Artritis Reumatoide

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Artritis Reumatoide 
Concepto:
· Enfermedad sistémica, inflamatoria crónica con gran compromiso articular de causa desconocida 
· Afectación simétrica y centrípeta de las articulaciones sinoviales, además de comprometer a otros órganos 
· Heterogeneidad clínica 
· Espectro clínico variable
Epidemiologia y patogenia:
· Distribución universal 
· Predomina en mujeres ( 3-1 ) 
· 1% de la población mundial 
· Incidencia anual 25 casos / 100.000 hab. 
· Mas frecuente entre los 25 – 55 años años en mujeres 
· Causa : desconocida (genética, factores ambientales )
· Mayor prevalencia con el HLADR1 ( 60% ) y PAD
· Aumenta la incidencia en pctes tabaquistas (1,5 – 2)
Cuadro Clínico 
Manifestaciones clínicas
Articulares
1. Patrones de inicio: 
ASTENIA, ANOREXIA, PERDIDA DE PESO, FEBRÍCULA 
Artritis: simultanea o aditiva, progresiva. (centrípeta) 
Articulaciones de las manos (MCF e IF proximales), muñecas, MTF del pie, rodillas, tobillos. 
Bilateral y simétricas 
Rigidez matutina de mas de 1 hora (dolor en reposo, despierta al pcte) 
Tenosinovitis de tendones flexores. 
Excepcionalmente tiene un inicio extraarticular
2. Fase de estado: 
Sinovitis: que se manifiesta por dolor al movimiento y la presión, tumefacción por hipertrofia y líquido sinovial, calor local y disminución de la movilidad articular. 
Atrofia muscular y debilidad
Síndrome del túnel carpiano
 Maniobras: de Tinel y Phalen 
3. Fase avanzada: 
Deformación articular (desviación cubital de los dedos, dedos en cuello de cisne, dedos en ojal, pulgar en Z, actitud en flexión de las muñecas, luxación dorsal de la apófisis estiloides cubital, subluxación proximal del hombro) 
Hallux valgus, dedos en martillo y desviación peroneal.
Pie plano. 
Seudotromboflebitis ( rotura del quiste de Baker ) 
Rodilla inestable 
Cadera dolorosa en flexión, invalidante 
La columna cervical es el único segmento afecto (luxación atlantoaxoide: mielopatía compresiva)
Factores de riesgo para afectación extraarticular:
· Epítope compartido 
· Seropositividad 
· Disabilidad temprana 
· Tabaquismo
Manifestaciones extra articulares de la AR:
Ocular: 
· Queratoconjutivitis seca 
· Epiecleritis – escleritis 
· Escleromalacia 
Pulmonar:
· Pleuritis – nodulos 
· Enfermedad obstrutiva 
· Fibrosis pulmonar 
Piel:
· Nódulos reumatoides 
· Vasculitis 
Gastrointestinal:
· Esofagitis
· Ulcera péptica 
· Xerostomía – vasculitis 
· Hepatotoxidad por DMARDs.
Sistema nervioso:
· Mielopatia cervical 
· Neuropatia periferica 
· MNM
· Neuropatía por atrapamiento
Vascular:
· Vasculitis reumática 
· Raynaud 
· Ateromatosis 
Cardiaco:
· Pericarditis – endocarditis 
· Enfermedad coronaria 
Renal:
· Nefritis tubulointersticial 
· Amiloidosis
· Glomerulonefritis membranosa
Musculo esquelético
· Articulaciones, tendones, bursa, músculos, huesos. 
Hematológico:
· Anemia 
· Trombocitosis 
· Sindrome de Felty 
Cuadro Clínico:
Manifestaciones Extraarticulares (40% aparecen antes de la artritis)
“Nódulos reumatoides”: 30 – 40%, asociado al FR +, son subcutáneos y se localizan en zonas de roce. Pueden aparecer en la pleura y parénquima pulmonar. Indoloros, firmes, adheridos a planos profundos. Pueden aparecer con la medicación inmunomoduladora. 
Manifestaciones cardiacas: es mas frecuente la enfermedad CV, la pericarditis (30%), miocarditis, nódulos valvulares, aortitis.
Manifestaciones oculares: la queratoconjuntivitis seca es la mas frecuente ("Sx de Sjogren”). Escleritis que suele asociarse a vasculitis y es indicador de enfermedad grave.
Manifestaciones pulmonares: derrame pleural es la complicación mas frecuente, puede aparecer en los brotes de la enfermedad o en casos avanzados.
líquido pleural es un exudado con FR + y niveles elevados de proteínas, LDH y ADA, glucosa y complemento bajos.
Enfermedad pulmonar intersticial (neumonía intersticial) se manifiesta con disnea, estertores, patrón radiográfico intersticial reticulonodular, fibrosis, alteración restrictiva y de la difusión pulmonar. 
Bronquiolitis obliterante es una complicación aguda y grave. Presenta patrón obstructivo. Se asocia a bronquiectasias. 
“nódulos reumatoides pulmonares” son periféricos y pueden cavitarse, infectarse o fistulizar a pleura. 
Síndrome de Caplan neumoconiosis, AR, nódulos pulmonares. 
Hipertensión pulmonar por vasculitis
Manifestaciones neurológicas: SNC por compresión bulbar debida a luxación atlantoaxoide o mielopatía por espondilitis cervical. 
SNP neuropatía por compresión secundaria (Sx de túnel carpiano – Sx del túnel tarsiano). La Mononeuritis múltiple y la polineuropatía son secundarias a vasculitis. 
Vasculitis: es indistinguible a la PAN. Tiene relación con títulos altos del FR, enfermedad grave, hipocomplementemia. Otras formas de clínicas son la endarteritis obliterante y la vasculitis leucocitoclástica. 
Manifestaciones hematológicas: la "anemia” es la manifestación hematológica mas frecuente, es normocítica normocrómica y no responde al tratamiento con hierro. Existe trombocitosis y eosinofilia
Sx de Felty y mayor predisposición al linfoma. 
Amiloidosis: manifestación tardía que se da por el deposito de material proteico autólogo, insoluble y resistente. Se descubre con proteinuria con o sin Sx nefrótico. 
Nefropatía: es rara. La vasculitis es excepcional. 
Osteoporosis e infecciones
Laboratorio:
No existe prueba diagnóstica especifica 
· FACTOR REUMATOIDE: es una IgM dirigidas contra determinantes antigénicas Fc de la IgG humana. ( 40UI/ml). 5% de la población tienen FR + y esto aumenta con la edad, además se detecta en infecciones, pos vacunación, LES, neoplasias. 
· ANTICUERPOS ANTIPÉPTIDOS CÍCLICOS CITRULINADOS: es un marcador diagnóstico y pronóstico, especificidad del 95% 
· ANA: 25% de los pacientes, patrón homogéneo. 
· Anti DNA: son negativos. 
· VSG
· PCR (actividad de enfermedad)
· Fibrinógeno
Imagenes 
Radiografía 
Osteopenia yuxtaarticular, pinzamiento homogéneo del espacio articular, erosiones marginales, subluxación y anquilosis articular
Clasificación 
Factor de riesgo para enfermedad erosiva temprana:
Tratamiento 
· Disminuir la inflamación 
· Prevenir la destruición articular.
· Mantener la capacidad funcional. 
· Controlar las complicaciones sistémicas. 
· Todos com el fin de alcanzar la remisión de la enfermedad. 
· Aines glucocorticoides 
· Fármacos modificadores de la enfermedad biológicos. 
AINES: 
· propiedades antipirética, analgésica y antiinflamatoria.
· Bloquean actividad de la ciclooxigenasa COX-1 
· Alivian síntomas sin modificar curso de la enfermedad 
· Se deben utilizar los de mejor perfil de toxicidad y sensibilidad
· Efecto secundario principal es el gastroduodenal 
· Los COXib tienen un mejor perfil de seguridad GI y renal
Glucocorticoides: 
· muy eficaces en el tratamiento sintomático 
· Sus efectos secundarios limitan su empleo 
· Reducen la progresión de las erosiones articulares 
· Indicados en manifestaciones extraarticulares ( > 15mg de PDN ) 
· Asociado a vasculitis la dosis es de 1mg/kp/día + ciclofosfamida 
· Siempre la reducción debe ser lenta.
DMARDs: Inmunomoduladores de acción lenta 
· Son de estructura química, mecanismo de acción y perfil de bioseguridad diferentes. 
· Remiten el proceso inflamatorio.
· El fracaso terapéutico de uno de ellos no presupone la falta de eficacia de los demás. 
· Enlentecen la erosión ósea. ( retrasan la destrucción articular )
· Con el tiempo pierden su eficacia por lo que se asocian o se opta por elegir otro. 
“MTX”: 
· antagonista de ácido fólico, dosis de 7,5–15mg/sem hasta 25 -30mg/ sem (se puede utilizar por Vía subcutánea o parenteral). 
· Se asocia a ac. Folínico 15mg/ día. 
· Toxicidad GI: estomatitis, nauseas, vómitos, diarrea, aumento de transaminasas hepaticas. 
· Neumonitis por hipersensibilidad
· Alopecia, mielotoxicidad y síndrome linfoproliferativo
· Contraindicado en infección a virus B y C, hepatopatía crónica y deseo de gestación.
Leflunomida:
· antagonista pirimidímico. 
· Es teratogénica, se recomienda la anticoncepción antes de su inicio· Dosis de 20mg/d
· Embarazo o toxicidad se recomienda colestiramina 8mg/ 11 días 
Sulfasalacina: 
· aminosalicilato.
· Pauta de 500mg día con aumentos semanales de 500mg hasta alcanzar 2 – 3g día. 
· Efectos secundarios : cefalea, vértigo. Nauseas, vómitos, anorexia. Anemia megaloblástica y citopenias. 
Hidroxicloroquina: 
· antipalúdico, a dosis de 400mg/día . Efectos secundarios mas frecuentes son GI y cutaneos. Los mas graves retinopatía y neuromuscular. 
Ciclosporina A: 
· dosis de 2,5 a 5mg/kp/d. nefrotóxico y aumenta la PA. 
Ciclofosfamida:
· indicado en vasculitis reumatoide.
DMARs sintéticos dirigidos
· Janus kinase 1 y JAK2: baricitinib 
· JAK1, JAK2, JAK3: tofacitinib 
Biológicos 
Anticuerpos monoclonales, dirigidos contra citoquinas proinflamatorias. 
Se utilizan en combinación cuando el tratamiento inicial a fracasado. Alto costo! 
Conlleva mayor riesgo de infecciones.
Se debe realizar una Rx de tórax y PPD previo al tratamiento. 
No utilizar en pacientes con insuficiencia cardiaca o cáncer 
Pueden inducir LES, vasculitis, EPI.