Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada

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27 Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada
Michael R. Zile y William C. Little
IS
Generalidades, 557 
Terminología, 557 
Epidemiología, 557 
Evolución natural, 557
Fisiopatología, 560 
Características clínicas, 563 
Tratamiento, 569 
Perspectivas futuras, 571
Bibliografía, 572 
Directrices, 574
GENERALIDADES
Se puede dividir a los pacientes con insuficiencia cardíaca en aquellos 
con: 1) insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección reducida 
(ICFEr), y 2) aquellos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección 
conservada (ICFEc). Todos estos pacientes, independientem ente del 
estado de la fracción de eyección (valor de la FE), presentan el síndrome 
clínico de insuficiencia cardíaca. Además, muchas características son 
similares a lo largo del espectro de la FE, incluyendo una dinámica de lle­
nado anormal del ventrículo izquierdo (VI), presión diastólica elevada en 
el VI, disfunción sistólica y diastólica del VI, activación neurohormonal, 
alteración de la tolerancia al ejercicio, ingresos hospitalarios frecuentes 
y reducción de la supervivencia.1'4 Los pacientes con ICFEc tienen una 
tasa de mortalidad a 5 años devastadora (aproximadamente del 60%), 
una morbilidad costosa (tasa de hospitalización en 6 meses del 50%) 
y síntomas debilitantes (promedio de máximo consumo de oxígeno 
miocárdico [MVOJ de 14 ml/g/min).5,6 Se reconocen también diferencias 
claras entre la ICFEc y la ICFEr. En comparación con aquellos con una 
FE reducida, los pacientes con una FE conservada tienen mayor edad 
y más probabilidad de ser mujeres; sin embargo, la ICFEc afecta tanto 
a mujeres como a hombres en las décadas quinta a novena de la vida.7 
El antecedente clínico más frecuente que conduce a ICFEc es la hiper­
tensión sistólica, que está presente en más del 85% de los pacientes, 
mientras que la cardiopatía isquémica es mucho menos habitual que 
en la ICFEr.7 También se reconocen bien diferencias en la estructura 
y función cardiovascular entre la ICFEc y la ICFEr.4,8'12 Los pacientes 
con ICFEc tienen un volumen telediastólico del VI normal y normal 
(o casi normal) FE y volumen telediastólico, y frecuentemente mues­
tran remodelado concéntrico de la cámara del VI y/o de los miocitos 
cardíacos. Finalmente, hay también diferencias evidentes en los efectos 
del tratamiento farmacológico entre los pacientes con ICFEr frente a 
aquellos con ICFEc. El tratamiento estándar para la insuficiencia cardíaca 
que se ha mostrado efectivo en la ICFEr no ha demostrado reducir la 
morbimortalidad asociada a la ICFEc, lo que crea un área sustancial de 
necesidades no cubiertas.13
En este capítulo se resume nuestra comprensión actual de la informa­
ción clínica, pronostica, fisiopatológica y terapéutica sobre los pacientes 
con ICFEc, y se sugiere por dónde es probable que se produzcan futuros 
avances.
TERMINOLOGÍA
Se han utilizado diversos términos para describir a los pacientes con lo 
que actualmente se llama insuficiencia cardíaca con fracción de eyección 
conservada (ICFEc). Entre estos térm inos se incluyen insuficiencia 
cardíaca con FE normal, insuficiencia cardíaca con función sistólica 
normal, insuficiencia cardíaca diastólica e insuficiencia cardíaca con 
disfunción diastólica. Las directrices sobre insuficiencia cardíaca, las 
publicaciones recientes y este capítulo em plean el térm ino ICFEc. 
La FE media en poblaciones normales depende, en cierto modo, del 
método que se use para medirla, pero se considera generalmente que 
debe ser mayor del 60%. El límite inferior de confianza del 95% para 
la FE es aproximadamente del 55% , mientras que una FE mayor del 
50% se utiliza con frecuencia como criterio diagnóstico de ICFEc; se 
ha aplicado también este término a la insuficiencia cardíaca de algunos 
pacientes con FE fuera del rango normal. Por ejemplo, algunos ensayos
clínicos controlados aleatorizados (ECCA) han incluido pacientes con 
FE superiores al 35, 40 y 45% . Por tanto, como el término ICFEc se 
ha aplicado a este espectro más amplio de pacientes con insuficien­
cia cardíaca, se utiliza menos habitualmente el término «insuficiencia 
cardíaca con una FE normal». Aunque resulta claro que los pacientes 
con una FE por debajo del 50% presentan anomalías en la función 
sistólica, estudios recientes han demostrado que incluso los pacientes 
con una FE por encima del 50% pueden presentar disfunción sistólica 
en el centro de la pared y/o longitudinal. De ahí que el término «insu­
ficiencia cardíaca con función sistólica normal» no sea una descripción 
precisa ni siquiera de los pacientes con insuficiencia cardíaca y una FE 
superior al 50%.
Como los pacientes con el síndrome clínico de ICFEc presentan 
alteraciones de la función diastólica del VI, la función sistólica y las 
propiedades vasculares, los térm inos «insuficiencia cardíaca dias­
tólica» e «insuficiencia cardíaca con disfunción diastólica», que centran 
exclusivamente las alteraciones en la diástole, se usan actualmente 
con menos frecuencia. El término disfunción diastólica hace referencia 
a las alteraciones en el llenado ventricular secundarias a la alteración 
de la distensibilidad, relajación y/o recuperación. Las alteraciones en 
la función diastólica pueden aparecer en presencia o ausencia del 
síndrome clínico de insuficiencia cardíaca y con una función sistólica 
normal o anormal. Mientras que la disfunción diastólica describe un 
funcionamiento anormal del VI, la ICFEc describe un síndrome clínico 
de insuficiencia cardíaca.
EPIDEMIOLOGÍA
Una proporción significativa (más del 50% en algunos estudios) de 
pacientes a quienes se les diagnostica u hospitaliza con insuficiencia 
cardíaca presentan ICFEc.14,15 Esta observación es consistente entre 
los diferentes grupos raciales, regiones geográficas y estudios de base 
hospitalaria y comunitaria. La prevalencia de la ICFEc aumenta espec­
tacularmente con la edad, y este síndrome de insuficiencia cardíaca es 
mucho más frecuente en mujeres que en hombres a cualquier edad 
(fig. 27-1). La prevalencia de la ICFEc parece estar en aumento, quizá 
en función del envejecimiento de la población y del creciente reconoci­
miento de esta entidad clínica. La distribución de la FE en poblaciones 
no seleccionadas de pacientes con insuficiencia cardíaca es bimodal, 
con picos centrados en el 35 y el 55% (fig. 27-2). Estos datos subrayan 
aún más que la ICFEc es una causa im portante del síndrome de la 
insuficiencia cardíaca.
EVOLUCIÓN NATURAL 
Mortalidad
La tasa de supervivencia a 5 años para todos los pacientes con insuficien­
cia cardíaca, independientemente de la FE, es inferior al 50%. Aunque la 
supervivencia ha mejorado a lo largo del tiempo para los pacientes con 
ICFEr, no ha cambiado para los pacientes con ICFEc (fig. 27-3A, B ).14 
Algunos estudios epidemiológicos han encontrado que la mortalidad 
debida a todas las causas para la ICFEc es similar a la de la ICFEr; otros 
estudios epidemiológicos y ECCA sugieren que la mortalidad por todas 
las causas es algo menor para la ICFEc que para la ICFEr (v. capítulo 25). 
Por ejemplo, tres ECCA han incluido a pacientes con ICFEc y a pacientes 
con ICFEr, lo que ha permitido comparaciones directas y demostrado una
2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
557
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r = 0,92, P < 0,001
■ Fracción de eyección ▲ Fracción de eyección 
conservada reducida
r = 0,81, P< 0,001 r = -0,33, P = 0,23
B
F IG URA 27-1 Prevalencia y admisiones hospitalarias relacionadas con insuficiencia 
cardíaca en los pacientes con ICFEc. A. El porcentaje de pacientes con la forma ICFEc de 
insuficiencia cardíaca aumentó entre 1987 y 2001, lo que demuestra que la prevalencia 
de la ICFEc continúa en aumento. B. A lo largo de este mismo marco temporal de 15 
años, el número de hospitalizaciones relacionadas con insuficiencia cardíaca en los 
pacientes con ICFEr permaneció estable o mostró una tendencia ligeramente a la baja, 
mientras que en los pacientescon ICFEc el número aumentó significativamente. (Tomado 
de Owan TE, Hodge DO, Herges RM, et al: Trends in prevalence and outcomes of heart 
failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 355:251, 2006.)
menor tasa de mortalidad de la ICFEc frente a la ICFEr.17 Considerados 
en conjunto, los datos de los estudios epidemiológicos sobre ICFEc 
encontraron que la mortalidad anual es de aproximadamente un 10%, 
pero los ECCA de los pacientes con ICFEc sugieren que la mortalidad 
anual es de aproximadamente un 5%. Esta aparente diferencia puede 
deberse a la exclusión de los pacientes con comorbilidades de los ECCA. 
Sin embargo, las tasas de mortalidad encontradas en los pacientes con 
ICFEc no se deben solamente a comorbilidades. En los ECCA se encon­
tró que los pacientes con ICFEc que presentan antecedentes y factores 
comórbidos tales como hipertensión, enfermedad arterial coronaria y 
diabetes mellitus tenían una tasa de mortalidad dos veces superior a la de 
los pacientes con hipertensión, enfermedad arterial coronaria o diabetes 
que no presentaban ICFEc17 (fig. 27-3 C, D).
Modo de fa llec im iento
La mayoría (>70% ) de los fallecimientos de pacientes con ICFEc son de 
naturaleza cardiovascular, con un 20% debidos a insuficiencia cardíaca y 
el 35% por muerte súbita18 (tabla 27-1). Esta distribución de los modos de 
fallecimiento cardiovascular es similar a la de la ICFEr. La incidencia 
de muertes no cardiovasculares es significativamente mayor para la ICFEc 
(30%) que para la ICFEr (15%), lo que refleja la mayor edad y frecuencia 
de comorbilidades en los pacientes con ICFEc.
Morbilidad
Entre los pacientes con ICFEc, las tasas de morbilidad resultan compara­
bles a las de la ICFEr; las tasas de reingreso hospitalario relacionadas con 
insuficiencia cardíaca son de aproximadamente un 50% a los 6 meses 
tanto para la ICFEr como para la ICFEc. La carga vital de hospitalizaciones 
por todas las causas es elevada y casi equivalente para los pacientes 
con ICFEc y aquellos con ICFEr. Todos los pacientes con insuficiencia 
cardíaca (tanto ICFEc como ICFEr) presentan muchas comorbilidades 
que influyen en la morbimortalidad.19 Como en la mortalidad, las tasas de 
hospitalización por insuficiencia cardíaca en los pacientes con ICFEc no 
se basan únicamente en la presencia de antecedentes o comorbilidades 
por sí mismas. Los datos de ECCA han demostrado que las tasas de hos­
pitalización por insuficiencia cardíaca en los pacientes con ICFEc (que 
tienen antecedentes clínicos y factores comórbidos, como hipertensión, 
enfermedad arterial coronaria y diabetes mellitus) son más del doble 
que las de aquellos pacientes con hipertensión, enfermedad arterial 
coronaria o diabetes mellitus que no presentan ICFEc (v. fig. 27-3D).17 
Las tasas de disminución funcional progresiva tras el ingreso hospitalario 
por insuficiencia cardíaca también son similares para los pacientes con 
ICFEc y para aquellos con ICFEr. Además de los ingresos hospitalarios
5.000-1
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 
FRACCIÓN DE EYECCIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO (%)
F IG URA 27-2 Distribución de la FE del ventrículo izquierdo (FEVI) en pacientes hospitalizados con el diagnóstico primario al alta de insuficiencia cardíaca. Son datos de la FE 
estudiada en 48.612 individuos del registro Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) que demuestran una dis­
tribución bimodal, con picos centrados en el 35 y el 55%. (Tomado de Fonarow GC, Stough WG, Abraham WT, etal: Characteristics, treatments, and outcomes of patients with 
preserved systolic function hospitalized for heart failure: a report from the OPTIMIZE-HF Registry. J Am Coll Cardiol 50:7687, 2007.)
558
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P = 0,005
N.° en riesgo
1987-1991
1992-1996
1997-2001
0 1 2 3 
AÑOS
4 5
819 525 424 336 274 220
857 594 481 395 331 273
748 520 447 319 210 114 C (DM) (EAC) (HTN) (ICFEc)
1
0,8
0,6 
0,4 - 
0,2
Pacientes con fracción de eyección conservada
Hospitalización por insuficiencia cardíaca >4(̂
P= 0,36V I I I I
0 1 2 3 4 5 O 20-
N.° en riesgo
AÑOS m 10*
1987-1991 510 377 313 263 216 117 0
1992-1996 771 537 447 375 314 262
1997-2001 885 629 513 365 230 138 D
Accord Action ANBP-2 Life Value ALLHAT I-Preserve CH ARM ED DIG-PEF
(DM) (EAC) (HTN) (ICFEc)
FIGURA 27-3 Mortalidad y morbilidad en los pacientes con ICFEr o ICFEc en estudios epidemiológicos frente a ECCA. A y B. En los estudios epidemiológicos, la tasa de 
supervivencia a 5 años para todos los pacientes con insuficiencia cardíaca, independientemente de la FE, es menor del 50%; la supervivencia ha mejorado a lo largo del tiempo para 
la ICFEr, pero no se ha modificado en la ICFEc. Los ECCA sugieren que la mortalidad es, en cierto modo, inferior en la ICFEc que en la ICFEr. C y D. La mortalidad y la morbilidad en 
los pacientes con ICFEc no se deben únicamente a las comorbilidades. En los ECCA, entre los pacientes con ICFEc que tienen antecedentes clínicos y factores comórbidos, como 
hipertensión (HTN), enfermedad arterial coronaria (EAC) y diabetes mellitus (DM), la tasa de mortalidad y la tasa de hospitalizaciones relacionadas con insuficiencia cardíaca son 
más del doble de aquellas en pacientes con HTN, EAC o DM que no presentan insuficiencia cardíaca congestiva. (AyB, tomado de Owan TE, Hodge DO, Herges RM, etal: Trends 
in prevalence and outcomes of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 355:251, 2006. C y D, tomado de Campbell R, Jhund PS, Castagno D, et al: What have 
we learnt about patients with heart failure and preserved ejection fraction (HF-PEF) from DIG-PEF, CHARM-preserved, and I-Preserve? J Am Coll Cardiol 60:2349, 2012.)
TABLA 27-1 Modo de distribución del fallecimiento en ensayos clínicos controlados aleatorizados
CATEGORÍA I-Preserve CHARM-P
ICFEC 
N ( % )
PEP-CHF DIG-P
ICFER 
MEDIA % (RANGO) 
Fármacos Dispositivos
Total 881 481 109 231
Muerte súbita 231 (26) 134 (28) NR NR 42 (23-58) 28 (21-34)
Insuficiencia cardíaca 125(14) 102 (21) NR 64 (28) 36 (27-56) 45 (34-63)
Infarto de miocardio 44(5) 13(3) NR NR 7(2-15) 6(3-15)
Accidente cerebrovascular 76 (9) 33 (7) NR NR 5 (3-6) 5 (3-6)
Procedimiento cardiovascular 13(1) 13(3) NR NR 2(1-3) 2(1-3)
Otras cardíacas 10(1) 35(7) NR NR 7(2-11) 6(3-10)
Otras vasculares 32(4) NR NR NR NR NR
No cardiovascular 268 (30) 141 (29) 31 (28) 69 (30) 14(4-20) 15(5-17)
Desconocida 81 (9) NR NR NR NR NR
NR, no registrado.
Tomado de Zile MR, Gaasch WH, Anand IS, et al: Mode of death in patients with heart failure and a preserved ejection fraction: Results from the Irbesartan in Heart Failure 
with Preserved Ejection Fraction Study (1-Preserve) trial. Circulation 121:1393-2010.
Pacientes con fracción de eyección reducida
Insuficiencia 
cardíaca 
con 
fracción 
de 
eyección 
conservada
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relacionados con la insuficiencia cardíaca, las alteraciones en la tolerancia 
al ejercicio, M V 02 y la evaluación de la calidad de vida son similares para 
la ICFEr y la ICFEc.
Conversión de la insuficiencia cardíaca con fracción 
de eyección conservada en la insuficiencia cardíaca 
con fracción de eyección reducida
La conversión de ICFEc a ICFEr resulta poco frecuente y, generalmente, 
se asocia con una lesión incidental (como isquemia miocárdica).1'20'22 Por 
ejemplo, en un estudio, a 1.233 pacientes con insuficiencia cardíaca se les 
realizaron ecocardiogramas seriados para establecer el curso temporal de los 
cambios en la FEVI a lo largo de un período de seguimiento de 5 años.21 En 
promedio, la FEVI disminuyó aproximadamente 0,06 a lo largo de 5 años en 
el grupo de ICFEc, mientras que aumentó casi 0,07 en el grupo con ICFEr. 
Estas tasas deben ser interpretadas considerando las siguientes limitaciones: 
ICFEc e ICFEr fueron divididas basándose en una FE del 50%. Este valor esun punto arbitrario de corte. Claramente los pacientes con FE del 51 % y 
aquellos con FE del 49% no resultan sustancialmente diferentes y resulta 
probable que atraviesen el umbral en uno u otro sentido. Además, no se 
produjo un deterioro uniforme de la FE en los pacientes con ICFEc. Algunos 
no sufren una disminución de la FE, y una mayoría (>60%) no mostró caída 
de la FE por debajo del 50%. Otro estudio prospectivo sobre 343 personas 
con remodelado concéntrico del VI (pero sin insuficiencia cardíaca) encontró 
que, durante 7 años, solo el 7 % desarrolló un remodelado excéntrico con 
dilatación del VI y una caída de la FE.22 Por tanto, aunque el tratamiento 
de la ICFEr puede conseguir la normalización de la FE, una disminución de 
la FE en la ICFEc parece habitualmente debida a un episodio intercurrente, 
más frecuentemente una lesión isquémica.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos fisiopatológicos que causan el desarrollo de ICFEc se 
reflejan en cambios en la relajación y llenado del VI, remodelado estruc­
tural y alteración de la geometría del VI, y cambios en la distensibilidad 
vascular y del VI (tabla 27-2).
Propiedades d iastó licas norm ales
La función diastólica normal (v. cap ítu lo 21) permite al ventrículo 
llenarse adecuadamente durante el reposo y el ejercicio, sin un aumento 
anormal de la presión en la aurícula izquierda (AI). Las fases de la 
diástole son disminución de la presión isovolumétrica y de llenado. La 
fase de llenado se divide en llenado rápido precoz, diástasis y sístole 
auricular. El llenado rápido precoz contribuye al 70-80% del llenado del 
VI en individuos normales. Esta contribución disminuye con la edad y 
en varios estados patológicos. El llenado diastólico precoz está dirigido 
por el gradiente de presión de AI a VI, que depende de la interacción 
compleja de varios factores: relajación miocárdica, recuperación elástica 
del VI, rigidez diastólica del VI, presiones en la AI, interacción ventricular, 
restricción pericárdica, propiedades de las venas pulmonares y área del 
orificio mitral. La diástasis se produce en mitad de la diástole, cuando 
las presiones de AI y VI suelen ser casi iguales. Contribuye a menos del 
5% del llenado del VI, y su duración se acorta con la taquicardia. En 
individuos normales, la sístole auricular contribuye al 15-25% del llenado 
diastólico sin elevar la presión media de la AI. Esta contribución depende 
del intervalo PR, estado inotrópico auricular, precarga auricular, poscarga 
auricular, tono autónomo y frecuencia cardíaca.
Rela jación del ventrícu lo izquierdo
La relajación del VI es un proceso activo dependiente de energía, que 
comienza con la caída de la capacidad generadora de fuerzas, se sigue 
con la compleción de la fase de eyección de la sístole, y se continúa con la 
caída de presión isovolumétrica y de la fase de llenado rápido. El llenado 
depende tanto de la relajación activa como de la recuperación/succión que 
se produce por la liberación de la energía potencial almacenada durante la 
sístole por la contracción. Por tanto, la sangre es, de hecho, «introducida» 
en el ventrículo izquierdo.23 En corazones normales, a lo largo de un 
rango de frecuencias cardíacas normales, la relajación y recuperación 
resultan adecuadas para permitir que las presiones en la AI se mantengan 
normales. Además, la potenciación inducida por las catecolaminas de la 
relajación y la recuperación durante el ejercicio disminuye las presiones 
en elVI en la diástole precoz, aumentando, de esta forma, el gradiente de 
presión de AI a VI sin elevar las presiones en la AI, así como potencia el 
llenado durante el ejercicio. Por el contrario, en los pacientes con ICFEc, 
560 la relajación y recuperación son anormales en reposo y no se potencian
TABLA 27-2 Mecanismos/factores que contribuyen 
a la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca 
con fracción de eyección conservada 
Cardiovasculares 
Estructura del VI
Remodelado concéntrico, hipertrofia del VI 
Función del VI
Disfunción diastólica: relajación anormal, disminución de recuperación, 
llenado anormal, distensibilidad disminuida, aumento de la presión 
diastólica
Disfunción sistólica: acortamiento anormal de la zona media de la pared y del 
eje largo, disminución de la torsión 
Carga hemodinámica 
Aumento de la poscarga y de la carga de llenado 
Heterogeneidad 
Disinergia, asincronía 
Estructura y función de la aurícula izquierda 
Aumento de volumen y de la rigidez de la Al; disminución de la función 
de reserva de la Al, de la función pasiva de conducto y de la función de 
bomba activa 
Isquemia
Enfermedad subendocárdica y microvascular, alteración de la reserva de 
flujo coronaria, pulmonary periférica 
Anomalías de la frecuencia y el ritmo 
Incompetencia cronotrópica, fibrilación auricular, taquicardia 
supraventricular 
Disfunción vascular 
Rigidez arterial, disfunción endotelial
Miocitos cardíacos
Homeostasis anormal del calcio ( t calcio diastólico o i índice de recuperación 
del calcio -»relajación alterada o incompleta)
Canales sarcolémicos del calcio (intercambiador de Na+/Ca2+ y bomba de 
calcio)
Abundancia y función de la Ca2+-ATPasa del retículo sarcoplásmico (SERCA) 
Proteínas que modifican la actividad de SERCA: abundancia y estado de 
fosforilación de fosfolambán, calmodulina, calsecuestrina 
Canales de liberación del calcio del retículo sarcoplásmico 
Energía (4- ATP o t ADP enlentece la liberación de los puentes cruzados de 
actina-miosina)
índice ADP/ATP, concentración de ADP y P¡, función de enlace de 
fosfocreatina
Proteínas que regulan la formación de puentes cruzados y la sensibilidad al 
calcio
Troponina C: ligadura al calcio 
Troponina I: estado de fosforilación 
Proteínas citoesqueléticas 
Microtúbulos (aumento de densidad) -> t rigidez diastólica 
Isoformas de titina (T isoforma no distensible y estado de fosforilación) -> t 
rigidez diastólica
Matriz extracelular
Estructura, geometría y contenido de colágeno, índice del colágeno l/lll 
Homeostasis del colágeno, síntesis, procesamiento postsintético, degradación 
de los enlaces cruzados postraslacionales 
Proteínas de la membrana basal 
Proteínas y péptidos bioactivos: MMP/TIMP, SPARC, TGF-0 
Estructura, función y fenotipo de fibroblastos 
Transdiferenciación de miofibroblastos
Extracardíacos
Fuerzas extrínsecas (interacción VD-VI y constricción pericárdica)
Músculos periféricos y disfunción ergorrefleja
Hipertensión pulmonar (secundaria a hipertensión pulmonar venosa crónica) 
Activación neurohormonal
Comorbilidades (disfunción renal, anemia, enfermedad pulmonar crónica) 
SPARC, proteína secretada ácida y rica en cisteína (osteonectina).
durante la elevación de la frecuencia cardíaca o el ejercicio. Como resul­
tado de ello, solo se puede mantener el llenado elevando la presión de la 
AI; se tiene que «empujar» la sangre al ventrículo izquierdo.
Disminución de la presión isovolumétrica. Se ha descrito cuantitati­
vamente el curso temporal de la disminución de la presión isovolumétrica 
por el índice pico de caída de la presión (dP/dtmln) y la constante temporal x
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(tau) de la caída exponencial de la presión ¡sovolumétrica del VI. Cada uno 
de ellos requiere que se mida la presión en VI a través de un catéter con un 
micromanómetro en la punta.
dP/dtmin. mide la tasa de disminución de la presión en un punto dado en 
el tiempo, está fuertemente influida por la presión en el VI en el momento 
del cierre de la válvula aórtica y, por tanto, como todos los índices de la 
función diastólica, es dependiente de la poscarga. Los pacientes con ICFEc 
presentan una dP/dtmln. mayor, lo que significa que está reducido el índice 
de relajación.
La constante temporal x describe el índice de disminución de la presión 
en el VI a través de la relajación ¡sovolumétrica. Los datos de presión (P) y 
tiempo (t) durante el período entre el final de la sístole (cierre de la válvula 
aórtica) y elcomienzo del llenado ventricular (apertura de la válvula mitral) 
se ajustan a una ecuación exponencial como la siguiente: presión en VI 
= P0e_t/X, donde P0 es la presión en el VI al final de la eyección y t es la 
constante temporal exponencial. Cuanto mayor sea el valor de x, más 
tarda en disminuir la presión en el VI y más alterada está la relajación. 
Un valor de x normal es menos de 40 ms para la mayoría de grupos de 
edad, lo que sugiere que la relajación es casi completa para 3,5 x x 
(menos de 140 ms).
El tiempo de relajación isovolumétrico (TRIV) también puede ser estimado 
por técnicas de eco, como el tiempo entre el cierre de la válvula aórtica y la 
apertura de la válvula mitral. Aunque menos preciso que x, el TRIV resulta 
útil como evaluación no invasiva de las propiedades diastólicas. Sin embargo, 
el TRIV no solo depende del índice de relajación del VI, sino también de la 
presión aórtica en el momento del cierre de la válvula aórtica y de la presión 
en la Al en el momento de apertura de la válvula mitral. Por tanto, el TRIV 
puede aumentar por una elevación de la presión aórtica o disminuir por un 
aumento de la presión en la Al. El curso temporal de la caída de la presión 
en el VI durante la relajación ¡sovolumétrica también se puede caracterizar 
mediante la medición no invasiva por Doppler de la velocidad del chorro 
de regurgitación a través de la válvula mitral. En este método se utiliza la 
ecuación de Bernoulli modificada para estimar aproximadamente la presión 
del VI durante la relajación ¡sovolumétrica, lo que permite el cálculo del 
índice máximo de caída de la presión en el VI y de la constante temporal 
exponencial.
Recuperación y llenado del ventrículo izquierdo. Durante la sístole 
se almacena energía potencial en los elementos elásticos de los miocitos 
cardíacos y en la matriz extracelular (MEC).23 Los elementos elásticos se com­
primen y torsionan durante la contracción sistólica. Durante la relajación, 
esta energía potencial se libera a medida que los elementos elásticos se 
recuperan y vuelven a su longitud y orientación habituales. La recuperación 
hace que la presión caiga rápidamente durante la relajación ¡sovolumétrica. 
Es más, durante los primeros 30 a 40 ms posteriores a la apertura de la 
válvula mitral, la relajación de la tensión en la pared del VI es normalmente 
lo suficientemente rápida como para hacer que la presión en el VI continúe 
disminuyendo a pesar de un aumento en el volumen del VI. Esta caída de la 
presión en el VI ocasiona un gradiente de presión diastólico precoz desde 
la Al que se extiende hasta el ápex del VI (fig . e27 -1 A ). Esto acelera la 
salida de la sangre de la Al y produce un llenado diastólico precoz rápido 
que se propaga rápidamente hasta el ápex. Como el gradiente diastólico 
de presión intraventricular lleva la sangre hada el ápex, se puede considerar 
una medida de la succión del VI. Se encuentra reducido tanto en modelos 
experimentales como en los pacientes con isquemia, miocardiopatía hiper­
trófica24 e insuficiencia cardíaca, incluyendo ICFEc.25' 27 Se puede medir el 
gradiente de presión intraventricular de forma no invasiva a partir del mapa 
de velocidad espacial-temporal diastólico obtenido utilizando ecocardio­
grafía apical en modo M y color.
Como el ápex del VI permanece fijo durante el ciclo cardíaco, la velocidad 
del anillo mitral proporciona una medida del índice de alargamiento del 
eje longitudinal.28 En condiciones normales, el pico de velocidad anular 
mitral en diástole precoz (e') aparece de forma coincidente o antes de la 
E mitral (v. fig. e27-1A, B).29,30 Esta es una manifestación de la expansión 
simétrica del ventrículo izquierdo en la diástole precoz a medida que la san­
gre se desplaza rápidamente hacia el ápex del VI en respuesta al gradiente 
de presión progresivo entre la aurícula izquierda y el ápex del VI. Además, la 
recuperación rápida del anillo y la válvula mitrales hacia la aurícula izquierda 
al inicio de la diástole recoloca sangre desde la aurícula izquierda hacia el 
ventrículo izquierdo. Bajo circunstancias normales, Eye ' responden a los 
cambios del gradiente de presión entre Al y VI. Por ejemplo, tanto E como 
e' aumentan normalmente en respuesta a una mayor carga de volumen y 
al ejercicio.30' 32
Determinantes de la relajación del ventrículo 
izquierdo
La relajación del VI se encuentra bajo el control de múltiples factores 
que incluyen la carga hemodinámica (carga diastólica precoz y pos- 
carga), la inactivación de las miofibrillas (v. la exposición posterior sobre 
determinantes celulares), y la uniformidad de la distribución de la carga y 
© de la inactivación en el espacio y el tiempo (asincronía, disinergia, Treppé).
Cada uno de estos determinantes puede afectar a los índices de relajación 
diastólica, recuperación y llenado.
Carga hemodinámica
Tanto la caída de la presión isovolumétrica como el llenado precoz se ven 
afectados por la poscarga (estrés sistólico delVI). Un incremento del estrés 
sistólico del VI produce un retraso y un enlentecimiento en el índice de 
caída de la presión y del llenado precoz. Los aumentos de la carga sis­
tólica pueden tener efectos diferentes en función de cuándo se produzca 
la carga durante la sístole. Los incrementos telesistólicos de la presión en 
elVI aceleran el comienzo de la relajación delVI, pero dicha relajación se 
produce a un menor ritmo (x aumentada). Los aumentos telesistólicos de 
la presión en el VI aparecen con el envejecimiento por la mayor rigidez 
vascular relacionada con la edad, lo que altera el momento de aparición de 
la onda de presión reflejada en el árbol vascular, de forma que dicha onda 
reflejada llega en la sístole tardía en vez de en la diástole. En la práctica 
clínica, un aumento agudo de la presión sanguínea en reposo o durante el 
ejercicio alterará la eyección, enlentecerá la caída de presión, prolongará 
el tiempo hasta la relajación completa y reducirá la recuperación. Estos 
cambios de la relajación disminuyen el gradiente entre AI y VI, reducen 
el llenado precoz y dan lugar a un aumento de la presión diastólica del 
VI y de la AI. Además, la carga presente en el momento de apertura de 
la válvula mitral (gradiente entre AI y VI, p. ej., carga diastólica precoz) 
afecta al llenado precoz delVI.
Heterogeneidad
Sincronía (momento de la relajación de los diferentes segmentos mio­
cárdicos) y sinergia (extensión hasta la cual se relajan los segmentos 
miocárdicos) potenciarán la relajación del VI, mientras que asincronía 
o disinergia (p. ej., las producidas por infarto, isquemia, asimetría o 
hipertrofia, o alteraciones de la conducción) alterarán la relajación 
global del VI. La asincronía, valorada mediante una variedad de medidas 
ecocardiográficas, puede aparecer en pacientes con ICFEc, en particular 
en aquellos con un bloqueo de rama izquierda (BRI) o con estimulación 
del ventrículo derecho (VD). Está actualmente en investigación si el 
tratamiento dirigido a la resincronización (p. ej., tratamientos de resin­
cronización cardíacos [TRC]) producirá o no mejoría clínica en los 
pacientes con ICFEc.
Mecanismos celulares
La inactivación de las miofibrillas hace referencia a los muchos procesos 
celulares (v. capítulo 21) que influyen finalmente en el proceso por el 
cual el ventrículo izquierdo, sus miocitos cardíacos constituyentes y los 
sarcómeros individuales recuperan su longitud telediastólica normal con 
mínimos puentes cruzados y baja generación de fuerzas. Rara alcanzar este 
estado de completa relajación se requiere: 1) el secuestro del calcio en el 
retículo sarcoplásmico, seguido de la extrusión del calcio hacia el espacio 
extracelular; 2) disponibilidad de suficiente de ATP; 3) funcionamiento 
normal de los miofilamentos, y 4) imas propiedades elásticas normales 
de los miocitos cardíacos y de la MEC.
En un suplemento en línea de este capítulo se presenta material adi­
cional sobre este tema, «Cellular Mechanisms of Myocardial Relaxation».
Prevalenciay pronóstico de la relajación anormal
Hay alteración de relajación en la ICFEc, lo que contribuye al desa­
rrollo de una elevación de la presión en la AI en reposo. El índice de 
relajación se ve alterado adicionalmente durante el ejercicio y el estrés 
hemodinámico. Cualquier factor que acorte el período de llenado dias­
tólico (contracción prolongada o un intervalo PR largo) potenciará el 
efecto de alteración de la relajación sobre las presiones diastólicas del 
VI durante su llenado y afectará, por tanto, a la presión media necesaria 
en la AI para llenar el ventrículo izquierdo. Sigue siendo un área de 
investigación activa si se pueden desarrollar tratamientos para potenciar 
directa y específicamente la relajación, y si tales tratamientos aliviarán 
los síntomas.
Rigidez, adaptab ilidad y d istensib ilidad 
d iastó licas del ventrícu lo izquierdo
Métodos de medida
Pueden describirse las características pasivas del ventrículo izquierdo 
durante la sístole a través de la relación presión-volumen diastólica 561
Insuficiencia 
cardíaca 
con 
fracción 
de 
eyección 
conservada
(RPVD) pasiva.23 De manera óptima, esta relación debe construirse a 
través de puntos que se obtienen una vez que la relajación es completa y 
a ritmos de llenado lentos, de forma que no hay efectos de viscosidad. En 
^ la práctica, esto se puede realizar de forma aproximada utilizando puntos 
,< obtenidos al final de la diástole, cuando se asume que la relajación es 
§ completa, corrigiendo los datos de presión afectados por una relajación 
incompleta, o utilizando datos de latidos con carga variable al final de 
< la diástole. La RPVD resultante es no lineal y se puede aproximar a una 
función exponencial. Se define la rigidez del VI como el índice entre la 
¡Ü presión diastólica del VI y el volumen diastólico delVI (dP/dV del VI) para 
E cualquier volumen diastólico dado del VI. La adaptabilidad (compliance) 
^ es lo recíproco de la rigidez (dV/dP del VI). Como la RPVD se presenta 
— aproximadamente como exponencial, la rigidez aumentará a medida que 
se llene el ventrículo izquierdo a mayores volúmenes diastólicos; a medida 
que se llena el ventrículo izquierdo, se vuelve, por tanto, más rígido. Se 
define la distensibilidad diastólica como la presión telediastólica requerida 
para distender el ventrículo izquierdo hasta el volumen telediastólico. Los 
pacientes con ICFEc tienen reducida la distensibilidad, lo que se indica por 
un volumen telediastólico normal o reducido y una presión telediastólica 
elevada.2,33 Como la RPVD se aproxima a una función exponencial, se pue­
den describir su posición y forma por las constantes de una ecuación tales 
como la siguiente: P = a X epv, donde a y (3 representan las «constantes 
de rigidez». Debe señalarse que (3 no indica rigidez, sino que, en vez de 
ello, describe la rapidez con la que aumenta la rigidez con los aumentos 
de volumen ((3 = [dP/dV]/V). Las «constantes de rigidez» derivadas de 
esta forma pueden ser utilizadas para comparar propiedades diastólicas 
pasivas en pacientes o grupos de pacientes diferentes. El índice presión 
frente a volumen telediastólicos (distensibilidad operativa instantánea) 
también puede utilizarse para comparar pacientes o grupos de pacientes. 
Los pacientes con ICFEc presentan RPVD anormales con p elevada y 
distensibilidad anormal (fig. 27-4).
Los pacientes con insuficiencia cardíaca y una presión diastólica delVI 
aumentada pueden dividirse en cuatro grupos definidos por los patrones 
de RPVD, según se muestra en la figura 27-5. La RPVD en los pacientes 
con ICFEr se caracteriza típicamente por la curva gráfica D de la figura, en 
la que el remodelado excéntrico da lugar a un desplazamiento de la RPVD 
hacia la derecha, lo que representa un aumento de la distensibilidad. 
Debe señalarse que, aunque el ventrículo es más distensible, el volumen 
telediastólico del VI en estos pacientes es típicamente muy grande, y 
que la rigidez telediastólica en la zona de funcionamiento es elevada. La 
RPVD en los pacientes con ICFEc se puede caracterizar por las curvas 
gráficas A a C. En la figura 27-5C, la constricción pericárdica produce un
/
ICFEr
/
Y
0 50 100 150 200 250 300 
VOLUMEN DIASTÓLICO DELVI (mi)
FIGURA 27-4 Diferencia en la distensibilidad de la cámara diastólica en los pacientes 
con ICFEc (en rojo) frente a ICFEr (en negro) frente a sujetos control de referencia (en 
verde) equiparados para edad y sexo. En comparación con la de los sujetos control, la 
relación presión-volumen diastólica en los pacientes con ICFEc está desplazada hacia 
arriba y a la izquierda, de forma que, para cualquier volumen del VI dado, la presión 
es mayor en la ICFEc, lo que indica una reducción de la distensibilidad (aumento de la 
rigidez). Por el contrario, en los pacientes con ICFEc, la relación presión-volumen dias­
tólica está desplazada hacia la derecha, lo que indica una distensibilidad aumentada. 
(Tomado de Zile MR, Baicu CF, Gaasch WH: Diastolic heart failure— abnormalities in active 
relaxation and passive stiffness of the left ventricle. N Engl J Med 350:1953, 2004; y 
Aurigemma GP, Zile MR, Gaasch WH: Contractile behavior in the left ventricle in diastolic 
heart failure: With emphasis on regional systolic function. Circulation 113:296, 2006.)
desplazamiento ascendente paralelo de la RPVD. En los pacientes con 
ICFEc, cuando la relajación está muy prolongada y la diástole está acor­
tada (v. fig. 27-5A), la presión diastólica del VI disminuye a lo largo de 
la diástole, pero permanece elevada. En el patrón más prevalente de a 
ICFEc (v. fig. 27-5B), la RPVD se desplaza en sentido superior y hacia 
la izquierda, lo que indica reducción de la distensibilidad, mientras que 
la presión en el VI está aumentada para cualquier volumen del VI.
Determinantes de la relación presión-volumen 
en el ventrículo izquierdo
Dos de los determinantes asociados con un desplazamiento hacia arriba 
y a la izquierda de la RPVD en los pacientes con ICFEc son la presencia 
de remodelado concéntrico e hipertrofia del VI y los miocitos cardíacos, 
y los cambios en las propiedades materiales del propio músculo miocár­
dico (p. ej., rigidez miocárdica). Se puede establecer la rigidez diastólica 
del miocardio evaluando la relación entre el estrés y la fuerza diastóli­
ca miocárdica en el VI. La relación estrés-fuerza representa la resistencia 
del miocardio ante el estiramiento (aumento de la longitud) cuando se ve 
sometido a un estrés (fuerza de distensión). El cálculo del estrés requiere 
la utilización de un modelo geométrico del VI, mientras que el cálculo 
de la fuerza requiere asumir un volumen sin estrés del VI, el cual no se 
puede medir directamente en la circulación intacta. Además de estas poten­
ciales limitaciones teóricas, estos cálculos requieren medidas precisas a 
través de un amplio rango de presiones, volúmenes, dimensiones y grosores 
parietales del VI. Estas dificultades a la hora de establecer las relaciones de 
estrés-fuerza miocárdicas han limitado su aplicación clínica, pero siguen 
siendo importantes como esfuerzos de investigación básica y traslacional.
La RPVD del VI se ve afectada por factores que influyen en la MEC 
cardíaca, como el colágeno fibrilar, la estructura celular y procesos a 
nivel de los miocitos cardíacos, como los de la homeostasis del calcio y 
energéticos (expuestos anteriormente), y las proteínas de miofilamentos 
y citoesqueléticas, como la titina y los microtúbulos.34"36
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Relajación anormal Restricción pericárdica
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Volumen del ventrículo izquierdo
FIGURA 27-5 Mecanismos que producen un aumento de la presión diastólica en el 
VI. Entre los pacientes con insuficiencia cardíaca y un aumento de la presión diastólica del 
VI se pueden diferenciar cuatro patrones de RPVD. La RPVD en los pacientes con ICFEc 
puede caracterizarse por las curvas gráficas A a C. En el patrón más prevalente de la 
ICFEc, representado por lacurva B, la RPVD está desplazada hacia arriba y a la izquierda,
lo que indica menor distensibilidad, mientras que la presión en el VI está aumentada 
para cualquier volumen del VI. En los pacientes con ICFEc, cuando la relajación está muy 
prolongada y la diástole acortada, como se muestra en la curva A, la presión diastólica 
del VI cae a lo largo de la diástole, pero permanece aumentada. En la curva C, la cons­
tricción pericárdica produce un desplazamiento ascendente en paralelo de la RPVD. La 
RPVD en los pacientes con ICFEr se caracteriza típicamente por la curva D, en la que el 
remodelado excéntrico produce un desplazamiento de la RPVD hacia la derecha, lo que 
representa un aumento de la distensibilidad. Debe tenerse presente que, aunque el ven­
trículo es más distensible, el volumen telediastólico en estos pacientes es típicamente muy 
grande y la rigidez telediastólica en la zona de funcionamiento es elevada. (Tomado de 
Carroll JD, Lang RM, Neumann AL, etal: The differential effects of positive inotropic and 
vasodilator therapy on diastolic properties in patients with congestive cardiomyopathy. 
Circulation 74:815, 1986.)
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Matriz extracelular
La MEC está constituida por proteínas fibrilares que incluyen colágenos 
de tipo I y de tipo III, elastina y proteoglucanos; proteínas de la m em ­
brana basal, como colágeno de tipo IV, laminina y fibronectina; y un gran 
número de péptidos y proteínas bioactivos, como metaloproteinasas 
de matriz (MMP), inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIMP), 
proteínas de señalización como el factor (3 de transformación del creci­
miento (TGF-fJ), y citocinas (v. también capítulo 22). La red colágena 
miocárdica está compuesta por fibras endomisiales, que rodean a mioci­
tos individuales y capilares; fibras perimisiales, que se entremezclan con 
los haces musculares; y fibras epimisiales, que constituyen una matriz 
adyacente a las superficies epicárdica y endocárdica. La estructura de la 
MEC es dinámica y está regulada por mediadores físicos, neurohormo- 
nales e inflamatorios. Estos modulan las cuatro etapas de la hom eos­
tasis del colágeno: síntesis de colágeno, procesamiento postsintético, 
entrecruzamiento postraslacional y degradación (v. capítulo 22) .37~40 
El contenido fibrilar de colágeno en la MEC está aumentado en los 
pacientes con ICFEc (fig. 27-6). Estudios experimentales han demos­
trado que la degradación aguda de las fibras de colágeno por perfusión 
de colagenasa o activación de las MMP produce una disminución de la 
rigidez del VI. Modelos animales han demostrado que intervenciones 
asociadas con aumento o disminución de fibrosis miocárdica se asocian 
con aumento o disminución de la rigidez del VI. Hay fuertes evidencias, 
por tanto, de que la MEC puede contribuir a la alteración de la relaja­
ción al modificar la carga o la uniformidad regionales, lo que apoya la 
potencial estrategia terapéutica de prevenir o reducir la fibrosis para el 
tratamiento de la ICFEc.
Proteínas miofilamentosas y extramiof¡lamentosas
La enorme proteína miocárdica titina alarga las líneas Z y sirve como un 
muelle molecular que resiste la distensión, contribuyendo de esta forma a 
la rigidez delVI (v. capítulo 21) .Varios factores, que incluyen los cambios 
en la isoforma de la titina (a una isoforma N2B menos distensible) y el 
estado de fosforilación de la titina, afectan a la rigidez diastólica. Tales 
alteraciones de la titina se encuentran presentes en la ICFEc y contribuyen 
a un aumento de la rigidez diastólica delVI.41,42 La interacción de la titina 
con otras moléculas de señalización y con los canales iónicos también
puede contribuir a la rigidez diastólica. El papel de las alteraciones de 
la titina y de las interacciones de la titina con la MEC en los pacientes 
con ICFEc constituye una importante área de investigación. Además de 
la titina, otras proteínas estructuras de los miocitos cardíacos y cambios 
en su estado de fosforilación pueden afectar a la rigidez diastólica. Entre 
ellos se incluyen cambios en las proteínas que se ligan a la miosina, los 
microtúbulos y otros.
Prevalencia y pronóstico de una distensibilidad 
diastólica reducida
La medición de la RPVD en grandes series de pacientes con ICFEc, en 
particular en ECCA, no resulta práctica. Sin embargo, varios estudios 
que utilizan tanto medidas invasivas como estimaciones no invasivas 
de la rigidez del VI han demostrado que la rigidez diastólica del VI está 
aumentada en los pacientes con ICFEc en comparación con cohor­
tes de controles ajustadas para la edad y en pacientes con hipertrofia 
hipertensiva delVI, pero sin insuficiencia cardíaca.2,33,43,44 La prevalencia 
exacta en estudios epidemiológicos o fisiopatológicos no ha sido com­
pletamente definida, pero los estudios hasta la fecha sugieren que la 
prevalencia de una rigidez diastólica aumentada es alta en la ICFEc. 
Varios estudios que utilizan monitores hemodinámicos implantables 
han mostrado que las presiones diastólicas aumentadas en el VI (o sus 
equivalentes en la presión diastólica en la arteria pulmonar, presiones en 
la aurícula izquierda) en los pacientes con ICFEc predicen un aumento 
de la frecuencia de posteriores episodios de insuficiencia cardíaca aguda 
descompensada.
Criterios d iagn óstico s
El diagnóstico de ICFEc requiere que el paciente presente signos y 
síntomas de insuficiencia cardíaca, una FE superior al 50% y evidencia 
objetiva de disfunción cardíaca45 (fig. 27-7). Las manifestaciones clínicas 
de la insuficiencia cardíaca son similares independientemente de la 
FE. Entre ellas se incluyen disminución de la tolerancia al ejercicio, 
disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas 
periféricos y congestión pulm onar aparente en las radiografías de
CA RA CTER ÍST ICAS CL ÍN ICA S
FIGURA 27-6 Cambios en la estructura del miocito cardíaco (A-C) y del colágeno fibrilar de la matriz extracelular (D-F) en la ICFEc (encuadrados en rojo) frente a la ICFEr 
(encuadrados en negro) frente a hallazgos de un grupo control de referencia (encuadrados en verde). La ICFEc se asocia a remodelado concéntrico de los miocitos cardíacos con 
aumento de su diámetro, pero sin cambios en la longitud, y a aumento del contenido, grosor y cantidad de colágeno fibrilar. Por el contrario, la ICFEr se asocia a un remodelado 
excéntrico de los miocitos cardíacos con aumento de su longitud, pero sin cambios en la anchura y la degradación del colágeno fibrilar, y con estructura y recambio anormales. Las 
flechas indican el colágeno fibrilar. (Tomado de Aurigemma GP, Zile MR, Gaasch WH: Contractile behavior in the left ventricle in diastolic heart failure: With emphasis on regional 
© systolic function. Circulation 113:296, 2006.) 563
Insuficiencia 
cardíaca 
con 
fracción 
de 
eyección 
conservada
In
su
fi
ci
en
ci
a 
c
a
rd
ía
c
a
Criterios diagnósticos Directrices de la E SC
Evidencia clínica de insuficiencia cardíaca
• Presentación clínica clara de IC o
• Criterios Framingham o
• Criterios Boston
Pruebas de laboratorio
• Plasma BNP, NT-pro-BNP o
• Radiografía de tórax o
• Pruebas cardiopulmonares de ejercicio
i
FEVI «conservada» > (50%), VTD VI normal
I
Evidencia adicional de apoyo
• HVI concéntrica o remodelado concéntrico
• Crecimiento de la aurícula izquierda (sin 
fibrilación auricular)
• Evidencia por eco-Doppler o cateterismo 
de disfunción diastólica
Exclusiones
• Enfermedad no miocárdica
FIGURA 27-7 Criterios diagnósticos para la ICFEc tomados de las directrices de la 
Heart Failure Society of America (HFSA) (izquierda) y la European Society of Cardiology 
(ESC) (derecha). IVAI, índice de volumen de la aurícula izquierda; MVI, masa del ven­
trículo izquierdo (índice para mujeres/hombres); PECP, presión de enclavamiento capilar 
pulmonar; PTDVI, presión telediastólica del ventrículo izquierdo; VTD, volumen teledias­
tólico. (Tomado de J Card Fail 16:475, 2010. ExecutiveSummary; J Card Fail 16:e 1, 2010. 
Complete Guideline; y McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al: ESC guidelines 
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for 
the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European 
Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) 
of the ESC. Eur Heart J 33:1787, 2012.)
tórax (v. tam bién capítulo 23). Aunque se presupone que un impulso 
apical del VI desplazado y un pulso alternante están presentes solo en 
la ICFEr, ninguna característica clínica (síntomas, signos o radiografías 
torácicas) puede ser utilizada para diferenciar con fiabilidad entre ICFEc 
e ICFEr. Se requiere, por tanto, la determinación de la FE (habitualmente 
por ecocardiografía) en los pacientes a los que se está evaluando por in­
suficiencia cardíaca. Más aún, los síntomas y signos habituales en la 
insuficiencia cardíaca pueden deberse a otras causas no relacionadas 
con la insuficiencia cardíaca. Por ejemplo, la intolerancia y la disnea con 
el ejercicio pueden deberse a obesidad, patología pulmonar, anemia 
o mala condición física. Los edemas pueden deberse a obesidad o 
insuficiencia venosa. Por estas razones resulta necesaria la demostración 
objetiva de disfunción cardiovascular y/o remodelado para confirmar 
el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Una FE reducida aporta esta 
evidencia en los pacientes con ICFEr, pero en los pacientes con ICFEc 
la FE no es anormal (p. ej., FE > 50%) y el volumen telediastólico no 
está aumentado, de forma que se requiere una elevación del marcador 
biológico péptido natriurético de tipo B (BNP) (o de su proforma N- 
terminal), una función diastólica anormal del VI (evaluada de forma 
no invasiva o por medición directa de la presión diastólica del VI), o un 
aumento del volumen de la AI para el diagnóstico de ICFEc. Finalmente, 
el diagnóstico de ICFEc precisa descartar otras causas no cardíacas de 
los síntomas y signos.
Marcadores biológicos. Los marcadores biológicos mejor caracte­
rizados en los pacientes con ICFEc son los péptidos natriuréticos, BNP 
y N-terminal del pro-BNP (NT-pro-BNP). Los niveles circulantes de estas 
proteínas se encuentran elevados en los pacientes con ICFEc en compa­
ración con los de aquellas personas sin insuficiencia cardíaca, pero son 
inferiores a los de los pacientes con ICFEr (v. también capítulo 23). En los 
pacientes con ICFEc, el incremento del BNP está directamente relacionado 
con la presión de llenado diastólico del VI y con el estrés telediastólico 
en la pared. Para cualquier presión de llenado diastólico del VI dada en 
los pacientes con ICFEc, los niveles de BNP son inferiores en pacientes 
obesos y más altos en mujeres, personas de edad avanzada y pacientes con 
patología pulmonar concomitante (enfermedad obstructiva crónica, 
hipertensión pulmonar y embolia pulmonar) y con disfunción renal.
564 Como los pacientes con ICFEc tienen una cavidad del VI más pequeña y
BNP >100 pg/ml 
NT-pro-BNP > 800
VTD VI < 97 ml/m2
PECP > 12 mmHg 
PTDVI >16 mmHg 
t > 48 ms 
(3 > 0,27 
E/e’ > 15 
IVAI > 40 ml/m2 
MVI >122/149 ̂ 712
unas paredes del VI más gruesas, el estrés telediastólico en la pared es 
mucho menor que en la ICFEr, incluso en el contexto de presiones sis­
tólica y diastólica elevadas, lo que supone, por tanto, un menor estímulo 
para la producción del BNP. En promedio, los pacientes con ICFEc que 
presentan una descompensación aguda tienen valores de BNP de 100 a 
500 pg/ml, frente a los 500 a 1.500 pg/ml de los pacientes con ICFEr. Se 
ha sugerido que los valores de partición estándar de 100 pg/ml para el 
BNP y de 800 pg/ml para el NT-pro-BNP apoyan el diagnóstico de ICFEc. 
Tanto los valores basales como los cambios desde el nivel basal predicen 
episodios cardiovasculares en los pacientes con ICFEc (fig. e27-2A, b ).4647 
La elevación del BNP también índica un mayor riesgo de episodios pos­
teriores, incluso en personas asíntomáticas. Las mediciones frecuentes 
de BNP y NT-pro-BNP pueden resultar útiles para el manejo clínico de la 
ICFEc. Se están desarrollando otros marcadores biológicos que ayuden al 
diagnóstico y el tratamiento de la ICFEc (v. capítulo 23).
Características dem ográ ficas
La incidencia de ICFEc aumenta con la edad y esta entidad es más pre- 
valente entre mujeres. Estas características demográficas pueden diferir 
en poblaciones concretas. Por ejemplo, los afroamericanos pueden desa­
rrollar ICFEc a una edad más temprana. Esta predilección puede ser una 
consecuencia de comorbilidades más graves, incluyendo hipertensión, 
obesidad y diabetes. Los antecedentes y las comorbilidades son diferentes 
en la ICFEr frente a la ICFEc. Hay antecedentes de hipertensión en la 
mayoría de pacientes con ICFEc (80-90%), y el trastorno se puede haber 
desarrollado más tarde en la vida. Se aprecia obesidad en el 30-50% , 
diabetes en el 20-30% y fibrilación auricular hasta en el 20-30% de los 
pacientes. La prevalencia de patología renal es alta y puede ser pro­
gresiva. La prevalencia de enfermedad arterial coronaria es del 20-40%. 
La presencia de cada una de estas comorbilidades predice una mayor 
morbimortalidad.48 Las medicaciones utilizadas por los pacientes con 
ICFEc y con ICFEr son similares e incluyen diuréticos, digoxina, inhibi­
dores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA), antagonistas de 
los receptores de la angiotensina (ARA), agentes 3 -bloqueantes, agentes 
bloqueadores de los canales del calcio y varios otros vasodilatadores y 
fármacos antihipertensivos y antiarrítmicos. Aunque estos fármacos no 
se prescriben como parte del abordaje terapéutico basado en las direc­
trices, su objetivo son las condiciones comórbidas y el estado congestivo 
presente en la ICFEc.
Condic iones com órb idas
Tanto los pacientes con ICFEc como aquellos con ICFEr frecuentemente 
presentan comorbilidades importantes. Algunas de estas condiciones 
patológicas son enfermedades previas que contribuyen a los cambios 
estructurales y funcionales subyacentes a la fisiopatología de la ICFEc 
y/o precipitan el desarrollo de una descompensación aguda, con lo que 
contribuyen a la morbimortalidad.48 La frecuencia y gravedad de estas 
comorbilidades parece mayor en la ICFEc, debido, al menos en parte, 
a la mayor edad de los pacientes. Como ningún abordaje terapéutico 
específico de la ICFEc ha demostrado reducir la morbimortalidad, las 
sugerencias terapéuticas se han centrado en los estados comórbidos. 
Aunque la comorbilidad desempeña un papel esencial tanto en la ICFEr 
como en la ICFEc, algunos investigadores han planteado la cuestión de 
si la ICFEc representa una auténtica insuficiencia cardíaca o solo es una 
colección de comorbilidades.
Varios estudios recientes han aportado datos que apoyan la conclusión 
de que la ICFEc es un síndrome clínico único importante de insuficiencia 
cardíaca.1 Por ejemplo, se analizó en un estudio reciente el papel de la 
comorbilidad en 386 pacientes con ICFEc.49 Muchos de estos pacien­
tes presentaban hipertensión, obesidad, diabetes, anemia y disfunción 
renal. Sin embargo, incluso tras la equiparación para edad, sexo, tamaño 
corporal y comorbilidades, los pacientes con ICFEc como grupo mos­
traban una masa del VI mayor, mayor grado de disfunción sistólica y 
diastólica, mayor agrandamiento de la AI y un aumento de la rigidez 
arterial. Estas observaciones indican que las condiciones comórbidas 
contribuyen al desarrollo de las alteraciones cardiovasculares de la ICFEc, 
pero que dichas alteraciones son mayores de las que cabría esperar a 
causa de esas comorbilidades.1 Además, otro análisis reciente de los datos 
de ECCA indica que el pronóstico de la ICFEc es mucho peor de lo que 
cabría esperar por una condición comórbida concreta aislada. Por tanto, 
resulta esperable que el tratamiento de las comorbilidades (en especial, 
de la hipertensión) retrase o evite el desarrollo de una ICFEc, pero puede 
no ser untratamiento adecuado para la ICFEc ya desarrollada. Por tanto,
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aunque las comorbilidades son frecuentes e importantes, la ICFEc es más 
que una colección de tales alteraciones.
Envejecimiento. La incidencia de ICFEc aumenta con la edad, proba­
blemente como consecuencia del incremento de las comorbilidades en los 
pacientes de edad avanzada y de los efectos adversos del envejecimiento 
normal sobre el sistema cardiovascular. La función diastólica del VI se vuelve 
anormal con el envejecimiento normal. Esta disminución se hace evidente 
en forma de ritmos más lentos de relajación del VI, cambios en el patrón 
de llenado del VI y reducción de la velocidad anular diastólica precoz, que 
lentamente progresan con la edad. Se usan, por tanto, correcciones según 
la edad de los valores normales para estos parámetros. Además, la rigidez 
arterial, sistólica del VI y diastólica del VI aumentan con el envejecimiento. 
Cambios estructurales cardíacos con el envejecimiento (p. ej., aumento 
de tamaño de los miocitos cardíacos, aumento de la apoptosis con dis­
minución del número de miocitos cardíacos, alteración de la regulación del 
factor de crecimiento y depósito focal de colágeno) y cambios funcionales 
a nivel celular que incluyen una amputación de la respuesta (3-adrenérgica 
y del acoplamiento excitación-contracción, y alteración de las proteínas que 
participan en el manejo del calcio también pueden contribuir a la disfunción 
diastólica con el envejecimiento normal.12 Hay evidencias que sugieren que 
un entrenamiento de resistencia prolongado y mantenido puede enlentecer 
o prevenir algunos de los cambios relacionados con la edad.
Sexo. El sexo femenino es un potente factor de riesgo para la ICFEc.50 
Las razonas de la predominancia femenina en la ICFEc no están totalmente 
aclaradas, pero las mujeres presentan una mayor rigidez arterial y del VI sis­
tólica y diastólica en comparación con los hombres, y dicha rigidez arterial y 
ventricular aumenta de forma más espectacular con la edad en las mujeres. 
Las mujeres tienen una estatura menor que los hombres, lo que puede 
potenciar el impacto de las ondas arteriales reflejadas sobre la presión sis­
tólica. Finalmente, estas diferencias también se pueden deber a los efectos 
de las hormonas reproductoras sobre la estructura y función del VI, y sobre 
la respuesta a las alteraciones de la carga.51
Hipertensión. La hipertensión (v. también capítulos 43 y 44) es 
la patología cardíaca más habitualmente asociada en los pacientes con 
ICFEc. Una presión sanguínea sistólica crónicamente elevada es un estí­
mulo importante para el remodelado estructural cardíaco y los cambios 
funcionales. La patología cardíaca hipertensiva resultante se caracteriza 
por remodelado concéntrico o hipertrofia franca del VI, lo que aumenta la 
rigidez sistólica arterial y ventricular, altera la relajación y aumenta la rigidez 
diastólica -todos ellos factores asociados a la patogenia de la ICFEc-. En 
presencia de patología cardíaca hipertensiva, la isquemia produce aumentos 
exagerados de las presiones de llenado, por lo que la cardiopatía hiperten­
siva e isquémica con frecuencia aparecen en combinación en los pacientes 
con ICFEc. La evaluación de los factores que median en la transición hacia 
la ICFEc en las personas con una cardiopatía hipertensiva es un área de 
investigación activa.
Enfermedad arterial coronaria. La prevalencia publicada de enferme­
dad arterial coronaria (v. también capítulo 54) o de isquemia miocárdica 
en los pacientes con ICFEc varía ampliamente. Aunque se sabe que la 
isquemia aguda produce disfunción diastólica, el papel de la enfermedad 
arterial coronaria y de la isquemia en su contribución a la disfunción dias­
tólica crónica y a los síntomas de los pacientes con ICFEc sigue siendo 
especulativo. A pesar de las incertidumbres sobre el papel de la isquemia 
sobre la fisiopatología de la ICFEc y de la falta de datos que documenten 
que la revascularización mejora el pronóstico de los pacientes con ICFEc, 
las directrices de tratamiento de la insuficiencia cardíaca recomiendan la 
revascularización en aquellos pacientes con ICFEc en quienes «se cree que 
la isquemia contribuye a la disfunción diastólica».52,53
Fibrilación auricular y otras alteraciones del ritmo cardíaco. Se 
reconoce la fibrilación auricular (v. también capítulo 38) como un pre­
cipitante frecuente de la descompensación aguda de los pacientes con 
ICFEc. Esto se debe tanto a la pérdida de la contracción auricular como a la 
taquicardia resultante. Mientras que la fibrilación auricular puede producir 
una descompensación aguda de la insuficiencia cardíaca en pacientes 
con disfunción diastólica, la disfunción diastólica (incluso en ausencia de 
insuficiencia cardíaca) ocasiona agrandamiento de la aurícula izquierda y 
aumenta el riesgo de fibrilación auricular. Envejecimiento, disfunción dias­
tólica, fibrilación auricular e ICFEc son, por tanto, condiciones relacionadas.
Obesidad. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de insuficiencia car­
díaca independientemente de la FE. En general, los pacientes con ICFEc son 
más frecuentemente obesos que los pacientes con ICFEr, y la prevalencia de 
disfunción diastólica está aumentada en las personas obesas. El aumento de la 
adiposidad no solo supone una carga hemodinámica adversa para el cora­
zón, sino que también es una fuente de un gran número de péptidos y 
mediadores no peptídicos biológicamente activos, muchos de ellos ligados 
a inflamación crónica. El incremento del índice de masa corporal (IMC) es 
un factor de riesgo para hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad arterial 
coronaria y fibrilación auricular, todas las cuales se asocian con ICFEc. Los 
estudios mediante Doppler tisular o la medición invasiva de la presión en
el VI han indicado una asociación entre disfunción diastólica, presiones de 
llenado elevados y obesidad, incluso en ausencia del diagnóstico de insufi­
ciencia cardíaca.54 Una pérdida de peso importante por restricción calórica 
o cirugía bariátrica se asocia a una mejoría en la función diastólica del VI.55
Diabetes mellitus. La diabetes (v. también capítulo 61) es un potente 
factor de riesgo de insuficiencia cardíaca, y la prevalencia de la diabetes es 
similar entre los pacientes con ICFEr y aquellos con ICFEc, lo que sugiere que 
la diabetes contribuye a la fisiopatología de ambas formas de insuficiencia 
cardíaca. La diabetes predispone a enfermedad arterial coronaria, dis­
función renal e hipertensión. Además, se han descrito efectos directos de 
la diabetes y de la hiperglucemia sobre la estructura y función miocárdicas.
Los cambios morfológicos en el corazón diabético incluyen hipertrofia de 
miocitos, aumento de la matriz extracelular (fibrosis) y microangiopatía 
intramiocárdica. Los cambios funcionales incluyen alteración de la vasodila- 
tación dependiente del endotelio e independiente del endotelio, alteración 
de la relajación del VI, aumento de la rigidez diastólica pasiva y disfun­
ción contráctil. Los mecanismos que contribuyen a los cambios estructurales 
y funcionales vasculares coronarios y miocárdicos incluyen trastornos meta­
bólicos, activación de mediadores proinflamatorios y profibróticos, neuro­
patía autónoma cardíaca y aumentos en los productos finales de glucación 
avanzada (AGE), los cuales promueven un aumento de la acumulación de 
colágeno y la rigidez. La acumulación de AGE puede desempeñar un papel 
en el aumento de la rigidez cardiovascular relacionada con la edad. Parece 
que un mejor control de la glucosa sanguínea se asocia con una mejoría en 
la función diastólica del VI determinada mediante mediciones no invasivas.44
Nefropatía crónica. Está bien establecido el impacto crítico de la fun­
ción renal sobre la morbimortalidad en la insuficiencia cardíaca.56 No hay 
diferencias claras en la disfunción renal entre los pacientes con ICFEr y 
aquellos con ICFEc.14,57 Aún más,la incidencia del empeoramiento de la 
función renal durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es similar 
en los pacientes con ICFEr y en aquellos con ICFEc. Aunque la prevalencia de 
enfermedad vascular renal en la insuficiencia cardíaca no está adecuadamen­
te delimitada, se debe considerar la evaluación de las arterias renales en los 
pacientes que presentan una tríada de hipertensión, disfunción renal e ICFEc.
Apnea del sueño. La apnea obstructiva del sueño (v. también capí­
tulo 75) es frecuente en los pacientes con ICFEc, puede contribuir a la 
severidad de los síntomas y probablemente promueva la progresión de 
la insuficiencia cardíaca. La apnea central del sueño puede aparecer en 
asociación con ICFEc severa.
Hipertensión pulmonar. La mayoría de pacientes con ICFEc presenta, 
al menos, algún grado de hipertensión pulmonar, con presiones sistólicas 
en la arteria pulmonar habitualmente superiores a 40 mmHg.58 Esto es 
consecuencia, al menos en parte, de las presiones de llenado del VI elevadas, 
con la resultante elevación de la presión venosa pulmonar.26 Además, la 
resistencia vascular pulmonar puede estar aumentada por vasoconstricción 
arterial pulmonar reactiva. Este proceso reactivo puede resultar más evidente 
durante el ejercicio. En algunos pacientes, la hipertensión venosa pulmonar 
crónica causa remodelado vascular pulmonar (vasculopatía pulmonar con­
gestiva), lo que lleva a una hipertensión pulmonar irreversible. La presencia 
de presiones elevadas en la arteria pulmonar tiene implicaciones pronósticas 
y se asocia a unas tasas mayores de morbimortalidad.
Causas más infrecuentes de insuficiencia cardíaca 
con fracción de eyección conservada
Hay que tener siempre presentes la miocardiopatía hipertrófica (v. capí­
tulo 66), las miocardiopatías infiltrativas, como la amiloidosis (v. capítu­
lo 65), la patología valvular (v. capítulo 63) y la pericarditis constrictiva 
(v. capítulo 71) en los pacientes con ICFEc. Sin embargo, estas entidades 
patológicas suponen una minoría de casos de ICFEc. La presentación 
clínica y la apariencia ecocardiográfica en las personas de edad avanzada 
con ICFEc pueden ser idénticas a aquellas en pacientes previamente 
etiquetados de sufrir una miocardiopatía restrictiva. Una consideración 
importante en los pacientes con una neoplasia maligna tratada previa­
mente con irradiación mediastínica es la cardiopatía inducida por la 
radiación (v. capítulo 69). La radiación puede producir lesiones pericár- 
dicas y miocárdicas concomitantes, y resulta frecuente una insuficiencia 
cardíaca persistente tras una pericardiectomía a causa del daño miocárdico 
concomitante. La patología valvular concomitante y la enfermedad arterial 
coronaria precoz también son frecuentes en los pacientes con irradiación 
mediastínica previa y pueden contribuir a la fisiopatología de la ICFEc en 
pacientes con cardiopatía inducida por la radiación.
Insu ficiencia cardíaca aguda descom pensada 
en pacientes con ICFEc (v. tam bién cap ítu lo 24)
La insuficiencia cardíaca con descompensación aguda (ICDA) es el 
resultado frecuente de pacientes con insuficiencia cardíaca y puede 
requerir tratamiento urgente hospitalario, en el servicio de urgencias 5g5
Insuficiencia 
cardíaca 
con 
fracción 
de 
eyección 
conservada
o en el contexto de pacientes ambulantes. Una mayoría de pacientes 
hospitalizados por ICDA presenta insuficiencia cardíaca preexistente; 
al menos el 50% de estos pacientes tiene ICFEc. Los reingresos hos- 
^ pitalarios son frecuentes, pero muchos pacientes con ICFEc pueden
< encontrarse mínimamente sintomáticos entre los episodios de ICDA. En 
§ la gran mayoría, la ICDA se debe a la congestión pulmonar que acompaña 
^ a los aumentos de la presión de llenado diastólica delVI59 (fig. 27-8A).
< Tanto la presión de llenado diastólica basal delVI como los cambios en la 
presión de llenado son predictores sensibles de futuros episodios de ICDA
ü¿ (fig. 27-8B). La ICDA en pacientes con ICFEc puede deberse a una presión 
E de llenado aumentada con o sin cambios significativos en el volumen 
5? diastólico del VI.611 Además, el aumento de la presión y el volumen dias- 
— tólico del VI puede deberse a incrementos en el aumento de volumen 
intravascular total o a desplazamientos del volumen intravascular debidos 
a vasoconstricción esplácnica. Los mecanismos responsables de estos 
cambios incluyen empeoramiento de la disfunción diastólica, aumento 
de la activación neurohormonal y comorbilidades mal controladas. En 
pacientes con ICFEc, la hipertensión arterial, isquemia miocárdica y dia­
betes mellitus pueden actuar sobre anomalías estructurales y funcionales 
preexistentes para causar un deterioro de la función diastólica del VI 
y precipitar una ICDA. Las arritmias auriculares pueden dar lugar a una 
pérdida de la función auricular y estimular aumentos compensatorios de la 
presión de llenado diastólica de cara a mantener el llenado delVI y el gasto 
cardíaco. Una función diastólica del VI disminuida y un funcionamiento 
anormal de la AI pueden ocasionar una activación neurohormonal, la cual 
desempeña un papel importante en la ICDA al producir un aumento de 
la retención de sodio y agua, aumento del retomo venoso, incremento del 
tono esplácnico y vasoconstricción arterial. Incluso tras la recuperación de 
un estado de volumen normal y la supresión de la actividad neurohormonal,
ICFEc Insuficiencia cardíaca
—i 
20
Bi
F IG U RA 27-8 A. Los pacientes con ICFEc presentan una mayor presión diastólica del 
VI (expresada aquí como PDAe) incluso cuando sus médicos los consideran con buena 
compensación y experimentan mayores incrementos de la presión con el desarrollo de 
ICDA que requieren ingreso hospitalario. B. Tanto la presión diastólica de llenado basal 
del VI como los cambios en la presión de llenado son predictores sensibles de futuros 
episodios de ICDA. (A, tomado de Zile MR, Bennett TD, StJohn Sutton M, etal: Transition 
from chronic compensated to acute decompensated heart failure: Pathophysiological 
insights obtained from continuous monitoring of intracardiac pressures. Circulation 
118:14331, 2008; B, tornado de Stevenson LW, Zile M, Bennett TD, et al: Chronic ambu- 
5 6 6 latory intracardiac pressures and future heart failure events. Circ Heart Fail 3:580, 2010.)
con descompensación 
aguda
-70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 1 0 
TIEMPO (días)
* = mediana diaria 24 h
10
Episodio 
relacionado con 
insuficiencia 
cardíaca
Cambios en la presión diastólica desde el nivel ba
1,2
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0,2
a
IV
la situación comórbida desencadenante puede permanecer e influir en 
el curso clínico posterior. Este proceso constante puede contribuir a la 
elevada tasa de reingresos hospitalarios no relacionados con insuficiencia 
cardíaca tras un episodio de insuficiencia cardíaca.19,61
Evaluación clín ica de la estructura y función 
card iovascu lares
La evaluación de la estructura y función del VI es un paso esencial en la 
evaluación clínica de los pacientes con sospecha de ICFEc de cara a esta­
blecer el diagnóstico, determinar el pronóstico y monitorizar la eficacia del 
tratamiento.28 Además, cambios en la estructura y función contribuyen a 
los mecanismos fisiopatológicos que subyacen al desarrollo de la ICFEc. 
Aunque la ecocardiografía continúe siendo la técnica de imagen clínica no 
invasiva más ampliamente utilizada, la valoración puede apoyarse o poten­
ciarse con otras técnicas de imagen, como la resonancia magnética (RM) y 
la tomografia computarizada (TC). Como en el caso de los pacientes con 
ICFEr, las características estructurales y funcionales de los pacientes 
con ICFEc presentan rasgos que todos (o casi todos) los pacientes com­
parten y otras que muestran cierta variabilidad en cuanto a prevalencia.
Estructura del ventrículo izquierdo 
Volumen del ventrículo izquierdo
La mayoría (>90% ) de los pacientes con ICFEc presentandimensio­
nes, área y volumen de la cámara del CI normales; hasta un 5% de los 
pacientes presentan un leve aumento del volumen del VI por encima 
del valor superior de partición normal de 75 ml/m2.10,62,63 Además, en 
muchos pacientes con ICFEc, los volúmenes del VI son pequeños, lo que 
contribuye a la limitación del volumen sistólico y del gasto cardíaco en 
respuesta al ejercicio. Un volumen delVI inferior a 75 ml/m2 es uno de los 
criterios diagnósticos para ICFEc basados en las directrices.
Masa del ventrículo izquierdo
La m asa del VI está aumentada y alcanza criterios de hipertrofia del 
VI en aproximadamente el 30-50% de los pacientes con ICFEc.8 Hay 
algunas evidencias que sugieren que la prevalencia de hipertrofia del VI 
puede ser mayor entre los pacientes afroamericanos y entre las mujeres 
con ICFEc.64,65 Cuando está presente, la hipertrofia del VI se asocia a un 
pronóstico significativamente peor. Incluso en aquellos pacientes que 
no cumplen criterios de hipertrofia del VI se puede haber desarrollado 
un remodelado estructural, apreciable como remodelado concéntrico e 
hipertrofia de los miocitos cardíacos (v. fig. 27-6).
Geometría del ventrículo izquierdo
El índice entre masa y volumen (MTV) del VI, o entre el espesor de la pared 
y las dimensiones internas delVI (espesor relativo de la pared [ERP]), des­
cribe la geometría del ventrículo izquierdo.9 Cuando la masa o el espesor 
están aumentados en relación con (o son desproporcionados en relación 
con) el volumen o las dimensiones, a los cambios resultantes se los deno­
mina remodelado concéntrico. El remodelado concéntrico puede producirse 
incluso en ausencia de una hipertrofia franca delVI en aproximadamente 
un 20-30% de los pacientes con ICFEc, y se asocia a un 25-35% de mayor 
riesgo de episodios de insuficiencia cardíaca.
Función del ventrículo izquierdo 
Propiedades diastólicas
Los pacientes con ICFEc pueden presentar alteraciones en todos los 
aspectos de la función diastólica. Entre estas se pueden incluir una 
relajación retardada y lenta, disminución de la recuperación, llenado 
precoz lento e incompleto, aumento del llenado durante la contracción 
auricular y disminución de la distensibilidad. Los métodos necesarios 
para cuantificar individualmente estas propiedades y los mecanismos 
que hacen que sean anormales fueron descritos anteriormente en la 
sección sobre fisiopatología. Sin embargo, se pueden utilizar técnicas 
ecocardiográficas para evaluar estas propiedades de forma combinatoria 
de cara a caracterizar el grado de función diastólica como 0 (normal), 1 
(relajación anormal), 2 (seudonormalizada), 3a (restrictiva reversible) o 
3b (restrictiva irreversible)28 (fig. 27-9). Esta escala de gradación basada 
en ecocardiografía y Doppler es el método clínico más habitual para la 
evaluación de la severidad de la disfunción diastólica.
El grado 1 de disfunción diastólica se caracteriza por la presencia de una 
leve disfunción diastólica con una relajación lenta del VI. El gradiente de 
presión diastólico precoz entre el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda
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Disfunción diastólica 
creciente
Relajación Seudo- 
Normal alterada normalizada Restrictiva
(grado 1) (grado 2) (grado 3)
Velocidad de 
flujo en válvula 
mitral (Doppler)
Velocidad anular 
mitral (Doppler 
tisular)
FIGURA 27-9 Evaluación de la función diastólica basada en la dinámica de llenado del ventrículo 
izquierdo determinada por medición con Doppler de la velocidad de flujo en la válvula mitral y por 
medición con Doppler tisular de la velocidad del anillo mitral. Normalmente, la velocidad del flujo mitral 
diastólica precoz (E) y la velocidad del anillo mitral (e') son bruscas y se producen casi simultáneamente. 
Con una disfunción diastólica leve (patrón de alteración de la relajación -grado 1-) la velocidad mitral E 
está reducida y es menor que la velocidad del flujo mitral diastólica tardía (A). El tiempo de deceleración 
(TD) de E está aumentado. Con una disfunción diastólica más grave (grados 2 y 3), la E está aumentada y 
el TD está reducido. En estos patrones, e' está reducida y relativamente retrasada respecto a la E mitral. 
(Tomado de Little WC, Oh JK: Echocardiographic evaluation of diastolic function can be used to guide 
clinical care. Circulation 120:802, 2009.)
que acelera el flujo transmitral hacia el interior del ventrículo izquierdo está 
disminuido, porque no hay aumento de la presión en la Al, y la presión 
diastólica precoz en el VI es mayor debido a la relajación anormal.28 Esto 
ocasiona una disminución tanto de la velocidad E de flujo transmitral precoz 
como de la velocidad tisular precoz, e', y un aumento de la importancia 
de la velocidad de flujo mitral diastólico tardío (A), la velocidad transmitral 
debida a la contracción auricular, lo que produce un índice E/A menor de 
1. La relajación retrasada da lugar a una prolongación del tiempo de dece­
leración (TD) de la onda E y puede asociarse a un pico mesodiastólico 
de flujo mitral (onda L).66 La contribución al llenado del VI producido por la 
contracción auricular está aumentada. Se ha denominado a este patrón de 
llenado patrón de relajación alterada o de disfunción diastólica de grado I.67 
En la mayoría de pacientes con un patrón de relajación alterada, la presión 
media en la Al no está elevada a pesar de un aumento de la presión teledias­
tólica del VI, que está mantenida por una contracción auricular vigorosa.
El grado 2 de disfundón diastólica aparece cuando el empeoramiento 
progresivo de la disfunción diastólica se asocia a un incremento de la presión 
en la Al y hay recuperación del gradiente de presión diastólico precoz a 
pesar del aumento de las presiones diastólicas precoces del VI. Estos cam­
bios ocasionan el retorno de la onda E a su rango normal (patrón de flujo 
mitral entrante seudonormal). El desplazamiento del ventrículo izquierdo 
hacia una zona más pendiente de la curva presión-volumen produce un 
acortamiento del TD. Con una relajación más lenta, la e' está retrasada y 
tiene lugar después de E. Esto indica que el ventrículo izquierdo no se está 
expandiendo de forma simétrica en la diástole, sino que la propagación del 
llenado al ápex y la expansión longitudinal tienen lugar lentamente una vez 
que el ventrículo izquierdo está lleno por el movimiento de la sangre desde 
la aurícula izquierda hacia el tracto de entrada del VI. En presencia de una 
relajación lenta, la e' no se produce durante el tiempo del gradiente de 
presión entre Al y VI, de forma que la e' se ve reducida y se vuelve casi 
independiente de la presión de la Al.29 Tanto la e' anular mitral baja como 
el retraso en la e' en relación con E se correlacionan con una contante 
temporal aumentada de la caída de presión ¡sovolumétrica.29 Por tanto, el 
patrón de flujo mitral entrante seudonormal se distingue del normal por 
una e' reducida y retrasada, y por un aumento del índice E/e.
El grado 3 de disfunción diastólica aparece cuando una disfunción dias­
tólica severa produce una relajación muy enlentecida y una presión elevada 
en la Al; la E se incrementa aún más, el TD se hace muy corto y la e' se 
ve aún más reducida y retrasada, lo que produce una marcada elevación 
de E/e'.30 Con una disfunción diastólica severa, la velocidad anular dias­
tólica tardía (a') también puede verse reducida y la velocidad del flujo 
anterógrado sistólico venoso pulmonar también se reduce, por debajo de la 
velocidad del flujo anterógrado diastólico. En el grado 3, si una maniobra de 
Valsalva produce una reducción de la velocidad de la onda E, la condición se 
denomina reversible; si la maniobra de Valsalva no cambia, la E se designa 
como irreversible.
E S T IM A C I Ó N N O I N V A S I V A D E L A P R E S IÓ N D I A S T Ó L I C A D E L L E - 
© N A D O D E L V E N T R Í C U L O I Z Q U IE R D O . El conocimiento de la presión
diastólica del VI en los pacientes con ICFEc