1 Nefrología y urología (179)

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NEFROPATÍAS HEREDITARIAS
• Factores genéticos
La mutación genética causal es el factor prin-
cipal que determina la tasa de progresión [28]. 
Los pacientes con PKD2 desarrollan menos quis-
tes y progresan más lentamente que aquellos con 
PKD1. La mediana de edad de inicio de la enfer-
medad renal crónica terminal (ERCT) es de 54 
y 74 años para PKD1 y PKD2, respectivamente. 
Menos del 2% de los pacientes tienen deleciones 
que involucran tanto al gen PKD1 como al gen 
del complejo de esclerosis tuberosa, lo que resulta 
en una enfermedad renal quística más grave lla-
mada síndrome del gen contiguo. Las mutaciones 
truncantes en PKD1 producen una enfermedad 
más grave que las mutaciones sin sentido [29]. 
Los pacientes con mutación en el extremo 3´ de 
PKD1 tienen enfermedad renal más leve que los 
pacientes con mutación en el extremo 5´. Ade-
más, se ha visto que los pacientes con mutación 
en el extremo 3´ de PKD2 tienen menos marca-
dores de progresión renal (HTA, hematuria) que 
los pacientes con mutación en el extremo 5´. Los 
pacientes con mutación en PKD2 tipo «splicing» 
tienen manifestaciones renales más leves que si 
presentan otro tipo de mutación [30, 31].
Puede existir variabilidad intrafamiliar que se 
explica por el mosaicismo somático, en el que la 
mutación PKD1 no se expresa en todas las cé-
lulas, o por genes modificadores que se heredan 
independientemente de la mutación PKD [30].
Los genes modificadores candidatos, incluyen 
el gen de la enzima convertidora de angiotensina 
I, el gen regulador de la conductancia transmem-
brana de la fibrosis quística, el gen endotelial de 
óxido nítrico sintasa y el gen DKK3 [31].
Los pacientes con mutaciones GANAB gene-
ralmente tienen enfermedad poliquística leve que 
rara vez progresa a ERCT y enfermedad hepáti-
ca poliquística variable [12]. Los pacientes con 
mutaciones DNAJB11 tienen quistes renales bi-
laterales, generalmente sin agrandamiento renal, 
y pueden desarrollar ERCT a una edad avanzada 
(60 a 90 años) [32]. La enfermedad poliquística 
leve también se puede observar con mutaciones 
más comúnmente asociadas con enfermedad he-
pática poliquística autosómica dominante (PR-
KCSH, SEC63, LRP5, ALG8 y SEC61B) [32]. 
En aproximadamente el 8 por ciento de las fa-
milias con PQRAD leve, no se detecta mutación 
[1].
• Tamaño renal
La tasa de crecimiento renal es casi exponen-
cial, única y variable entre los pacientes, y el cre-
cimiento renal precede a la disminución del fil-
trado glomerular. El volumen renal total (VRT) 
ajustado en altura en concierto con la edad pre-
dice la disminución futura de la tasa de filtración 
glomerular (TFG). La clasificación de imágenes 
de Mayo es una herramienta simple que utiliza 
VRT ajustado a la altura y la edad para identificar 
a los pacientes con mayor riesgo de progresión 
independientemente de la función renal [8]. La 
mayoría de los pacientes con PQRAD (aproxi-
madamente el 95 por ciento) tienen una enfer-
medad típica con compromiso quístico difuso 
(clase 1). Los pacientes con clase 1 se estratifican 
aún más en cinco subclases (A E) en función de 
las tasas de crecimiento (<1.5, 1.5 a <3, 3 a <4.5, 
4.5 a <6, o ≥6 por ciento por año) estimado por 
paciente edad y un VRT ajustado a la altura ini-
cial teórico. Un modelo que utiliza esta clasifi-
cación más la TFG estimada (TFGe) predice la 
disminución futura de TFG con una precisión 
razonable [33].
Actualmente este modelo se utiliza para iden-
tificar pacientes con enfermedad rápidamente 
progresiva que pueden beneficiarse de tratamien-
to con tolvaptan [33].
• Hipertensión arterial
Los pacientes con riñones más grandes tien-
den a desarrollar hipertensión de forma más pre-
coz, incluso antes de la disminución del filtrado 
glomerular, y éste es un factor de riesgo de enfer-
medad progresiva [34].
• Inicio temprano de los síntomas
Los pacientes que presentan síntomas a una 
edad temprana son más propensos a desarrollar 
ERCT [35].
• Sexo masculino
El sexo masculino se asocia con progresión 
más rápida de PKD1 en la mayoría de los estu-
dios [36].
• Proteinuria
Los pacientes que tienen proteinuria positiva 
tienen un mayor riesgo de progresión a ERCT. 
La proteinuria también se asocia con el tamaño 
renal, la hipertensión y el deterioro de la función 
renal [34].