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Cardiopatías en distintas poblaciones
GILSON ENRIQUE MORI BARTUREN
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Cardiopatías en distintas poblaciones Anne L. Taylor, Jackson T. Wright e lleana L. Piña < 6 Cambios demográficos en la población estadounidense, 21 Distribución de los factores de riesgo de cardiopatía conocidos, 21 Cardiopatía isquémica, 21 Hipertensión, 23 Insuficiencia cardíaca, 26 Resumen, 27 Bibliografía, 27 CAMBIOS DEMOGRÁFICOS EN LA POBLACIÓN ESTADOUNIDENSE Las enfermedades cardiovasculares (ECV) y el accidente cerebrovas cular siguen siendo las primeras causas de muerte y discapacidad en EE. UU. Estas enfermedades afectan a toda la población del país. En el pasado, los datos obtenidos de estudios epidemiológicos de gran tamaño y estudios clínicos fundamentales con cohortes racialmente homogéneas se utilizaron para evaluar el riesgo y describir la evolución natural de las ECV, pero la generalización de estos riesgos y rasgos de enfermedad a una población más heterogénea (es decir, las distintas poblaciones) ha sido confirmada en encuestas poblacionales contemporáneas racial y étnica mente diversas. El riesgo de cardiopatía y accidente cerebrovascular es ubicuo y afecta a todos los grupos. Sin embargo, los datos actuales indican que las características raciales o étnicas de las ECV pueden variar enor memente según la población. Por las consecuencias de las cardiopatías, es obligatorio que la práctica de la medicina cardiovascular aborde los perfiles de riesgo diferenciales y las distintas manifestaciones de enfermedad en las poblaciones. La importancia creciente de estas poblaciones variadas está relacionada directamente con la demografía cambiante de EE. UU. Actualmente, el 14% de la población estadounidense es de raza negra y el 16%, hispana, y la cohorte asiática está creciendo rápidamente.1 Cuando se suman a la población de nativos americanos, la representación total de estas poblaciones distintas se acerca hoy en día al 40%, y en 2050 proba blemente ya no habrá una población mayoritaria en EE. UU. (fig. 2-1). Así pues, los médicos y científicos cardiovasculares deben conocer la epidemiología, fisiopatología y tratamiento de las cardiopatías en las distintas poblaciones estadounidenses. DISTRIBUCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE CARDIOPATÍA CONOCIDOS La incidencia de los factores de riesgo conocidos de ECV varía considera blemente según la raza y el grupo étnico (v. capítulos 42, 43 y 60). La Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES HI) contiene datos sobre la distribución de la hipertensión en blancos no his panos, negros no hispanos y grupos hispanos. La hipertensión afecta al menos a 33 millones de blancos, casi 6 millones de negros y 1,3 millones de hispanos. La tasa de hipertensión en los negros se acerca al 40% (una de las más altas del mundo); en los blancos, al 25,6% en los hombres y al 23,8% en las mujeres; y en los hispanos, al 14,6 y 14% en los hombres y las mujeres, respectivamente. La mayor prevalencia de hipertensión en los negros se acompaña de más gravedad de la enfermedad. La prevalen cia de hipertensión en estadio 3 (>180/110 mmHg) es del 8,5% en los negros, y solo del 1% en los blancos. La presión arterial (PA) sistólica y diastólica media es de 125/75 y 122/74 mmHg en los negros y los blancos, respectivamente. En los negros con hipertensión, la diferencia en la PA res pecto a los negros normotensos es de 30/20 mmHg, mientras que esta ci fra desciende a 23/15 en los blancos.2 La diabetes, un factor de riesgo temible de ECV, afecta actualmente a 17 millones de estadounidenses. La incidencia de la enfermedad ha aumen tado un 49% en la última década, probablemente por la mayor incidencia de obesidad. Los negros tienen la máxima prevalencia de hemoglobina A le: el 7% o más. En personas de 40 a 74 años de edad, la prevalencia de diabetes es del 11,2% en los blancos, del 18,2% en los negros y del 20,3% en los hispanos. A pesar de la mayor incidencia de diabetes en este último grupo, las tasas de mortalidad por diabetes son máximas en los negros, 28,4 y 39,1/100.000 para los hombres y las mujeres, respectivamente. Esta cifra contrasta con la correspondiente a los blancos, 23,4 y 25,7/100.000 en los hombres y las mujeres, respectivamente.3 Existe, además, hipertensión concomitante en el 75,4% de los negros con diabetes, el 70,7% de los his- © 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos panos y el 64,5% de los blancos. La resistencia a la insulina, junto con la obesidad, hipertensión y dislipidemia, constituye el síndrome metabólico, asociado con un exceso de ECV. Si se aplican los criterios del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) a la base de datos de NHANES III, la incidencia de síndrome metabólico podría superar el 30% en la población estadounidense mayor de 20 años, pero aumenta a más del 40% en ancianos y es máxima en las poblaciones distintas.4'6 Los hispanos tienen la incidencia más alta de síndrome metabólico, el 31,9% global y el 35% en las mujeres. A pesar de la elevada incidencia de resistencia a la insulina y síndrome metabólico, los hispanos presentan menos prevalencia de hipertensión que los negros. Si se sigue pros pectivamente la influencia de la obesidad, distribución de la grasa corporal y concentración de insulina en los blancos y los hispanos, cada factor se asocia independientemente con el desarrollo de hipertensión; el riesgo máximo se da en personas con el índice de masa corporal (IMC) más alto (>30 kg/m2) y la concentración de insulina más elevada (>95 pmol/1). No parece haber riesgo adicional de ECV en los hispanos, comparado con los blancos.7 La incidencia de sobrepeso/obesidad (sobrepeso: IMC > 25 kg/m2; obesidad: IMC > 30 kg/m2; obesidad mórbida: IMC > 40 kg/m2) está creciendo en la población estadounidense, y las poblaciones distintas se ven afectadas de forma desproporcionada. La prevalencia de sobrepeso/ obesidad alcanza, probablemente, el 60% o incluso más en EE. UU., y una tercera parte de todos los niños o adolescentes tienen sobrepeso u obesidad.2 La prevalencia de ambos es mayor en los negros que en los blancos, y en los hispanos que en los blancos. El IMC medio es 29,2 kg/m2 en los negros, 28,6 kg/m2 en los hispanos y 26,3 kg/m2 en los blancos. Las mujeres negras pesan de media 8 kg más que las blancas de edad y estatus socioeconómico comparables. Seis de los 15 estados con la mayor preva lencia de hipertensión están en el sudeste de EE. UU. (correspondiente al «cinturón del accidente cerebrovascular»), y la mitad de los negros vive en esta región. La prevalencia máxima de obesidad, el 44%, se da en las m ujeres negras, y en el sudeste de EE. UU. un sorprendente 71% de las mujeres negras son obesas.8,9 Aunque los asiáticos tienen tasas meno res de sobrepeso y obesidad, es posible que las definiciones habituales de grupo de peso según el IMC sean inapropiadas en esta población. La dislipidemia es un factor de riesgo modificable muy importante para la cardiopatía en EE. UU., y el tratamiento de los trastornos lipídicos dis minuye la incidencia de cardiopatía. Varios estudios han indicado que los negros tienen concentraciones menores de colesterol ligado a lipoproteí- nas de baja densidad (LDL) y menos hipercolesterolemia que los blancos. El estudio Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) identificó la prevalencia de concentraciones elevadas de colesterol LDL en adultos jóvenes; el colesterol LDL superaba los 160 mg/dl en el 10 y el 5% de los hombres y mujeres negros jóvenes, respectivamente, a diferencia del 9 y el 4% para los hombres y mujeres blancos de la misma edad. Las concentraciones de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad eran mayores en los hombres negros que en los blancos.8 Las cifras de lipoproteína(a), un factor de riesgo conocido de cardiopatía isquémica (CI) (v. capítulo 45), son 2-3 veces más altas en los negros. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EE. UU. es uno de los países de renta alta quehan experimentado descen sos notables en la mortalidad asociada a CI desde 1968.10,11 La reducción de la mortalidad se atribuye a una mejor atención a los perfiles de riesgo y las estrategias terapéuticas. Rosamond et al.12 encontraron que a lo largo de un período de 22 años (de 1987 a 2009), la mortalidad por CI y el infarto de miocardio (IM) disminuyeron significativamente en cuatro C o n si d er a c io n es g en er a le s de la s en fe rm ed a d es c a r d io v a sc u la r es PROYECCIONES DEMOGRAFICAS 2010 Población dividida por razas 2020 Población dividida por razas Asiáticos-islas Indios de| Pacífico Asiáticos-islas Indios ¿el Pacífico En 2000, blancos no hispanos = 71,4% En 2050, blancos no hispanos = 50,1% FIGURA 2-1 Est imaciones de la población estadounidense del U.S. Census Bureau, (http://wvwv.census.gov/population/www/projections/usinterimproj/natprojtab01a.pdf). M U ER T ES PO R CARDIOPATIA ISQUEMICA/ 100.000 HABITANTES I Total ■ Negros* ■ Blancos* ■ Hispanos ■ Indios americanos ■ Asiáticos 350 300 250 200 150 100 50 0 M U ER T ES PO R ACC IDENTE C EREBR O VA SC U LA R / 100.000 HABITANTES I Total ¡ Negros* ■ Blancos** Asiáticos ■ Hispanos ■ Indios americanos *No hispanos Mujeres Hombres Mujeres FIGURA 2-2 A. Tasas de mortalidad ajustadas por la edad de cardiopatía isquémica según la raza/etnia y el sexo en EE. UU. (2008). B. Tasas de mortalidad ajustadas por la edad de accidente cerebrovascular según la raza/etnia y el sexo en EE. UU. (Tomado de National Heart, Lung and Blood Institute. Morbidity & Mortality: 2012 Chart Book on Cardiovas cular, Lung, and Blood Diseases. Bethesda, Md, NHLBI, 2012.) comunidades estadounidenses, con los descensos más pronunciados en la segunda década. Las reducciones fueron significativas en los esta dounidenses blancos y negros de la cohorte; sin embargo, la magnitud de la reducción resultó inferior en los negros. Chen et al.13 encontra ron resultados similares en una cohorte de Medicare. Al comparar los datos de mortalidad en EE. UU. correspondientes a 1980 y 2000, Ford et al.3 estimaron que el 47% del descenso en la mortalidad era atribuible a los tratamientos, mientras que el 44% se debía a un mejor control de los factores de riesgo, incluidos menor colesterol total, reducción de la PA sistólica, menos tabaquismo y aumento de la actividad física. En este mismo período, no obstante, los autores calcularon que la mayor prevalencia de obesidad y diabetes resultó en un pequeño incremento del número de fallecimientos (el 8 y el 10%, respectivamente).3 Aunque los factores de riesgo y la mortalidad por CI han ido dis minuyendo en EE. UU., ambos siguen variando considerablemente según los grupos étnicos y raciales estadounidenses (fig. 2-2). Estos grupos se clasifican según la raza (blancos, estadounidenses negros, nativos americanos/de Alaska y asiáticos) y por la lengua española (hispanos). En EE. UU. existen mezclas importantes de poblaciones con distintos grupos raciales, así como heterogeneidad racial en los grupos hispanos. Aunque estas grandes categorías se utilizan para analizar desde una perspectiva poblacional los perfiles de riesgo cardiovascular, patrones de enfermedad y evolución, no son independientes de los determinantes socioeconómicos, psicosociales, genéticos, epigenéticos y otros factores 22 de la CI. A pesar de todo, hay diferencias poblacionales en los perfiles de riesgo de CI, patrones de enfermedad y resultados que pueden y deben utilizarse para conocer mejor la fisiopatología de la CI, ayudar a estrategias dirigidas de control de la enfermedad y mejorar los resultados en todos los grupos poblacionales de EE. UU. Riesgo de cardiopatía isquémica y mortalidad en los estadouniden ses de origen hispano. En EE. UU., los grupos hispanos son la minoría con el incremento poblacional más rápido; tienen su origen en distintos países, como México (el número mayor de hispanos estadounidenses), islas del Caribe (Puerto Rico, Cuba y República Dominicana), y América central y meridional. Las poblaciones híspanas actuales de EE. UU. presentan proporciones varia das de una mezcla ancestral de origen europeo, negro y nativos americanos, según su país de origen.14'18 Aunque los datos de salud poblacionales suelen recogerse para el grupo de lengua española, es importante que los estudios dedicados al riesgo y los resultados en hispanos tengan en cuenta la heterogeneidad de esta población.19 En el Multi-ethnic Study of Atheros clerosis (MESA)15 y el Hispanic Community Health Study,19 las personas de origen hispano se subdívidieron según el lugar geográfico de origen familiar en estadounidenses mexicanos, dominicanos, puertorriqueños y otros. La prevalencia de factores de riesgo era muy variable en los cuatro grupos, y la asociación entre factores de riesgo y medidas de Cl subclínica también resultaron diferentes. Los estadounidenses mexicanos obtuvieron los valores más altos en las medidas subclínicas de Cl, mientras que el segundo lugar lo ocuparon los puertorriqueños, a pesar de que sus perfiles de riesgo eran claramente distintos.15 Al igual que sucede en otras poblaciones inmigrantes, el estatus socioeconómico bajo y mayor aculturación se asociaban con más riesgo de Cl. Globalmente, no obstante, la prevalencia autocomunicada de http://wvwv.census.gov/population/www/projections/usinterimproj/natprojtab01a.pdf CI y accidente cerebrovascular era baja (el 4,2 y el 2 % para los hombres, el 2,4 y el 1,2% para las mujeres). Cardiopatía isquémica en los estadounidenses de raza negra. Como muestra la figura 2-2, los estadounidenses negros, hombres y mujeres, tie nen la mayor mortalidad por CI ajustada según la edad de todos los grupos étnicos/raciales de EE. UU.20 Rosamond et al.12 encontraron que, entre 1987 y 2008, la mortalidad asociada a CI disminuyó significativamente en cuatro comunidades estadounidenses, con los mayores descensos en la segunda década. Los descensos en la mortalidad por CI resultaron significativos en los estadounidenses negros y blancos. Sin embargo, la magnitud de la reducción fue menor en los negros. Chen et al.13 comunicaron resultados similares en una cohorte de Medicare. Ford21 examinó las tendencias en el riesgo de CI en 7.800 participantes de la NHANES entre 1999 y 2010, y encontró que el riesgo de CI disminuyó significativamente en los hombres y blancos, se redujo en una cifra no significativa en los estadounidenses mexicanos, y aumentó sin llegar a la significación en los estadounidenses negros. Aunque se ha evidenciado que los hombres negros y blancos tienen una incidencia similar de CI total, los hombres negros presentaron una incidencia mayor de CI mortal. Las mujeres negras tenían una incidencia más alta de CI total y mortal que las mujeres blancas. Aún más importante, aunque PA, colesterol total y tabaquismo mejoraron en la cohorte globalmente, no hubo mejorías significativas en la PA ni el colesterol total en los estadounidenses negros, y este grupo presentó una mayor prevalencia de diabetes. Hay que destacar que, aunque la mortalidad por CI es mayor en los estadounidenses negros que en los blancos, en la angiografía coronaria se ha encontrado que los negros tienen menos cardiopatía isquémica obstructiva22 23 y diferencias en la distribución anatómica de las lesiones coronarias. También se han identi ficado diferencias significativas en el número y tipo de factores de riesgo de CI entre los blancos y los negros de EE. UU.24 En 2010, el 58% de los negros tenía al menos un factor de riesgo, comparado con el 47% de los blancos y el 45% de los estadounidenses mexicanos. Se ha encontrado que el riesgo de ECV a lo largo de la vida en todos los grupos poblacionales depende del número de factores de riesgo presentes en cada grupo de edad y raza, y, por tanto, podría explicar, en parte, la mayor mortalidad de los negros. Aunque la repercusión de factores de riesgo deCI es notablemente mayor en los estadounidenses negros, cuando se controlan los factores de riesgo, los resultados mejoran independientemente de la raza. Yang et al.25 estudiaron el impacto de la consecución de medidas ideales en siete paráme tros de salud para ECV en 45.000 estadounidenses a lo largo de 22 años. En todos los grupos raciales, cuanto más se acercaban esos parámetros de riesgo de ECV a la medida ideal, menor era el riesgo de mortalidad por CI. La PA elevada, un factor de riesgo absolutamente más prevalente en los estadounidenses negros a edades más tempranas, se asociaba con el mayor riesgo de mortalidad por ECV. Cardiopatía isquémica en los estadounidenses de origen asiáti co. Los estadounidenses asiáticos suman un porcentaje menor de las mino rías de EE. UU., pero son análogos a los hispanos en la heterogeneidad del origen nacional y factores tales como nacimiento en EE. UU. o el extranjero, duración de la residencia en EE. UU., dominio del idioma inglés, ingresos y nivel educativo. A este grupo pertenecen personas de origen en India, China, Filipinas, Corea, Japón, Vietnam y otros países de Asia. Las estadís ticas sanitarias a menudo incluyen a todos los asiáticos en un solo grupo; sin embargo, esto empaña los distintos perfiles de riesgo de ECV, así como las diferencias en los resultados.26 Los datos de EE. UU. que comparan los perfiles de riesgo de CI de los asiáticos en conjunto encontraron que el riesgo global de CI es menor que el de otros grupos raciales/étnicos, pero los factores de riesgo variaban según el subgrupo asiático específico, y el patrón de enfermedad vascular asociada al riesgo también era diferente.26 Aunque el tabaquismo o el IMC alto son menos frecuentes que en los blancos, la prevalencia de síndrome metabólico ha resultado ser más alta en los estadounidenses asiáticos que en los blancos no hispanos, y se detecta con IMC más bajos.26 Esto se ha identificado especialmente en los indios asiáticos, que presentan tasas mayores de resistencia a la insulina, diabetes y dislipidemia; mayor circunferencia de la cintura; y concentraciones plas máticas de procoagulantes26 más altas que las de los blancos. Las tasas comunicadas de ingreso por CI son mayores en los indios asiáticos que en los blancos, y menores en los estadounidenses chinos que en los blancos. Por el contrario, la incidencia de accidente cerebrovascular hemorrágico es superior a la del IM en los estadounidenses japoneses y chinos. Se ha des crito que la prevalencia de accidente cerebrovascular disminuye en paralelo a la duración de la residencia en EE. UU. Cardiopatía isquémica en los indios americanos y los nativos de Alaska. A pesar de ser el subgrupo poblacional más pequeño de EE. UU. (1,5%), la prevalencia de factores de riesgo de CI en los indios americanos/ nativos de Alaska ha aumentado espectacularmente desde la década de los setenta. Diabetes, colesterol alto y tabaquismo son actualmente más prevalentes en los indios americanos que en los blancos, estadounidenses negros e hispanos. Las tasas de CI y mortalidad por CI también han aumen tado, y hoy en día superan a las tasas de la población general. Además, los descensos en la mortalidad por cardiopatías y accidente cerebrovascular no han sido significativos en esta población, a diferencia de lo ocurrido en los blancos no hispanos. Aún más importante, la mortalidad secundaria a estas dos enfermedades se produce con mucha más probabilidad a los 65 años o menos en este grupo. Los motivos del aumento en la incidencia de ECV, así como la mortalidad, son multifactoriales y comprenden disminución de las muertes por enfermedades infecciosas; mayor prevalencia de diabetes, hiperlipidemia, abuso de tabaco y obesidad; aislamiento geográfico; acceso insuficiente a la atención sanitaria; estrés psicosocial elevado; y sistema sanitario escasamente funcional. D iferencias raciales/étnicas en la atención san itaria de la card iopatía isquém ica Además de las diferencias en la repercusión de riesgo de CI y los patrones de enfermedad vascular, existen diferencias significativas en la atención sanitaria, incluidos valoración y manejo del riesgo, y tratamiento de la CI aguda si se comparan los negros, hispanos e indios americanos con los blancos no hispanos.27 Los asiáticos con síndromes coronarios agudos se someten a intervenciones diagnósticas y terapéuticas con tasas equiva lentes a las de blancos no hispanos, y sus cifras de mortalidad intrahos- pitalaria y reinfarto son similares26 Los negros tienen menor probabilidad de ser derivados a consultas cardiovasculares especializadas, someterse a revascularización tras un IM agudo, incluso con ajustes según la gravedad de la enfermedad, y continúan sufriendo una mayor mortalidad a largo plazo.27'30 Los pacientes de minorías raciales y étnicas tienen más proba bilidades de ser ingresados en centros con peores resultados, es menos probable que sobrevivan a una parada cardíaca intrahospitalaria,29,30 y con más frecuencia se someten a intervenciones de injertos de derivación coronaria por parte de cirujanos con tasas más altas de mortalidad ajus tada según el riesgo.31 La peor situación socioeconómica explica parte de la disparidad mantenida en la atención sanitaria, pero no toda ella.32 Cromwell et al.33 examinaron el uso de tecnologías y resultados cardiovas culares en beneficiarios de Medicare, y encontraron que los negros y los indios americanos tenían mucha menos posibilidad de someterse a intervenciones diagnósticas y terapéuticas invasivas, a pesar de disponer de coberturas semejantes. Aunque las diferencias en los resultados de las ECV tienen un origen multifactorial y requieren intervenciones multidis ciplinares, está claro que las iniciativas a nivel de organizaciones des tinadas a mejorar la calidad tienen un impacto significativo sobre las medidas de enfermedad crónica en todos los pacientes, y resultan en una disminución de las diferencias entre los grupos.34 El tratamiento del IM agudo en hospitales participantes en el Get with the Guidelines-Coronary Artery Disease Program mejoró en todos los grupos raciales/étnicos. Un metaanálisis35 de estudios que relacionaban el uso de los tratamientos recomendados por las directrices con los resultados de las ECV demostró una relación sólida entre cumplimiento de las directrices/medidas de rendimiento y mejores resultados de los pacientes. HIPERTENSIÓN Epidem io log ía La raza y etnia afectan sustancialmente a la prevalencia, el impacto y control de la hipertensión en la población estadounidense. En EE. UU., la hipertensión es más frecuente, grave, se desarrolla a una edad más precoz y provoca más secuelas clínicas en los negros que en los blancos no his panos de edad similar.36 Las tasas de prevalencia en los estadounidenses mexicanos son inferiores a las de los negros y resultan comparables a las presentes en los blancos no hispanos, pero las tasas de control de la PA en los estadounidenses mexicanos y los americanos nativos son menores que en los blancos no hispanos y los estadounidenses negros (tabla 2-1). De los hispanos, las tasas de prevalencia de hipertensión más elevadas han sido descritas en aquellos de origen puertorriqueño.36,37 La mayor prevalencia y gravedad de la hipertensión en los estadouni denses negros y de otras minorías étnicas también se asocian con tasas más altas de episodios mórbidos y mortales de enfermedades cardiovas culares y renales.37 La mortalidad asociada a la hipertensión es unas tres veces mayor en los estadounidenses negros que en los blancos. La mortalidad por accidente cerebrovascular ajustada según la edad resulta aproximadamente un 50% más elevada en los estadounidenses negros que en otros grupos étnicos (v. fig. 2-2B). Otras minorías étnicas, como los americanos nativos e hispanos, también tienen una prevalencia 2-4 veces mayor de nefropatía terminal (NT) que los blancos.38 En 2010, los estadounidenses negrosrepresentaban casi el 37% de toda la población con NT, tasa 3,4 veces mayor que la existente en los blancos. Aunque la hipertensión ha pasado a ser la segunda causa de NT después de la diabetes en los estadounidenses negros, las tasas ajustadas de NT 23 Cardiopatías en distintas poblaciones C o n si d er a c io n es g en er a le s de la s en fe rm ed a d es c a r d io v a sc u la r es B 24 TABLA 2-1 Conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión según la raza/etnia y el sexo: NHANES 1999-2004 y 2005-2010 CONOCIMIENTO (% ) TRATAMIENTO (% ) CONTROL (% ) 1999-2004 2005-2010 1999-2004 2005-2010 1999-2004 2005-2010 Hombres blancos NH 71,2 77,5 61,2 69,4 41 50,1 Mujeres blancas NH 74,4 84 65,3 78,2 37,2 53,9 Hombres negros NH 69,1 77,5 58,1 66,9 32,3 39,7 Mujeres negras NH 83,5 88,5 73,9 81,5 40,4 52,8 Hombres estadounidenses de origen mexicano 57 64,8 41,8 54 23,3 35,1 Mujeres estadounidenses de origen 67,9 75,5 56,3 68,1 29,6 41,6 mexicano NH, no hispanos. Fuente: NHANES (1999-2004, 2005-2010) y National Heart, Lung and Blood Institute. incidente secundario a hipertensión por millón de habitantes eran seis veces mayores en este grupo (46/millón) que en los blancos (7,6/millón). Las tasas resultaron de 15,1 en los hispanos, 6,3 en los americanos nativos y 10,8/millón en los asiáticos. El exceso de NT en los estadounidenses negros podría estar relacionado con un haplotipo genético específico no presente en los demás subgrupos. D iferencias raciales/étnicas en la fis iopato log ía de la h ipertensión La causa de la hipertensión esencial sigue siendo desconocida, al igual que los motivos de las diferencias poblacionales. Se han propuesto muchos mecanismos para explicar el inicio más precoz, mayor gravedad y aumento de la morbilidad de la hipertensión en los estadounidenses negros (tabla 2-2);37'39 sin embargo, ninguno de ellos resulta totalmente satisfactorio, y es probable que las diferencias étnicas en la hipertensión sean multifactoriales. Genética o estatus socioeconómico. La contribución de la genéti ca a la hipertensión en los estadounidenses negros, así como en el resto de la población, es objeto de múltiples investigaciones. La hipertensión parece ser altamente heredable, con un patrón de herencia multigénico, y la heredabilidad de la PA se estima aproximadamente en el 30-40% . Sin embargo, en estudios de poblaciones de origen europeo, que han identificado 16 variantes genéticas funcionales, se ha demostrado que la genética solo explica una pequeña proporción de la variabilidad fenotípica de la PA (<5 mmHg).39 Como sucede en otros grupos raciales/étnicos, no se ha identificado ningún gen o familia génica principal que esté relacio nada directamente con la hipertensión en los estadounidenses negros. Sin embargo, sí se ha demostrado que ciertas variantes genéticas en la región del cromosoma 22q (gen APOL1) contribuyen significativamente al exceso de riesgo de los estadounidenses negros de sufrir NT, que se ha atribuido a nefropatía hipertensiva, diabética, asociada al virus de la inmunodeficiencia humana y glomeruloesclerosis segmentaria focal.40-41 El estatus socioeconó mico también ha recibido mucha atención, y los estudios que controlaron las variaciones de este (o las minimizaban) describieron menos diferencias raciales/étnicas en la epidemiología de la hipertensión y su morbimortalidad. El efecto del estatus socioeconómico sobre los resultados de salud es com plejo, y las estimaciones groseras derivadas de los marcadores actuales (p. ej., ingresos, educación, empleo, cobertura sanitaria, lugar de residencia) probablemente simplifican excesivamente su relevancia. Metabolismo de la sal. Las diferencias raciales en las acciones renales sobre la sal también han sido propuestas como posible explicación de la mayor incidencia y gravedad de la hipertensión en los estadounidenses negros, comparados con los demás grupos, así como las respuestas favora bles de los negros hipertensos al tratamiento diurético. Aunque la sensibili dad a la sal es más frecuente en los estadounidenses negros con hiperten sión, también resulta muy prevalente (>50% ) en otras poblaciones, y la mayor sensibilidad a la sal de los estadounidenses negros podría explicarse, al menos en parte, por diferencias en el inicio de la enfermedad, gravedad, trastornos concomitantes, o tipos de dieta. Una limitación fundamental de muchos estudios que describen las diferencias raciales en la sensibilidad a la sal es la falta de control adecuado de las diferencias de edad, gravedad de la hipertensión, función renal, IMC y variabilidad de la PA, porque todas estas variables pueden alterar las tasas de sensibilidad a la sal. En un estudio cuyos grupos fueron equiparados minuciosamente respecto al sexo, edad, función renal, presencia o ausencia de hipertensión y peso, no se observaron diferencias raciales en la prevalencia de sensibilidad a la sal.42 Sin embargo, TABLA 2-2 Mecanismos propuestos para la mayor incidencia de hipertensión en estadounidenses de origen africano Susceptibilidad genética. Estatus socioeconómico. Acciones renales y celulares sobre la sal. Sodio y potasio en la dieta. Alteraciones en el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Deficiencia de vasodilatadores. Más apnea del sueño. Bajo peso al nacer. ese mismo estudio encontró que la magnitud del incremento de la PA en respuesta a una sobrecarga de sal era superior en los estadounidenses negros que en los blancos, aunque no en personas normotensas, lo que indica que la mayor sensibilidad a la sal podría ser una consecuencia de la hipertensión, en vez de una causa de esta. Se ha propuesto otro defecto en el manejo de la sal relacionado con una alteración del transporte de Na+. En los estadounidenses negros se ha descrito continuamente un Na+ intracelular más elevado que en los blancos, así como una reducción de hasta el 30% en la actividad de la bomba Na+,K+-adenosina trifosfatasa. Un Na+ intracelular elevado es capaz de desencadenar una cascada de res puestas compensadoras que conducen al aumento del Ca2+ intracelular, mayor reactividad vascular y, finalmente, elevación de la PA.40 Activación neurohormonal. En los estadounidenses negros se han des crito diferencias respecto a los blancos en la expresión y actividad de distintos factores neurohumorales, especialmente del sistema renina-angiotensina (SRA), que explicarían la mayor incidencia y gravedad de la hipertensión. Muchos estudios han comunicado una supresión de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) en los negros, comparado con los blancos, en respuesta a variaciones del volumen intravascular o la PA. Así pues, la hipertensión en los estadounidenses negros suele clasificarse como de renina baja y, por lo general, se asocia con una menor respuesta a los fármacos antihipertensores que inhiben el SRAA. En esta población también se han descrito concentraciones mayores del péptido presor endotelina 1, cuyas concentraciones circulantes son casi ocho veces mayores que en los estadou nidenses negros normotensos y casi cuatro veces más que en los hipertensos blancos.38 Además, en adolescentes varones con antecedentes familia res de hipertensión se han descrito una mayor reactividad cardiovascular y concentraciones de endotelina-1 circulante más altas en respuesta a estresores físicos o psíquicos agudos. Por el contrario, se han encontrado concentraciones menores de vasodilatadores endógenos, tales como cali- creína, péptido natriurético auricular, prostacidina y óxido nítrico, en los estadounidenses negros hipertensos.36'43,44 Independientemente de la PA, los estadounidenses negros han demostrado que excretan menos calicreína en la orina que los blancos. En hijos de hipertensos se han descubierto concentraciones mucho menores de péptido natriurético auricular ante una sobrecarga de sal, comparado con hijos de personas normotensas, y en estadounidensesnegros se ha encontrado una disminución paradójica del péptido en respuesta a una ingesta aumentada de sal en la dieta. Aún no se ha realizado una evaluación minuciosa de la participación relativa de estos sistemas en la patogenia de la hipertensión en personas de origen africano. Bajo peso al nacer. Los estudios epidemiológicos han planteado la posibilidad de que el bajo peso al nacer (BPN) pueda influir en la enfermedad en etapas posteriores de la vida, y la mayor prevalencia de hipertensión en los negros se ha atribuido a una mayor incidencia de BPN con un déficit asociado en las nefronas adquirido en el útero que no se recupera después del nacimiento y conduce a esclerosis glomerular, mayor sensibilidad a la El se vi er . F ot oc op ia r sin au to riz ac ió n es un de lit o. sal y posterior hipertensión.3645 En un estudio de casi 5.000 personas, se encontró una relación inversa estadísticamente significativa entre PA sistólica y peso al nacer en todas las edades después del nacimiento. En el grupo de 64 a 71 años se apreció un incremento de 5,2 mmHg en la PA sistólica por cada kg de reducción en el peso al nacer. Aunque muchos autores han puesto en duda la hipótesis de BPN-hipertensión y aún no se ha evaluado con rigor en poblaciones de origen africano, constituye una explicación integradora de la mayor sensibilidad a la sal, gravedad de la hipertensión y tendencia al desarrollo de NT observadas en esta población. Estadounidenses de origen asiático, de las islas del Pacífico y americanos nativos Las personas de origen asiático/islas del Pacífico tienen unas cifras simi lares o ligeramente mayores de PAy de prevalencia de hipertensión.46 La reducción de sal en estos grupos logra descensos de la PA similares a los observados en la población negra.47 Aunque los datos son muy escasos, la prevalencia de hipertensión en los nativos americanos parece ser similar a la de la población general. Al igual que en otros grupos, la incidencia más elevada de hipertensión se asocia con obesidad, mayor edad y diabetes. Evaluación de la hipertensión (v. tam bién capítu lo 43) No existen auténticas encuestas poblacionales sobre la epidemiología de las causas secundarias de hipertensión. A pesar de las tasas más altas descritas de sensibilidad a la sal y respuesta a la reducción de la PA con diuréticos, que indican una forma de hipertensión asociada a sobrecarga de volumen (especialmente en los estadounidenses negros), no se ha demostrado una diferencia racial en la prevalencia de hiperaldos- teronismo.48,49 Las alteraciones respiratorias durante el sueño se han des crito como más frecuentes en los estadounidenses negros, y la diferencia parece ser máxima en las edades más precoces (v. capítulo 75).30,51 Sin embargo, excepto por la hipertensión asociada a nefropatía y una mayor incidencia de apnea del sueño, actualmente apenas hay indicios de dife rencias raciales o étnicas significativas en la incidencia o prevalencia de hipertensión secundaria. Como los factores principales (edad de inicio precoz, gravedad de la hipertensión y resistencia al tratamiento) que motivan la búsqueda de causas secundarias son más frecuentes en los estadounidenses negros con hipertensión esencial, las evaluaciones de hi pertensión secundaria basadas en estos tienen más probabilidades de confirmar una hipertensión esencial en este grupo. Sin embargo, esto no debería disuadir de la búsqueda de causas secundarias. Diferencias raciales/étnicas en el tratam iento de la hipertensión (v. tam bién capítulos 44 y 44D) Objetivo de presión arterial No se ha establecido la PA óptima para lograr la reducción máxima de las complicaciones hipertensivas, ni siquiera en poblaciones hiperten- sas no minoritarias. Los estudios de resultados clínicos controlados y aleatorizados en poblaciones de más edad (la mayoría no minoritarias) han documentado el beneficio de tratar hasta conseguir una PA sis tólica inferior a 150 mmHg, comparado con cifras más altas.52'54 Varios estudios de resultados clínicos también han constatado la ausencia de beneficio significativo del tratamiento con objetivos de PA sistólica infe riores a 120 mmHg comparado con objetivos inferiores a 140 mmHg o pacientes diabéticos hipertensos, o de un equivalente de presión arterial media de 125/75 comparado con 140/90 en pacientes con nefropatía crónica.55'57 Solo hay dos estudios de resultados aleatorizados y con trolados, de pequeño tamaño y sin la potencia necesaria, en pacientes hipertensos japoneses ancianos (>60 años) que comparan objetivos de PA sistólica entre 140 y 160 mmHg.58,59 Así pues, las recomendaciones de objetivos de PA inferiores a 140/90 mmHg siguen estando basadas en un nivel de evidencia de opiniones de expertos. El mayor riesgo de complicaciones en los estadounidenses negros hipertensos llevó al comité de consenso establecido por la International Society of Hypertension in Blacks a recomendar un objetivo de PA más baja (<135/85 mmHg) en los estadounidenses negros con hipertensión no complicada, y menos de 130/80 mmHg para aquellos con otros factores de riesgo de ECV o con afectación clínica o subclínica de los órganos diana. No obstante, hay muy pocos indicios de que los objetivos de PA más bajos en los estadouni denses negros o en otros subgrupos raciales/étnicos resulten en mejores resultados.60 Estudios tales como los primeros Veterans Administration Cooperative Trials y el Hypertension Detection and Follow-up Program © contenían grandes números de estadounidenses negros hipertensos y establecieron el objetivo de cifras menores de 140/90 mmHg como muy razonables en esta población. Estrategias terapéuticas en las m inorías (v. tam bién capítu lo 44) Estrategias del estilo de vida Al igual que en la población general, se recomiendan modificaciones del estilo de vida a todos los miembros de los grupos de minorías étnicas con PA alta. La reducción calórica resulta especialmente importante en los estadounidenses negros, muchos hispanos y otras minorías con alta prevalencia de obesidad. La inactividad física también es un pro blema particular de las poblaciones minoritarias: cerca de la mitad de los estadounidenses negros adultos (el 44% de los hombres, el 55% de las mujeres) refiere que no participa en ninguna actividad en su tiempo de ocio.36 Las reducciones de la sal dietética y mejoras en la calidad de la dieta (es decir, la dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension [DASH]) también son importantes en estas poblaciones. Las directrices recientes de la Food and Drug Administration de EE. UU. y la American Heart Asso ciation recomiendan una restricción de sal más intensa (<1.500 mEq/día), especialmente en los hipertensos negros. Tratamiento farmacológico (v. también capítulo 44) En la mayoría de los casos, la selección de fármacos para el tratamiento de la hipertensión en las minorías étnicas es similar a la población general de hipertensos. Los mejores indicios procedentes de estudios clínicos apuntan a que, en ausencia de indicaciones específicas (p. ej., insuficiencia cardíaca [IC], nefropatía crónica o CI), el factor principal determinante del efecto de los fármacos sobre los resultados clínicos asociados a la PA en todos los grupos raciales/étnicos es la capacidad del régimen de reducir la PA. Además, la mayoría de los pacientes precisará múltiples compuestos para lograr su objetivo de PA. Casi todas las directrices nacionales, incluidas las de los países de origen de la mayor parte de las minorías, han recomendado iniciar el tratamiento antihipertensor con un diurético tiacídico, inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (ECA), antagonista de receptores de angiotensina (ARA) o antagonista del calcio (AC) de acuerdo con los datos de estudios clínicos de resulta dos que documentan una reducción de los resultados clínicos. Además de los estudios Antihypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial(ALLHAT) e INtemationalVErapamil SRTrandolapril Study (INVEST), que contenían un número considerable de hispanos, había una cifra significativa de asiáticos/originarios de las islas del Pacífico en varios estudios que evaluaron los inhibidores del SRA y AC.61"63 Aunque las encuestas de los hispanos revelan tasas menores de control de la PA, este grupo parecía alcanzar tasas más altas de control de la PA que las cohortes no hispanas en INVEST y ALLHAT.47,64 Hay varias diferencias raciales/étnicas importantes en la respuesta a algunas clases de antihipertensores, y por este motivo la raza/etnia debería ser un factor en la elección de los fármacos. Distintos estudios han mostrado que, aunque la eficacia respecto a la reducción de la PA es similar en los distintos subgrupos poblacionales para la mayoría de las clases de antihipertensores, los pacientes estadounidenses negros responden mejor a diuréticos y AC que a los compuestos que bloquean el SRA (inhibidores de la ECA, ARA, inhibidores de renina y (3-bloquean tes).36 La diferencia racial se elimina si estos fármacos se combinan con diuréticos o AC, indicando así que estas dos últimas clases deberían ser los compuestos preferidos para iniciar el tratamiento en esta población. Múltiples datos de resultados procedentes de estudios aleatorizados y controlados con números significativos de estadounidenses negros hiper tensos han demostrado el beneficio de los regímenes polifarmacológicos que incluyan un diurético. El ALLHAT incluyó a más de 15.100 negros (36%) y 8.300 hispanos (19%).65 Comparó el tratamiento iniciado con el inhibidor de la ECA lisinopril, el a-bloqueante doxazosina y el AC amlo- dipino con otro tratamiento inicial consistente en un diurético tiacídico, la clortalidona, en poblaciones negras, hispanas y afrocaribeñas. Ninguna de las clases más modernas resultó más eficaz que el diurético para reducir cualquiera de los resultados predeterminados, cardiovasculares, renales o accidentes cerebrovasculares en los subgrupos poblacionales del ALLHAT. Aunque el resultado coronario primario en el ALLHAT no resultó dife rente respecto al tratamiento asignado, sí hubo diferencias significativas en las tasas de resultados secundarios principales según el grupo de tra tamiento, que fueron más prominentes en los participantes del ALLHAT de origen africano. En estas personas, la asignación al tratamiento con el 25 Cardiopatías en distintas poblaciones C o n si d er a c io n es g en er a le s de la s en fe rm ed a d es c a r d io v a sc u la r es tivo en accidentes cerebrovasculares, IC y el resultado de ECV combinadas respecto al tratamiento con diurético.66 El ajuste según la PA alcanzada no logró explicar las diferencias raciales en la respuesta al tratamiento. El inhibidor de la ECA demostró ser más eficaz para ralentizar la progresión de la nefropatía (tasa media del descenso en la filtración glomerular [FG] y el compuesto por NT, muerte o reducción del 50% de la FG) que el amlodipino y el metoprolol66 Los diuréticos suelen ser necesarios para controlar la PA en pacientes hipertensos con nefropatía crónica; el inhi bidor de la ECA no resultó más eficaz que la clortalidona (diurético) a la hora de prevenir resultados renales negativos en los estadounidenses negros del ALLHAT.66 Además de las diferencias raciales/étnicas en la reducción de la PA y los resultados de ECV, también hay diferencias clínicamente importantes en los efectos adversos de los fármacos antihi- pertensores. El ALLHAT y otros estudios,65 así como algunas encuestas de asiáticos, describen un riesgo de angioedema y tos secundarios a inhibido res de la ECA en los estadounidenses negros y asiáticos 3-4 veces mayor al de los blancos.65,66 Sin embargo, el estudio LIFE (Losarían Intervention for Endpoint Reduction) no encontró indicios de que el tratamiento con ARA tenga más beneficios en los estadounidenses negros hipertensos que los diuréticos, AC o ARA. INSUFICIENCIA CARDÍACA Insu ficiencia cardíaca en los estadounidenses de raza negra Epidemiología, causas y características clínicas La repercusión de IC es mayor en los estadounidenses negros que en todos los demás grupos étnicos o raciales de EE. UU., tanto en incidencia como en prevalencia67 La incidencia relativa de IC en los estadounidenses negros es un 50% superior a la de la población general, y la tasa de ingresos por IC también es mayor. Los pacientes de este grupo ingresados por IC tienen más factores de riesgo, como hipertensión y diabetes, que pueden estar mal controlados. El registro del estudio SOLVD (Studies on Left Ventricular Dysfunction) demostró que la causa de IC en los estadou nidenses negros era la hipertensión con más frecuencia, a diferencia de los blancos, en los que el factor de riesgo más frecuente fue la enfermedad arterial coronaria.68 Datos recientes de las investigaciones CARDIA69 han destacado la magnitud de la disparidad entre los negros y los blancos res pecto al inicio de la IC. Los adultos jóvenes de raza negra tienen mucha más probabilidad de ser hipertensos, con una tasa de incidencia basal cercana al 33%; más del 60% de los afectados no reciben tratamiento, o bien su PA no entra dentro del objetivo. Incluso una vez incluidos en el estudio CARDIA durante 10 años, el porcentaje sin tratamiento o tratado fuera del objetivo siguió siendo de casi el 50%, un reflejo destacado de las diferencias en la atención médica. En este grupo de personas en riesgo, el desarrollo posterior de IC a una edad precoz es casi 20 veces o' mayor que en los blancos (fig. 2-3).69 Desde una perspectiva de salud pública, estos hallazgos son tremendamente importantes y apuntan a la necesidad de detección precoz y tratamiento hasta el objetivo de PA en los adultos jóvenes negros como estrategia para prevenir la IC. Un buen ejemplo es el descenso sustancial de las tasas de ingresos asociados a IC en beneficiarios de Medicare entre los años 1998 y 2008. No obstante, los hombres estadounidenses negros presentaron el menor descenso de las tasas, comparados con los beneficiarios blancos.70 Aunque los estadounidenses negros tienen más ingresos por IC, varios estudios han demostrado que la mortalidad intrahospitalaria, así como la mortalidad a 1 año, es menor.71'73 Entre los beneficiarios de Medicare, los negros tienen una mortalidad a 1 año ligeramente mayor.74 Otros estudios han detectado una tasa de mortalidad por caso a 5 años más alta en los negros que en los blancos. Respuesta al tratamiento Los estadounidenses negros, además de los hispanos, han estado infrarre- presentados en los estudios clínicos de IC, especialmente en los primeros estudios con inhibidores de la ECA. Por las escasas cifras de estadouni denses negros en los estudios de EE. UU. y su ausencia en los europeos, solo es posible realizar análisis posteriores para extrapolar los resultados a los grupos raciales/étnicos apenas incluidos. La representación de los estadounidenses negros en los estudios de EE. UU. ha sido mayor que en los multinacionales, pero, con la excepción de los Vasodilator Heart Failure Trials, realizados en centros médicos de veteranos exclusivamente masculinos, la representación de este grupo en estudios clínicos sigue siendo menor que su proporción respecto a todos los pacientes con IC de EE. UU., estimada en el 25-30%. En el estudioV-HeFT n, que comparó enalapril con la combinación de los vasodilatadores hidralacina y dinitrato de isosorbida, aunque los resultados globales del estudio favorecían al enalapril, en un análisis posterior según el grupo racial se observó un efecto diferencial del inhibidor de la ECA: lograba mayores beneficios en los pacientes blancos, mientras que los vasodilatadores eran más útiles en los negros.75,76 El estudio A-HeFT contemporáneo confirmó la ventaja significativa sobre la mortalidad de la combinación de dinitrato de isosor bida más hidralacina añadidaal antagonismo neurohumoral en los negros (fig. 2-4; v. capítulo 25).77 La respuesta de los estadounidenses negros a los p-bloqueantes para la IC ha sido algo contradictoria: un análisis posterior de los estudios con carvedilol en EE. UU. indicó un beneficio similar en la reducción de las tasas de ingreso para todas las razas, pero el número de los estadounidenses negros era muy pequeño. Por el contrario, una población real en un gran sistema de atención sanitaria presentó un beneficio del 40-50% menor en los pacientes de este grupo con IC que estaban tomando ^-bloqueantes. Esta diferencia permanecía incluso des pués del ajuste según el uso de (3-bloqueantes basados en la evidencia.78 Las directrices actuales sobre IC contienen recomendaciones genera lizadas que incluyen a todos los subgrupos poblacionales, aun recono ciendo las limitaciones de este abordaje. A diferencia de la mayor incertidumbre respecto al efecto terapéutico de inhibi dores de la ECA y 3 -bloqueantes en los estadounidenses negros, el estudio A- He-FT demostró que la combinación de hidralacina y dinitrato de isosorbida tenía efectos significativos sobre la mortalidad y los ingresos.77 Las directrices actuales otorgan gran prioridad al uso de esta com binación junto con inhibidores de la ECA y p-bloqueantes en los pacientes estadou nidenses negros con síntomas persistentes de IC. No obstante, en aquellos programas que han instituido estrategias constantes destinadas a mejorar la atención, los esta dounidenses negros obtienen los mismos beneficios del tratamiento basado en la evidencia que las demás razas.79 Insu fic iencia cardíaca en los hispanos Epidemiología, etiología y características clínicas Los datos sobre la incidencia de IC en his panos no han sido abundantes, quizás 80 70 60 50- 40- 30- 2 0 - 10 □ Insuficiencia cardíaca posterior □ Sin insuficiencia cardíaca posterior _ 0 2 5 7 10 AÑO DE LA EXPLORACIÓN ■ Mujeres negras — Hombres negros ■ Mujeres blancas 0 5 10 15 20 AÑO DE LA EXPLORACIÓN FIGURA 2-3 Hipertensión en el desarrollo de IC en los estadounidenses negros. En el estudio CARDIA, obsérvense la llamativa asociación entre hipertensión identificada en la edad correspondiente al adulto joven y el desarrollo posterior de IC, y la diferencia significativa en el riesgo de desarrollar finalmente IC en los negros comparado con los blancos. (Tomado de Bibbins-Domingo K, Pletcher MJ, Lin F, et al: Racial differences in incident heart failure among young adults. N Engl J Med 360:1179, 2009.) 100 95 90 Descenso del 43% en la mortalidad Cociente de riesgos instantáneos = 0,57 P = 0 ,0 1 T " T ~ r 100 200 300 400 500 DÍAS DESDE LA FECHA DE LA CONSULTA INICIAL 600 HID/DNIS 518 Placebo 532 463 466 407 401 359 340 313 285 251 232 13 24 ■ Placebo ■ Dosis fija de HID/DNIS FIGURA 2-4 Resultados primarios del African American Heart Failure Trial, que demos tró un beneficio del 40% en la supervivencia para los negros que recibieron dinitrato de isosorbida (DNIS)-hidralacina (HID) más el tratamiento médico habitual, comparado con placebo más el tratamiento médico habitual. (Tomado de Taylor AL, ZeischeS, YancyCW, et al: Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med 351:2049, 2004.) por múltiples motivos, como mala captura de datos correspondientes a la clasificación étnica y escasa inclusión de hispanos en los regis tros. En la cohorte M ESA de 6.814 personas (21,9% hispanos) con una edad media de 61,3 años, la incidencia de IC en los hispanos era 3,5 por 1.000 persona-año, comparado con 2,4 en los blancos no his panos y 4,6 por 1.000 persona-año en los negros no hispanos.80 Una vez realizado el control según la hipertensión y diabetes, no había diferencias entre los grupos étnicos. Buena parte de los datos sobre la prevalencia de IC en hispanos proviene de revisiones de tasas de ingreso en distintas comunidades. La base de datos de Get with the Guidelines de la American Heart Association permite examinar grandes grupos de pacientes en más de 250 hospitales de todo EE. UU. De enero de 2005 a diciembre de 2008, los hispanos sumaron el 6% de los ingresos por IC.81 Los pacientes hispanos eran significativamente más jóvenes que los blancos (63 años frente a 78) y tenían una fracción de eyección menor, con más hipertensión y diabetes. A pesar de estas diferencias, su mortalidad intrahospitalaria era inferior a la de los blancos. La atención médica resultó equiparable en todos los grupos raciales y médicos. Sin embargo, es posible que no todos los grupos hispanos puedan contar con un tratamiento de calidad. Los pacientes hispanos ancianos podrían tener una tasa de reingreso mayor en hospitales de hispanos, comparado con los hospitales que no atienden específicamente a este grupo. La diferencia podría deberse a preferencias de idioma en los hispanos ancianos, que a menudo no dominan el inglés.82,83 Los pacientes his panos ingresados por descompensación aguda de la IC también tienden a tener menor edad que los blancos y más insuficiencia renal.83 En una revisión de beneficiarios de Medicare de 1990 a 2000, la prevalencia de ingresos por IC había aumentado en todos los grupos étnicos y raciales y se incrementaba en paralelo a la edad. Comparado con los blancos no hispanos, la probabilidad de ingreso por IC era 1,2 veces mayor en los beneficiarios hispanos. Sin embargo, las tasas de mortalidad intrahospitalaria resultaron más bajas en los hispanos y los negros que en los blancos. Los hispanos también tenían más probabilidad que los blancos de recibir el alta a domicilio.84 Con el número creciente de his panos ancianos, hay que tener en cuenta la prevalencia de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp). En Get with the Guidelines de 2005 a 2010, el 46% de los hispanos tenía un diagnós tico de ICFEp, y el 54%, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), comparado con el 55 y el 45% de los blancos no his panos, respectivam ente. El análisis multivariable m ostró un riesgo significativamente mayor de mortalidad en los hispanos con ICFEp que en los blancos no hispanos, pero no en aquellos con ICFEr. Las medidas de calidad de la atención médica y de rendimiento no variaban según el grupo étnico, poniendo de manifiesto, una vez más, la ausencia de diferencias en el tratamiento en aquellos centros que cuentan con programas de calidad de los resultados. Respuesta al tratamiento Conocemos muy poco sobre los efectos diferenciales de los fármacos en los hispanos por el pequeño número de pacientes incluidos en estudios clínicos aleatorizados. Se han observado diferencias en el tratamiento mediante dispositivos, y se implantan menos cardioversores-desfibrila- dores en los hispanos, negros y mujeres, que serían buenos candidatos, por lo demás. Sin embargo, no hay motivos para negar el tratamiento médico y mediante dispositivos basado en la evidencia. RESUMEN El riesgo de cardiopatía y accidente cerebrovascular afecta a todos los gru- . pos étnicos y raciales de EE. UU. No obstante, hay diferencias importantes en el riesgo de ECV y los resultados en las distintas poblaciones estadou nidenses. Aunque actualmente no tenemos una explicación definitiva de estos resultados distintos, probablemente sean reflejo de una compleja interacción entre variaciones culturales, políticas, fisiológicas y genéticas de las diferentes poblaciones. Por las indeseables consecuencias de las cardiopatías, es obligatorio que la práctica de la medicina cardiovascular se ocupe de los perfiles de riesgo variables y las distintas manifestaciones de la enfermedad en las poblaciones. B ib lio g ra fía Dem ografía y distribución de los factores de riesgo 1. United States Census Bureau: U.S. Department of Commerce (http://www.census.gov). 2. OstchegaY, Dillon CF, Hughes JP, et ah Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment,and control in older U.S. adults: Data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1988 to 2004,] Am Geriatr Soc 55:1056,2007. 3. Mensah GA, Mokdad AH, Ford ES, et al: State of disparities in cardiovascular health in the United States, Circulation 111:1233,2005. 4. Ford ES, Ajani U A Croft JB, et al: Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000, N Engl J M ed 356:2388,2007. 5. 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