ulceras en miembros inferiores - pie diabetico

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Úlceras en miembros inferiores. Pie diabéticoMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 153 | 1395
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
• En este capítulo se explicarán las úlceras de origen vascular y en el pie diabético.
• El concepto de úlcera de extremidades inferiores hace referencia a una lesión en la extre-
midad inferior que afecta la piel y estructuras de debajo de ella, espontánea o accidental,
cuya etiología pueda referirse a una enfermedad sistémica o de la extremidad y que no
cicatriza en el intervalo temporal esperado.
• En el caso de pie diabético, se define como una alteración clínica, de base etiopatogénica
neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin la coexisten-
cia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del
pie.
ETIOLOGÍA 
Atendiendo a su etiología, las úlceras del miembro inferior se pueden clasificar en varios 
grupos, pudiendo una úlcera tener varios componentes. En este capítulo expondremos 3 
grandes grupos: la úlcera de origen arterial, de origen venoso y de origen neuropático (en 
el pie diabético). En caso de que un paciente presente una úlcera neuropática e isquemia 
arterial (ausencia de pulsos) se denomina úlcera neuroisquémica.
EVALUACIÓN O APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
El diagnóstico diferencial de las úlceras de miembros inferiores se resume en la Tabla 153.1.
1. ANAMNESIS
Dependiendo del origen de la úlcera, presentará distinta clínica. En algunos casos, no tan
definida, debido a que hay úlceras que tienen distintos componentes. Es importante pregun-
tar por los antecedentes personales del paciente, ya que nos guiarán al tipo de lesión que
estamos tratando.
2. EXPLORACIÓN
Para poder orientar el origen de la úlcera es importante una adecuada exploración física:
2.1. Inspección y aspecto: habrá que valorar la profundidad de la úlcera, si existe contacto 
óseo positivo, signos de infección.
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ÚLCERAS EN 
MIEMBROS INFERIORES. 
PIE DIABÉTICO
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1396 | Capítulo 153
2.2. Palpación de pulsos: extremadamente importante. Valorar pulso femoral (ingle), poplí-
teo (fosa poplítea) y distales que incluyen el pedio (lateral al tendón del primer extensor) y el 
tibial posterior (detrás del maléolo interno). La ausencia de alguno de ellos frecuentemente 
indica que el origen de la úlcera es isquémico.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS
• Analítica con bioquímica proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina, hemograma y coagu-
lación. 
• Radiografía del pie para descartar osteomielitis, luxación, asociada en el caso de compli-
cación del pie diabético como úlcera neuropática con hueso expuesto.
• Obtener muestra de cultivo de la úlcera (de forma aséptica) en el caso de infección activa.
• Si requiere ingreso hospitalario: además de la analítica, electrocardiograma (ECG), radio-
grafía tórax posteroanterior (PA) y lateral.
TRATAMIENTO
• En presencia de una úlcera con sospecha de etiología venosa sin componente arterial 
asociado y sin signos de complicación (celulitis, supuración), derivar a consultas externas 
de Angiología y Cirugía vascular. 
• Si los pulsos distales están presentes, se debe colocar vendaje compresivo tricapa que se 
podrá mantener hasta un máximo de siete días. 
• No se recomienda el uso de antibioterapia sistémica si no existe evidencia clínica de infección. 
• Si se objetiva infección leve, puede usarse amoxicilina-clavulánico de forma empírica.
• En presencia de una úlcera en un diabético sin signos de complicación y con pulsos dista-
les palpables, derivar a consultas externas de Angiología y Cirugía vascular.
Diagnóstico diferencial de úlceras en los miembros inferioresTabla 153.1.
 
Fisiopatología
Localización
Dolor
Apariencia
Antecedentes
Particularidades
Venosa
IVC
Moderado
Geográficas, tejido 
de granulación, 
exudativas, 
superficiales
TVP, síndrome 
postrombótico
Signos de IVC
Arterial
Isquémica
Intenso
Irregulares, fondo 
necrótico
HTA, DM, DL, 
fumador
Pulsos distales 
ausentes
Neuropática
DM
Ausente
Profundas
DM
Suelen asociar 
deformidad en 
el pie
Neuroisquémica
Isquémica, DM
Arterial más 
neuropática
Moderado
Similar a arteriales
HTA, DM, DL, 
fumador
Pulsos distales 
ausentes
IVC: insuficiencia venosa crónica; TVP: trombosis venosa profunda; HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; DL: 
dislipemia.
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Capítulo 153 | 1397
CRITERIOS DE INGRESO
Úlcera arterial. Las úlceras de origen isquémico generalmente requerirán, aparte del trata-
miento de la úlcera, revascularización.
Úlcera sobreinfectada en pie diabético (generalmente será neuropática).
TRATAMIENTO AL INGRESO
• Dieta absoluta y sueroterapia en caso de precisar intervención.
• Analgesia.
• Antibioterapia si existe infección asociada (ver dosis e indicaciones en capítulo 91). Si no 
se cuenta con antibiograma, usar antibioterapia empírica: en pacientes que no han esta-
do en tratamiento con antibioterapia en las últimas 6 semanas se recomienda: 
 – En infección leve (celulitis, infección limitada dermis): amoxicilina-clavulánico.
 – En infección moderada-grave (infección con afectación planos más profundos, osteo-
mielitis, artritis, linfangitis): clindamicina, norfloxacino, ceftazidima, linezolid.
 – En infección grave con afectación sistémica, usar imipenem, meropenem, ertapenem o 
piperacilina-tazobactam.
 – Para pie diabético ver Tabla 153.2.
En el caso de que se objetive un absceso no drenado, el paciente deberá ser intervenido de 
urgencia.
Guía de Infección del Grupo Internacional de Trabajo de Pie Diabético (IWGDF)Tabla 153.2.
Gravedad 
infección
Leve (localizada)
Moderada/grave
(antibióticos i.v.)
Factores 
adicionales
Alergia a beta-
lactámico
Exposición reciente a 
antibióticos
Alto riesgo de SAMR
Exposición reciente a 
antibióticos
Úlcera macerada
Patógenos 
habituales
Cocos grampositivos
Cocos grampositivos
Cocos grampositivos y 
gramnegativos
SAMR
Cocos grampositivos 
+/- Gram negativos
Cocos grampositivos 
+/- Gramnegativos
Gram negativos 
incluyendo P. 
aeruginosa
Regímenes 
empíricos
Cloxacilina o cefalosporina 
1ª gen.
Clindamicina o levofloxacino 
o TMP/SMX o macrólido o 
doxicilina
Amoxicilina/clavulánico o 
TMP/SMX o levofloxacino
Linezolid o TMP/SMX o 
doxiciclina o macrólido
Amoxicilina/clavulánico o 
cefalosporina 2ª/3ª gen.
Piperacilina/tazobactam 
o cefalosporina 3ª gen. O 
imipenem o meropenem
Piperacilina/tazobactam o 
Cloxacilina + (ceftazidima o 
ciprofloxacino) o imipenem 
o meropenem
(Continúa)
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PIE DIABÉTICO
• Las manifestaciones clínicas del pie diabético pueden variar: úlcera, la artropatía de Char-
cot, la necrosis digital, celulitis, linfangitis, osteomielitis.
• El componente principal en alrededor del 90 % de las ulceraciones en el pie del diabético 
es la neuropatía periférica que provoca la ulceración en un punto de presión o defor-
mación del pie, con tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano en sus 
zonas acras, y calcáneo en su extremo posterior.
• Aproximadamente un 15 % de los pacientes diabéticos presentará una úlcera a lo largo 
de su vida. El 50 % de estas lesiones se infectarán y algunos pacientes requerirán ampu-
tación. Hay diferentes clasificaciones de la úlcera del pie diabético, una de las más usadas 
es la Escala de Wagner (Tabla 153.3).
SAMR: Staphylococcus aureus meticilin resistente; BLEE: beta lactamasas de espectro extendido; 
TMP/SMX: trimetroprim/sulfametoxazol.
NOTA: Para los detalles de los regímenes terapéuticos y dosis de los antimicrobianos ver capítulo 91. 
Guía de Infección del Grupo Internacional de Trabajo de Pie Diabético (IWGDF) (continuación)Tabla 153.2.
Gravedad 
infección
Moderada/grave
(Antibióticos i.v.)
Factores 
adicionales
Isquemiaarterial 
crónica/ necrosis/
formación de gas
Alto riesgo SARM
Alto riesgo 
de resistencia 
gramnegativos
Patógenos 
habituales
Cocos grampositivos 
+/- gramnegativos +/- 
anaerobios
SAMR
Microorganismos 
productores de BLEE
Regímenes 
empíricos
Amoxicilina/clavulánico o 
ampicilina/sulbactam o 
piperacilina/tazobactam o 
ertapenem o imipenem o 
meropenem o cefalosporina 
2ª/3ª gen. en combinación 
con clindamicina o 
metronidazol
Glucopéptidos o linezolid o 
daptomicina o doxiciclina
Ertapenem o meropenem 
o imipenem o 
fluoroquinolonas o 
aminoglucósidos asociado a 
colistina
Escala de WagnerTabla 153.3.
Grado Lesión Característica
0 Ninguna. Pie de riesgo Hiperqueratosis, dedos en garra, deformidades óseas
1 Úlcera superficial Destrucción del espesor total de la piel
2 Úlceras profundas Destrucción de la piel, grasa y ligamentos afectados, 
 sin llegar al hueso
3 Úlcera profunda y absceso Extensa y profunda, secreción y mal olor. Osteomielitis
4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie (dedos, talón, planta)
5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos.
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Capítulo 153 | 1399
• El pie de Charcot es una artropatía que conlleva una deformidad y degeneración progre-
siva de las articulaciones del pie que ocurre en pacientes con neuropatía autonómica y 
sensorial. En su fase precoz se presenta con eritema, aumento de temperatura, edema y 
ausencia de dolor, por lo que frecuentemente es inadvertida. Posteriormente, progresará 
a fractura o luxación de las articulaciones del pie y tobillo, y posteriormente, comenzará 
la consolidación, tras la cual generalmente el pie presenta una deformación residual.
• El diagnóstico de una infección en el pie diabético se hace por la presencia de signos de 
infección locales o sistémicos y síntomas de inflamación. En el caso de infección en el pie 
diabético, la antibioterapia empírica puede basarse en la Guía de Infección del Grupo 
Internacional de Trabajo de Pie Diabético (IWGDF) (Tabla 153.2).
BIBLIOGRAFÍA
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