1 Nefrología y urología (144)

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OSCAR SEGURADO TOSTÓN
(evitando vacunas con virus vivos o atenua-
dos). En el caso de que se requiere tratamiento 
con agentes biológicos se adelantará la vacu-
nación [46].
– Antes de iniciar tratamiento inmunosupresor 
se debería evaluar presencia de Mycobacterium 
tuberculosis (infección activa o latente). 
También se deberá realizar profilaxis de 
Pneumocystis jirovecci con Trimetoprim/Sul-
fametoxazol durante el período en el que los 
pacientes están en tratamiento con ciclofosfa-
mida [47].
Glucocorticoides
Los corticosteroides ejercen potentes efectos 
antiinflamatorios e inmunosupresores al reducir 
de forma no selectiva la expresión de citocinas y 
moléculas de adhesión, proporcionando alivio 
sintomático de forma rápida. La terapia crónica 
con corticosteroides produce una amplia gama 
de efectos adversos siendo responsables de las 
infecciones, de parte del daño acumulado y de 
la mortalidad prematura en el LES [48]. El ob-
jetivo a mediano y largo plazo debe ser minimi-
zar la dosis diaria a ≤7.5 mg/día de prednisona 
o suspender si es posible [31]. Los pacientes que 
toman 20 mg de prednisona o más tienen un 
aumento de 5 veces en eventos cardiovasculares 
[49], por cada aumento de 10 mg/día se produce 
un aumento de 11 veces en el número de infec-
ciones graves Las dosis altas de metilprednisolona 
(generalmente 250-1000 mg / día durante 3 días) 
se usan en situaciones agudas que amenazan los 
órganos (p.e nefritis lúpica) [50].
Inmunosupresores
Los inmunosupresores facilitan una reduc-
ción más rápida de la dosis de glucocorticoides 
y pueden prevenir brotes de la enfermedad [51].
La elección del agente inmunosupresor de-
penderá de las manifestaciones prevalentes de la 
enfermedad, de la edad del paciente, de la posibi-
lidad de maternidad/paternidad y del coste [51].
El micofenolato se utiliza como primera línea 
en el tratamiento de la nefritis lúpica y se usa 
comúnmente para enfermedades cutáneas re-
sistentes, serositis y algunos casos de afectación 
neurológica. Para la enfermedad renal, tiene una 
eficacia similar a la ciclofosfamida con un perfil 
de toxicidad más bajo [52] y parece estar asociada 
con un menor riesgo de brote a largo plazo que la 
azatioprina en el tratamiento de mantenimiento. 
El micofenolato es equivalente a la ciclofosfami-
da intravenosa como terapia de inducción en la 
nefritis lúpica. Para los pacientes con intoleran-
cia gastrointestinal con micofenolato mofetilo, el 
micofenolato sódico con recubrimiento entérico 
es una alternativa [53].
La azatioprina actúa inhibiendo el metabo-
lismo de las purinas y puede usarse para tratar 
la nefritis lúpica, pero en muchos casos ha sido 
reemplazada por micofenolato mofetilo [53].
El metotrexato se utiliza comúnmente para 
pacientes con LES que tienen artritis inflamato-
ria y enfermedad cutánea. Tiene efecto ahorrador 
de esteroides y disminuye modestamente la acti-
vidad general de la enfermedad [53].
La ciclofosfamida se puede considerar en en-
fermedades con riesgo de órganos (especialmen-
te renal, pulmonar o neurológica grave) y como 
terapia de rescate en manifestaciones de órganos 
no principales refractarios. Debido a sus efectos 
gonadotóxicos, debe usarse con precaución en 
mujeres y hombres en edad fértil [54].
También se deben considerar como riesgos 
de la terapia con ciclofosfamida la posible apa-
rición de tumores e infecciones [55]. Las dosis 
altas de ciclofosfamida intravenosa (0.5-1 g/m² 
mensuales durante 6 meses) combinadas con cor-
ticosteroides ha sido la estrategia de elección para 
la nefritis lúpica proliferativa y el LES que ame-
naza los órganos debido a la superioridad frente a 
los corticosteroides solos. El estudio Euro-Lupus 
probó que dosis de 500 mg cada 2 semanas du-
rante 3 meses tenía una eficacia similar en nefritis 
lúpica con menos infecciones [56].
El tacrolimus es el inhibidor de calcineuri-
na de elección en el LES. Se ha evaluado como 
monoterapia y en combinación con otros inmu-
nosupresores. Se ha demostrado que es aditivo al 
micofenolato mofetilo para la nefritis lúpica [57] 
o como alternativa al micofenolato mofetilo [58].
Agentes biológicos
En ensayos clínicos no se encontró que ritu-
ximab fuera más efectivo que el tratamiento es-
tándar, sin embargo, se objetivo buena respuesta