1 Nefrología y urología (60)

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ALBERTO MARTÍN ARRIBAS
4.2. Patogenia
La nefropatía membranosa se caracteriza pa-
tológicamente por [10]:
– Engrosamiento difuso de la membrana basal 
glomerular al microscopio óptico.
– Presencia de «spikes» con la tinción de plata.
– Depósito difuso granular de IgG y comple-
mento C3 al microscopio de inmunofluores-
cencia, a lo largo de la membrana basal glo-
merular.
– Depósitos densos subepiteliales al microsco-
pio electrónico, en la cara externa de la mem-
brana basal glomerular.
Los «spikes» representan la expansión de la 
membrana basal glomerular por la formación 
de nueva matriz extracelular entre los depósitos. 
Esta expansión se produce a medida que los de-
pósitos inmunes se separan de la superficie de los 
podocitos y se incorporan a la membrana basal 
glomerular, ya que los podocitos dañados indu-
cen la formación de nueva matriz extracelular. 
La enfermedad se puede dividir en estadios de 
acuerdo al grado en el cual los depósitos inmu-
nes subepiteliales son rodeados por la membrana 
basal glomerular. Este división, sin embargo, no 
guarda relación directa con la gravedad de la pro-
teinuria o la respuesta al tratamiento [10, 11].
Los depósitos inmunes se pueden formar «in 
situ» con el paso a través de la membrana basal 
glomerular de anticuerpos Ig G circulantes diri-
gidos frente a antígenos endógenos expresados en 
los pies de los podocitos, o bien frente a antíge-
nos circulantes catiónicos que han atravesado la 
barrera de carga aniónica de la membrana basal 
glomerular. Los depósitos subepiteliales activan 
el complemento, con la formación del comple-
jo de ataque de membrana C5b-9, que se inserta 
en la membrana plasmática podocitaria, dando 
lugar al daño podocitario mediado por el com-
plemento. Esto conduce a la proteinuria por la 
pérdida de la integridad del diafragma en hendi-
dura del podocito, y también a la expansión de 
la membrana basal glomerular por la hiperpro-
ducción de colágeno tipo IV y laminina por los 
podocitos dañados [10, 11].
Los anticuerpos frente al receptor tipo M de la 
fosfolipasa A2 (anti-PLA2R), un antígeno princi-
pal expresado en los podocitos, se han encontra-
do de manera específica en una alta proporción 
de pacientes (aproximadamente un 70%) con 
nefropatía membranosa idiopática [12]. Los an-
ticuerpos frente al dominio contenedor de 7A de 
la trombospondina tipo-1 (anti-THSD7A), otro 
antígeno podocitario, identifican una pequeña 
proporción de pacientes con nefropatía mem-
branosa primaria (aproximadamente un 5%). 
Un reciente estudio ha identificado un factor de 
crecimiento neural epidérmico (NELL-1) como 
un novedoso antígeno que puede ser responsable 
de aproximadamente el 16% de los casos de ne-
fropatía membranosa primaria PLA2R negativa 
[13].
4.3. Etiología
El 75 % de los casos son idiopáticos, aunque 
los hay asociados a una variedad de enfermedades 
incluyendo la hepatitis B, enfermedades autoin-
munes (p.ej. lupus), tumores y ciertos fármacos 
como penicilamina, oro y antiinflamatorios no 
esteroideos. También puede verse en conjunción 
con otras enfermedades glomerulares como la ne-
fropatía diabética y la glomerulonefritis con se-
milunas. Aproximadamente entre un 10 y un 20 
% de los pacientes con nefropatía lúpica tienen 
nefropatía membranosa, llamada nefritis lúpica 
clase V. La exposición a una variedad de agen-
tes que se usan para tratar la artritis reumatoi-
de ha sido implicada en el desarrollo de N.M., 
incluyendo la penicilamina (7 % de incidencia), 
sales de oro parenterales (incidencia 1-3 %), 
antiinflamatorios no esteroideos, bucilamina y, 
posiblemente, agentes anti-factor de necrosis tu-
moral (anti-TNF: etanercept; infliximab; adali-
mumab). Aunque la mayoría de los casos de sín-
drome nefrótico inducido por antiinflamatorios 
no esteroideos son por enfermedad de mínimos 
cambios, la nefropatía membranosa también 
puede aparecer [14].
La nefropatía membranosa asociada a la he-
patitis B ocurre fundamentalmente en niños en 
las zonas endémicas. Muchos de estos niños son 
portadores asintomáticos sin historia de hepatitis 
activa. La infección por el virus de la hepatitis 
B representa, junto con el lupus, la única forma 
de N.M. que puede estar asociada con hipocom-
plementemia. Hasta un 5-20 % de los adultos 
con N.M., en especial los mayores de 65 años, 
desarrolla una neoplasia, más frecuentemente un