1 Fisiología gastrointestinal y nutrición (191)

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Función pancreática exocrina
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mayoría de aquellas del grupo III se desarrolla siem-
pre una insuficiencia pancreática exocrina, mientras 
que en los grupos IV y V la gravedad del compromiso 
pancreático depende de la intensidad del defecto de 
la función del CFTR y el daño pancreático es relati-
vamente menor.
La síntesis y la secreción de los enzimas pancreáti-
cos disminuye también en la enfermedad celíaca no 
tratada (36). Aunque las células pancreáticas man-
tienen su morfología y función normal, su estimula-
ción resulta deficiente debido al daño que sufren las 
células enteroendocrinas duodenales y la falta de 
liberación de sus hormonas. Sin embargo, con el tra-
tamiento dietético adecuado de la enfermedad de 
base (dieta sin gluten) la mucosa intestinal recupera 
rápidamente su integridad morfológica y funcional y 
la liberación postprandial de las hormonas estimu-
ladoras también se normaliza sin otro tratamiento 
adicional. El problema clínico se manifiesta sólo en 
las primeras semanas después de establecer el diag-
nóstico e introducir la dieta sin gluten; en este corto 
periodo el tratamiento con enzimas pancreáticas 
orales acelera la recuperación del paciente.
Los cambios postquirúrgicos de la anatomía del 
tubo digestivo pueden producir también la imposi-
bilidad de mezclar adecuadamente los nutrientes de 
la dieta con el jugo pancreático, como se observa en 
las gastro-yeyuno anastomosis, la resección gástrica 
tipo Billroth II, la pancreático-yeyunostomía (Puestow), 
el síndrome de dumping, etc. En estos casos, cuando 
el jugo pancreático llega al lumen intestinal, los ali-
mentos ya se encuentran en un segmento más distal 
y las enzimas no alcanzan a actuar sobre ellos.
El método de elección para el tratamiento de la in-
suficiencia pancreática es la sustitución oral de los 
enzimas. La experiencia con los primeros extractos 
pancreáticos producidos fueron pobres ya que no 
se logró disminuir significativamente la esteatorrea. 
Posteriormente se consiguió aumentar la actividad 
de la lipasa y los resultados mejoraron de manera 
importante aunque sin lograr normalizar completa-
mente el trastorno de la digestión; con todo, se pudo 
controlar más eficientemente las consecuencias clí-
nicas de la insuficiencia pancreática. Para proteger a 
las enzimas de la acidez gástrica, éstos fueron recu-
biertos con una capa resistente al ácido clorhídrico 
pero soluble en el entorno del lumen intestinal, lo 
que resultó en un mejor efecto. Posteriormente se 
agregó el uso de bloqueadores de los receptores H2 
y posteriormente los inhibidores de la bomba de 
protones como el omeprazol, con lo que los resulta-
dos fueron aún mejores (37).
Estudios in vitro mostraron adicionalmente la rápida 
inactivación de la lipasa cuando estaba en una solu-
ción alcalina (pH:7,8), es decir, que existía otro factor 
negativo independiente del efecto del ácido gástrico 
(38). Esta inactivación fue bloqueada por el inhibi-
dor SBTI de la tripsina presente en la soya (soybean 
trypsin inhibitor) comprobándose que en este caso 
la lipasa era inactivada por la tripsina. De esta for-
ma fue posible lograr que la pérdida de actividad 
de la lipasa fuera menor y más lenta cuando ambos 
enzimas estaban en la misma solución pero en pre-
sencia de alimentos. En este caso, las proteínas de 
los alimentos “ocupan” gran parte de la capacidad 
proteolítica de la tripsina y protegen indirectamente 
a la lipasa. La inactivación de la lipasa es aún menor 
si en las tabletas de pancreatina los enzimas están 
presentes en forma de microgránulos, que propor-
cionalmente tienen gran superficie en relación con 
la función de la lipasa. De acuerdo con los resultados 
de estos estudios, la mejor forma farmacéutica para 
la sustitución oral de las enzímas pancreáticas sería 
incluyéndolas en microgránulos, con un alto conte-
nido de lipasa asociado con una actividad relativa-
mente baja de tripsina, en una proporción que se 
acerca a la encontrada en la secreción pancreática 
estimulada descargada al duodeno de los seres hu-
manos normales.