1 Nefrología y urología (147)

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NEFROPATÍA LÚPICA
ácido micofenólico) o ciclofosfamida intrave-
nosa (500mg cada 2 semanas, total de 6 dosis) 
en combinación con glucocorticoides.
– En pacientes con proteinuria en rango ne-
frótico una alternativa es la combinación de 
MMF (1-2g/día) o ácido micofenólico en do-
sis equivalente asociados a tacrolimus.
– En pacientes con alto riesgo de insuficiencia 
renal (filtrado glomerular disminuido, necro-
sis fibrinoide o inflamación intersticial grave 
en la biopsia) pueden tratarse con ciclofosfa-
mida a dosis altas intravenosas (0.5-0.75 g/
m2 mensual por 6 meses) asociado a gluco-
corticoides.
– Se recomiendan los pulsos intravenosos de 
metilprednisolona durante 3 días consecuti-
vos (dosis total de 500–2500 mg, dependien-
do de la gravedad de la enfermedad), seguido 
de prednisona oral (0.3–0.5 mg/kg/día) du-
rante un máximo de 4 semanas, disminuyen-
do progresivamente a ≤7.5 mg/día por 3 a 6 
meses con el objetivo de reducir la dosis acu-
mulada de glucocorticoides.
Ciclofosfamida: administrada en pulsos intra-
venosos. Pueden utilizarse el protocolo clásico 
del National Institutes of Health (NIH) (pulsos 
mensuales de 0,5-1 g/m2 de superficie corporal, 
durante seis meses) o el protocolo Euro-Lupus 
(pulsos quincenales de 500 mg, durante tres 
meses, seis dosis totales, precedido de metilpred-
nisolona a dosis de 750 mg/día, tres días conse-
cutivos). La ciclofosfamida es de elección en pa-
cientes con enfermedad grave, insuficiencia renal 
progresiva y/o semilunas en la biopsia [31].
Micofenolato: la dosis inicial de inducción es 
de 500 mg/12 horas de micofenolato mofetilo 
o 360 mg/12 horas de micofenolato sódico con 
cubierta entérica. Esta dosis se incrementa pro-
gresivamente cada 2 semanas, alcanzando una 
dosis de 2-3 gr/día (micofenolato mofetilo) o 
1.440-1.800 mg/día (micofenolato sódico), re-
partidos en dos o tres tomas diarias. En general, 
los pacientes de raza negra, mestizos y latinoame-
ricanos parecen responder mejor al micofenolato 
[31].
Tratamiento de mantenimiento
Si se logra una mejora después del tratamiento 
de inducción, se recomienda la inmunosupresión 
de mantenimiento con MMF / MPA (dosis: 1 
a 2 g / día) o AZA (2 mg/kg/día) (preferido si 
se contempla el embarazo) en combinación con 
dosis bajas de prednisona (2.5-5 mg/día). Se ha 
objetivado superioridad del micofenolato frente 
a la azatioprina (menor tasa de recidiva), por lo 
que considera de primera elección si no hay con-
traindicación. En caso de utilizarse micofenolato 
sódico con cubierta entérica la dosis recomenda-
da es 1.080-1.440 mg/día [31].
Se puede intentar la retirada gradual del tra-
tamiento (primero los glucocorticoides, luego los 
fármacos inmunosupresores) después de al me-
nos 3 a 5 años de tratamiento en respuesta clínica 
completa. Hidroxicloroquina debe continuarse a 
largo plazo [31].
Tratamiento de la NL Clase V
En los pacientes con NL Clase V con función 
renal normal y proteinuria no nefrótica se reco-
mienda tratamiento inicial sintomático y general 
del LES, incluyendo agentes antiproteinúricos 
(bloqueantes del sistema renina-angiotensina-al-
dosterona) [31].
En los pacientes con NL Clase V pura que 
presenten proteinuria nefrótica y/o insuficiencia 
renal, además de las medidas anteriores, se reco-
mienda tratamiento de inducción con bolos de 
metilprednisolona intravenosa (3 pulsos en 3 días 
seguidos de 250-750mg/día) para una dosis total 
entre 500-2500mg en función de la gravedad de 
la enfermedad en combinación con MMF 2-3g/
día (o su dosis equivalente de MPA). Tras los 3 
bolos se continuará con prednisona 20mg/día, 
reduciendo a 5mg/día a los 3 meses [31].
Como alternativa se incluyen: ciclofosfami-
da intravenosa (con las mismas dosis que en NL 
clases III y IV) o anticalcineurínicos (preferible-
mente tacrolimus (0.05mg/kg/día o ciclosporina 
2-5mg/kg/día). En pacientes con proteinuria en 
rango nefrótico se recomienda tacrolimus combi-
nado con MMF/MPA. Puede utilizarse también 
azatioprina a dosis 2mg/kg/día [31].
Como tratamiento de mantenimiento se 
aconseja asociar dosis bajas de esteroides a una 
de las siguientes opciones: anticalcineurínicos, 
azatioprina o micofenolato. La duración del tra-
tamiento y las dosis de los fármacos aconsejadas 
son similares a lo descrito para las Clases III y IV.