1 Fisiología gastrointestinal y nutrición (173)

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Fisiología hepática
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metabolitos de algunas hormonas y otras proteínas 
metabolizadas en el hígado), electrolitos, mucus y a 
menudo fármacos y sus metabolitos.
La secreción total de bilis hepática es de aproxima-
damente 500 a 600 ml por día. Muchas sustancias 
captadas o sintetizadas por los hepatocitos son se-
cretadas en los canalículos biliares, donde la mem-
brana canalicular forma microvellosidades y se aso-
cia con microfilamentos de actina, microtúbulos y 
otros elementos contráctiles. Previamente a su se-
creción en la bilis, muchas sustancias captadas por 
los hepatocitos son conjugadas, en tanto que otras 
como los fosfolípidos, una parte de los ácidos bilia-
res primarios y parte del colesterol, son sintetizados 
de novo. Hay tres mecanismos importantes para la 
regulación del flujo biliar: 1) el transporte activo de 
los ácidos biliares desde los hepatocitos a los canalí-
culos; 2) el transporte activo de otros aniones orgá-
nicos y, 3) la secreción colangiocelular. Este último 
fenómeno es regulado por una secretina y depende 
del monofosfato de adenosina (AMP) cíclico que, en 
última instancia, induce la secreción de sodio y bi-
carbonato hacia el interior del conductillo (1, 16, 17). 
Circulación enterohepática de las 
sales biliares
Después de su secreción a través de la bilis, las sa-
les y alcoholes biliares son reciclados en el intestino 
delgado. Durante el ciclo enterohepático, las sales 
biliares son absorbidas desde el lumen intestinal y 
posteriormente son transportadas al hígado por 
la vena porta, donde son reabsorbidas por los he-
patocitos y secretadas nuevamente a la bilis (18). 
El mediador clave en la absorción intestinal de las 
sales biliares es el cotransportador de sales bilia-
res dependiente de Na+ (ASBT) que se expresa en 
la región apical de los enterocitos, principalmente 
en el íleon terminal y en menor cuantía en el yeyu-
no (1). En pacientes con colestasis se ha observado 
una marcada disminución en la expresión del ASBT 
en comparación con los controles y los niveles de 
su RNAm se correlacionaron inversamente con las 
concentraciones plasmáticas de bilirrubina y de sales 
biliares (19). Este efecto refleja la regulación trans-
cripcional de la expresión del ASBT por el sensor de 
sales biliares, FXR. Ostα-Ostβ y MRP3 (codificados 
por el gen ABCC3) son dos transportadores ubicados 
en la membrana basolateral del enterocito y se cree 
que movilizan las sales biliares reabsorbidas hacia 
la circulación mesentérica favoreciendo su reutiliza-
ción (20, 21). 
Defectos de la síntesis de sales y 
ácidos biliares
Los defectos de la síntesis de los ácidos biliares son 
trastornos genéticos poco frecuentes, que dan cuen-
ta de aproximadamente el 1% -2% de los trastornos 
colestásicos en los niños (23), y su herencia es au-
tosómica recesiva. La enfermedad hepática asociada 
con ellos puede variar de leve a grave dependiendo 
de la alteración en particular. La presentación clínica 
más frecuente es la colestasis progresiva en la infan-
cia, pero existen otras manifestaciones clínicas, como 
la insuficiencia hepática en el nacimiento, la hepatitis 
neonatal o el desarrollo de la enfermedad hepática 
en la infancia tardía. Cuando el defecto enzimático 
resulta en una acumulación de tóxicos monohidroxi-
lados y/o ácidos oxo-biliares insaturados, el trastor-
no se manifiesta como un síndrome colestásico que 
suele progresar rápidamente a la insuficiencia hepá-
tica y la cirrosis. Evidencia reciente sugiere que cier-
tas enfermedades hepáticas colestásicas en adultos, 
también pueden ser debidas a defectos hereditarios 
de la biosíntesis de los ácidos biliares (8, 24, 25). 
El diagnóstico precoz es fundamental, debido a que 
varios de estos trastornos pueden ser tratados con 
la administración de ácidos biliares, como el ácido 
ursodesoxicólico. Este tratamiento tiene un doble pro-
pósito: por un lado reemplazar los ácidos biliares 
primarios esenciales ausentes y, en segundo lugar, 
disminuir en los hepatocitos la síntesis de ácidos bi-
liares por retroalimentación negativa, lo que reduce 
la producción anormal de los metabolitos interme-
dios tóxicos (8).