1 Nefrología y urología (145)

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NEFROPATÍA LÚPICA
de trombocitopenia y la hipocomplementemia 
por lo que podría ser útil en determinados pa-
cientes. En nefropatía lúpica se considera después 
del fracaso de las terapias de primera línea (ci-
clofosfamida, micofenolato mofetilo) o en la en-
fermedad recurrente. En enfermedad extrarrenal 
severa (principalmente hematológica y neuropsi-
quiátrica) se utiliza en resistencia a otros agentes 
inmunosupresores y belimumab, o en pacientes 
con contraindicaciones para estos medicamentos 
[59].
El Belimumab es un anticuerpo monoclonal 
humanizado que se une a BAFF soluble (factor 
activador de células B), actúa disminuyendo el 
número de células B activadas. Se administra 
como una infusión intravenosa mensual o como 
una inyección subcutánea semanal. Se puede 
considerar como tratamiento complementario en 
la enfermedad extrarrenal con control inadecua-
do (pacientes con alta actividad de la enfermedad 
a pesar de la terapia habitual), pacientes con de-
pendencia de esteroides (para facilitar la conser-
vación de glucocorticoides) y para disminuir el 
riesgo de brotes extrarrenales [60].
Enfermedad renal
El tratamiento de NL incluye una fase de 
inducción inicial, seguida de una fase de man-
tenimiento más prolongada. Micofenolato y ci-
clofosfamida son los agentes inmunosupresores 
de elección para el tratamiento de inducción. 
Se prefieren dosis bajas de ciclofosfamida (pauta 
Euro-Lupus) dado que tiene una eficacia simi-
lar con menores efectos secundarios [54]. En la 
formas más graves (filtrado glomerular reducido, 
presencia de semilunas, necrosis fibrinoide, atro-
fia tubular/fibrosis intersticial) asociadas a mayor 
riesgo de progresión a enfermedad renal crónica 
terminal los datos publicados respaldan la utiliza-
ción de micofenolato o dosis altas de ciclofosfa-
mida [61].
Como terapia de mantenimiento pueden 
usarse azatioprina o micofenolato (este asociado 
a menos recaídas. La elección depende del tra-
tamiento utilizado en inducción y de las carac-
terísticas del paciente. En enfermedad refractaria 
podría considerarse el rituximab [61].
Un descenso significativo de proteinuria <1g/
día a los 6 meses o < 0.8g/día a los 12 meses es 
predictor de resultado favorable a largo plazo a 
nivel renal [35].
Actualmente los inhibidores de la calcineuri-
na pueden considerarse agentes de segunda línea 
para la terapia de inducción o mantenimiento, 
principalmente en nefropatía lúpica membrano-
sa, podocitopatía o enfermedad proliferativa con 
síndrome nefrótico refractario. Varios estudios 
observacionales han demostrado que la combina-
ción CNI / MMF es efectiva en la enfermedad 
refractaria a la terapia estándar [57].
Las recomendaciones actuales para el trata-
miento de la nefritis lúpica según la última ac-
tualización EULAR 2019 son [31]:
– El reconocimiento temprano de los signos de 
afectación renal y, cuando está presente, la 
realización de una biopsia renal diagnóstica es 
esenciales para garantizar resultados óptimos.
– Se recomienda micofenolato o ciclofosfamida 
intravenosa en dosis bajas como tratamiento 
de inducción (inducción), ya que tienen la 
mejor relación eficacia / toxicidad.
– En pacientes con alto riesgo de insuficiencia 
renal (tasa de filtración glomerular reducida, 
presencia histológica de medias lunas fibrosas 
o necrosis fibrinoide, o atrofia tubular / fibro-
sis intersticial], se pueden considerar regíme-
nes similares, pero también se pueden usar 
ciclofosfamida intravenosa en dosis altas.
– Para el tratamiento de mantenimiento se debe 
usar micofenolato o azatioprina.
– En casos con respuesta renal incompleta 
(proteinuria persistente> 0.8-1 g / 24 horas 
después de al menos 1 año de tratamiento 
inmunosupresor), la biopsia repetida puede 
distinguir las lesiones renales crónicas de las 
activas.
– El micofenolato puede combinarse con una 
dosis baja de un inhibidor de calcineurina en 
el síndrome nefrótico grave o una respuesta 
renal incompleta, en ausencia de hipertensión 
no controlada, índice de cronicidad elevado 
en la biopsia renal y / o reducción de la tasa de 
filtrado glomerular.
El abordaje terapéutico está categorizado se-
gún los hallazgos obtenidos en la biopsia renal, 
atendiendo a la clase histológica y a los índices 
de actividad o cronicidad de la lesión, es decir, 
en base a la posible reversibilidad de las lesiones. 
El tratamiento inmunosupresor ideal sería aquel