EPIDEMIOLOGÍA DE LAS MALFORMACIONES CONGÉNITAS

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EPIDEMIOLOGÍA DE LAS MALFORMACIONES
CONGÉNITAS
 
Los datos que se presentan en esta parte del anexo corresponden a información obtenida de
la base de datos del programa mexicano de Registro y Vigilancia Epidemiológica de
Malformaciones Congénitas (RYVEMCE), el cual es un estudio multicéntrico de casos y
controles en el cual participan diversos hospitales de los diferentes sistemas de salud del
país ubicados en distintos estados de la República. La participación en el RYVEMCE es
voluntaria en el que colaboran pediatras y genetistas con base en normas establecidas en el
manual operacional y la información uniformada es recogida en una encuesta diseñada de
modo especial para este estudio. Son objetivos específicos del RYVEMCE conocer y
vigilar las prevalencias al nacimiento de las diversas MC, observar posibles variaciones
regionales y analizar tendencias en el tiempo que permitan observar cambios epidémicos de
estas afecciones. Asimismo, por medio de la información recogida y al comparar casos y
controles, se identifican posibles factores de riesgo, ambientales y genéticos relacionados
con las MC.
Si bien se ha identificado una variación en la prevalencia al nacimiento de las diversas
MC en distintas poblaciones y grupos étnicos diferentes, en general ésta es aproximada del
2 a 3% incluidos los recién nacidos vivos (RNV) y los recién nacidos muertos (RNM) en
las estadísticas. Al año de edad, la prevalencia aumenta a casi 5% debido a las MC internas,
como las cardiopatías congénitas, renales, gastrointestinales y de otros órganos o sistemas
internos que se tornan evidentes cuando el niño comienza con manifestaciones clínicas
propias de dichas anomalías. Más aún, en la vida adulta éstas alcanzan un 10%, es decir,
que 1 de cada 10 adultos presenta alguna MC mayor o menor.
Las MC representan un grave problema de salud pública que es más evidente en los países
en los cuales la mortalidad infantil durante el primer año de vida ha alcanzado una
frecuencia menor de 20 por 1 000 nacimientos. Es común que las autoridades de salud
pública no concedan la importancia debida a esta patología que afecta a 1 en 40 RNV y 1 de
cada 8 RNM.
En los cuadros 2 y 3 y en la figura 1 se presentan la prevalencia al nacimiento de las
malformaciones congénitas que, dadas su frecuencia y su gravedad, afectan más a cualquier
población de recién nacidos. En el cuadro 2 aparecen ordenadas de mayor a menor las
prevalencias de malformaciones en RNV y puede advertirse que el síndrome de Down, la
espina bífida en sus distintas variedades, el labio hendido con y sin paladar hendido y la
polidactilia son las MC más frecuentes en la población mestiza mexicana, con prevalencias
al nacimiento de 1:780, 1:825, 1:831 y 1:833 RNV, respectivamente; las MC menos
frecuentes con prevalencia aproximada de 1:5 000 RNV son la atresia de esófago, la
gastrosquisis, la microcefalia, el encefalocele, la anoftalmía/microftalmía y el onfalocele.
En comparación, la prevalencia de las distintas MC consignadas en el cuadro de RNM es
muy diferente (cuadro 3). En éste puede verse que la anencefalia posee una frecuencia de
1:15 RNM, en franco contraste con la observada en RNV de casi 1:3 000, esto es, 200 veces
mayor en RNM que en RNV, lo cual no llama la atención dado que se trata de una MC letal
in utero o en los primeros minutos de vida.
 
CUADRO 2. Prevalencia por cada 10 000 malformaciones por sexo en un total de 1 116 898 nacidos vivos examinados: RYVEMCE de 1978 a
2009
 Sexo
 Masculino571 134
Femenino
545 578
Intersexo
186
Total
1 116 898
Malformación n P n P n P n P
Síndrome de Down 740 12.96 692 12.68 0 0.00 1 432 12.82
Espina bífida 647 11.33 696 12.76 11 591.40 1 354 12.12
Labio hendido c/s ph* 810 14.18 525 9.62 9 483.87 1 344 12.03
Polidactilia 726 12.71 603 11.05 11 591.40 1 340 12.00
Anotia/microtia 538 9.42 437 8.01 7 376.34 982 8.79
Hipospadias 428 7.49 0 0.00 44 2 365.59 472 8.26
ARM** 313 5.48 286 5.24 15 806.45 614 5.50
Hidrocefalia 297 5.20 262 4.80 7 376.34 566 5.07
Anencefalia 132 2.31 242 4.44 3 161.29 377 3.38
Ano imperforado 212 3.71 105 1.92 45 2 419.35 362 3.24
Paladar hendido 130 2.28 183 3.35 3 161.29 316 2.83
Atresia de esófago 110 1.93 108 1.98 6 322.58 224 2.01
Gastrosquisis 107 1.87 105 1.92 3 161.29 215 1.92
Microcefalia 85 1.49 122 2.24 3 161.29 210 1.88
Encefalocele 91 1.59 109 2.00 2 107.53 202 1.81
Anoftalmia/microftalmia 86 1.51 96 1.76 2 107.53 184 1.65
Onfalocele 80 1.40 55 1.01 11 591.40 146 1.31
*Labio hendido con o sin paladar hendido; **anomalía en reducción de miembros.
 
 
CUADRO 3. Prevalencia por cada 10 000 malformaciones por sexo en un total de 19 349 nacidos muertos examinados: RYVEMCE de 1978
a 2009
 Sexo
 Masculino10 277
Femenino
8 964
Intersexo
108
Total
19 349
Malformación n P n P n P n P
Anencefalia 417 405.76 843 940.43 12 1 111.11 1 272 657.40
Hidrocefalia 70 68.11 57 63.59 8 740.74 135 69.77
Labio hendido c/s ph* 52 50.60 66 73.63 12 1 111.11 130 67.19
ARM** 42 40.87 29 32.35 18 1 666.67 89 46.00
Espina bífida 30 29.19 27 30.12 13 1 203.70 70 36.18
Anotia/microtia 27 26.27 28 31.24 7 648.15 62 32.04
Polidactilia 25 24.33 26 29.00 6 555.56 57 29.46
Gastrosquisis 20 19.46 23 25.66 10 925.93 53 27.39
Ano imperforado 22 21.41 5 5.58 24 2 222.22 51 26.36
Encefalocele 13 12.65 34 37.93 3 277.78 50 25.84
Paladar hendido 28 27.25 17 18.96 2 185.19 47 24.29
Síndrome de Down 14 13.62 27 30.12 2 185.19 43 22.22
Onfalocele 15 14.60 15 16.73 8 740.74 38 19.64
Anoftalmía/microftalmía 16 15.57 16 17.85 5 462.96 37 19.12
Microcefalia 10 9.73 21 23.43 1 92.59 32 16.54
Atresia de esófago 7 6.81 6 6.69 1 92.59 14 7.24
Hipospadias 5 4.87 0 0.00 2 185.19 7 6.81
*Labio hendido con o sin paladar hendido; **anomalía en reducción de miembros.
 
 
FIGURA 1 RYVEMCE 1978-2009: prevalencia por cada 10 000 de malformados y malformaciones.
 
 
Para el lector, comparar ambos cuadros hará posible tener una clara idea de las
prevalencias de diferentes MC en productos nacidos vivos y productos nacidos muertos y al
mismo tiempo tener una clara percepción de la gravedad de estas MC y su viabilidad al
nacimiento como un producto vivo.
En el cuadro 4 se muestran en forma comparativa las prevalencias de estas
malformaciones en poblaciones étnicas emparentadas a la mexicana y otras muy diferentes.
La observación detenida del contenido del cuadro permite comprender e identificar
diferencias francas entre las distintas poblaciones estudiadas y construir un patrón de MC
inherente a cada grupo poblacional. En consecuencia, los DTN (en particular anencefalia y
espina bífida y microtia-anotia) son significativamente más frecuentes en la población
mexicana; en cambio, otras se hallan dentro del promedio general de las poblaciones
comparadas y algunas, como labio hendido con y sin paladar hendido, paladar hendido,
atresia de esófago y microftalmía, son menos frecuentes que en varias de las demás
poblaciones estudiadas.
 
CUADRO 4. Comparación de las frecuencias de malformaciones congénitas observadas en diferentes poblaciones estudiadas
Malformación México* Sudamérica España China Japón EUA Finlandia Noruega
Anencefalia 14.51 7.06 2.39 4.57 5.19 2.54 1.05 2.09
Espina bífida 12.53 8.49 3.39 7.38 3.41 4.45 2.64 4.21
Labio hendido C/S PH** 12.97 11.49 4.81 13.74 15.68 9.29 9.08 13.52
Síndrome de Down 12.98 16.92 12.29 2.19 6.34 10.98 10.47 10.71
Microtia 7.37 4.30 1.89 2.87 1.25 1.60 2.90 0.78
ARM*** 6.19 5.69 6.25 5.22 3.43 5.19 4.74 6.35
Hidrocefalia 6.17 8.52 2.66 6.21 5.88 7.27 2.74 3.21
Ano imperforado 3.63 4.59 2.25 2.89 4.33 3.77 2.94 1.91
Hipospadias 8.24 4.75 2.24 4.12 2.90 4.82 14.26 14.71
Paladar hendido 3.19 4.06 4.35 2.38 6.48 5.55 11.50 5.31
Encefalocele 2.22 2.25 0.67 1.71 1.06 1.44 0.53 0.45
Microcefalia 2.13 3.12 1.90 0.29 1.31 5.97 1.68 0.55
Atresia de esófago 2.09 2.99 1.89 0.84 2.43 2.39 2.43 2.19
Gastrosquisis 2.36 1.66 0.43 2.68 1.55 2.05 1.26 1.98
Microftalmia 1.33 1.76 1.93 0.38 1.06 3.58 1.50 0.35
Onfalocele 1.62 2.70 1.31 1.21 2.49 2.58 1.481.88
*RYVEMCE, **Labio hendido con o sin paladar hendido, ***Anomalía en reducción de miembros.
 
 
En la figura 1 se muestra la prevalencia por 10 000 nacimientos en RNV y RNM de
malformados en la barra de color verde (RN con una sola malformación, la que se
especifica en las columnas) y de malformaciones en la barra de color beige (cada MC de un
malformado múltiple se computa y agrega al total de malformaciones aisladas de los
productos con malformación aislada, por lo cual la barra de prevalencias de malformaciones
es siempre más alta que la de malformados). En esta figura se presentan, ordenadas en
forma decreciente, las MC más frecuentes a las menos comunes. Las diferencias entre las
barras de malformados y malformaciones permiten advertir cuán frecuente es que cada una
de las malformaciones se observen aisladas o relacionadas con otras MC. Cuanto mayor es
la diferencia entre las barras para una MC, más frecuente es encontrar esa MC relacionada
con otra malformación e integrar el espectro de malformaciones de un malformado
múltiple.
Como se mencionó con anterioridad, las características con que se presentan las diversas
MC en las poblaciones suelen y pueden cambiar, influidos estos cambios fundamentalmente
por modificaciones de las características reproductivas de la población; inicio de la vida
reproductiva de la mujer a edades no muy tempranas, no antes de los 20 años de edad, y
limitación de ésta a edades no mayores a los 34 años; atención médica prenatal; cuidados
especiales respecto de la falta de exposición a posibles teratógenos, alimentación
balanceada y complementación periconcepcional de la dieta con complejos vitamínicos
apropiados, en particular aquellos que incluyen la dosis recomendada de ácido fólico y otras
vitaminas del grupo B, en especial B12.
Estos cambios también se han observado en la población y, a partir del quinquenio 1987-
1991 comenzó una disminución sostenida y considerable de la prevalencia al nacimiento de
los DTN, en especial anencefalia y espina bífida e incluso en forma leve la prevalencia del
síndrome de Down. En la reducción de la prevalencia de los DTN intervino la fortificación
de los alimentos, en especial las harinas con ácido fólico, aunque el inicio de la tendencia
decreciente comenzó unos 10 años antes de que en México se introdujera la fortificación de
la dieta con ácido fólico. En cuanto al síndrome de Down, es muy probable que fuera
influida por los cambios en los patrones reproductivos de la población y una edad materna
más acorde con lo recomendado y un menor número de madres añosas. Un fenómeno que
ha llamado la atención en el RYVEMCE es que, al igual que lo observado en otras
poblaciones, se presenta un continuo y manifiesto aumento de la prevalencia de la
gastrosquisis (defecto paraumbilical en la pared abdominal, las más de las veces a la
derecha, con evisceración de órganos sin las membranas que los recubren), sobre todo en
madres muy jóvenes, madres menores de 18 años de edad. Si bien se ha identificado este
factor de riesgo de edad materna muy temprana, aún no se ha encontrado una explicación
plausible para ello (figura 2).
 
FIGURA RYVEMCE 1978 A 2008. Prevalencia de anencefalia, espina bífida, LPH, síndrome de DOWN y
2 gastrosquisis por 10 000 recién nacidos por quinquenio móvil.
La consulta previa al embrazo, el conocimiento de los antecedentes familiares, la nula
exposición a posibles teratógenos conocidos o no confirmados pero posibles, sean agentes
físicos, químicos o infecciosos, la implementación de una dieta saludable y balanceada, la
complementación de ésta con los vitamínicos mencionados desde varias semanas antes de
la búsqueda del embarazo y un modo de vida sana (incluidos la proscripción de bebidas
alcohólicas, fumar y consumir otras drogas no medicinales ni indicadas de modo apropiado
por el médico), son medidas simples de prevención que reducen en una proporción
considerable el riesgo de un recién nacido con una malformación congénita.
Un aspecto importante en relación con las diferentes malformaciones congénitas es la
determinación del riesgo de recurrencia o repetición en futuros embarazos. Lo
recomendable es que los progenitores del niño afectado consulten a un genetista médico en
una consulta de asesoramiento genético y tomar una decisión informada al respecto. En el
cuadro 5 se muestran los riesgos de recurrencia para algunas malformaciones congénitas
para familiares de primero, segundo y tercer grados.
 
CUADRO 5. Riesgo de recurrencia para diversas malformaciones congénitas por grado de parentesco
 Familiares
Malformación Primer grado Segundo grado Tercer grado Total
Anencefalia 6.3%
Ano imperforado 3.6% 
Anotia/microtia 3% a 8% 
Atresia de aorta 2.0%
Atresia de esófago ~1% 
CIA 0.88% 2 a 3%
CIV 0.67% 3 a 4%
Espina bífida 2.1%
Hidrocefalia 0.7% 0.24% 0.15% 
Hipospadias 5.6% 1.6% 0.7% 
Labio hendido c/s PH 3% a 4% 0.3% a 0.7% 0.3% a 0.6% 4% a 5%
Paladar hendido (PH) 3% a 4% 0.7% 0.5% 2% a 6%
Por último, es importante tener presente una serie de medidas de prevención que las
parejas que desean tener un hijo deben considerar; una principal, que hace posible aplicar
las otras medidas de prevención, es el embarazo planeado. Esta decisión implica desde un
comienzo que la pareja valore de forma importante tener descendencia sana y prevenir
dentro de lo posible la presentación de una malformación congénita.
La consulta previa al embrazo, el conocimiento de los antecedentes familiares, la nula
exposición a posibles teratógenos conocidos o no confirmados pero posibles, sean agentes
físicos, químicos o infecciosos, la implementación de una dieta saludable y balanceada, la
complementación de ésta con los vitamínicos mencionados desde varias semanas antes de
la búsqueda del embarazo y un modo de vida sana (incluidos la proscripción de bebidas
alcohólicas, fumar y consumir otras drogas no medicinales ni indicadas de modo apropiado
por el médico), son medidas simples de prevención que reducen en una proporción
considerable el riesgo de un recién nacido con una malformación congénita.
Un aspecto importante en relación con las diferentes malformaciones congénitas es la
determinación del riesgo de recurrencia o repetición en futuros embarazos. Lo
recomendable es que los progenitores del niño afectado consulten a un genetista médico en
una consulta de asesoramiento genético y tomar una decisión informada al respecto. En el
cuadro 5 se muestran los riesgos de recurrencia para algunas malformaciones congénitas
para familiares de primero, segundo y tercer grados.
 
CUADRO 5. Riesgo de recurrencia para diversas malformaciones congénitas por grado de parentesco
 Familiares
Malformación Primer grado Segundo grado Tercer grado Total
Anencefalia 6.3%
Ano imperforado 3.6% 
Anotia/microtia 3% a 8% 
Atresia de aorta 2.0%
Atresia de esófago ~1% 
CIA 0.88% 2 a 3%
CIV 0.67% 3 a 4%
Espina bífida 2.1%
Hidrocefalia 0.7% 0.24% 0.15% 
Hipospadias 5.6% 1.6% 0.7% 
Labio hendido c/s PH 3% a 4% 0.3% a 0.7% 0.3% a 0.6% 4% a 5%
Paladar hendido (PH) 3% a 4% 0.7% 0.5% 2% a 6%
Polidactilia posaxial 11.0% 
Friedman JM, Polifka JE: Teratogenic effects of drugs: a resource for clinicians
(TERIS). Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2000.
ICBDMS: Congenital Malformations Worldwide. A report from the International
Clearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems. EUA: Elsevier Science Publishers,
1991.
Mutchinick O, Lisker R, Babinski V: El Programa Mexicano de Registro y Vigilancia
Epidemiológica de Malformaciones Congénitas Externas. Salud Publica Mex.
1988;30(1):88-100.
Mutchinick OM: Capítulo II. Genética de las Malformaciones Congénitas. En: Vargas-
Parada L, Laclette JP. La Medicina y la Genómica: Una Nueva Síntesis. México:
Fundación Mexicana para la Salud, Fondo de Cultura Económica, Instituto Nacional de
Medicina Genómica, 2010.
O’Rahilly R, Müller F: Human Embriology and Teratology, third edition. United States of
America: Wiley-Liss, 2001.
Stevenson RE,Hall JG: Human Malformations and Related Anomalies, 2nd edition. EUA:
Oxford University Press, 2006.
Warkany J: Congenital Malformations, Notes and Comments. EUA: Year Book Medical
Publishers, 1971.