Urgencias en proctologia

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Urgencias en ProctologíaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 60 | 573
1. ANAMNESIS
Para un correcto diagnóstico es necesario realizar un adecuado interrogatorio, incidiendo
en el inicio y cronología de los síntomas, la intensidad, las características, los factores que lo
alivian o empeoran y si presenta otros síntomas asociados.
La sintomatología puede orientar a la causa del problema anorrectal (Tabla 60.1).
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Durante la exploración, debe colocarse al paciente en posición genupectoral (decúbito
prono apoyando rodillas y pecho) o en posición de Sims (decúbito lateral izquierdo), y
describir los hallazgos, identificando su localización anatómica (Figura 60.1).
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
INTRODUCCIÓN
La sintomatología anorrectal es uno de los motivos de consulta más frecuente en los 
servicios de Urgencias. Entre las enfermedades benignas más frecuentes destacan: abscesos 
y fístulas anales, fisuras, enfermedad hemorroidal, sinus pilonidal, etc. No obstante, 
siempre se debe realizar el diagnóstico diferencial con los procesos neoplásicos como causa 
de la clínica.
HISTORIA CLÍNICA EN URGENCIAS
Los principales cuadros sintomáticos son el dolor anal, el sangrado, el aumento de volumen 
perianal y la secreción anal. Muchos pacientes presentan más de uno, por lo que es esencial 
una buena anamnesis y examen físico.
URGENCIAS EN PROCTOLOGÍA
Sintomatología de la enfermedad anorrectalTabla 60.1.
Dolor anal 
(proctalgia)
Sangrado
Secreción
Relacionado con la defecación
Aumento de volumen con o sin fiebre
Sangre roja y fresca, con dolor asociado
Sensación de prolapso defecatorio (masa 
blanda)
Sangre oscura, coágulos, mucosidad, 
diarrea, etc.
Sanguinolenta
Seropurulenta
Fisura anal
Absceso anorrectal
Fisura anal
Hemorroide complicada 
Neoplasia, enfermedad inflamatoria 
intestinal, hemorragia digestiva
Hemorroide complicada
Fístula anorrectal
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• Inicialmente, se realiza la inspección de la zona perianal, buscando áreas tumefactas o
inflamadas, eritematosas, erosiones o signos de sangrado.
• Posteriormente, se realiza un tacto rectal. Consiste en la introducción del dedo índi-
ce, previamente lubricado, en el ano, de forma suave y gradual para evitar la contrac-
tura del esfínter anal, que puede provocar dolor, bradicardia y estímulo del reflejo va-
sovagal. Se debe deslizar el dedo de forma circunferencial para explorar la mucosa anal
en busca de zonas con aumento de tamaño o de temperatura, dolorosas, heridas, etc.
Además, valoraremos la tonicidad del esfínter. Una hipertonía esfinteriana nos puede indicar 
la presencia de una fisura anal no visible. Se debe especificar si el dedil del guante se extrae 
con algún resto de secreción. Es importante anotar la localización anatómica de los hallazgos 
encontrados. 
• Se puede recurrir a la visualización directa de la mucosa de ano y recto mediante el proc-
toscopio.
ABSCESO Y FÍSTULA ANAL (Tabla 60.2)
Los abscesos y las fístulas representan, por este orden, las fases aguda y crónica de un mismo 
proceso inflamatorio anorrectal. 
La causa más común es la infección de las glándulas anales (origen criptoglandular). Otras 
causas menos frecuentes pueden ser la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, tuberculosis, 
carcinoma anorrectal, antecedentes quirúrgicos recientes, etc. 
1. ABSCESO PERIANAL
• Es una colección purulenta localizada en la región perianal. Podemos clasificarlo según el
espacio en el que se desarrolla: perianal, submucoso, interesfinteriano, isquiorrectal y su-
praelevador (Figura 60.2). El pus puede extenderse circunferencialmente en los espacios
interesfinteriano, supraelevador o isquiorrectal, originando un absceso en herradura.
• Clínicamente, se manifiesta por dolor anal continuo, que aumenta al estar sentado,
deambulando y con las maniobras de Valsalva. Se puede acompañar de fiebre.
• A la exploración física, se evidencia una tumefacción fluctuante con datos flogóticos
(rubor, calor y dolor). A través de la palpación podemos delimitar su extensión. Si a la
inspección y palpación externa no se objetiva absceso, se debe realizar un tacto rectal en
busca de abscesos localizados en el conducto anal (absceso submucoso), indicando su
localización anatómica.
Figura 60.1. A la izquierda, posición genupectoral. A la derecha, posición de Sims. Descripción anatómica 
de los hallazgos en la exploración.
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• Tratamiento: se basa en el drenaje qui-
rúrgico, generalmente bajo anestesia
general. Se realizará una intervención
diferente en función del tipo de absceso.
 Debe complementarse con tratamiento
antibiótico cuando presente gran com-
ponente inflamatorio y celulitis extensa,
así como en pacientes con valvulopatías 
cardiacas, diabetes, inmunodeprimidos o 
sepsis. Se usará un antibiótico que cubra
flora mixta aerobia y anaerobia, como la
amoxicilina-ácido clavulánico, acompa-
ñado de tratamiento antiinflamatorio, 
en caso de tratamiento ambulatorio. Si 
es preciso, cursará ingreso hospitalario 
con administración de antibioterapia intravenosa. 
• La complicación más grave es la Gangrena de Fournier, infección necrotizante de partes
blandas en la región perianal, pudiendo incluir la zona perineal y genital. Se asocia a una
elevada mortalidad. El tratamiento se basa en el desbridamiento quirúrgico amplio bajo
anestesia general y la asociación de antibioterapia de amplio espectro con ingreso en
unidad de cuidados intensivos.
2. FÍSTULA ANAL
• Es una comunicación anormal entre la piel perianal y el canal anorrectal; el orificio
localizado en la cripta anal se denomina primario o interno, y el cutáneo, secundario o
externo.
• Se suele presentar como un absceso anal que no termina de curar tras ser drenado o
como una supuración crónica, a través del orificio cutáneo externo, de material purulento 
o serosanguinolento. A la palpación, se puede identificar el trayecto fistuloso, que se per-
cibe como un cordón por debajo de la piel. En el tacto rectal se puede palpar en el canal
anorrectal un pequeño granuloma.
• El tratamiento inicial consiste en:
– Baños de asiento con agua tibia.
– Evitar el estreñimiento: dieta rica en fibra, abundante hidratación y uso de laxantes o
reguladores del tránsito intestinal.
Espacios anorrectales Tipo de absceso Tipo de fístula
Submucoso Submucoso (A) Subcutáneo-mucosa (A)
Interesfinterianos Interesfinteriano (B) Interesfinteriana (B)
Perianal Perianal (C) Transesfinteriana (C)
Supraelevador Supraelevador (D) Supraesfinteriana (D)
Fosa isquiorrectal Isquiorrectal (E) Extraesfinteriana (E)
Clasificación de Parks de los tipos abscesos y fístulas relacionadasTabla 60.2.
Figura 60.2. Tipos de abscesos (a la izquierda) y 
fístulas (a la derecha), según la clasificación de 
Parks. 
D
E
B
A
A
B
C
C
D
E
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 – En caso de signos de sobreinfección (dolor, fiebre, tumefacción, etc.), iniciar tratamien-
to antibiótico y antiinflamatorio como el indicado anteriormente para los abscesos. Si 
se abscesifica, precisa drenaje quirúrgico. 
 El tratamiento definitivo es quirúrgico (fistulotomía, fistulectomía, colocación de setón de 
corte o de drenaje, etc.), por lo que se debe derivar a los pacientes a consultas de Cirugía 
General.
FISURA ANAL
• Se trata de un desgarro longitudinal cutáneo-mucoso en el canal anal bajo la línea pectí-
nea. 
• El principal desencadenante es el estreñimiento. Una vez ocurrida la ulceración, se genera 
un círculo vicioso de hipertonía-espasmo-isquemia a nivel del esfínter anal que dificulta la 
cicatrización.
• Suele afectar a adultos jóvenes. La localización más frecuente es la línea media posterior, 
seguido de la línea media anterior. Ante fisuras múltiples o de localización lateral (atípica), 
se debe sospechar un origen secundario: enfermedad de Crohn,carcinoma anal, sífilis, 
etc. 
• Clínicamente, se presenta como dolor anal durante y después de la defecación con sen-
sación de rotura y sangrado. 
• En la inspección anal se puede ver la fisura, por lo que no es necesario el tacto rectal para 
confirmar el diagnóstico. Además, la hipertonía esfinteriana lo hará dificultoso y muy 
doloroso. 
• El tratamiento busca romper el círculo vicioso que perpetúa la lesión: relajación del esfín-
ter anal interno con aumento secundario de la vascularización, mejorar la consistencia de 
las heces y disminuir el dolor. 
 – Medidas higiénico-dietéticas: prevenir el estreñimiento con dieta rica en fibra y abun-
dante ingesta de líquidos. Se pueden usar además laxantes incrementadores del bolo 
fecal o reblandecedor de heces. Baños de asiento con agua tibia 2-3 veces al día y tras 
la defecación. 
 – Tratamiento médico: 
 - Analgésicos y antiinflamatorios: paracetamol, metamizol, ibuprofeno, etc. 
 - Esfinterotomía química: Diltiazem gel 2 % (fórmula magistral) o pomada de nitrogli-
cerina cada 12 horas durante 6-8 semanas. El principal efecto adverso de los nitratos 
es la cefalea, lo que condiciona la adherencia al tratamiento. 
 - Toxina botulínica inyectada en esfínter anal.
 – Tratamiento quirúrgico: en caso de no mejoría, se debe derivar al paciente a consulta 
de Cirugía General para valorar esfinterotomía lateral interna.
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
• Los plexos hemorroidales (interno y externo) situados en el canal anal contribuyen al 
mecanismo de continencia fecal. Cuando estas estructuras se dilatan, prolapsan y/o ero-
sionan, hablamos de enfermedad hemorroidal. 
• Clínicamente, podemos hablar de (Tabla 60.3): 
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– Crisis hemorroidal aguda: episodios de exacerbación sintomática (molestia, prurito y
dolor).
– Prolapso hemorroidal: protrusión e inflamación aguda y dolorosa de los paquetes he-
morroidales, normalmente después de un esfuerzo defecatorio o un aumento impor-
tante de la frecuencia.
– Trombosis hemorroidal: se presenta una hemorroide indurada y azulada que cursa con 
dolor, prurito, emisión de mucosidad (ano húmedo) y, finalmente, sangrado activo por
ulceración de la misma (rectorragia).
• Durante la exploración debemos realizar inicialmente la inspección de la zona, buscando
las características descritas y, posteriormente, realizaremos un tacto rectal, en el que po-
demos palpar la hemorroide. Debemos fijarnos si el guante queda manchado de sangre.
Es importante descartar otras enfermedades, teniendo presente el diagnóstico diferencial
con las neoplasias anorrectales.
• Tratamiento:
– Las hemorroides asintomáticas no precisan tratamiento.
– Medidas higiénico-dietéticas: abundante hidratación, fibra y laxantes para evitar el
estreñimiento, restricción de bebidas y alimentos irritantes para el recto y baños de
asiento.
– En casos agudos, se pueden emplear durante unos días pomadas tópicas, que suelen
combinar glucocorticoides y/o anestésicos locales, así como analgésicos y antiinflama-
torios vía oral.
– Los venotónicos, como la diosmina, inhiben los mecanismos de respuesta inflamatoria, 
reduciendo el edema.
– La escisión quirúrgica de la hemorroide externa trombosada se realizará solo ante
sintomatología dolorosa importante. Puede efectuarse de forma ambulatoria, bajo
anestesia local, la extirpación del paquete externo, dejando la herida abierta.
– En casos leves de prolapso hemorroidal con edema, puede reducirse el prolapso usan-
do lubricante con anestésico local o aplicando azúcar sobre la mucosa. En los casos
de prolapso hemorroidal trombosado con importante necrosis o sangrado incoercible,
está indicada la hemorroidectomía de urgencia.
SINUS PILONIDAL
Es una lesión quística en la piel cercana al coxis que suele contener vello. Se puede compli-
car, dando lugar a un absceso que fistuliza por el pliegue interglúteo o en su vecindad. El 
paciente consulta por dolor, tumefacción, calor y rubor en la zona, pudiendo existir drenaje 
de líquido serohemático o seropurulento y fiebre asociada.
Grado I Plexos prominentes sin prolapso.
Grado II Prolapso con la defecación, pero se reducen espontáneamente.
Grado III Prolapso con la defecación que precisa reducción manual. 
Grado IV Prolapso permanente irreductible. 
Clasificación clínica de las hemorroidesTabla 60.3.
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El tratamiento del sinus pilonidal consiste en el desbridamiento bajo anestesia local, dejando 
la herida abierta para que cicatrice por segunda intención. El uso de antibióticos se reserva 
para pacientes inmunodeprimidos, con un área importante de celulitis o con enfermedades 
sistémicas concomitantes.
Para el tratamiento definitivo, se debe remitir a consulta de Cirugía General para extirpación 
quirúrgica definitiva, una vez resuelto el cuadro infeccioso agudo. 
NEOPLASIAS
Para su diagnóstico es fundamental la sospecha clínica, por lo que debe plantearse como 
diagnóstico diferencial en cualquier cuadro clínico proctológico o rectorragia. 
Puede presentarse clínicamente de forma diversa: hematoquecia, rectorragia, tenesmo rec-
tal, incontinencia fecal, estreñimiento, dolor, diarrea, etc. 
En cuanto a la exploración física, a la inspección se deben buscar úlceras de evolución tórpida 
y localización atípica y al tacto rectal se puede palpar una tumoración mamelonada, friable, 
que sangra al roce con el guante, vegetante, generalmente no dolorosa. 
Ante la sospecha de neoplasia colorrectal, se debe enviar al paciente a consulta de Coloproc-
tología de forma preferente. 
BIBLIOGRAFÍA
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