Cáncer pulmonar

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Javier Kelly García, Eric Marco García Bazán
Cáncer pulmonar
En la actualidad, el cáncer pulmonar se divide en dos 
entidades diferentes. La primera es el cáncer pulmonar 
de células no pequeñas (CPCNP), que es la principal 
causa de muerte relacionada de manera directa con el 
cáncer en el mundo para hombres y mujeres. Su agre-
sividad biológica y tiempo corto de proliferación hacen 
que tan sólo el 15% de todos los enfermos con este 
diagnóstico tenga supervivencia a cinco años después 
del diagnóstico inicial. El segundo es el cáncer pulmo-
nar de células pequeñas, el cual no se revisa en este ca-
pítulo debido a que conforma otra entidad patológica 
del todo diferente en su génesis, evolución biológica, 
pronóstico y tratamiento.
La edad de presentación más frecuente es > 50 años 
y su incidencia declina después de los 80 en el hombre y 
los 70 años en la mujer. El cáncer pulmonar se ha relacio-
nado con el consumo del tabaco. Mediante observación 
clínica, Hill y Doll establecieron a mediados del siglo XX 
la naturaleza carcinógena del humo de tabaco, de modo 
concreto con el alquitrán y otras partículas; Cook aisló el 
3-4 benzopireno como hidrocarburo carcinógeno. Ulte-
riores estudios demostraron la presencia de más de 200
elementos presentes en el humo de tabaco que pueden
provocar cáncer. La naturaleza irritante de éstos produce
un proceso regenerativo anómalo, trastornos genéticos,
alquilación del DNA, cambios de la mucosa y al fi nal
cambios genéticos en múltiples puntos que inician la ca-
dena de la génesis tumoral.
La nicotina es una droga que produce sensación de 
placer y plenitud a través de sus efectos en el sistema do-
paminérgico central, así como un reforzador conductual 
que contribuye a la dependencia psicológica y física; 30 a 
40% de los enfermos que deciden dejar el hábito recaen.
En algunos países se ha incrementado el indice ta-
báquico, en México ha disminuido de 27.7% en 1998, 
a 21% en 2005; sin embargo la adicción se ha incre-
mentado de otro modo, no sólo las personas inicial el 
hábito de fumar tabaco a una edad más temprana sino 
que también la mujer se ha sumado de manera consi-
derable al consumo.
Otros factores ambientales son la polución del 
aire, el contenido de radón (producto de la degrada-
ción del radio) en la tierra, y algunos carcinógenos 
ocupacionales como el arsénico, el éter y los compues-
tos niquelados, entre otros. Sin embargo, fumar tabaco 
implica un riesgo mucho mayor que el restos de los 
posibles carcinógenos.
Se ha considerado que algunos factores dietéticos 
pueden favorecer o proteger los cambios que inducen 
los carcinogenéticos en el plano celular. El betacarote-
no y otros antioxidantes han demostrado reducir la in-
cidencia en pacientes con factores de riesgo para 
cáncer pulmonar.
Se ha notifi cado también como factor de riesgo el 
antecedente de padecimientos pulmonares no neoplá-
sicos, como tuberculosis, fi brosis pulmonar, bronquitis 
crónica y enfi sema.
Los factores génicos hereditarios han cobrado 
también importancia en lo que respecta a favorecer 
la incidencia de cáncer pulmonar, en relación con la 
competencia enzimática en las interacciones obser-
vadas después de activar o destoxificar por carcinó-
genos en los diferentes niveles de formación de 
aducciones de DNA o en la integración de mecanis-
mos endógenos de reparación del DNA. Hasta la fecha 
no se ha determinado ningún gen específi co para cán-
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 39)462
cer pulmonar hereditario, aunque se ha demostrado 
segregación familiar.
DIAGNÓSTICO
En un padecimiento con pobre pronóstico lo ideal es 
identifi car a los grupos de riesgo y tratar de estable-
cer un diagnóstico oportuno. Con mucho, el factor de 
riesgo de mayor importancia es el consumo del taba-
co; en general, se considera que cuanto mayor sea el 
número de cigarrillos al día y el tiempo de ser fumador 
mayor es el riesgo de desarrollar cáncer pulmonar; de 
manera específi ca, los individuos que fuman más de 
una cajetilla al día, con un tiempo mayor de 20 años, 
son los que presentan un riesgo mayor. De la misma 
manera, convertirse en fumador pasivo incrementa el 
riesgo, es decir, no es necesario fumar, sino que basta 
con exponerse de forma regular al humo del cigarrillo 
para elevar el riesgo de manera considerable. No existe 
un umbral de exposición al humo del tabaco, es decir, 
aun con tiempos cortos y poca cantidad se desarrolla 
el cáncer y por ello es importante no exponerse.
Si bien la radiografía convencional del tórax es el 
estudio de mayor benefi cio para el diagnóstico de una 
lesión pulmonar, el efecto en los resultados terapéuticos 
es pobre, por lo que es imperativo enfocarse en estu-
dios que permitan diagnosticar lesiones más tempranas. 
Es indispensable tomar una muestra del tejido afectado 
por medio de una biopsia para obtener el diagnóstico 
certero y así establecer la histología específi ca, esto 
también puede llevarse a cabo con diferentes métodos.
Durante años, el estudio de mayor valor para reco-
nocer lesiones tempranas fue la citología en esputo; 
con posterioridad, la broncoscopia diagnóstica se con-
virtió en el estudio más útil y, en los últimos años, la 
broncoscopia fl uorescente ha incrementado el diag-
nóstico oportuno de lesiones tempranas del árbol 
bronquial principal.
En las lesiones periféricas es de utilidad el uso de 
estudios broncoscópicos guiados por fl uoroscopia o 
navegación electromagnética como se ha mencionado 
en el capitulo de nódulo pulmonar solitario. Las biop-
sias percutáneas guiadas por métodos de imagen tam-
bién son de utilidad, como la guiada por tomografía.
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas de enfermedad dependen 
de su extensión y las diferentes sustancias originadas 
en los diversos componentes químicos de las células 
neoplásicas.
Para fi nes prácticos, las principales manifestacio-
nes clínicas se describen en el cuadro 39-1. Sin embar-
go, debe mencionarse que los síntomas pueden 
dividirse en signos por enfermedad local: tos, hemop-
tisis, dolor torácico, disnea, estridor y neumonía; enfer-
medad avanzada: ronquera, parálisis frénica, disfagia, 
estridor, síndrome de vena cava superior, derrame 
pleural, derrame pericárdico, síndrome de Pancoast; y 
enfermedad metastásica, sobre todo la ósea (dolor 
que se exacerba con los movimientos y por la noche, 
fracturas), la hepática (ictericia, dolor en hipocondrio y 
Cuadro 39―1. Principales manifestaciones clínicas del cáncer pulmonar
Síntoma % Posible causa y consideraciones pertinentes
Tos 45 a 75 Tumor central, neumonía obstructiva, múltiples metástasis, derrame pleural, administración de 
antitusivos relacionados con esteroides u opiáceos, como codeína
Disnea 40 a 60 Puede ser efecto de la extensión del tumor o de múltiples causas, por lo que su tratamiento exige 
identifi car la causa; requiere administración de oxígeno complementario basado en gasometría
Pérdida de peso 20 a 70 Es resultado del síndrome metabólico en la mayor parte de las veces, aunque puede ser 
secundario a compromiso de estructuras locales; se administran esteroides o ácidos grasos 
esenciales, como el omega 3 (estudio CALGB 9473)
Dolor torácico 30 a 45 Origen incierto en enfermedad localizada al parénquima; en general indica compromiso pleural o de 
la parrilla costal. El dolor se clasifi ca como somático, neuropático o mixto; se utiliza la valoración 
EVA y se prescribe un esquema de analgesia de la OMS
Hemoptisis 25 a 35 Expectoración con sangre que puede ser grave y en ocasiones mortal; puede requerir toracotomía 
de urgencia. Casi siempre, el origen del sangrado se localiza por medio de una broncoscopia; 
eritrocitos marcados o estudios de arteriografía pulmonar
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Cáncer pulmonar 463
estado mental alterado) y la cerebral (convulsiones, 
défi cit motor y sensorial, estado mental alterado).
El cáncer pulmonar se ha relacionado con múlti-
ples manifestaciones sistémicas o metabólicasque tie-
nen origen en las diferentes sustancias producidas por 
la célula tumoral (cuadro 39-2).
PATOLOGÍA
El cáncer pulmonar se divide en células pequeñas y cé-
lulas no pequeñas, este último el más frecuente; la Or-
ganización Mundial de la Salud describe los siguientes 
tipos histológicos:
a) Epidermoide:
1. Epidermoide.
2. Células fusiformes.
b) Adenocarcinoma:
1. Acinar.
2. Papilar.
3. Bronquioloalveolar.
4. Mucoproductor.
c) Células grandes:
1. Células gigantes.
2. Células claras.
d) Adenoescamoso.
En febrero del año 2011, la European Respiratory Socie-
ty (ERS), la American Thoracic Society (ATS) y la Interna-
tional Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) 
publicaron una nueva clasifi cación del adenocarcino-
ma dentro de la cual se aconseja evitar usar el término 
carcinoma broncoalveolar, el cual signifi ca una neo-
plasia con crecimiento lepídico en el cual las células 
neoplásicas infi ltran el tejido pulmonar sin deformar la 
arquitectura, produciendo un patrón intersticial o con-
solidativo y que en este término engloba tumores de 
comportamiento clínico y pronóstico distinto. En vez 
de ello lo clasifi can en: 1) adenocarcinoma in situ para 
lesiones de menos de 3 cm sin datos histológicos de 
invasión; 2) adenocarcinoma mínimamente invasivo, 
con menos de 5 mm de invasión o sin invasión a va-
sos o linfáticos; ambos pueden describirse como mu-
cinosos o no mucinosos; y por último adenocarcinoma 
invasivo, el cual debe describirse con base en la his-
tología predominante, que puede ser de crecimiento 
lepídico, acinar, papilar micropapilar o solido. En caso 
de presentar múltiples histologías se opta por la pre-
dominante en lugar de usar el término “mixto” que se 
empleaba anteriormente”.
En la actualidad, la tendencia estadística para 
hombres y mujeres muestra un incremento del número 
de pacientes con adenocarcinoma, situación que se ha 
atribuido a que los cigarrillos actuales bajos en alqui-
trán son menos irritantes y el fi ltro obliga a realizar 
inhalaciones más profundas para obtener altas con-
centraciones de nicotina, lo cual favorece que los múl-
tiples carcinógenos del humo del tabaco lleguen a la 
vía respiratoria pequeña.
Cuadro 39―2. Manifestaciones sistémicas o 
metabólicas que producen las células tumorales
Endocrinológicas Neurológicas
Hipercalcemia Síndrome de Lambert-Eaton
Hiponatremia Síndrome miasténico
Síndrome de Cushing Neuropatía periférica
Ginecomastia Degeneración cerebelosa 
Galactorrea Encefalitis límbica
Hipoglucemia Síndrome de Stiff-man
Acromegalia Síndrome de opsoclono/
mioclono
Músculo esquelético Retinopatía
Dedos en “palillo de tambor” Hematológico/vascular 
Osteoartropatía pulmonar 
hipertrófi ca
Anemia
Dermatomiositis Anemia hemolítica 
autoinmunitaria
Polimiositis Leucocitosis
Miopatía Eosinofi lia
Mucocutáneos Monocitosis
Acantosis nigricans Trombocitosis
Palmas de tripa Púrpura
Melanosis generalizada Síndrome de Trousseau
Enfermedad de Bazex Endocarditis trombótica no 
bacteriana
Tilosis adquirida Vasculitis
Eritema anular centrífugo Diversos
Eritema gyratum repens Caquexia
Paquidermoperiostosis Hipouricemia o hiperuricemia
Hipertricosis lanuginosa Fiebre
Prurito Hipertensión
Esclerodermia Nefropatía membranosa
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 39)464
ESTADIFICACIÓN
El tratamiento del cáncer pulmonar depende de mane-
ra directa de la localización o progresión de la enfer-
medad y por tanto es indispensable defi nir la extensión 
local y distal de la malformación una vez establecido el 
diagnóstico. Aunque la historia clínica completa es el 
método de mayor valor para orientar el diagnóstico, es 
necesario recurrir a diferentes estudios para defi nir la 
etapa clínica, que se ha uniformado para consignar re-
sultados basados en diferentes opciones terapéuticas 
(se describe más adelante).
El sistema TNM se utiliza para estadifi car a los pa-
cientes de acuerdo con las designaciones “T” (tumor), 
“N” (ganglio, node en inglés) y “M” (metástasis):
T (TUMOR PRIMARIO)
● TX: tumor primario que no puede valorarse o
tumor confi rmado por la existencia de células
tumorales malignas en esputo o lavados bron-
quiales, pero no visualizado por métodos de
imagen o broncoscopia.
● T0: sin evidencia de tumor primario.
● Tis: carcinoma in situ.
● T1: tumor ≤3 cm en su mayor diámetro, rodeado
por pulmón o pleura visceral, sin evidencia bron-
coscópica de invasión más proximal del bronquio
lobar (es decir, no hay invasión en el bronquio
principal).
● T1a: tumor ≤2 cm en su mayor diámetro.
● T1b: tumor >2 cm pero ≤3 cm en su mayor diá-
metro.
● T2: tumor >3 cm pero ≤7 cm en su mayor diámetro
o tumor con cualquiera de las siguientes caracterís-
ticas (los tumores T2 con estas características se
clasifi can como T2a si su diámetro es ≤5 cm): afec-
ta al bronquio principal; distante 2 cm o más de la
carina principal; invade la pleura visceral; se relacio-
na con atelectasia o neumonitis obstructiva que se
extiende hasta la región hiliar pero sin afectar al
pulmón entero.
● T2a: tumor >3 cm pero ≤5 cm en su mayor diá-
metro.
● T2b: tumor >5 cm pero ≤7 cm en su mayor diá-
metro.
● T3: tumor >7 cm o de cualquier tamaño que in-
vade de forma directa cualquiera de las siguien-
tes estructuras: pared torácica (incluidos los
tumores del surco superior), diafragma, nervio
frénico, pleura mediastínica, pericardio parietal;
o un tumor a menos de 2 cm de la carina princi-
pal pero sin invadirla; o relacionado con atelecta-
sia o neumonitis obstructiva del pulmón entero o 
existencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s) 
del tumor primario en su mismo lóbulo.
● T4: tumor de cualquier tamaño que invade cual-
quiera de las siguientes estructuras: mediastino,
corazón, grandes vasos, tráquea, nervio recurren-
te laríngeo, esófago, cuerpo vertebral, carina; o
existencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s)
del tumor primario, en un lóbulo diferente del
pulmón homolateral.
N (GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES)
● NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden
valorarse.
● N0: no existen metástasis ganglionares linfáticas
regionales.
● N1: metástasis en ganglios linfáticos peribron-
quiales homolaterales o hiliares homolaterales e
intrapulmonares, incluida la afectación por ex-
tensión directa.
● N2: metástasis en ganglios linfáticos mediastíni-
cos homolaterales o subcarinales.
● N3: metástasis ganglionares linfáticas mediastínicas
contralaterales, hiliares contralaterales, escalénicas
homolaterales o contralaterales, o supraclaviculares.
M (METÁSTASIS A DISTANCIA)
● MX: las metástasis a distancia no pueden valorarse.
● M0: no existen metástasis a distancia.
● M1: existen metástasis a distancia.
● M1a: existencia de nódulo(s) tumoral(es) sepa-
rado(s) del tumor primario, en un lóbulo del pul-
món contralateral; tumor con nódulos pleurales o
derrame pleural (o pericárdico) maligno.
● M1b: existen metástasis a distancia.
Los diferentes grupos de estadios se organizan con nú-
meros romanos, al igual que la clasifi cación anterior y 
se muestran en seguida:
Ia. Ia. Casos con T1a o T1b con N0.
Ib. Ib. Casos con T2a y N0.
IIa. IIa. Casos con T2b y N0 o bien con T1a, T1b oT2a 
pero con N1.
IIb. IIb. Casos con T3 en alguna de sus variables pero 
con N0 o bien T2b pero con N1.
IIIa. IIIa. Casos con T4 en alguna de sus variables con 
N0 o N1; o bien cualquier T pero con N2.
IIIb. IIIb. Casos con algún T4 con N2, o bien cualquier 
tumor pero con N3.
IV. IV. Casos con alguna metástasis.
La valoración del tumor primario requiere precisar si 
la lesión es intraparenquimatosa o si ya compromete 
a estructuras como la pleura, la parrilla costal o el me-
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Cáncer pulmonar 465
diastino; en la actualidad, la tomografía computarizada 
es el estudio inicial para defi nir la extensión del tumor 
primario. Se ha descrito que la nodularidad y el en-
grosamiento pleural indican enfermedad metastásica 
incluso en ausencia de derrame. La destrucción ósea 
esel signo de mayor valor para establecer invasión de 
la parrilla costal. Desde el punto de vista pronóstico, al 
igual que para defi nir el tratamiento, el compromiso 
ganglionar es determinante; la tomografía se ha estu-
diado de forma amplia a este respecto, pese a lo cual 
su sensibilidad y especifi cidad son muy bajas, 65 y 75%, 
respectivamente, cuando se utiliza sola. La relación de 
la tomografía con TEP con 18-FDG ha incrementado en 
grado signifi cativo estas cifras; no obstante, aún hoy 
hay discrepancia entre su utilidad para delinear la di-
seminación ganglionar mediastínica en forma prequi-
rúrgica, ya que en 25% de los enfermos con TEP-TC 
con 18-FDG positivo el mediastino no se confi rma en 
la pieza quirúrgica (una cuarta parte de los resultados 
corresponde a falsos positivos); es por ello que en es-
tos paciente es preciso realizar una mediastinoscopia 
preoperatoria o un ultrasonido endobronquial con 
biopsia de ganglios mediastínicos (UEBGM).
En cuanto a la identifi cación de enfermedad distan-
te, la tomografía por emisión de positrones (TEP-TC) se 
ha convertido en el estudio de mayor costo-benefi cio 
para defi nir enfermedad metastásica, sobre todo cuan-
do no se sospecha en clínica. Este estudio aporta sufi -
ciente información como parte de la valoración inicial 
de la enfermedad para modifi car la estadifi cación clínica 
y el tratamiento de los enfermos hasta en un 20%.
Si bien la TEP-TC con uso del sustrato 18-FDG ha 
tenido ciertos puntos débiles en relación con la valora-
ción de la diseminación ósea, al agregar un estudio que 
emplea como sustrato fl uoruro de sodio marcado con 
fl úor 18 (18F-Naf) se incrementa la sensibilidad en 25%.
Otro punto de debilidad diagnóstica de la TEP-TC 
con 18-FDG son las metástasis a cerebro e hígado y las 
metástasis intracardiacas, en virtud de que estas es-
tructuras tienen elevadas tasas metabólicas, de que el 
corazón recibe el aporte energético de los ácidos gra-
sos , de que las neuronas no requieren insulina para 
introducir glucosa a través de su membrana y de que el 
hígado contiene concentraciones altas de glucógeno.
También es ideal para valorar la respuesta terapéu-
tica a la quimioterapia y radioterapia. La resonancia 
magnética nuclear se justifi ca hoy en día para defi nir 
aspectos muy específi cos en el cáncer pulmonar, como 
la invasión vascular sin necesidad de utilizar medio de 
contraste y el compromiso del plexo braquial, además 
de que puede valorar de forma prequirúrgica a los pa-
cientes con tumores del surco superior susceptibles de 
resección.
La broncoscopia es uno de los estudios de exce-
lencia diagnóstica para determinar el tipo histológico 
de la tumoración, establecer la extensión y prever la 
resección quirúrgica. El UEBGM suministra información 
clínica de la extensión ganglionar metastásica al me-
diastino, factor que lleva a decidir si el paciente es ele-
gible para resección inicial o esquemas concomitantes 
de neoadyuvancia con quimiorradioterapia.
TRATAMIENTO
El tratamiento del cáncer de pulmón debe individuali-
zarse como sucede en todas las neoplasias; en los úl-
timos 15 años se han conseguido avances notables en 
la medicina personalizada y hoy día se han integrado 
al arsenal terapéutico el tratamiento molecular enfoca-
do en objetivos, la radioterapia estereotáctica, la cirugía 
de mínima invasión y robótica. En los próximos años se 
prevé el diseño de vacunas y tratamientos inmunitarios, 
el descubrimiento de nuevas moléculas y la compren-
sión de los mecanismos moleculares de la enfermedad 
que en un mediano plazo harán posible su control.
Sin embargo, en este momento histórico de la me-
dicina no es posible detener el trastorno. Hasta 85% de 
los enfermos se identifi ca en etapas III y IV (TNM) y 
sólo un 15% de los enfermos es susceptible de medi-
das quirúrgicas con fi nes curativos.
La resección terapéutica en etapas iniciales es la úni-
ca arma que garantiza la remisión de esta enfermedad.
En las etapas clínicas I y II en las que el tumor se 
encuentra confi nado al pulmón, el mejor tratamiento 
es la resección en la cual la lobectomía es todavía la 
norma de atención que ofrece tasas menores de recu-
rrencia local. La disección de los ganglios mediastíni-
cos debe realizarse en forma sistemática para estadifi car 
de forma adecuada la extensión de la enfermedad e 
instituir tratamientos después de la resección con qui-
mioterapia o radioterapia (adyuvancia). Es obligado 
disecar al menos tres niveles N2 que correspondan al 
lóbulo resecado; por ejemplo, si se trata de una mal-
formación localizada en el lóbulo inferior derecho de-
ben resecarse al menos los ganglios subcarinales (nivel 
7), paratraqueales inferiores derechos (nivel 4R), para-
traqueales superiores (nivel 2R) y, en condiciones idea-
les, también los del ligamento pulmonar inferior y los 
paraesofágicos (fi gura 39-1).
La atención de los pacientes con metástasis gan-
glionares en niveles mediastínicos (N2) es todavía has-
ta hoy un punto controversial. La decisión de operar de 
primer instancia o administrar quimioterapia y radiote-
rapia neoadyuvantes para reducir de volumen de la 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 39)466
enfermedad tiene resultados aún inconsistentes. Si se 
considera que la diseminación ganglionar mediastínica 
es sinónimo de enfermedad sistémica y que la recu-
rrencia será distante, el inicio con quimioterapia y ra-
dioterapia concomitantes debe ser tal vez la norma de 
tratamiento; no obstante, un estudio realizado como 
encuesta entre grupos de cirujanos en EUA mostró que 
la mitad se inclina por el tratamiento sistémico y la otra 
mitad por el quirúrgico; todavía no existe un consenso 
basado en la valoración para tomar una decisión inicial: 
¿cuántos relevos deben disecarse y cómo afecta el nú-
mero de ganglios disecados en el estudio defi nitivo, el 
volumen neoplásico de las metástasis, los factores ge-
néticos relacionados y los esquemas de quimioterapia 
y radioterapia?
Si en el transoperatorio se determina que hay me-
tástasis ganglionares, el grupo quirúrgico del autor 
prefi ere realizar una disección radical ganglionar me-
diastínica en el lado afectado.
En las neoplasias con progresión local, es decir, que 
hay afectación por contigüidad de estructuras como 
huesos de la columna, vasos del corazón, pericardio o 
tráquea, y cuyas condiciones sean resecables (enferme-
dad con compromiso limitado a estas estructuras), está 
indicada su resección, ya que se aplica la premisa del 
cáncer de pulmón según la cual toda enfermedad 
neoplásica que pueda resecarse debe extirparse con un 
margen quirúrgico negativo. En esta neoplasia, las re-
secciones parciales sólo producen morbilidad, nulo 
control del tumor, complicaciones y retraso en el tiem-
po para instituir tratamiento sistémico.
El control del derrame pleural representa un apar-
tado por completo diferente; la paliación de disnea por 
derrame pleural, si tan sólo se utiliza quimioterapia, no 
rebasa en el mejor de los informes el 35 a 45% de los 
enfermos; la paliación se prolonga sólo mientras se ad-
ministra la quimioterapia y la afección recurre cuando 
se deja de aplicar en el 60% de los casos; las toraco-
centesis repetidas sólo propician el malestar del enfer-
mo e incrementan la posibilidad de causar infecciones. 
Es recomendable realizar una toracoscopia diagnóstica 
y terapéutica en la que se drena el derrame; se envía a 
estudio citoquímico y citológico, se aplica talco quirúr-
gico para efectuar una pleurodesis química y con pos-
terioridad se administra quimioterapia; esta conducta 
controla la disnea secundaria al derrame pleural en un 
75 a 80% de los enfermos. En los sujetos que no tienen 
disnea por el derrame vale la pena iniciar con quimio-
terapia y esperar una disminución de la cantidad de 
líquido sin necesidad de medidas invasivas. El derrame 
pleural relacionado con la diseminación celómica de la 
enfermedad confi ere al enfermo un pronóstico malo 
parala vida, con periodos cortos de tiempo.
Cuando el cáncer de pulmón ha emitido metásta-
sis, el tratamiento debe centrarse en la enfermedad 
sistémica, es decir, quimioterapia o tratamiento mo-
lecular enfocado en blancos. La radioterapia es muy 
útil en las metástasis localizadas y que generan sínto-
mas, como las de hueso o encéfalo. Existe un pequeño 
subgrupo de pacientes que puede benefi ciarse de las 
medidas quirúrgicas en etapas IV e incluye a los sujetos 
con enfermedad pulmonar y mediastínica controlable 
mediante cirugía y enfermedad oligometastásica; un 
ejemplo es el de las metástasis óseas únicas, metásta-
sis únicas a suprarrenales, cerebrales, o bien al pulmón 
contralateral, en las cuales la resección de la metástasis 
única garantiza mayores periodos libre de enfermedad 
y sobrevida, en comparación con las metástasis que no 
se resecan.
Las metástasis cerebrales únicas son una entidad 
aparte y en ellas deben valorarse varias situaciones: 
número de lesiones metastásicas en el cerebro, locali-
zación en un sitio de bajo riesgo quirúrgico, resecabili-
dad de la lesión pulmonar, existencia de enfermedad 
Tronco 
braquicefálico
Vena ácigos
Ligamento 
pulmonar inferior
Ao
AP
12, 13, 14R
11R
10R
4R
2R
1
3
7
8
9
10L 11L
6
12,13, 14L
Figura 39―1. Metaparadigma de enfermería, el cual alude a los 
fenómenos de interés de la disciplina, también 
llamados núcleos básicos. 
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Cáncer pulmonar 467
ganglionar metastásica al mediastino. Las alteraciones 
únicas periféricas con lesión pequeña pulmonar y sin 
enfermedad mediatínica deben abordarse de modo 
inicial con resección de la lesión cerebral, radiación 
posquirúrgica del encéfalo y cirugía pulmonar en un 
segundo tiempo; las estadísticas demuestran un incre-
mento signifi cativo de la sobrevida y el periodo libre 
de enfermedad.
En los individuos que tienen enfermedad disemi-
nada no susceptible de resección quirúrgica, la admi-
nistración de quimioterapia ha sido la base del 
tratamiento. Las sales de platino han sido en términos 
históricos un hito en el tratamiento; los platinos deben 
combinarse con otro agente quimioterapéutico; los es-
quemas de tres fármacos no han demostrado benefi -
cio y sí un incremento sustancial de complicaciones y 
deterioro de la calidad de vida del enfermos. Se ha rea-
lizado una serie de estudios que han determinado que 
la sobrevida y paliación de los enfermos con enferme-
dad avanzada no resecable tras la administración de 
platino eran un excelente tratamiento, cualquiera que 
fuera el otro fármaco combinado.
Como la gran mayoría de los enfermos se encuen-
tra en etapas avanzadas, la investigación de objetivos 
terapéuticos específi cos ha llevado al descubrimiento 
de mutaciones tratables; la principal es EGFR (epider-
mal growth factor receptor)-HER-1 dependiente de ti-
rosina cinasa (TK), que es un receptor transmembranal 
encargado de regular el crecimiento neoplásico de 
múltiples tumores originados en células epiteliales; 
también da lugar a la neoformación de los vasos que 
nutren al tumor y de ahí el nombre de tratamiento an-
tiangiogénico.
La actividad constitutiva del EGFR se ha observado 
en más del 60% de pacientes con CPCNP y se debe a 
diferentes mutaciones presentes en el receptor. Éstas 
representan el 50% en no fumadores, respecto del 10% 
de los fumadores en los que la mutación más frecuen-
te es K-ras; y el 40% de los adenocarcinomas con res-
pecto al 3% de otras histologías, como el carcinoma 
epidermoide. Más del 90% de estas mutaciones se lo-
caliza en los exones 19 y 21 (deleciones y la mutación 
puntual L858R, respectivamente) del EGFR. Las muta-
ciones relacionadas con el exón 18 y 20 le confi eren al 
tumor resistencia a fármacos inhibidores de la tirosina 
cinasa (TKi) como el gefi tinib y el erlotinib.
El otro blanco específi co con efectos terapéuticos 
es ALK (anaplastic lymphoma receptor tyrosine kinase). 
Esta molécula genera una proteína de fusión llamada 
EML4-ALK y, al igual que el EGFR, conforma un grupo de 
cinasas dependientes de tirosina que producen prolife-
ración celular excesiva, proliferación vascular y capaci-
dad de metástasis; el medicamento que bloquea esta 
molécula de fusión es el crizotinib, una proteína de fu-
sión que se encuentra en 3 a 5% de los adenocarcino-
mas de pulmón (en las otras variedades histológicas su 
frecuencia es menos de 0.5%). El uso del fármaco se su-
pedita de manera exclusiva a aquellos pacientes que 
tienen estudios de FISH que confi rmen la translocación.
Si bien la quimioterapia sistémica con fármacos ci-
totóxicos basados en sales de platino ha sido la norma 
de tratamiento para la enfermedad avanzada, la valo-
ración molecular de las biopsias del tumor deben rea-
lizarse en forma sistemática. Esto se debe a que los 
estudios de respuesta, sobrevida, periodos libres de 
progresión y calidad de vida que se han realizado a 
nivel mundial han concluido que la quimioterapia sis-
témica basada en platino o el tratamiento molecular 
enfocado en blancos en los pacientes con mutaciones 
susceptibles de tratamiento tienen las mismas res-
puestas, con un índice menor de toxicidad y por tanto 
de mejoría de su calidad de vida, con una muy discreta 
mejoría de la sobrevida global.
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