1 Nefrología y urología (191)

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NEFROPATÍAS HEREDITARIAS
En los varones con SA ligado al cromosoma X 
se preservan las subunidades α1 y α2 pero existe 
pérdida de inmunorreactividad para las subuni-
dades α3, α4 y α5 de la MBG, además hay pér-
dida de la tinción α5 de la cápsula de Bowman, 
en las membranas basales tubulares distales y en 
la piel. Las mujeres tienen pérdida segmentaria 
de α5 en las membranas basales glomerulares y 
epidérmicas debido a la inactivación aleatoria del 
cromosoma X mutado en los podocitos y los que-
ratinocitos basales. Por lo tanto, la ausencia de 
tinción α5 en las biopsias cutáneas es altamente 
específica para el diagnóstico de síndrome de Al-
port ligado al X [64].
Los pacientes con formas autosómicas rece-
sivas de la enfermedad de Alport carecen típi-
camente de las subunidades α3, α4 y α5 en la 
MBG, pero conservan la inmunorreactividad α5 
en la cápsula de Bowman, los conductos colecto-
res y la piel (donde α5 forma un heterotrímero 
con α6) [64].
Las mutaciones más comunes en estos genes 
son mutaciones de sentido erróneo (missense), en 
que una glicina del dominio colágeno es sustitui-
da por otro aminoácido. Al ser la glicina el ami-
noácido más pequeño que existe, se cree que es el 
único que cabe en los pliegues dentro de la estruc-
tura de triple hélice que forman las proteínas del 
colágeno tipo IV. Una mutación en cualquiera de 
las tres cadenas α3(IV), α4(IV) o α5(IV) puede 
provocar la coausencia de las otras dos cadenas 
en la membrana basal glomerular (MBG), por lo 
que los pacientes con SA tienen una sobreexpre-
sión de las cadenas α1(IV) y α2(IV) (distribución 
que recuerda a la fetal), debido a que estas cade-
nas van ocupando progresivamente la MBG (fe-
nómeno denominado isotype switching). Se cree 
que este hecho confiere a la MBG una mayor 
susceptibilidad al ataque proteolítico por parte de 
colagenasas y catepsinas, por lo que, en un prin-
cipio, el riñón de un paciente con SA es normal, 
pero se va deteriorando progresivamente [64].
3.5. Clínica
Manifestaciones renales
La manifestación renal inicial es la hematuria 
microscópica asintomática persistente presente 
en la primera infancia en los individuos afec-
tos. La hematuria macroscópica puede ser el 
hallazgo inicial que se exacerba por infecciones 
respiratorias o ejercicio; los episodios recurrentes 
no son infrecuentes y en muchas ocasiones son 
el hallazgo inicial de la enfermedad. Puede haber 
dolor en los flancos o molestias abdominales que 
acompañan a estos episodios. Es poco probable 
que niños sin hematuria a los 10 años tengan el 
síndrome de Alport [65, 66].
En la primera infancia, la creatinina sérica y la 
presión arterial son normales. Con el tiempo, se 
desarrollan proteinuria, hipertensión e insufi-
ciencia renal progresiva. La proteinuria se suele 
ir desarrollando en todos los varones afectos con 
herencia ligada al cromosoma X y en varones y 
mujeres con herencia autosómica recesiva. Ge-
neralmente es leve al principio, aumenta con la 
edad y puede evolucionar a síndrome nefrótico y 
enfermedad renal crónica terminal. La HTA es la 
manifestación tardía de la enfermedad [65, 66].
La ERCT generalmente ocurre entre los 16 
y 35 años en pacientes con SAAR Y SALX. En 
mujeres portadoras (herencia ligada al cromoso-
ma X), la progresión a insuficiencia renal cróni-
ca es excepcional, y en los varones con SALX la 
tasa de progresión a ERCT se puede determinar 
por el tipo de mutación genética. En cambio, en 
mujeres, dado el fenómeno de inactivación del 
cromosoma X, no se puede predecir con tanta fa-
cilidad [65, 66].
En algunas familias, el curso es más indolente 
con retraso de la ERCT hasta los 45- 60 años, es-
pecialmente en aquellos con SAAD. Finalmente, 
en los varones la tasa de progresión a insuficiencia 
renal crónica se puede determinar por el tipo de 
mutación genética (gen COL4A5) [65, 66].
La presencia de proteinuria, episodios de he-
maturia macroscópica recurrentes en la infancia, 
el engrosamiento difuso de la membrana basal 
glomerular (MBG) y el lenticono anterior son 
factores de mal pronóstico y se asocian a daño 
renal más severo y desarrollo de ERCT en etapas 
más tempranas [65, 66].
Manifestaciones extrarrenales
Auditivas
La sordera neurosensorial bilateral de alta 
frecuencia ocurre en el 30% al 50% de los pa-
cientes, en alrededor del 80% de los varones y 
el 25-30% de las mujeres. El lugar de la lesión 
auditiva se encuentra en la cóclea. La hipoacusia