1 Nefrología y urología (61)

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GLOMERULONEFRITIS QUE CURSAN CON SÍNDROME NEFRÓTICO
tumor sólido (sobre todo carcinoma de prósta-
ta, pulmón, mama, vejiga o del tracto gastroin-
testinal) y, con menos frecuencia, una neoplasia 
hematológica, tal como la leucemia linfocítica 
crónica. El riesgo de desarrollar tumores en estos 
pacientes varía entre 2 y 12 veces por encima de 
la población general. Un mecanismo propuesto 
para el desarrollo de la N.M. en estos casos es 
que el depósito de los antígenos tumorales en el 
glomérulo promueve el depósito de anticuerpos y 
la activación del complemento, lo que conduce al 
daño de las células epiteliales y de la membrana 
basal glomerular y origina la proteinuria [14].
4.4. Clínica
La mayoría de los pacientes con N.M. se pre-
sentan con síndrome nefrótico (80 %), aunque 
algunos sólo tienen proteinuria asintomática. La 
creatinina sérica generalmente es normal o casi 
normal al inicio de la enfermedad. El desarrollo 
del síndrome nefrótico suele ser más gradual que 
en la E.M.C. y la G.E.F.S. La microhematuria 
está presente hasta en el 50 % de los casos, si bien 
los cilindros de células rojas son infrecuentes. 
Aproximadamente el 70 % de los pacientes con 
N.M. tienen una presión arterial normal y una 
tasa de filtración glomerular normal al diagnósti-
co. El fracaso renal agudo es infrecuente, y puede 
deberse a la hipovolemia por el tratamiento diu-
rético intensivo o a la nefritis intersticial aguda 
inducida por diuréticos. La evolución natural de 
los pacientes con N.M. puede ser la remisión es-
pontánea parcial o completa, o bien la remisión 
parcial o completa inducida por el tratamiento, o 
por el contrario un síndrome nefrótico persisten-
te con o sin lenta progresión a la insuficiencia re-
nal terminal. Los pacientes con proteinuria sub-
nefrótica tienen un pronóstico benigno a largo 
plazo, mientras la proteinuria no alcance el rango 
nefrótico [14].
4.5. Diagnóstico
Tradicionalmente se necesitaba hacer siempre 
una biopsia renal para el diagnóstico de la N.M. 
Sin embargo, desde la identificación de los an-
tígenos diana y la posibilidad de la determina-
ción serológica de los anticuerpos anti-PLA2R, 
muchos especialistas prefieren comenzar con 
el diagnóstico serológico de los anticuerpos an-
ti-PLA2R, especialmente si existen contraindi-
caciones relativas para realizar la biopsia renal. 
Existe cada vez más consenso en que podría evi-
tarse la biopsia renal en pacientes con anticuer-
pos anti-PLA2R positivos, función renal normal 
y ausencia de evidencia de causas secundarias de 
nefropatía membranosa. En los casos que cursen 
con anticuerpos anti-PLA2R negativos, insufi-
ciencia renal de inicio o con sospecha de enfer-
medad secundaria, se debe hacer siempre la biop-
sia renal salvo contraindicación absoluta [14]
La determinación periódica de los títulos de 
anticuerpos anti-PLA2R resulta de utilidad tanto 
para el diagnóstico como para la monitorización 
de la actividad inmunológica de la enfermedad 
cuando se van a tomar decisiones terapéuticas 
[14]
Además, se recomiendan los siguientes análi-
sis serológicos para identificar una posible causa 
secundaria [14]:
– Anticuerpos antinucleares (A.N.A.): un título 
elevado de los mismos sugiere una nefropatía 
lúpica membranosa, particularmente si asocia 
hipocomplementemia.
– Niveles de complemento (C3; C4): el comple-
mento es normal en la N.M. idiopática, pero 
puede estar disminuido en la N.M. asociada 
al lupus o la hepatitis B.
– Serologías de hepatitis B y C.
Los estudios de despistaje de tumores son ra-
zonables cuando los anticuerpos anti-PLA2R son 
negativos, si la edad del paciente es la adecuada 
para el examen de rutina y éste no se ha hecho 
antes, o si hay algún signo de alarma (anemia 
inexplicada, pérdida de peso, etc.). En la mayoría 
de los casos el tumor ya ha sido diagnosticado o 
es clínicamente aparente al comienzo de la pro-
teinuria. Rara vez el diagnóstico de la nefropatía 
membranosa precede al del tumor [14].
4.6. Tratamiento
Los más importantes predictores de riesgo 
para un deterioro progresivo de la función renal 
son la proteinuria grave persistente durante al 
menos tres meses, un filtrado glomerular dismi-
nuido al diagnóstico y un descenso del filtrado 
glomerular a lo largo del período inicial de valo-
ración de la proteinuria [14].