3-Apuntes Farmacología -Médicos_del_Perú -3 Alvarado

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APUNTES DE
Farmacología ©
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Apuntes Médicos del Perú
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ED IC IO N E S
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Apuntes de Farmacología.
Tercera Edición - Primera Reimpresión 
© 2008, Juan C. Alvarado Alva.
Editado por: Apuntes Médicos del Perú, de Juan C. Alvarado Alva. 
Pje. Colón 152, Carmen de la Legua, Callao, Perú.
Teléfono: (051) 464-4312 
e-mail: webmasteramp@gmail.com
Este libro no podrá ser reproducido total ni parcialmente, sin permiso 
previo y por escrito del editor. Todo los derechos reservados.
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú 
N° 2008-11389
ISBN: 978-603-45362-0-3
Registro de Proyecto Editorial: 30701030800889
. . U -s ti . "/■Impreso por: Juan C. Alvarado Alva.
Pje. Colón 152, Carmen de la Legua, Callao, Perú.
Tirada: 1000 ejemplares.
mailto:webmasteramp@gmail.com
) III
Presentación
Los “Apuntes de Farmacología” han sido desarrollados sobre la base
de las clases teóricas y syllabus del curso de Farmacología que se dicta a los« _
alumnos de la Facultad de Medicina Humana de la UNMSM, los cuales han 
sido complementados con la información general que actualmente se encuentra 
disponible.
La información farmacológica contenida en esta revisión está concebida 
como un suplemento y no como un substituto del conocimiento, experiencia, 
habilidades y juicio del médico para el tratamiento de su paciente. La ausencia de 
información o advertencias para un fármaco específico o para una combinación 
de fármacos no debe ser interpretada como indicativa de que el fármaco o su 
combinación es segura, apropiada o efectiva para todo paciente.
Al redactarlos hemos tenido especial cuidado en adaptarlo al entorno 
nacional. Siempre hacemos referencia a los medicamentos por su nombre 
genérico, pero, además, incluimos un listado de los principales preparados 
comerciales disponibles en nuestro medio (*). También presentamos algunos 
regímenes posológicos, según lo descrito en la Guía Farmacoterapéutica 
Nacional, pero éstos únicamente deberán ser tomados como referencia 
pues, como se sabe, la dosificación debe individualizarse de acuerdo con las 
particulares condiciones de cada paciente.
El deseo de todos los que hemos colaborado en la elaboración final de 
estos manuales es que sean útiles, en la medida de lo posible, a los estudiantes 
y profesionales de las Ciencias de la Salud. Por esta razón, sus objeciones y 
sugerencias nos ayudarán a cumplir un propósito que nos hemos fijado desde el 
inicio: reeditar y actualizar periódicamente su contenido.
J.C.A.A.
(*) Las denominaciones de las especialidades farmacéuticas (nombres comerciales) y de los 
laboratorios están registradas ante la autoridad competente y son propiedad de aquellos que los 
registraron, y su mención es exclusivamente a título informativo.
IV
Contenido
Séptima sección: FARM ACOLOGÍA 
DEL APARATO CARDIOVASCULAR
CAP. 26: CARDIOTÓNICOS .............................................. 637
I. Digitálicos ............. 645
1. Origen; 2. Química; 3. Farmacocinética; 4. 
Farmacodinamia; 5. Utilidad terapéutica; 6. Intoxicación 
digitálica
II. Aminas y otros agonistas beta-adrenérgicos.......................669
1. Dopamina; 2. Dobutamina; 3. Dopexamina; 4. 
Ibopamina; 5. Isoprenalina
III. Inhibidores de la Fosfodiesterasa I I I ................................ 683
1. Clasificación; 2. Farmacodinamia; 3. Amrinona; 4. 
Milrinona; 5. Enoximona; 6. Vesnarinona; 7. Utilidad 
terapéutica.
CAP. 27: ANTIARRÍTMICOS ........ 691
1. Electrofisiología cardíaca; 2. Etiopatogenia de las 
arritmias; 3. Clasificación de las arritmias; 4. Estrategia 
terapéutica antiarrítmica; 5. Clasificación de los fármacos 
antiarrítmicos
I. Antiarrítmicos de clase la ................................................ 702
1. Quinidina; 2. Procainamida; 3. Disopiramida
II. Antiarrítmicos de clase Ib ................................................ 717
1. Lidocaína; 2. Fenitoína; 3. Tocainida y Mexiletina
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III. Antiarrítmicos de clase Ic ................................................. 725
1. Flecainida; 2. Propafenona; 3. Encainida
IV. Antiarrítmicos de clase I I ....................................................731
1. Propranolol; 2. Acebutolol; 3. Esmolol; 4. Sotalol
V. Antiarrítmicos de clase III...................................................733
1. Amiodarona; 2. Bretilio; 3. Ibutilide
VI. Antiarrítmicos de clase IV ................................................ 744
1. Verapamil; 2. Diltiazem
CAP, 28: ANTIANGINOSOS.................................................... 747
I. Nitritos y Nitratos............................................................... 752
II. Beta-bloqueadores...............................................................762
III. Bloqueadores de los canales de calcio................................765
Octava sección: FARM ACOLOGÍA 
DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA
CAP. 29: HEPARINA.................................................................. 770
1. Química; 2. Tipos; 3. Farmacodinamia; 4. Farmacocinética;
5. Utilidad terapéutica
CAP. 30: ANTICOAGULANTES ORALES....................................«...782
1. Clasificación; 2. Mecanismo de acción; 3. Farmacocinética;
4. Utilidad terapéutica
CAP. 31: FIBRINOLÍTICOS________________________________ 791
1. Clasificación; 2. Acción general; 3. Estreptoquinasa; 4. 
Uroquinasa; 5. Alteplasa; 6. Prouroquinasa; 7. Anistreplasa; 8. 
Reteplasa; 9. Tenecteplasa; 10. Estafiloquinasa; 11. Utilidad 
terapéutica.
CAP. 32: ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS........................... 805
1. Clasificación; 2. Ácido acetilsalicílico; 3. Dipiridamol; 4. 
Ticlopidina; 5. Clopidogrel; 6. Triflusal; 7. Antagonistas del 
receptor de glucoproteína Ilb/IIIa; 6. Prostaciclina.
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Novena sección: FARM ACOLOGÍA 
D E LA H IPERTEN SIÓ N A R TE R IA L
CAP. 33: INHIBIDORES ADRENÉRGICOS...................................... 825
I. Bloqueadores beta-adrenérgicos..............................................826
II. Bloqueadores alfa-adrenérgicos.............................................831
III. Simpaticolíticos de acción central.........................................835
IV. Bloqueadores de neurona adrenérgica................................846
CAP. 34 ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA I I ...................847
INHIBIDORES DE LA E C A ..................................................851
1. Clasificación; 2. Farmacocinética; 3.Farmacodinamia; 4.
Utilidad terapéutica
CAP. 35: ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA I I :
ANTAG. DE LOS REC DE ANGIOTENSINA I I ................. 863
I. Clasificación; 2. Farmacocinética; 3.Farmacodinamia; 4.
Utilidad terapéutica
CAP. 36: BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO ....... 872
1. Clasificación; 2. Farmacocinética; 3.Fisiología del calcio;
4. Farmacodinamia; 5. Utilidad terapéutica.
CAP. 37: VASODILATADORES DE ACCIÓN DIRECTA............... 891
%
Décima sección:
FARM ACOLOGÍA REN AL
CAP. 38: DIURÉTICOS..........................................................................904
I. Diuréticos tiazídicos...........................:...............................908
II. Diuréticos de A sa..... *........ .918
I. Diuréticos ahorradores de potasio...................................... 927
IV. Diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica ...............936
V. Diuréticos osmóticos................................................... 941
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Séptima Sección
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Farmacología Cardiovascular
La farmacología cardiovascular se refiere a los efectos de los 
fármacos sobre el corazón, el sistema vascular y aquellas partes del sistema 
nervioso y el sistema endocrino que participan en la regulación de la función 
cardiovascular.
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De acuerdo con su capacidad para modificar la función cardiovascular, 
se considera que existen dos grupos de fármaco:
- Estimulantes (cardiotónicos):
o Digitálicos,
o Agonistas beta-adrenérgicos.
o Inhibidores de la fosfodiesterasa III.
- Depresores:
o Antiarrítmicos.
o Antianginosos o vasodilatadores coronarios.
o Antihipertensivos.
638 Sección Vi Ir Farmacologíacardiovascular
Fisiología cardiovascular:
Las propiedades fundamentales del corazón son 5:
- Cronotropismo (automatismo cardíaco)
- Dromotropismo (conductibilidad cardiaca)
- Batmotropismo (excitabilidad cardiaca)
- Inotropismo (contractilidad cardiaca)
- Lusotropismo (distensibilidad del miocardio).
El GC, producto del volumen sistólico por la FC (fig. 26-1) es el 
principal determinante del aporte de sangre a los tejidos y por ende de 
oxígeno y nutrientes.
El volumen de sangre que el ventrículo expulsa en cada sístole 
(volumen sistólico o volumen de eyección) depende del grado de acortamiento 
de la fibra miocárdica que, a su vez, está determinado por tres factores: 
o La precarga. c
o La postcarga, 
o La contractilidad.
■ La precarga: representa la longitud de las fibras miocárdicas al final de la
diástole. Está influenciada por los siguientes factores:
- Retomo venoso: depende a su vez de la posición del cuerpo, presión 
intratorácica, tono venoso y bomba muscular esquelética.
- Contracción auricular.
- Distensibilidad del ventrículo.
- Duración de la diástole.
Estos factores determinan la longitud de la fibra al final de la diástole y, 
según la ley de Frank-Starling, dentro de ciertos límites, a mayor longitud 
de la fibra, mayor fuerza de contracción. Esto es así porque los sarcómeios 
(unidades contráctiles básicas) constituidos por miofilamentos de actina 
y miosina se desplazan unos sobre otros por la presencia de puentes 
energéticos entre ambos filamentos.
Cuando el sarcómero tiene una longitud de 2 a 2,2 mieras la cantidad de 
puentes energéticos entre ambos filamentos es máxima y corresponden a 
la mayor fuerza de contracción del mismo; aumentos o disminuciones en 
. la longitud del sarcómero disminuirán el número de puentes energéticos y 
por ende la fuerza de la contracción.
Cap. 26: Cardiotónicos 639
Precava es la fuerza que distiende el músculo relajado y condiciona 
el grado de elongación de la fibra miocárdica antes de su contracción; 
depende del volumen diastólico de la distensibilidad ventricular.
é
■ La postcarga: es la resistencia que encuentra el ventrículo al contraerse.
Los dos determinantes principales de la postcarga son:
- Presión sistólica intraventricular: se relaciona en forma directa con 
la impedancia al flujo aórtico, que depende a su vez del compliance 
de las grandes arterias, viscosidad sanguínea, volumen intraarterial 
y resistencia vascular periférica (RVP). La RVP es el factor más 
importante que regula la impedancia.
- Radio ventricular: que se correlaciona directamente con el volumen 
ventricular (precarga).
Postcarga es la fuerza contra la que se contrae el músculo cardíaco; es 
decir, la fuerza que se opone al vaciamiento del ventrículo.
■ Contractilidad: es la fuerza que desarrolla el corazón al contraerse. Este 
parámetro está determinado por la concentración de calcio intracelular 
libre, [Ca2+]i, y el tono simpático.
Fig. 1. Principales determinantes de la PA y del GC
(las líneas continuas indican aumentos y las punteadas disminución)
Sección Vil: Farmacología cardiovascular640 (6
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26
Cardiotónicos
Se denomina cardiotónico a toda sustancia con destacado efecto 
inotrópico positivo; es decir, que aumenta la fuerza de contracción y la 
eficiencia mecánica del miocardio (relación entre el trabajo producido y la 
energía consumida). Por consiguiente, son útiles para tratar la insuficiencia 
cardiaca, ya que permiten que el corazón insuficiente realice el mismo trabajo 
consumiendo menos oxigeno, o bien, que realice un mayor trabajo con el 
mismo gasto de energía.
Existen tres grupos de cardiotónicos:
- Digitálicos.
- Adrenérgicos inotrópicos.
- Inhibidores de la fosfodiesterasa III.
Estrategias para el manejo de la ICC:
El manejo clínico de los pacientes con ICC tradicionalmente se ha encaminado 
a maximizar el gasto cardiaco favoreciendo el llenado ventricular, 
disminuyendo la activación neurohumoral (sistema nervioso simpático) 
e inhibiendo el eje renina-angiotensina. Para lograr estos objetivos, las 
estrategias terapéuticas incluyen:
Cap. 26: Cardiotónicos 641
- Aumentar el gasto cardiaco, con la utilización de agentes inotrópicos 
positivos, los cuales se clasifican en:
o Glucósidos cardíacos (digitálicos). 
o Agentes beta agonistas (adrenérgicos inotrópicos). 
o Inhibidores de la fosfodiesterasa III.
- Disminuir el trabajo del miocardio, reduciendo la postcarga (de 
modo que el corazón puede aumentar su volumen de eyección). Esto 
se consigue mediante el uso de vasodilatadores: inhibidores de la 
ECA, hidralazina y nitroprusiato de sodio fundamentalmente.
- Prevenir una sobrecarga de volumen, con restricción de líquidos y 
sal en la dieta junto con el uso de diuréticos;
Los glucósidos digitálicos han sido ampliamente utilizados en el 
tratamiento de la insuficiencia cardiaca, ya sea como agentes inotrópicos 
positivos o como agentes antiarrítmicos desde hace más de 200 años
El tratamiento actual para la insuficiencia cardiaca es combinado,
y abarca tanto medidas higiénico dietéticas como farmacológicas y
quirúrgicas.
Tabla 26-1. Abordaje terapéutico de la ICC.
Problema Abordaje terapéutico
Fatiga Reposo, inotrópicos positivos
Edema Dieta (restricción de sal), diuréticos, digital
Mala contractilidad cardiaca Agentes inotrópicos
Disnea Diuréticos (tiazida, asa)
Congestión Nitrovasodilatadores
Aumento de precarga y postcarga Inhibidores de la ECA, venodilatadores, vasodilatadores
Insuficiencia cardiaca irreversible Trasplante de corazón
El elemento principal para el tratamiento comprende, ante todo, la identificación y reversión de 
los factores causales. Para el tratamiento sintomático el abordaje más importante es reducir la 
congestión (edema y mejorar la contractilidad cardiaca)
642______________Sección Vil: Farmacología cardiovascular (e
Tabla 26-2. Principales fármacos utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Grupo farm acológ ico Ejemplos
Inotrópicos positivos Glucósidos cardíacos Digoxina 
Digitoxina *
Desacetil lanatósido C 
Ouabaína
* ' : '
Estimulantes beta-adrenérgicos Dopamina
Dobutamina
Inhibidores de la fosfodiesterasa Amrinona
Milrinona
Vesnarinona
Diuréticos De alta eficacia Furosemida
Bumetanida
Tiazidas y análogos Hidroclorotiazida 
Metol azona 
Clortalidona
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Ahorradores de potasio Amilorida
Triamtereno
Espironolactona
Vasodilatadores Inhibidores de la ECA Captopril
Enalapril
Nitrocompuestos Nitroprusiato de sodio 
Nitroglicerina 
Dinitrato de isosorbide
Otros fármacos Antagonistas cálcicos
Beta-bloqueantes
Hidralazina 4
Fisiopatología en la IC
La IC se presenta cuando el corazón es incapaz de mantener un GC adecuado 
para satisfacer las demandas metabólicas del organismo. Esto origina una 
hipoperfusión orgánica con aporte insuficiente de oxígeno a los tejidos 
debido a la reducción del GC y de las reservas del corazón (insuficiencia 
anterógrada), así como congestión pulmonar y venosa (insuficiencia 
retrógrada). La magnitud de los síntomas depende de la gravedad de la ICC:
) Cap. 26: Cardiotónicos 643
- La IC derecha produce disnea, edema y fatiga. Estos síntomas son 
consecuencia de la “insuficiencia retrógrada” que se establece cuando 
el ventrículo derecho, al no bombear la sangre con normalidad, produce 
un estancamiento de la sangre en las cavidades que se encuentran 
antes que él. Así, aumenta la presión en la aurícula derecha y la PVC, 
produciéndose una congestión venosa general.
- La IC izquierda se caracteriza por una reducción del GC y de la PA 
y por congestión pulmonar.
La insuficiencia cardiaca puede ser aguda o crónica y suele afectar ambos 
ventrículos:
- IC crónica: es la forma más frecuente, originada por múltiples 
alteraciones, entre las que destacan la HTA y la enfermedad 
coronaria.
- IC aguda: por obstrucción de la arteria coronaria o por intoxicación 
farmacológica.
■ Mecanismos de compensación: en pacientes con IC, el organismo pone 
en marcha diversos mecanismos que intentancompensar la reducción del 
volumen minuto:
- Mecanismos cardíacos:
o Dilatación cardiaca, que aumenta la fuerza de contráctil y el 
volumen de eyección (ley de Frank Starling).
o Hipertrofia ventricular.
- Mecanismos neurohormonales: se activan diversos sistemas 
neurohormonales, que se pueden clasificar en dos clases:
o Mecanismos que producen vasoconstricción arteriovenosa, 
retención hidrosalina y efectos proliferativos: SN simpático, 
sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), vasopresina 
y endotelinas.
o Mecanismos que producen vasodilatación, eliminación de 
Na+ y agua, y con propiedades antiproliferativas: péptidos 
natriuréticos auriculares, prostaglandinas, dopamina y óxido 
nítrico.
Entre estos dos mecanismos neurohormonales, predominan los 
que producen vasoconstricción, retención hidrosalina y efectos
i * «• •
644 Sección Vil: Farmacología cardiovascular O
proliferativos. A corto plazo, estos efectos son beneficiosos pues la 
activación neurofiumoral produce vasoconstricción arteriovenosa, que 
ayuda a mantener una PA adecuada y redistribuye el flujo sanguíneo 
y aumenta la contractilidad y la FC. Sin embargo, a largo plazo estos 
cambios son perjudiciales pues la vasoconstricción aumenta la pre 
y postcarga; la retención hidrosalina facilita la aparición de edemas 
y signos de congestión pulmonar, y el aumento de la FC genera la 
aparición de taquiarritmias e incrementa las demandas miocárdicas 
de 0 2 y la isquemia cardiaca, que es la principal causa de insuficiencia 
cardiaca. Todos estos efectos deprimen aún más la función ventricular 
y la perfusión cardiaca, cerrándose el círculo vicioso que disminuye 
la sobrevida del paciente.
Los mecanismos compensadores de la insuficiencia cardíaca son la 
adrenergia, el mecanismo de Frank -Starling y la hipertrofia miocárdica. 
Estos, al intentar normalizar lafunción ventricular, producen manifestaciones 
clínicas: taquicardia, cardiomegalia, congestión pulmonar y edemas.
M anifestaciones clínicas:
■ Insuficiencia cardíaca izquierda: se presenta fatigabilidad (bajo gasto 
cardíaco), disnea, condicionada por el aumento de volumen y presión 
diastólica del ventrículo izquierdo, que se opone al vaciamiento de la 
aurícula izquierda, lo cual a su vez incrementa la presión venosa pulmonar 
y ia de los capilares pulmonares (hipertensión venocapilar) con un trastorno 
consecutivo de la hematosis. El grado de disnea está en relación con el 
grado de falla contráctil, ya que el corazón levemente insuficiente puede 
condicionar disnea de grandes o medianos esfuerzos, mientras que el 
gravemente insuficiente puede ser causa de disnea de pequeños esfuerzos, 
de reposo, de ortopnear disnea paroxística nocturna o, por fin, de edema 
agudo del pulmón; a estos síntomas se sun^arr los condicionados por la 
reacción adrenérgica (palidez, oliguria, diaforesis, piloerección, etc.)
■ Insuficiencia cardíaca derecha: se manifiesta por disminución del gasto 
del ventrículo derecho, lo cual se traduce clínicamente por fatigabilidad^ 
e hipotensión arterial sistémica (ingurgitación yugular, hepatomegalia 
congestiva, derrames pleurales, ascitis y edema de miembros inferiores). 
La hepatomegalia causa un dolor sordo en el cuadrante superior derecho 
por distensión de la cápsula de Glisson.
Cap. 26: Cardiotónicos 645
■ Insuficiencia cardíaca global: Cuando ambos ventrículos son insuficientes 
se suman las manifestaciones clínicas que producen la falla de ambos: 
disnea de diversos grados, fatigabilidad, congestión visceral y edema 
de diversos grados hasta llegar a la anasarca en los casos más graves; 
cuadro que además se acompaña de las manifestaciones de hiperactividad 
adrenérgica.
La tríada clínica mediante la que se manifiesta la insuficiencia cardíaca 
está constituida por la taquicardia, la cardiomegalia y el ritmo de 
galope. La taquicardia, en conjunto con la palidez, la diaforesis, la 
oliguria y la piloerección son manifestaciones de la estimulación 
adrenérgica en los pacientes con insuficiencia cardíaca; por otro lado, 
la cardiomegalia traduce la utilización del mecanismo de Frank-Starling 
como mecanismo de compensación y es el resultado del aumento del 
volumen circulante. Por la retención del HfD y Na+ y el ritmo de galope 
es la manifestación del corazón dilatado e insuficiente.
Cardiotónicos I: 
Glucósidos Cardíacos
Constituyen un grupo químicamente similar de compuestos, 
conocidos también como digitálicos o cardenólidos, por su estructura 
química, y digitálicos, por su procedencia natural (la mayoría proviene de 
plantas del género Digitalis).
Los glucósidos cardíacos se diferencian de otros estimulantes 
cardíacos, por presentar efecto inotrópico sin producir taquicardia; inclusive 
manifiestan alguna actividad bradicardizante, mediada por la capacidad de 
estimular el parasimpático. Estas propiedades los convierten en los fármacos 
de elección cuando la insuficiencia cardiaca se asocia con taquicardia 
supraventricular.
646 Sección Vil: Farmacología cardiovascular
Han aparecido muchos digitálicos (tabla 26-3); sin embargo, 
prácticamente se utilizan sólo la digoxina y la digitoxina.
La digoxina es el prototipo de los digitálicos por las siguientes 
características favorables:
- Puede usarse por vía parenteral para obtener una digitalización 
rápida, y continuar luego por VO sin necesidad de cambiar de 
medicamento.
- La acción intermedia permite una administración cómoda 1-2 veces 
al día, con menor riesgo de acumulación que los digitálicos de acción 
larga.
- Su uso amplio ha permitido conocer relativamente bien las relaciones 
entre los niveles sanguíneos y el efecto terapéutico o la posible 
toxicidad; además, actualmente se dispone de métodos analíticos para 
determinar la concentración de digoxina en plasma eficientemente.
- La metildigoxina es bastante parecida, pero tiene un comienzo de 
acción más rápido y una duración un poco más larga.
Tabla 26-3. Principales digitálicos.
Representante Fuente de obtención Vía de admin.
Digitoxina Digitalis purpurea VO, IM, EV
Digoxina Hojas de Digitalis lanata V O .E V
Lanatósido C Hojas de Digitalis lanata VO
Deslanósido (desacetiManatósido C) Hidrólisis ácida del lanatósido C IM EV
Ouabaína (estrofantina-G) Strophantus gratus EV
1. O R IG E N
Los digitálicos provienen de 3 géneros de vegetales:
■ Género Digitdlis: el principio farmacológico se obtiene de las hojas de 2 
especies:
- D. lanata (“dedalera blanca”), de donde se extrae la digoxina y los 
lanatósidos.
- D. purpurea (“dedalera púrpura”), de donde se extrae la digitoxina.
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■ Género Strophantus: el principio farmacológico se extrae de las semillas 
de 3 especies:
- Del S. gratus se obtiene la ouabaína o estrofantitta-G, muy usado 
antiguamente en casos de emergencia por ser el más hidrosoluble y 
con mayor rapidez de acción.
- Del S. hispidus y del S. kombe se obtiene el estrofanto.
■ Género Urginea: de la Urginea (Scilla) marítima se obtiene la escila, que 
carece de utilidad clínica por su efecto emético.
También se obtienen digitálicos de fuentes animales. Por ej., la bufagina (bufadienólico), 
elaborada en las glándulas cutáneas de algunos sapos, que difieren sólo en que tienen un anillo 
lactona de seis miembros (no de cinco) en la posición 17.
♦
2. QUÍMICA
Todos los glucósidos cardíacos comparten una estructura química 
similar (fig. 26-1); están formados por la combinación de una aglicona o 
genina con una a cuatro moléculas de azúcar:
■ La aglicona o genina: está formada por la unión de un núcleo esteroide 
con un anillo lactónico no saturado:
-Núcleo esteroide: es el ciclopentano:perhidrofenantreno, que posee 
17 átomos de C, siendo de mayor interés los que se encuentran en 
posición 3 y 17.
•_ ' \
“Anillo lactónico insaturado (unido al C-17 del núcleo esteroide),
que incorpora la actividad cardiotónica. Puede ser pentagonal o
hexagonal, siendo de mayor utilidad clínica aquellos que poseenun
anillo pentagonal (digoxina, digitoxina y deslanósidos).
La aglicona es la fracción de la molécula responsable de las propiedades
farmacodinámicas del compuesto.
Para que ejerzan su acción inotrópica positiva, es necesaria una lactona insaturada en el C17 
y de un -OH en posición b en el C14.
El anillo lactónico insaturado puede tener 5 o 6 miembros. El cardiotónico es un pentanoilo si 
el anillo lactónico es pentagonal, y es un antienolio cuando el anillo lactónico es hexagonal. 
Los digitálicos que tienen un anillo pentagonal son los más utilizados (digoxina, digoxina, 
ouabaína). Entre los que tienen anillo hexagonal figuran las escilaraninas, no usadas por su 
efecto tóxico, y las bufagiras.
648 Sección Vil: Farmacología cardiovascular
■ La fracción glucídica: molécula de azúcar o glicona (ligada al C-3) 
modifica la potencia y las características farmacocinéticas del compuesto 
(principalmente su hidro o liposolubilidad, difusión tisular y su afinidad 
por el tejido cardíaco). Además, la glicona potencia la acción de la genina. 
La molécula de azúcar puede ser un monosacárido como la d-glucosa, la 
digitooxosa o la ribosa. La d-glucosa se encuentra en la digitoxina (que 
además posee grupos metilo en posiciones 10 y 13, y un hidroxilo en 
posición 14).
La genina es responsable de la actividad farmacológica de la 
digoxina, mientras que la fracción glucídica contribuye a modificar la 
liposolubilidad, la potencia y las características farmacocinéticas del 
glucósido, alterando asi el efecto farmacológico.
Fíg. 26-1. Estructura química de ios glucósidos cardíacos.
3. FARMACOCINÉTICA
Las características farmacocinéticas de cada glucósido cardíaco varían 
en función del carácter lipofílico del compuesto. Como se sabe, los digitálicos 
poseen grupos lipofílicos (núcleos esteroides) e hidrofílicos (anillo lactona, 
hidroxilo, azúcares). Por lo tanto, las propiedades farmacocinéticas de cada 
compuesto dependen del equilibrio entre ambos tipos de componente.
■ Absorción: su magnitud reviste gran importancia en razón del estrecho 
margen que separa los niveles séricos terapéuticos de los tóxicos.
Los digitálicos se absorben en forma pasiva a través del TGI. La velocidad 
y proporción de la absorción está en relación inversa con el grado de 
polaridad, y esto está en razón directa con la carga eléctrica neta de la 
molécula, que está influenciada por el número de hidroxilos (OH) del 
núcleo esteroideo. Por ej:
Cap. 26: Cardiotónicos 649
- La digoxina, que posee 2 radicales OH, se absorbe bien del TGI, con 
una biodisponibilidad del 50-80%.
- La digitoxina, que sólo posee un radical OH, se absorbe en un 95%.
- La ouabaína, un digitálico muy polar que posee más de 2 radicales OH, 
prácticamente no se absorbe del TGI, por lo que sólo se administra 
por vía EV.
La biodisponibilidad de los glucósidos cardíacos depende de múltiples 
factores:
- Solubilidad del fármaco: los digitálicos pueden ser:
o Liposolubles (menos polares), lo cual favorece su absorción en 
el TGI. Ej: digoxina.
o Hidrosolubles (más polares). Deben administrarse por vía EV. 
Ej: ouabaína.
- Forma de presentación: la presentación en forma de elixir o cápsulas 
son las más fácilmente absorbióles sobre la presentación en tabletas.
- Ingesta de alimentos: si se administran con alimentos disminuye 
hasta en un 50% las concentraciones séricas del fármaco, razón por 
la cual se recomienda administrarlo entre comidas.
- Circulación enterohepática: luego de ser excretados con la bilis, 
los digitálicos pueden ser nuevamente reabsorbidos a nivel intestinal. 
Esto aumenta el t1/2 y permite administrar dosis cada 24 horas. Ej: 
casi toda la digitoxina pasa por la circulación enterohepática.
- Efecto vagal: la aceleración de la motilidad intestinal reduce la 
absorción del fármaco.
- En el síndrome de malabsorción se reduce la absorción de fármacos.
- En el hipertiroidismo aumenta la absorción de digitálicos.
- En el hipotiroidismo disminuye la absorción de digitálicos. •
• Distribución: es muy lenta pero amplia, y alcanza todos los compartimentos. 
En general, los órganos de biotransformación y excreción como son el 
hígado, riñón y TGI contienen la mayor concentración de digitálicos 
íntegros, así como sus productos metabólicos. Se alcanzan concentraciones 
moderadas en corazón, bazo y pulmones, y niveles mínimos en cerebro.
Cuando se alcanza el estado de equilibrio, las concentraciones en el 
miocardio son 15-30 veces superiores a las del plasma, y la concentración
650 Sección Vil: Farmacología cardiovascular
en el músculo estriado es la mitad de la que existe en el corazón. Dentro de 
la fibra cardiaca, un 90% del fármaco se encuentra en el citoplasma, y el 
resto en el retículo endoplásmico (5%) y otras estructuras intracelulares.
Cruzan la BHE (lo que explica en parte los efectos adversos) y la placenta. 
Circulan ligados a las proteínas plasmáticas en diferente proporción:
- Digoxina (25%).
- Digitoxina (95% o más).
- Los deslanósidos se unen débilmente.
- La ouabaína no se une a las proteínas.
La digitoxina se une fuertemente a las proteínas en el espacio extravascular, 
resultando en un gran volumen de distribución.
El aumento en la concentración extracelular del K* 
disminuye la fijación de los glucósidos en los tejidos.
■ Metabolismo: los digitálicos se metabolizan en grado variable, 
principalmente en el hígado y en menor magnitud a nivel intestinal:
- A nivel hepático (microsomal), por hidroxiláción y conjugación. La 
hidroxilación separa la genina que luego es conjugada, quedando 
convertida en glucorónidos o sulfatos inactivos.
- A nivel intestinal, por la ñora bacteriana, mediante procesos de 
reducción e hidrólisis.
Un 10% de pacientes presenta en su intestino Eubacterium lentum, bacterias que 
inactivan a la digoxina en el tubo digestivo (previo a su absorción), reduciendo 
en gran medida la biodisponibilidad, lo que hace necesario ajustar las dosis de 
mantenimiento, que pueden ser mayores que el promedio. Por lo tanto, el tratamiento 
con antibióticos (que eliminan dichas bacterias) puede causar un incremento súbito en 
biodisponibilidad y toxicidad de los digitálicos. Como el margen de seguridad de los 
glucósidos cardiacosesmuy estrecho, variacionesaunmenoresenlabiodisponibilidad 
pueden causar toxicidad grave o pérdida de efecto. La digitoxina, debido a que es 
bien absorbida en casi todas las circunstancias, no está sujeta a esta restricción.
EL t1/2 de la digoxina en pacientes con función renal normal es de 36 a 48 
horas; por tanto, en estos pacientes la concentración estable en plasma (y 
el efecto definitivo) se alcanza unos 5 a 7 días después de cualquier cambio 
posológico (4 a 5 tl/2).
Cap. 26: Cardiotónicos 651
La digitoxina tiene t¡/2 de aproximadamente 5 días, por lo que para alcanzar 
concentraciones estables en el plasma se requieren de tres a cuatro semanas 
de dosis de mantención.
■ Excreción: el grado de polaridad influye significativamente sobre la 
magnitud del metabolismo y excreción:
- La digitoxina (no polar) se metaboliza extensamente en el hígado 
(80%), y es excretada principalmente por vía biliar y algo por vía 
renal (15%). Sus metabolitos cardioactivos (uno de los cuales es la 
digoxina) así como la digitoxina inalterada pueden reabsorberse en 
el intestino, estableciéndose así una circulación enterohepática que 
contribuye al tm muy prolongado de este agente.
Algunas sustancias interrumpen la circulación enterohepática de 
los fármacos. Por ej., la colestiramina, cuyo efecto es aprovechado 
en casos de intoxicación digitálica, para acelerar la eliminación del 
digitálico por vía digestiva.
Los fármacos inductores de enzimas hepáticas (fenitoína, fenobarbital, rifampicina, 
fenilbutazona) pueden reducir las concentraciones séricas de digitoxina al acelerar su 
metabolismo hepático, lo que disminuye su t1/2.
La afección renal no prolonga en grado significativo el tjn de la 
digitoxina, de modo que este fármaco puede ser útil en pacientescon disfunción renal. En cambio, puede ser necesario disminuir 
las dosis en casos de hepatopatías.
- La digoxina se metaboliza escasamente en el hígado (6%), y se excreta 
principalmente en forma inalterada por la orina. En condiciones de 
funciónrenalnormal,el85%esexcretadaenlaorinayun 15%porvíabiliar.
- La ouabaína (muy polar) prácticamente no se metaboliza y se excreta 
por vía renal en forma inalterada.
- El deslanósido se metaboliza escasamente a nivel hepático y posee 
un metabolito activo, digoxina. Se excreta por vía renal, la mayor 
parte inalterado.
La rapidez de excreción depende también del grado de polaridad del compuesto, 
excretándose con mayor rapidez los compuestos más polares. Los compuestos menos 
polares, como la digitoxina, se metabolizan hasta derivados más polares. Así, el tI/2 de 
la digoxina es 40 hs, la digitoxina 68 hs, ouabaína 21 hs y los deslanósidos 36 hs.
652 Sección Vil: Farmacología cardiovascular
Tabla 26-4. Propiedades de 3 glucósidos cardiacos típicos.
C a ra c te r ís t ic a O u a b a ín a D ig o x in a D ig i to x m a
Liposolubiiidad (coef. lípido/agua) Baja ‘ Media Alta
Absorción VO 0 % (irregular) 50-80% 90-100%
Ligazón a proteínas plasmáticas 0 % 20-40% > 9 0 %
Biotransformadón hepática 0 % < 4 0 % < 8 0 %
Circuiadón enterohepática Mínima Pequeña Extensa
21 h 36-48 4-6 d
Volumen de distribudón (L/Kg) 18 6,3 0,6
Excredón
•
Renal (metaboiito) Renal (> sin modificar)
Renal (> sin 
modificar)
4. FARMACODINAMIA
a) Mecanismo de acción:
Todos los digitálicos ejercen los mismos efectos directos sobre casi 
todas las células cardíacas, pero también evidencian algunos efectos directos 
sobre el sistema nervioso autónomo:
■ Efectos directos sobre la célula cardiaca: los digitálicos incrementan 
la fuerza de contracción del miocardio modificando el mecanismo de 
acoplamiento excitación contracción y aumentando la concentración de 
Ca2+ intracelular. Para ejercer este efecto, los digitálicos influyen sobre 
la función de dos bombas transportadoras ubicadas en el sarcolema de la 
fibra miocárdica:
- Bomba ATPasa NaVK+ (“bomba de sodio”): enzima implicada en el 
establecimiento del potencial de membrana de reposo en la mayoría 
de células excitables, que tiene como función bombear 3 iones Na* 
en forma activa hacia el exterior de la célula y 2 iones K* hacia el 
interior de la célula en contra de sus gradientes de concentración, 
usando como fuente de energía al ATP. Esta bomba es responsable 
de mantener en las células cardíacas las altas concentraciones 
intracelulares de potasio, y las bajas concentraciones intracelulares 
de sodio.
i
«
i
/«
n«
v
r-
o
- Bomba de recambio NaVCa2*. Esta enzima actúa como un 
antitransportador dependiente del ATP que normalmente expulsa 
Ca2+ de las células.
Los digitálicos inhiben directamente a la bomba ATPasa Na7K\ 
aumentando la concentración intracelular de sodio, lo cual inhibe 
indirectamente la bomba de recambio de Na+/Ca2+; teniéndose como efecto 
final un aumento en la concentración de Ca2* intracelular, que es 
bombeado activamente hacia el retículo sarcoplásmico y queda disponible 
para ser liberado durante las despolarizaciones subsiguientes, potenciando 
así el acoplamiento excitación-contracción. El efecto resultante es un 
aumento de la fuerza de contractilidad (efecto inotrópico positivo).
Los digitálicos se fijan de manera específica, saturable y con alta afinidad a la superficie 
externa de la subunidad “a ” de la bomba de sodio. La unión se produce tras la fosforilación 
en un residuo de ácido aspártico situado en la superficie citoplásmica de la enzima. El 
aumento de K+ promueve la defosforilación de la enzima y disminuye su afinidad por la 
digoxina, mientras que la reducción de K+ la aumenta. Ésta es la base de la utilización de 
sales de K+ en el tratamiento de la intoxicación digitálica.
■ Efectos extracardíacos (SNA): los digitálicos no sólo inhiben la bomba 
de Na+ de las células miocárdicas, sino la de otros tejidos excitables. 
La acción de los digitálicos sobre una célula determinada depende de la 
cantidad de bomba de Na+, la presencia o ausencia de intercambiador Na+/ 
Ca2+ y el papel de estos iones en su función. Las células del SNA son 
singularmente sensibles a la inhibición de la bomba de N a\ Así:
-■ Se estimula la actividad parasimpática (vagal), mediada en parte por un 
incrementodelasensibilidaddelosbarorreceptoresaloscambiosdelaPA.
- A dosis altas, los digitálicos incrementan la descarga parasimpática 
del corazón, lo que inhibe el NSA y bloquea el nodo AV. El 
producto final es la disminución de la frecuencia cardíaca (efecto 
bradicardizante o cronotrópico negativo) y de la conducción en el NS A.
- Se estimula la zona gatillo quimiorreceptora, lo que induce náuseas y
vómitos. ' „
- En terminaciones simpáticas facilita la liberación de catecolaminas.
Aunque esto resultaría beneficioso en pacientes con taquiarritmias 
supraventriculares, la sobrestimulación parasimpática es al menos en parte 
responsable de algunos de los efectos adversos más comunes de estos 
fármacos: náuseas, vómitos, visión borrosa y bloqueo AV.
________________________________________ Cap. 26: Cardiotónicos_____________ 653
654 Sección Vil: Farmacología cardiovascular
Inhibición de la ATPasa 
NaVK* dependiente
i
Aumentóle la [Na*]i
Activación de 
intercambiador Na*-Ca*
4
Aumento de la [Ca*]¡
Efecto inotrópico 
positivo
Acumulación de ia [Ca*]i 
Postpotenciales tardíos
Fig. 26-2. Mecanismo por el que la digoxina produce sus efectos terapéuticos (aumento de la 
contractilidad cardíaca) y tóxicos (pospotenciales tardíos).
Efectos electrófisiológicos:
Al administrar un digitálico va a haber una disminución del potencial 
de acción, acortamiento de la fase 2 de repolarización, que se traduce en 
un acortamiento del segmento QT del ECG (efectos a nivel de la red de 
Purkinje).
Control
Nivel mediano
Nivel máximo
Fig. 26-3. Digitálicos y potencial de acción.
Cap. 26: Cardiotónicos 655
En la figura 26-3 se esquematiza el efecto de los digitálicos sobre el 
potencial de membrana:
- En niveles terapéuticos habituales (control), los digitálicos no afectan 
en forma significativa el potencial de membrana, siendo sus efectos 
electrofisiológicos secundarios a su acción vagal;
- En concentraciones mayores, el digitálico puede producir un cambios 
leves a moderados del potencial de reposo, los que se acompañan de 
una velocidad de ascenso más lenta de la fase 0 y de disminución de 
la velocidad de conducción. Asimismo, el potencial de reposo menos 
negativo explica aumentos del automatismo y de la excitabilidad. 
Los cambios en la velocidad de conducción facilitan la presencia de 
arritmias por reentrada.
- En niveles máximos, el potencial de reposo puede estar 
importantemente alterado, con potenciales de acción insuficientes
para producir una despolarización completa.
♦
, b) Efectos farmacológicos:
Todos los digitálicos comparten las mismas acciones farmacológicas, 
pero varían en potencia. Las dos acciones principales son: aumento de la 
fuerza y velocidad de la contracción cardíaca.
Estos fármacos ejercen múltiples efectos vasculares directos e 
indirectos, con consecuencias tanto terapéuticas como tóxicas (arritmógenas). 
Además, ejercen efectos indeseables sobre el SNC y el intestino. También se 
ha demostrado un leve efecto renal directo.
Efectos directos:
■ Efecto inotrópico positivo: es un efecto directo, dosis-dependiente, que 
se manifiesta mejor en el corazón insuficiente:
- En el corazón normal: el efecto inotrópico positivo es neutralizado 
por los reflejos autonómicos compensatorios que se activan cuando 
el efecto inotrópico positivo origina una disminución del volumen 
telediastólico.
- En el corazón insuficiente dilatado, los digitálicos provocan los 
siguientes efectos:
656 Sección Vil: Farmacología cardiovascular
o Aumento del volumen sistólico y del GC. 
o Disminución de la presión venosa y pulmonar elevadas, 
o Aumento de la dinámicacirculatoria (mejora el vaciamiento 
ventricular). Esto mejora la perfusión tisular, lo cual tiende a 
revertir los cambios adaptad vos en el SRAA y SNS. 
o Aumento de la diuresis (al mejorar la perfusión renal y disminuir 
la secreción de aldosterona), lo que mejora los edemas, 
o Disminución de la Pd intraventricular elevada, 
o Disminución del volumen del ventrículo insuficiente.
Estos efectos determinan una mejoría notable de la IC, con lo cual ceden 
los síntomas correspondientes a la congestión de los vasos pulmonares 
(disnea, cianosis) y al aumento de la PVC (ingurgitación yugular, edema, 
hepatomegalia, ascids, etc.).
Las dos acciones terapéuticas principales de los glucósidos digitálicos son: 1) aumento de la 
fuerza y velocidad de la contracción miocárdica (efecto inotrópico positivo); por inhibición del 
pasaje de los iones de sodio y potasio a través de las membranas celulares miocárdicas debido 
a la formación de complejos con la adenosina trifosfatasa; como resultado se intensifica la 
entrada de calcio y se da un aumento de la liberación de iones de calcio libre en las células del 
miocardio, que potencian la actividad de sus fibras contráctiles; 2) descenso de la velocidad 
de la conducción y un aumento en el período refractario de nódulo aurículo-ventricular por 
un efecto indirecto producido por un aumento del tono parasimpático y disminución del tono 
simpático
Efectos indirectos:
■ Efecto cronotrópico negativo: los glucósidos cardíacos modifican la 
actividad eléctrica del corazón por varios mecanismos:
- Por estimulación vagal refleja = efecto vagotónico (acción indirecta). 
Es el principal mecanismo que explica el efecto cronotrópico negativo. 
En dosis terapéuticas, los glucósidos cardíacos estimulan los arcos 
reflejos del ganglio paravertebral, aumentando el tono vagal (X par). 
Las acciones vagales predominan en las regiones supraventriculares 
y producen:
o Enlentecimiento de la frecuencia de disparo del NSA 
o Enlentecimiento de la velocidad de conducción en el NAV 
(efecto dromotrópico negativo), 
o Acortamiento del potencial de acción auricular y del PRE.
Cap. 26: Cardiotónicos 657
A dosis tóxicas, lo glucósidos aumentan el tono simpático del corazón, pero la 
frecuencia de la descarga neural no es uniforme y puede conducir a una excitabilidad 
miocárdica no uniforme y a arritmias, incluido el bloqueo del NAV, taquicardia 
unional AV y latidos ventriculares prematuros.
- Por disminución de la duración del potencial de acción y del PRE 
(acción directa). Los efectos directos sobre el corazón son más 
marcados a dosis altas y tienen relación con la pérdida de K+ intracelular 
debida a inhibición de la ATPasa Na7K+. La pérdida continuada de 
K+ hacia el extracelular reduce el potencial de membrana en reposo y 
produce:
o Potenciación del automatismo, 
o Reducción de la velocidad de conducción cardiaca, 
o Aumento del PRE del NAV.
-Por inhibición del tono simpático (acción directa): en concentraciones 
elevadas los glucósidos cardíacos disminuyen la sensibilidad del 
NSA y NAV a las catecolaminas e impulsos eferentes simpáticos.
Aunque este efecto bradicardizante resultaría beneficioso, sobretodo 
en pacientes con taquiarritmias supraventriculares, la sobrestimulación 
parasimpática es al menos en parte responsable de algunos de los efectos 
adversos más comunes de estos fármacos: náuseas, vómitos, visión borrosa 
y bloqueo A V.
Efectos sobre el ECG:
Los efectos que provocan los digitálicos sobre la electrofisiología cardiaca 
pueden provocar los siguientes cambios sobre el trazado de base del ECG:
- El PR se alarga (reflejo de la disminución de la velocidad de 
conducción en el NAV)
El alargamiento del intervalo PR puede ser de tal magnitud que llega a producirse un 
bloqueo A-V de segundo grado.
- El ST se infradesnivela y la onda T se hace negativa.
- El QT puede acortarse.
Los cambios en el segmento ST y en la onda T son similares a los que 
se evidencian en la isquemia miocárdica. Esto debe tenerse en cuenta cuando 
se encuentren estos signos electrocardiográficos en pacientes tratados con 
glucósidos cardíacos, para evitar catalogarlos erróneamente como portadores 
de alguna cardiopatía isquémica.
658 Sección Vil: Farmacología cardiovascular
Efectos extracardíacos:
Los digitálicos producen vasoconstricción a nivel arteriolar y venoso, lo que 
eleva la RVP (efecto directo, mediado por receptores alfa-adrenérgicos en los 
vasos periféricos y un aumento del tono simpático mediado centralmente). El 
aumento de la RVP, sumado al incremento del GC, conduce a una elevación 
de la PA y de la diuresis (debido al mejoramiento de la hemodinámica y de 
la perfusión renal).
El aumento de la contractilidad y del volumen minuto producido por la 
digoxina inhibe los mecanismos compensadores neuro-humorales (tono 
simpático y sistema renina-angiotensina-aldosterona) en el paciente con
insuficiencia cardiaca.
5. UTILIDAD TERAPÉUTICA
Los digitálicos tienen principalmente dos indicaciones:
■ Insuficiencia cardíaca: el uso más importante de los digitálicos es para 
estimular la dinámica circulatoria en casos de insuficiencia cardiaca de 
cualquier etiología, excepto en dos condiciones:
- En la IC por sobredosis de digitálicos.
- En la ICC originada por taquicardia ventricular.
Se obtienen mejores resultados en casos de ICC asociada con taquiarritmia 
supraventricular y en la causada por cardiopatía hipertensiva o por 
enfermedad valvular adquirida (no congénitas).
Los digitálicos son útiles en la IC por sus efectos:
- Inotrópico positivo.
- Vasodilatador: por inhibición de la secreción de renina a nivel renal 
y la inhibición del sistema simpático.
- Diurético: disminuye la absorción de sodio por el riñón, con el 
consiguiente efecto natriurético (que inhibe la secreción de renina).
Los glucósidos cardíacos se diferencian de otros cardiotónicos por 
presentar efecto inotrópico sin producir taquicardia; inclusive manifiestan 
una actividad antiarrítmica bradicardizante, mediada por 1a* capacidad de 
estimularla liberación del parasimpático, estas propiedades los transforman 
en los fármacos de elección cuando la insuficiencia cardiaca se asocia con 
taquicardia supraventricular.
Cap. 26: Cardiotónicos 659
El enfoque actual de tratamiento de la IC implica también el uso de 
fármacos que actúan sobre los mecanismos neurohormonales que se 
activan en la IC y que modifican la pre y postcarga. Esto ha hecho que, 
en la última década, se discuta la utilidad y el lugar que deben ocupar los 
digitálicos en el tratamiento de la IC, cuyo uso tiende a ser reemplazado 
por otros fármacos, como los inhibidores de ECA.
A pesar de su uso generalizado, la eficacia de la digoxina fue puesta en 
duda pero ha sido rehabilitada al conocerse los resultados de los ensayos 
comparativos con medicamentos más modernos. Mejora la función 
ventricular izquierda y aumenta la tolerancia al ejercicio, mejorando 
la calidad de vida del paciente, pero la digital no es curativa de la 
disjunción subyacente y el beneficio es exclusivamente sintomático. Sin 
embargo, no hay pruebas que la digital tenga un efecto beneficioso a 
largo plazo en los pacientes con ICC, y la esperanza de vida de estos 
pacientes no parece afectada ni positiva ni negativamente.
Tabla 26-5. Dosificación de los digitálicos.
D ig o x in a D ig i to x in a Deslanósido
Vía de administración VO VO EV
Dosis de carga 0 ,7 5 -1 ,5 mg en 3-4 
dosis 0,6 mg (dosis única) 0 ,8 -1 ,6 mg/d
Dosis de 
mantenimiento 0 ,1 2 5 -0 ,5 m gc/24h 0,2 mg/d 0,2 mg EV c/6-8 h
Tiempo en alcanzar 
niveles estables 5 - 7 días 3 - 4 semanas -
* En pacientes con función renal normal.
\
■ Arritmias: fibrilación auricular con respuesta ventricular alta, flutter 
auricular. Se usan digitálicos para disminuir la frecuencia ventricular, que 
se consigue gracias a su efecto lentificador de la conducción AV.
Otra indicación menos importante es en casos de taquicardia paroxística auricular, en que se 
usan losdigitálicos para aprovechar su efecto de estimulación vagal refleja que disminuye 
la frecuencia ventricular. Sin embargo, actualmente se prefiere el verapamil, que es un 
antagonista del calcio que ofrece mejores resultados.
660 Sección VilFarmacología cardiovascular
Criterios para la elección de un digitálico:
Actualmente se prefiere utilizar la digoxina por vía oral o EV, según la 
circunstancia, procurando usar siempre el mismo preparado comercial para 
evitar los problemas que implica la diferencia de biodisponibilidad. Además 
la digoxina, de t1/2 corta, permite el ajuste de la dosis más adecuadamente que 
otros glucósidos.
Dosificación (digoxina):
Se debe establecer la dosis individual conforme a edad, peso y función renal. 
Dosis orientad vas:
- Adultos y niños >10 años:
o Administración rápida (oral): 0,75-1,5 mg como dosis única. 
En casos menos urgentes y ancianos administrar en dosis 
divididas cada 6 h, administrándose Vi de dosis total en la 1* 
dosis. Evaluar respuesta antes de administrar dosis sucesivas.
o Administración lenta (oral): 0,25-0,75 mg/día, 1 sem seguida 
por dosis de mantenimiento adecuada.
o Mantenimiento: 0,125-0,75 mg/día (para la mayoría).
o Carga parenteral de emergencia: (sin recibir glucósidos 
cardiacos en las 2 sem anteriores): 0,5-1,0 mg en dosis divididas.
- Niños:
o Recién nacidos pretérmino < 1,5 kg: 20 pg/kg/día (parenteral); 
25 pg/kg/día (oral).
o Recién nacidos pretérmino 1,5-2,5 kg: 30 pg/kg/día (parenteral, 
oral).
o Recién nacidos a término hasta 2 años: 35 pg/kg/día (parenteral); 
45 pg/kg/día (oral).
o Niños 2-5 años: 35 pg/kg/día (parenteral, oral).
o Niños 5-10 años: 25 pg/kg/día (parenteral, oral).
Administrar dosis de carga en dosis divididas, la Vi de dosis total en 
la Ia dosis, resto a intervalos de 4-8 h, evaluar respuesta antes de dar 
dosis adicional.
o Mantenimiento: recién nacidos pretérmino: dosis diaria = 20% 
dosis de carga/día (EV u oral). Recién nacidos a término y hasta 
10 años: dosis diaria = 25% dosis de carga/día (EV u oral).
Cap. 26: Cardiotónicos 661
Contraindicaciones:
- Absolutas:
o Hipersensibilidad al fármaco, 
o Bloqueo aurículo-ventricular de 2o y 3o grado, 
o Bradicardias sintomáticas, 
o Miocardiopatía hipertrófica obstructiva, 
o Fibrilación auricular en enfermedad de Wolff-Parkinson-White 
(WPW).
- Relativas:
o Disfunción diastólica, salvo en el caso de fibrilación auricular 
rápida que no se controla con otros cronotropos negativos, 
o Fibrilación auricular rápida secundaria a tirotoxicosis. 
o Insuficiencia cardiaca de gasto elevado, 
o Bradicardia asintomática, 
o Bloqueo aurículo-ventricular de primer grado, 
o Fase aguda del IAM, por su aumento del consumo de oxígeno 
miocárdico. 
o Miocarditis aguda.
o Situaciones clínicas o uso concomitante de fármacos con 
tendencia a un aumento de la toxicidad de la digital, 
o Tratamiento concomitante con otros cronotropos negativos 
(necesidad de ajustar dosis y control estrecho), 
o Cardioversión eléctrica por la posibilidad de arritmias 
ventricuiares secundarias, aunque si hay que realizarla evitar 
energías altas y descartar previamente intoxicación digitálica o 
alteración electrolítica.
Precauciones:
- Durante la prescripción se debe instruir al paciente que los primeros 
síntomas de intoxicación son las náuseas y los vómitos. Además, se 
le enseñará a controlar la frecuencia del pulso, indicando la necesidad 
de acudir de inmediato si ésta es menor de 60 latidos por minuto.
- No debe administrarse junto al tratamiento EV de calcio.
- Uso en gestantes: nivel de riesgo categoría C.
- Uso durante lactación: se excreta en la leche materna. Prescribir con 
cautela.
662 Sección Vil: Farmacología cardiovascular
- Uso pediátrico: individualizar de acuerdo con la edad.
- Uso geriátrico: usar con cautela.
- Uso en insuficiencia renal: ajustar la dosis de acuerdo con la función 
renal. Dosar niveles de digoxina.
- Uso en insuficiencia hepática: ajustar dosis en casos severos.
RAMs:
La mayor parte de RAMs atribuibles a los digitálicos son por sobredosificación.
Los síntomas incluyen: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, cefaleas, apatía,
depresión y alteraciones visuales.
- CV: bradicardia, arritmias (contracciones ventriculares prematuras). 
Estas arritmias de origen nodal o auricular suelen ser el primer 
síntoma de sobredosificación en niños.
- Piel: urticaria, rash.
- TGI: anorexia, náuseas, vómitos, sialorrea, diarrea.
- TGU: ginecomastia (¿efecto estrogénico?)
- Sangre: púrpura trombocitopénica.
- SN: cefalea, fatiga, malestar, somnolencia, hiporexia, confusión, 
desorientación.
- Visión: xantopsia, visión borrosa, halos de color alrededor de los 
objetos, discromatopsia (objetos se perciben mayormente de color 
verde o amarillo).
- Otros: signos de impregnación digitálica.
Interacciones:
- Toxicidad potenciada por: diuréticos, sales de litio, corticosteroides y 
carbenoxolona.
- Efecto aumentado por: amiodarona, flecainida, prazosín, propafenona, 
quinidina, espironolactona, eritromicina, tetraciclina, gentamicina, 
itraconazol, quinina, trimetoprim, alprazolam, difenoxetilo con 
atropina, indometacina, propantelina, verapamil, felodipinq, 
tiapamilo. Aumento variable: nifedipina, diltiazem, IECA. /
- Efecto reducido por: antiácidos, caolín-pectina, neomicjna,
penicilamina, rifampicina, algunos citostáticos, metoclopramida, 
sulfasalazina, adrenalina, salbutamol, colestiramina, fenitoína.
Cap. 26: Cardiotónicos 663
- Pancuronio, succinilcolina, efedrina, al igual que la adrenalina y otros 
agentes adrenérgicos potencian la acción de los digitálicos (riesgo de 
arritmias).
- Procainamida y be t a-bloque ado re s: acción aditiva.
- Diuréticos tiazídicos, corticosteroides y anfotericina-B pueden 
contribuir a la toxicidad digitálica.
- Antibióticos por VO: pueden reducir el metabolismo intestinal de los 
digitálicos, aumentando su biodisponibilidad en 10-40%.
- Quinidina: aumenta las concentraciones plasmáticas del glucósido en 
más de 90%.
- Anfotericina B, diuréticos, laxantes, corticoides: pueden producir 
hipokalemia y aumentar el riesgo de toxicidad por digitálicos. .
- Diuréticos tiazídicos, mercuriales y glucocorticoides: producen 
hipokalemia y reducen la fijación tisular del fármaco, aumentando 
sus niveles séricos (el potasio y los diuréticos compiten por la 
ATPasa, está es la explicación por la cual una disminución del 
potasio extracelular facilita la acción de los digitálicos. De ahí que la 
hiperkalemia puede precipitar la intoxicación digitálica).
- Agonistas beta-adrenérgicos, succinilcolina: incrementan la
probabilidad de arritmias en pacientes digitalizados.
- La asociación digitálicos + propranolol produce bradicardia intensa 
debido a sumación de efectos.
- Sales de calcio EV: riesgo de arritmias severas y mortales.
- Colestipol, antiácidos: disminuyen la absorción y reabsorción de 
digoxina.
- Nifedipina, espironolactona, amilorida, triamtereno: disminuyen la 
depuración renal de digoxina.
- Inductores enzimáticos: fenilbutazona, fenobarbital, fenitoína, 
rifampicina: aumentan la actividad de las enzimas microsomales 
hepáticas y pueden acelerar el metabolismo hepático de la digitoxina.
- Amiodarona y otros antiarrítmicos, litio, succinilcolina, 
simpaticomiméticos: mayor riesgo de arritmias cardíacas.
- Sulfato de magnesio: mayor riesgo de bloqueo cardíaco.
- Propafenona, quinidina, amiodarona, eritromicina, tetraciclina, 
espironolactona: aumentan las concentraciones de digoxina.
- Sucralfato, antiácidos: disminuyen absorción de digoxina.
664 Sección Vil: Farmacología cardiovascular
6. INTOXICACIÓN DIGITÁLICA
Las manifestaciones de toxicidad digitálica son frecuentes durante el
tratamiento con estos fármacos. Esto se debe a que:
- El índice terapéutico de los digitálicos es muy estrecho, siendo fácil 
pasar de concentraciones terapéuticas a tóxicas.
- Estos fármacos generalmente se administran a sujetos de edad 
avanzadaque sufren otros trastornos, por ej., insuficiencia renal (que 
reduce la excreción renal de los digitálicos).
- Los pacientes pediátricos presentan una disminución de catecólaminas 
a nivel cardíaco.
- Existen múltiples factores que acentúan los efectos indeseables, como 
por ej. la hipokalemia, isquemia miocárdica, hipotiroidismo, etc.
- El uso combinado con otros fármacos antiarrítmicos, tales como 
quinidina, amiodarona o verapamil, también facilitan la intoxicación 
digitálica.
Lo anterior explica que cerca del 20% de los pacientes que reciben 
digitálicos tengan alguna manifestación de toxicidad.
Efectos tóxicos:
La intoxicación digitálica produce tres tipos principales de alteración:
■ CV: constituyen los efectos tóxicos más peligrosos pues comprometen 
la vida del paciente. Las RAMs más importantes son las arritmias. 
Básicamente se producen por el aumento en la excitabilidad de la fibra 
miocárdica (“cualquier arritmia que no haya estado presente antes de 
iniciar el tratamiento puede haber sido ocasionada por el digitálico”). 
Puede evidenciarse:
- Arritmias ventriculares (lo más frecuente).
- Bradicardia sinusal, debida al bloqueo del NSA.
- Arritmias supraventriculares, como extrasístoles.
- Bloqueo AV incompleto o completo.
■ TGI: RAMs importantes porque son las primeras en aparecer, de modo 
que sirven como manifestaciones de alarma:
- Anorexia, que es muy común, sobre todo en ancianos.
- Náuseas y vómitos de origen central; cólicos y, a veces, diarrea.
Cap. 26: Cardiotónicos 665
Las náuseas y los vómitos se deben principalmente a la acción directa de la 
digital que excita la zona quimiorreceptora gatillo en el área postrema del 
bulbo más que a un efecto irritante directo sobre el TGI.
■ Neurológico: somnolencia, cefalea, confusión, debilidad muscular, delirio, 
incluso convulsiones (más frecuente en ancianos).
■ Otras RAMs:
- Visual: aparición de halos blancos alrededor de los objetos. 
Algunos pacientes refieren ver como a través de un filtro amarillo 
(cromatopsia).
- Ginecomastia en varones. Se debe al carácter esteroide de la 
molécula, que provocaría estimulación hipotalámica o bien acciones 
estrogénicas periféricas.
- Eosinofilia, exantema cutáneo.
Los signos clínicos asociados a toxicidad de glucósidos digitálicos
son depresión, anorexia, vómito, diarrea, presencia de arritmias
cardiacas y muerte.
Alteraciones en el ECG:
En pacientes que padecen ICC, los digitálicos pueden provocar alteraciones 
en el ECG; éstas se observan con dosis máximas, aparecen 2-6 horas luego 
de la ingesta, y tardan en desaparecer hasta 2-3 semanas luego de suspender 
el tratamiento. Entre las variaciones del ECG figuran:
- ST digitálico: signo caracterizado por un desnivel del segmento ST 
que va seguido por un aplanamiento o concavidad de la onda T. 
Esta alteración representa una acción directa del digitálico sobre el 
miocardio y no de origen vagal pues no puede ser suprimida con 
atropina.
- Acortamiento del segmento QT: es otro efecto directo que no se 
suprime con atropina.
- Alargamiento del segmento PR: indica un bloqueo AV. Se presenta 
con dosis máximas y constituye un efecto vagal reflejo pues puede 
ser suprimido mediante la administración de atropina.
Condiciones que predisponen a toxicidad digitálica:
■ Alteraciones electrolíticas:
- Hipokalemia (hipopotasemia), que puede precipitar arritmias 
severas. Esto es más frecuente en pacientes que reciben diuréticos,
• y, se puede prevenir utilizando diuréticos ahorradores de potasio, o 
.A administrando suplementos de cloruro de potasio.
- Hipomagnesemia.
- Hipercalcemia,
- Hipematremia.
- Alcalosis.
■ Tratamientos concomitantes con quinidina, verapamil, furosemida,
A AS, espironolactona, corticosteroides.
■ Estados patológicos: hipotiroidismo, hipoxia aguda, insuficiencia renal,
obesidad, miocarditis.
&
666______________Sección Vil: Farmacología cardiovascular_______________________
Tabla 26*6. Manifestaciones clínicas de la intoxicación digitálica.
Manifestación
• ^ ••• • \ i - ’ V " " •• ’ 1
Síntoma o signo
Manifestaciones generales Astenia
Anorexia
Tracto gastrointestinal Náuseas, vómitos. 
Diarreas 
Dolor abdominal
Sistema nervioso central Cefalea 
Delirium 
Visión borrosa 
Alucinaciones
Aparato cardiovascular Extrasístoles ventriculares 
Bigeminismo
Taquicardia auricular con bloqueo auriculoventricular 
Taquicardia supraventricular 
Bloqueo sinoauricular 
Ritmo nodal '
Taquicardia ventricular
, !
M
r*
 -
4b
Cap. 26: Cardiotónicos 667
Tratamiento de la intoxicación digitálica:
El tratamiento es sintomático y de soporte. Las medidas incluyen:
■ Suspender la administración del fármaco, con el fin de interrumpir el 
aporte de mayor cantidad de tóxico al paciente.
■ Inducir la emesis o realizar lavado gástrico. En las primeras dos horas 
tras la ingestión. El sondaje gástrico o los vómitos pueden producir 
estimulación vagal empeorando la conducción cardiaca, por lo que algunos 
autores recomiendan evitar este primer paso.
■ Carbón adsorbente o colestipol: Si la ingestión ha ocurrido incluso hace 
6 u 8 horas.
■ Corrécción de los trastornos electrolíticos:
- Hipopotasemia: La corrección de potasio debe hacerse de forma
V
cuidadosá (siempre que la función renal sea normal y no exista 
bloqueo cardiaco) ya que una elevación plasmática importante puede 
producir bloqueo auriculoventricular.
- Hiperpotasemia: En las intoxicaciones agudas pueden encontrarse 
altas concentraciones de potasio que requieren el uso de glucosa, 
insulina y bicarbonato sódico. En situación de hiperpotasemia 
refractaria se puede recurrir a diálisis.
. ■ Tratamiento de las bradiarrítmias:
- Atropina: a dosis de 0.5 a 1 mg vía intravenosa en bolo, repetida cada 
3-5 minutos hasta una dosis total de 0.04 mg/kg de peso.
- Agonistas beta: (tales como el isoproterenol) deben ser evitados si es 
posible, debido al riesgo de precipitar arritmias severas.
- Marcapasos transitorio: Si a pesar del tratamiento anterior no se 
consigue una respuesta adecuada está indicada la implantación de 
marcapasos transitorio.
■ Tratamiento de las taquiarritmias:
- Lidocaína: en bolo de 1 mg/kg seguido de perfusión a una dosis de 1 
a 4 pg/min.
- Difenilhidantoínas: la dosis más usada es de 3,5 a 5 mg/kg de peso
administrado lentamente por vía EV, nunca a una velocidad mayor 
de 50 mg/min.
- Cardioversión: Se debe limitar su uso a pacientes con arritmias 
malignas que comprometan la vida y usada al menor nivel de energía 
eficaz (comenzando con 10-15 Julios).
•
■ Anticuerpos antídigoxina: mediante administración EV del fragmento de 
unión del antígeno (Fab) inmune a digoxina obtenido a partir de anticuerpos 
específicos de la digoxina. La alta afinidad de los glucósidos cardíacos por 
el anticuerpo evita la unión a la ATPasa Na+/K+ y el fármaco puede ser 
eliminado del sistema circulatorio.
En la actualidad se está extendiendo el uso de dichos anticuerpos, en 
situaciones donde está comprometida la vida del paciente:
- Ingestión de más de 10 mg de digoxina en adultos o más de 4 mg en 
niños.
- Concentración plasmática de digoxina mayor de 5 mEq/L y la 
presencia de arritmias potencialmente mortales como taquicardia 
ventricular o fibrilación ventricular, bradicardia progresiva o bloqueo 
auriculoventricular de tercer grado.
- Hiperpotasemia mayor de 5.5 mEq/L.
La dosis de anticuerpo se administra por vía EV en unos 15-30 minutos, 
a no ser que exista riesgo de parada cardionespiratoría, situación que 
permite la administración en bolo.
El uso de anticuerpos antídigoxina está contraindicado en pacientes 
con alergia a las proteínas de oveja. Aunque pueden ocurrir reacciones 
idiosincráticas, dado el bajo porcentaje de casos (1%), no se requiere test 
de hipersensibilidad previo al uso de los anticuerpos, aunque no existe 
consenso en cuantp a su realización.
■ Hemodiálisis y diálisis peritoneal:
/
- No son útiles en el tratamiento de la intoxicación digitálica.
- No se debe forzarla diuresis con furosemida ya que no es efectivo 
y es potencialmente peligroso por el desbalance electrolítico que se 
puede producir.
668_____________ Sección Vil: Farmacología cardiovascular_______________________
F*
3 
• (
20
a)
z) Cap. 26: Cardiotónicos 669
Cardiotónicos II:
Aminas y otros Agonistas 
Beta-adrenérgicos
\
Estos fármacos aumentan la fuerza de contracción del miocardio 
por estímulo de los receptores beta-1 adrenérgicos a nivel cardíaco. Suelen 
utilizarse en forma parenteral en situaciones de emergencia o cuando la 
terapia oral es ineficaz.
La dobutamina y dopamina son los agonistas beta-1 adrenérgicos 
más usados en farmacología cardiovascular, pues en dosis usuales actúan 
selectivamente sobre los receptores beta-1 cardíacos, estimulando la 
contractilidad cardiaca sin que aparezcan los efectos indeseables por estímulo 
de los receptores alfa periféricos (lo que ocurre con los adrenérgicos no 
selectivos).
Características generales:
- Son útiles para el tratamiento de urgencia, principalmente cuando la 
IC se asocia con volumen sistólico bajo o shock
- Se administran por vía endovenosa en goteo continuo, motivo por el 
cual requieren monitorización intensiva del paciente.
- Los efectos adversos más importantes de estos fármacos guardan 
relación con su naturaleza arritmogénica y con la posibilidad de 
exacerbar la isquemia miocárdica.
. Clasificación:
Según su origen, las catecolaminas usadas como cardiotónicos pueden ser 
clasificadas en dos grupos:
- Naturales:
o Dopamina.
670 Sección Vil: Farmacología cardiovascular
- Sintéticas:
o Dobutamina 
o Dopexamina 
o Ibopamina. 
o Fenoldopam
o Isoproterenol (isoprenalina)
La dopamina (DA) es la tercera catecolamina natural, precursor 
metabólico inmediato de la NA. Usualmente no se encuentra en la periferia 
pues constituye un NT central, que se localiza fundamentalmente a nivel de 
la sustancia negra. Es un agonista tanto de los receptores beta-1 como de los 
D-l (dopaminérgicos).
■ Farmac ocinética:
- La DA no se administra por VO pues es metabolizada por la MAO y 
la COMT. Además, como su t1/2 es muy corto, sólo se administra en 
infusión EV (por microgoteo). t1/2
- Se distribuye ampliamente, pero no atraviesa la BHE. El t1/2 es de 2 
minutos y sus efectos duran 10 minutos.
- Es metabolizada por la MAO y la COMT, con la producción de los 
metabolitos HVA (ácido homovanílico) y ácido dihidroxifenilacético. 
Estos metabolitos y sus conjugados con ácido glucorónico se eliminan 
por la orina.
■ Mecanismo de acción:
- Acción sobre los receptores beta-1: la dopamina actúa directamente 
sobre los receptores beta-1 adrenérgicos y además en forma indirecta
1. DOPAMINA
HO
OH
Dopamina
Cap. 26: Cardiotónicos 671
al estimular la liberación de noradrenalina por las terminaciones, 
nerviosas simpáticas, que también estimula a dichos receptores, 
provocando un aumento en la fuerza de contracción cardiaca 
(inotropismo positivo)
La acción sobre los receptores beta-1 provoca la activación de la proteína Gs, que 
estimula a la adenilciclasa, enzima que aumenta la cantidad de AMPc intracelular 
(segundo mensajero), que a su vez activa a las proteinoquinasas dependientes del 
AMPc, que llevan a la fosforilación de los canales para el Ca2+ tipo L, provocando un 
aumento del calcio intracelular (acción celular) que, a su vez, promueve el aumento 
de la contractilidad cardiaca (efecto tisular).
- Acción sobre los receptores dopaminérgicos: la dopamina actúa 
también sobre los receptores dopaminérgicos D-l periféricos 
(localizados en el músculo liso arteriolar de la vasculatura mesentérica, 
coronaria y cerebral, produciendo vasodilatación (a nivel renal se 
dilatan preferentemente los vasos de la corteza renal).
La acción sobre los receptores D-l provoca la activación de la proteína Gs, que 
estimula a la enzima adenilatociclasa e incrementa la formación de AMPc.
Cuadro 26-7. Efectos hemodinámicos de dopamina y dobutamína.
Dopamina (ug/Kg/min)
Dobutamina
< 2 2-5 > 5
Receptores D1/D2 B-1 B-2 + alfa B-2
Contractilidad - ++ ++ ++
Frecuencia cardiaca - + ++ +
Presión arterial - + ++ * ++
Flujo sanguíneo renal ++ + - -
Arritmogénesis 0 - ++ -
■ Efectos farmacológicos: Las acciones hemodinámicas de la dopamina 
son consecuencia de la activación de receptores DI y D2, beta y alfa-1, y 
de la liberación de noradrenalina de las terminaciones nerviosas.
Los efectos de la dopamina son dependientes de la dosis
672 Sección VU: Farmacología cardiovascular
- Las dosis pequeñas (0,2 a 2 pg/Kg/min = dosis renal)
o Estas dosis actúan principalmente sobre los receptores 
vasculares dopaminérgicos (D-l) a nivel renal, mesentérico 
y coronario, produciendo vasodilalación y, por consiguiente, 
aumento de la circulación renal, de la filtración glomerular, 
excreción de sodio y formación de orina. A esta mayor 
excreción de sodio contribuyen también una acción directa de 
la dopamina y !a estimulación de receptores D-2, que inhiben 
la liberación de aldosterona por la corteza suprarrenal 
o También se estimulan los receptores D-2 situados en los 
terminales simpáticos, lo que provoca una inhibición del tono 
simpático. Esto explica porque a estas dosis la PA disminuye 
ligeramente y la FC no se modifica o incluso disminuye.
Estas dosis se utilizan para promover diuresis en pacientes con ÍC 
que no responden a los diuréticos de asa.
Estas propiedades hacen que la dopamina sea particularmente útil en 
casos de disminución del gasto cardíaco asociado con compromiso 
de la función renal, por ej. en casos del shock cardiogénico e 
hipovolémico, donde la presión arterial es baja y el flujo sanguíneo 
renal es escaso. Además, la toma apropiada para el tratamiento de 
algunos casos de insuficiencia cardiaca refractaria a los glucósidos 
cardíacos.
- Las dosis medias (2-5 pg/Kg/rain = dosis cardiaca) ejercen sus 
efectos preponderantemente sobre los receptores beta-! cardíacos y 
D-l, aumentando la fuerza de contracción (efecto inotropopositivo), 
pero sin alterar en mucha cuantía la FC. Esto aumenta la Ps y el GC, 
pero con mayor eficiencia cardiaca pues, como la FC no aumenta, 
tampoco se eleva e! consumo de 0 2 por ei miocardio. Por este 
mejoramiento de la eficiencia cardiaca se considera a la dopamina 
como un fármaco inotrópico preferencial.
Usualmente aumenta la Ps y la presión dei pulso, pero no se modifica 
la Pd o sólo la eleva ligeramente.
La R VP total por lo genera! no cambia. Esto se debe a que la dopamina 
produce vasodilatación a nivel renal y mesentérico (efecto sobre los 
receptores D-l), lo cual reduce la resistencia vascular a esos niveles.
Estasdosissonlasutilizadaseneltratamientodelainsuficienciacardiaca.
_________________________________Cap. 26: Cardiotónicos ________ 673
- En dosis elevadas (> 5 pg/Kg/min = dosis vasopresora): la DA 
ejerce una potente acción sobre los receptores alfa-1 (y posiblemente 
serotoninérgicos), provocando vasoconstricción periférica, aumento 
de la RVP y de la PA. Además, facilita la liberación de NA (efecto 
alfa-2), lo cual contribuye a sus efectos sobre el corazón, reforzando 
sus acciones cardiovasculares, que aumentan marcadamente la fuerza 
y frecuencia cardíacas (acción proarritmogénica) y las demandas 
miocárdicas de Ov
Por lo tanto, las dosis elevadas pueden ser útiles en estados donde 
prevalece un estado de vasodilatación por ej. para el tratamiento del 
shock séptico, donde la vasoconstricción inducida por la dopamina 
aumenta la PA y la perfusión de los órganos vitales.
Aunque hay receptores dopaminérgicos en el SNC, la DA inyectada por lo general no 
tiene ningún efecto central porque no atraviesa la BHE.
Tabla 26-8. Características generales de la dopamina
Denominación común: Clorhidrato de dopamina 
Denominación química: 3,4-di hidroxif enil eti lamí na 
Fórmula química: C8H11N02.HCI 
Peso molecular 135,69
Solubilidad: polvo blanco, cristalino, inodoro, soluble en agua y alcohol, 
e insoluble en éter y en hidrocarburos halogenados.■ Es inactivada por sustancias alcalinas.
■ Indicaciones y dosificación: Para tratar el shock y corregir desequilibrios 
hemodinámicos, mejorar el riego a órganos vitales e incrementar el gasto 
cardíaco:
- Hipotensión aguda, shock cardiogénico, shock séptico, disminución 
del gasto cardíaco: Iniciar con 1-5 pg/Kg/min en infusión EV. Si no 
hay respuesta, adicionar 1 a 4 pg/Kg/min en intervalos de 10 a 30 
min hasta alcanzar el efecto deseado. En casos graves iniciar con 5 
pg/Kg/min y aumentar a intervalos de 5 a 10 pg/Kg/min hasta llegar 
a 20 a 50 pg/Kg/min.
- Descompensación de la ICC: 0,2-5 pg/Kg/min en infusión EV.
Luego, regular dosis según respuesta y evolución clínica. La dosis |
promedio es de 3 pg/Kg/minuto.
■ Preparados comerciales (dopamma):
- íntropin: Iny EV x 40 mg/mL.
- ¡notropisa: iny EV x 40 mg/mL.
a Contraindicaciones:
- Taquiarritmias no corregidas.
- Feocromociíoma.
- Fibrilación ventricular.
■ Precauciones:
- Administrar en infusión EV mediante bomba de infusión u otro 
dispositivo para controlar ia dosis.
- Antes de administrar DA a pacientes en shock debe corregirse la 
hipovolemia. Además, se monitcrizará cuidadosamente para evitar 
la elevación de la presión sanguínea o la disminución de la función 
renal.
- Administrar en infusión EV diluyendo el contenido de una ampolla 
en 250 ó 500 mi. de solución esténl (D5A, cloruro o lactato de sodio).
No debe diluirse en soluciones alcalinas.
- Prevenir el riesgo de extravasación (usar venas gruesas, como las de 
la fosa antecubitai)
- Usar con cuidado en trastorno vascular oclusivo, lesiones por frío, 
endarterítis diabética, embolia, gestantes y pacientes que reciban I-
MAO.
- No administrar medicamentos alcalinos (bicarbonato de sodio, 
fenitoína sódica) por el tubo que contiene la dopamina.
- La acidosis reduce la eficacia de la dopamina.
- Uso en gestantes: nivel de riesgo en el embarazo categoría C.
- Uso durante lactación: se ignora sí se elimina por la leche.
- Uso en niños: no se ha establecido su seguridad y eficacia.
- Uso en ancianos: pueden ser más sensibles a la acción de fármaco, 
por lo cual puede requerirse ajustar la dosis.
- Uso en IR: no requiere reajustar dosis.
674 Sección Vil: Farmacología cardiovascular--------- —--- — — ------------------------------------------------------ ------ — ------————----------— ~ i
í
z) Cap. 26: Cardiotónicos 675
D
I
- Uso en IH: no requiere reajustar dosis.
Sobredosificación:
- Manifestaciones: HTA severa.
- Manejo: reducir la velocidad de infusión o suspenderla temporalmente 
hasta que la PA disminuya. Usualmente no se requiere otra medida. 
Si la PA no disminuye se puede administrar un bloqueador alfa 
adrenérgico de acción corta.
RAMs: Son producidas generalmente por sobredosis y derivan del exceso 
de actividad simpaticomimética. Como la dopamina tiene un t1/2 muy 
breve, estos efectos desaparecen rápidamente si la infusión EV se aminora 
o suspende. El principal efecto adverso es la inducción de taquiarritmias, 
tanto supra como ventriculares. En casos de intoxicación grave, como 
la apertura accidental del goteo, puede provocar vómitos por acción 
dopaminérgica sobre la zona gatillo quimiorreceptora.
- SNC: cefaleas, nerviosismo, inquietud.
- CV: taquicardia,extrasístoles, arritmias,doloranginoso, palpitaciones, 
hipotensión, vasoconstricción periférica, ensanchamiento del QRS, 
bradicardia, HTA.
- TGI: náuseas y vómitos.
- Locales: Al igual que la NA, la extravasación puede provocar 
necrosis isquémica y esfacelo, por lo cual debe vigilarse el sitio 
de infusión. De ocurrir necrosis debe tratarse inmediatamente con 
infusiones locales de fentolamina.
- Otros: piloerección, disnea. Necrosis local por extravasación del 
fármaco
Interacciones: Son idénticas a la adrenalina; cabe destacar:
- Bloqueadores alfa, haloperidol, fenotiazinas: antagonizan la 
vasoconstricción por dopamina.
- Bloqueadores beta: inhibición mutua de efectos.
- Cloroformo, ciclopropano, halotano: aumentan en riesgo de arritmias 
ventriculares graves.
- Isoflurano: sensibiliza el corazón a los efectos simpaticomiméticos.
- ADT y maprotilina: aumentan el riesgo de arritmias, hipertensión e 
hiperpirexia.
676 Sección Vil: Farmacología cardiovascular
- Antihipertensivos, incluyendo a los diuréticos usados como 
antihipertensivos: antagonizan el efecto antihipertensivo.
- I-MAO: aumentan el riesgo de crisis hipertensiva.
- Compuestos yodados: pueden aumentar los efectos neurológicos.
- Digitálicos: mayor riesgo de arritmias cardíacos.
- Diuréticos: aumenta el efecto diurético.
- Ergometrina, ergotamina, metilergotamina y oxitocina: potencian 
vasoconstricción.
- Nitratos: reduce los efectos antianginosos.
- Hormonas tiroideas: aumenta el riesgo de insuficiencia coronaria.
- Alcaloides del cornezuelo del centeno: riesgo de crisis hipertensiva.
- Fenitoína: puede reducir la PA en pacientes estabilizados con 
dopamina.
2 . D O B U T A M IN A
Es una catecolamina sintética, químicamente similar a la dopamina, 
pero posee un sustituyente aromático voluminoso en el nitrógeno amínico de 
la cadena lateral (como se sabe, cuanto más voluminoso es este sustituyente, 
mayor es el efecto beta y menor el efecto alfa).
Dobutam ina
ínicialmente fue clasificado como un agonista adrenérgico beta- 
1 selectivo; sin embargo, actualmente se sabe que la dobutamina es un 
enantiómero (mezcla racémica) constituido por dos isómeros que exhiben
distintos efectos:
- Isómero (-): es un potenteagonistaalfa-1 (capazdeprovocarunamarcada 
respuesta presora), con un efecto agonista beta-1 mayor que el beta-2.
- Isómero (+): es un antagonista alfa-1, que puede bloquear los efectos 
alfa-1 del isómero (-), con un efecto agonista beta-1 mayor y más
selectivo que el beta-2.
Cap. 26: Cardiotónicos 677
Sin embargo, la potencia del isómero (+) sobre los receptores beta-1 
es unas 10 veces mayor que la del isómero (-).
■ Farmacocinética: Es una catecolamina sintética, por lo que es metabolizada 
en parte por la COMT y en parte por las enzimas microsomales hepáticas, 
siendo ineficaz por VO. Además, como su t1/2 es de unos 2,5 minutos, debe 
administrarse por infusión EV continua.
Se excreta principalmente por vía renal en forma de metabolitos 
(conjugados de dobutamina y 3-O-metildobutamina) y una pequeña parte 
por las heces.
El inicio de acción de la dobutamina comienza a los 1-2 minutos de ser 
administrada, aunque puede demorar 10 minutos la aparición del efecto 
pico.
■ Efectos farmacológicos: Los efectos CV de la dobutamina son resultado 
de la acción de cada isómero con los receptores alfa y beta adrenérgico (no 
actúa sobre los receptores dopaminérgicos ni provocando la liberación de 
noradrenalina como la dopamina).
En general, los efectos alfa quedan enmascarados, predominando los efectos 
beta-1. En consecuencia, los efectos hemodinámicos predominantes son:
- Estimulación inotrópica directa del corazón (efecto beta-1), lo que 
aumenta el GC.
- El efecto inotropo positivo es más intenso que el efecto cronotrópico, 
lo que significa que aumenta la fuerza de contracción sin que varíe la 
FC.
- La PA se mantiene constante y la FC aumenta mínimamente.
- La RVP sufre escasa variación debido a que el efecto vasoconstrictor 
alfa-1 es contrarrestado por el efecto vasodilatador beta-2.
- La RVP no se modifica pues. En consecuencia, el GC aumenta, 
siendo particularmente útil en el tratamiento de la ICC.
- Aumenta el consumo de oxígeno por el miocardio.
- No aumenta el flujo sanguíneo renal.
- Además,ladobutaminaaumentalaconduccióndelnóduloA-Vsinafectar 
la conducción auricular ni ven tricular (útil en caso de bloqueo cardíaco).
678 Sección Vil: Farmacología cardiovascular
Cuando la dosis es mayor de 10-15 [ig/kg/m es probable que aparezca 
taquicardia. En dosis de 2,5 a 15 \ig/kg/min la dobutamina aumenta la 
contractilidad y el GC en forma dependiente de la dosis. Puede disminuir 
la resistencia vascular coronaria mejorando el