1 Fisiología gastrointestinal y nutrición (146)

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Alteraciones de la absorción de nutrientes. Enfermedad celíaca
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Patogenia 
Hoy se acepta en general que la EC es una afección 
del intestino delgado mediada por procesos inmu-
nitarios. La lesión de la mucosa muestra caracterís-
ticas que indican que existe una sobreestimulación 
tanto de la inmunidad humoral como de la celular. 
Las analogías con los modelos in vivo e in vitro en los 
que se ha inducido hipersensibilidad retardada apo-
yan la hipótesis de que los mecanismos de inmuni-
dad mediada por células cumplen un papel clave en 
la inducción del daño a la mucosa. El aplanamiento 
de la mucosa del intestino delgado ocurre también 
durante la evolución de la lesión intestinal de la re-
acción del injerto contra el huésped o del rechazo 
de los trasplantes de intestino delgado. El paralelis-
mo que existe entre estos modelos y la mucosa de 
la EC, en la cual una secuencia parecida de sucesos 
activados por la gliadina provoca el aplanamiento de 
la mucosa, da motivo para pensar que el mecanis-
mo inmunopatológico es el mismo o muy similar. La 
mayoría de los autores respalda la hipótesis de que 
la activación de las células T de la lámina propia de 
la mucosa por células que presentan antígenos res-
tringidos HLA de la clase II, es uno de los primeros 
fenómenos provocados por la gliadina. El reconoci-
miento de los antígenos por los linfocitos T da lugar 
a la regulación al alza (up-regulation) de la expresión 
del receptor de la interleuquina (IL)-2 (interleukin-2, 
IL-2) y a la producción de citoquinas. En la mucosa 
intestinal de los pacientes con EC que no están en 
tratamiento con una dieta sin gluten, se observa un 
incremento significativo del porcentaje de células 
mononucleares que expresan el receptor IL-2 (célu-
las CD25+) (42). 
También existe una regulación al alza de la molécula 
de adhesión intercelular de tipo 1 (intercellular ad-
hesion molecule type 1, ICAM-1) que es necesaria 
para que las células T se adhieran a los sitios de in-
flamación. En fecha reciente se ha obtenido infor-
mación que caracteriza a las células T CD4+ CD25+ 
reactivas a la gliadina, que han sido clonadas in vitro 
a partir de muestras de mucosa del intestino delga-
do obtenidas por biopsia de pacientes con EC que 
recibieron una carga de gliadina. Se observó que es-
tas células T secretaban concentraciones muy altas 
de interferón-γ, las que frecuentemente también 
secretaban TNF-α (20). Algunos clones de células T 
también secretaban IL-4, 5 y 6, de manera que se 
requieren más estudios para establecer las localiza-
ciones y las etapas de la participación de las diferen-
tes citoquinas en la patogenia del las lesiones de la 
mucosa del tubo digestivo. 
La otra característica morfológica importante de 
la mucosa intestinal en la EC, es la infiltración del 
epitelio por linfocitos. Más de 90% de los linfocitos 
intraepiteliales (intraepithelial lymphocytes, IEL) ex-
presa CD8 y menos de 10% expresa CD4. Los IEL T de 
la mucosa normal pueden expresar ya sea la forma 
α/β (90% de las células) o la forma γ/δ (10% de las 
células) del gen receptor para células T (TCR). En la 
mucosa de los pacientes celíacos, el porcentaje de 
IEL TCR γ/δ+ se encuentra elevado tanto en quienes 
reciben tratamiento con el régimen sin gluten como 
en quienes no lo reciben, pero se desconoce de qué 
manera esto influye en la reacción a dicha proteína 
(42). 
En la EC no tratada, la inmunidad humoral también 
está estimulada. La mucosa muestra un incremento 
importante del número de células plasmáticas que 
secretan inmunoglobulina (Ig) A y la expresión de 
cadenas J es alta. Esta observación coincide con el 
incremento de la producción de IgA secretoria ob-
servada en cultivos de órgano de biopsias de muco-
sa de enfermos celíacos sin tratamiento. Todos es-
tos cambios, junto con el considerable incremento 
de la producción de IgM por la mucosa y la síntesis 
aumentada del componente secretor epitelial indu-
cida por las citoquinas, reflejan la estimulación de 
la inmunidad secretoria. Resulta particularmente in-
trigante la producción de autoanticuerpos activada 
por la gliadina que están dirigidos contra proteínas 
no colágenas de la matriz extracelular (anticuerpos 
antirreticulina o antiendomisio). Aún no ha sido posi-
ble identificar el o los autoantígenos, pero la trans-
glutaminasa es uno de los posibles candidatos. Tam-
poco se sabe si estos autoanticuerpos intervienen 
en la patogenia del daño a la mucosa, en la expre-