Trastornos endocrinos y enfermedades cardiovasculares

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PARTE X
81
En f e r m e d a d e s c a r d io v a s c u l a r e s 
Y TRASTORNOS DE OTROS ÓRGANOS
Trastornos endocrinos 
y enfermedades cardiovasculares
Irwin Klein
Hipófisis, 1793
Glándula suprarrenal, 1795
Trastornos paratiroideos, 1797
Glándula tiro idea, 1798 
Feocromocitoma, 1805 
Perspectivas futuras, 1806
Bibliografía, 1806
El sistema endocrino se encuentra estrechamente relacionado con muchas 
enfermedades cardiovasculares importantes. Al ir aumentando nuestro 
conocimiento acerca de los efectos de las diversas hormonas a nivel celular 
y molecular, hemos ido comprendiendo también mejor las m anifes­
taciones clínicas debidas a la secreción excesiva de una hormona o, en caso 
de insuficiencia glandular, a su déficit. Hace más de 200 años, el médico 
inglés Caleb Hillier Parry describió a una mujer con bocio y palpitaciones 
en la que «cada sístole hacía temblar todo el tórax». Fue el primero en 
sugerir que podía existir alguna relación entre las enfermedades cardíacas 
y la hipertrofia de la glándula tiroidea. La asociación entre anomalías 
cardiovasculares y alteraciones patológicas de ciertas glándulas endocrinas 
se estableció antes de que se conociesen las hormonas concretas que 
producían estas glándulas. En este capítulo se estudian las enfermedades 
cardíacas que se producen como consecuencia de alteraciones específicas 
del funcionamiento del sistema endocrino. Exploraremos los mecanismos 
celulares mediante los cuales diversas hormonas pueden afectar al sistema 
cardiovascular al alterar el metabolismo lipídico o actuar de manera directa 
sobre los miocitos cardíacos, las células musculares lisas del sistema vas­
cular y otras células y tejidos diana.
H IPÓ FISIS
La hipófisis está formada por dos porciones anatómicamente diferen­
ciadas. La porción anterior, o adenohipófisis, contiene seis clases dis­
tintas de células, cinco de ellas productoras de hormonas polipeptídicas 
o glucoproteínicas; las de la sexta clase están compuestas de célu­
las cromófobas no secretoras. Dos de estos tipos celulares, las células 
somatótropas, que secretan hormona del crecimiento humana (hGH), 
y las células corticótropas, que producen hormona adrenocorticótropa 
(ACTH), se han relacionado con cardiopatías. La hipófisis posterior, 
o neurohipófisis, es la localización anatóm ica de las terminaciones 
nerviosas que secretan vasopresina (hormona antidiurética) para con­
trolar el equilibrio hídrico o la oxitocina, el polipéptido que induce la 
liberación de la leche.
H orm ona del crecim iento
En adultos, la secreción excesiva de hG H antes de la fusión de las 
epífisis óseas provoca un síndrome clínico de gigantismo, mientras que 
la secreción excesiva de hGH después de la maduración de los huesos 
largos provoca acromegalia. La hGH ejerce sus efectos celulares a través 
de dos vías principales. La primera de ellas actúa a través de receptores 
específicos para la hGH en ciertas células diana. Se han identificado 
receptores en corazón, músculo esquelético, tejido adiposo, hígado y 
riñón, así como en muchos otros tipos celulares durante el desarrollo 
fetal.1 La segunda vía empleada por hGH para favorecer el crecimiento 
es la estimulación de la síntesis de factor de crecimiento similar a la 
insulina de tipo I (IGF-I). Esta proteína se sintetiza fundamentalmente 
en el hígado, aunque otros tipos celulares también pueden producir 
IG F-I en respuesta a la hGH.
Poco después de identificarse la familia de IGF, se propuso que la 
mayoría de las acciones de la hGH eran mediadas por este segundo men­
sajero. La actividad clínica de la enfermedad en los pacientes con exceso 
de hormona del crecimiento (acromegalia) depende más de las concentra­
ciones de IGF-I que de las de hGH. Este factor recibió el nombre de «simi­
lar a la insulina» debido a su capacidad de favorecer la captación de 
glucosa y la síntesis de proteínas celular. IGF-I se fija a los receptores de 
IGF-I, presentes prácticamente en todo tipo de células. Experimentos 
genéticos han demostrado que la presencia de receptores de IGF-I en 
distintos tipos celulares guarda una estrecha relación con la capacidad 
de división de cada tipo de célula. En ingeniosos estudios con inducción de 
sobreexpresión de receptores de IG F-I en miocitos cardíacos, se han 
descrito aumentos del número de miocitos, de la tasa de mitosis y de la 
capacidad de replicación de los miocitos posdiferenciados. Este efecto 
podría ser aprovechado mediante manipulación genética y, utilizado 
conjuntamente con las células madre cardíacas, contribuir a la reparación 
del miocardio dañado.
La infusión de hGH e IGF-I ocasiona alteraciones agudas de la hemo­
dinámica cardiovascular. Los aumentos de contractilidad y gasto cardíacos 
podrían deberse, al menos en parte, a una disminución de las resistencias 
vasculares sistémicas y de la poscarga cardíaca.2 La administración a corto 
plazo de hGH e IGF-I no aumenta la presión arterial.3,4
M an ife stac ion e s card iovascu lares 
de la acrom egalia
La acromegalia es una enfermedad relativamente infrecuente, de la 
que se diagnostican unos 900 casos nuevos anuales en EE. UU. La 
acromegalia y el gigantismo humano hipofisario se asocian a mor­
bilidad y mortalidad significativam ente aum entadas, sobre todo a 
causa de enfermedades cardiovasculares. La acromegalia no tratada, 
identificada por los signos y síntomas clínicos de crecimiento aero y 
por el aumento de secreción de hGH, acorta considerablem ente la 
esperanza de vida, ya que m enos del 20% de los pacientes superan 
los 60 años. Diversos estudios han atribuido esta mayor mortalidad al 
aumento de neoplasias digestivas, pólipos de colon, cáncer de colon 
y enfermedades pulmonares;5 pero son los efectos cardiovasculares 
y cerebrovasculares, entre los que se encuentran la hipertensión, la 
cardiomegalia, la insuficiencia cardíaca congestiva y los accidentes 
cerebrovasculares, los que conducen a los acontecimientos patológicos 
que limitan la supervivencia.6,7
Los efectos cardiovasculares y hemodinámicos de la acromegalia 
varían considerablemente dependiendo de la edad y de la gravedad y 
duración de la enfermedad.8 Los pacientes en los que el trastorno se 
diagnosticó dentro de los primeros 5 años de actividad de la enfermedad 
no presentaron anomalías significativas de la presión arterial sistólica ni 
diastólica, pero los estudios ecocardiográficos mostraron que el índice de 
m asa ventricular izquierda era casi un 35% mayor, y que el índice 
cardíaco aumentaba un 24%.9 Al comparar pacientes con acromegalia
2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
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recién diagnosticada y no tratada con un grupo de controles ajus­
tados por edad y sexo, se observó que los parámetros indicadores del 
funcionamiento sistólico, incluido el volumen de eyección corregido, 
eran significativamente mejores, y que la resistencia vascular sistémica 
era un 20% más elevada. La función diastólica ventricular izquierda 
estaba dentro de la normalidad.6 Estos estudios están en desacuerdo 
con otros en que se asoció una duración mayor de la acromegalia con 
alteraciones ventriculares y miocardiopatía. En la acromegalia no tra­
tada, la hipertrofia cardíaca va acompañada de alteraciones diastólicas 
globales del ventrículo izquierdo. Las anomalías del esfuerzo miocárdico 
sistólico regional se pueden poner de manifiesto mediante ecografía 
Doppler y responden al tratamiento.10 En un estudio reciente, se han 
observado alteraciones del funcionam iento diastólico en pacientes 
con acromegalia, especialmente en individuos de edad avanzada y con 
diabetes mellitus.11
Los pacientes con acromegalia suelen presentar factores de riesgo de 
cardiopatía conocidos -incluidos hipertensión, resistencia a la insulina, 
diabetes mellitus e hiperlipidem ia-. Aunque los primeros estudios 
indicaban que la afectación de la función cardíacaen la acromegalia de 
larga duración se debía a ateroesclerosis acelerada, estudios de autopsias 
solo hallaron enfermedad arterial coronaria significativa en el 11% de 
los pacientes fallecidos por causas relacionadas con la enfermedad. La 
angiografía demuestra en la mayoría de los casos arterias coronarias 
normales o dilatadas. La prueba de esfuerzo isotópica es positiva en 
menos del 25% de los pacientes y todos estos datos, en conjunto, nos 
permiten afirmar que es poco probable que la ateroesclerosis y la car­
diopatía isquémica puedan explicar las elevadas tasas de hipertrofia 
cardíaca biventricular, insuficiencia cardíaca y mortalidad cardiovas­
cular. El aumento prolongado de las concentraciones séricas de hGH 
e IG F-I parece provocar cambios funcionales e histológicos bastante 
específicos en los miocitos.9 Hasta dos tercios de los pacientes acro- 
megálicos presentan criterios ecocardiográficos de hipertrofia del ven­
trículo izquierdo (HVI).6'8 La masa ventricular derecha también aumenta 
en la acromegalia, lo cual indica una causa más generalizada que la 
hipertensión sistémica.10 La hipertrofia septal asimétrica, que se creía 
frecuente en los pacientes con acromegalia, es un hallazgo poco habitual. 
La acromegalia increm enta la prevalencia de valvulopatía aórtica y 
mitral, que persiste a pesar de la curación de la enfermedad.12 En los 
pacientes con acromegalia no controlada, se observa insuficiencia mitral 
progresiva y aumento de la precarga y poscarga ventricular izquierda.13 
Los pacientes con acromegalia pueden presentar dilatación de la raíz 
de la aorta (ectasia aórtica) y/o defectos del sistema de conducción del 
corazón.8,12,14
La evaluación histológica del tejido cardíaco acromegálico pone de 
manifiesto un aumento del tamaño de los miocitos (hipertrofia), sin 
aumento del número de células. La acromegalia se asocia a fibrosis inters­
ticial e infiltración por diversas células inflamatorias, entre ellas células 
mononucleares, compatibles con miocarditis.6 Algunos hallazgos his­
tológicos podrían deberse a una muerte celular programada (apoptosis) 
estimulada por IGF-I.
La afectación anatomopatológica del corazón en la acromegalia se 
asocia a alteraciones funcionales.9,10 El 10% de los pacientes recién 
diagnosticados presentan signos y síntomas de compromiso cardíaco, 
y este porcentaje aumenta considerablemente con una mayor duración 
de la enfermedad.13'15 Algunos estudios señalan una baja incidencia 
(4%) de insuficiencia ventricular izquierda manifiesta, según lo cual 
serían necesarios otros factores añadidos, como hipertensión, diabetes 
de tipo 2 e hiperlipidemia, para alterar la función contráctil.16 Los 
pacientes con acromegalia de larga duración pero sin hipertensión 
pueden presentar HVI y anomalías funcionales del ventrículo izquier­
do, lo que indica que las concentraciones elevadas de hGH y/o IGF-I 
pueden producir fenómenos miopáticos por sí mismas. La insuficiencia 
cardíaca manifiesta va asociada a un mal pronóstico.16 El tratamiento 
de la acrom egalia puede im pedir el desarrollo de la insuficiencia 
cardíaca.17,18
H asta en el 50% de los pacientes con acrom egalia se observan 
anomalías electrocardiográficas (ECG), entre las que se encuentran la 
desviación izquierda, ondas Q septales, descenso del segmento ST-T, 
dispersión QT anómala y defectos del sistema de conducción. Pueden 
aparecer diferentes alteraciones del ritmo, como extrasístoles auriculares 
y ventriculares, síndrome del seno enfermo, y taquicardia supraven­
tricular y ventricular.6 En los ECG de señal promediada se observan 
1794 incrementos hasta de cuatro veces de los casos de arritmia ventricular
compleja y potenciales tardíos; se cree que pueden predecir la irrita­
bilidad ventricular, y también se observaron con más frecuencia en los 
pacientes con acromegalia activa que en los que estaban sometidos a 
tratamiento.14 Por el contrario, en las pruebas de esfuerzo con segui­
miento electrocardiográfico no se detectaron alteraciones inducibles del 
ritm o ni señales de isquem ia, lo que sugiere que las alteraciones 
del ritmo ventricular izquierdo no están relacionadas con una isquemia 
subyacente. La función autónoma cardíaca, determinada mediante la 
medida de la recuperación y la variabilidad de la frecuencia cardíaca, 
se mostró alterada en pacientes con acromegalia recién diagnosticada, 
sin tratamiento.19
Se ha descrito la asociación de hipertensión secundaria a la acrome­
galia en el 20 al 40% de los pacientes.5,6,8 Dada la elevada prevalencia 
de hipertensión en la población adulta y la lenta instauración de la 
acromegalia, resulta muy difícil determinar si la hipertensión es secun­
daria o simplemente coincidente. La mejoría de la hipertensión con el 
tratamiento para la acromegalia, no obstante, indica que están relacio­
nadas.17 Aunque los estudios observacionales sobre la supervivencia en 
pacientes con acromegalia señalaron inicialmente que la hipertensión no 
constituía un factor de riesgo independiente de mortalidad, el estudio 
de una serie de pacientes fallecidos por la enfermedad demostró que sus 
presiones arteriales medias eran más altas que las de los supervivientes.3 
No se conoce bien el mecanismo subyacente de la hipertensión en la 
acromegalia. Los pacientes recién diagnosticados de la enfermedad y 
con corta duración de esta presentaron tensiones arterias sistólica y 
diastólica similares a las de controles de la misma edad y sexo, aunque 
su índice cardíaco estaba significativamente aumentado. El grosor de 
la íntima arterial es mayor en los pacientes con acromegalia de larga 
evolución y esta alteración vascular responde a la reducción de los 
niveles de hGH.2
La administración de hormona del crecimiento favorece la reten­
ción de sodio y la expansión de volumen, y parece ejercer un potente 
efecto antinatriurético , independiente de cualquier efecto sobre 
la aldosterona.3,18 Los estudios sobre el sistema renina-angiotensina- 
aldosterona indican que se reduce la capacidad de la expansión de 
volum en para inhibir la liberación de renina. Tanto los inhibidores 
de la enzima conversora de la angiotensina como los bloqueantes de 
los receptores de angiotensina inducen un aumento paradójico de la 
presión arterial en los pacientes con acromegalia. Se ha cuestionado 
el papel desem peñado por la hiperinsulinem ia en la hipertensión 
asociada a la acromegalia. El aumento de la concentración sérica de 
insulina puede incrementar la retención urinaria de sodio, interferir 
con la vasodilatación dependiente del endotelio y estimular la actividad 
del sistema simpático.
D iagnóstico
En el 99% de los casos la acromegalia se debe a un adenoma benigno de 
la hipófisis anterior.3,17 En el momento del diagnóstico, la mayoría de estas 
neoplasias se clasifican como macroadenomas (>10 mm) y los pacientes 
tienen signos clínicos de haber tenido la enfermedad durante más de 
10 años. El diagnóstico puede confirmarse demostrando una concen­
tración sérica de hGH mayor de 5 ng/dl y una concentración sérica de 
IGF-I mayor de 300 mUI/ml 1 h después de una sobrecarga con 100 g de 
glucosa. En la mayor parte de los pacientes las concentraciones de hGH 
en ayunas son superiores a 10 ng/ml. El tumor puede localizarse mediante 
resonancia magnética de la glándula hipofisaria. Raramente, la causa de 
la acromegalia puede ser la secreción de hormona liberadora de hormona 
del crecimiento, que da lugar a hiperplasia difusa de la hipófisis. En tal 
caso debe considerarse la posibilidad de que exista una lesión neoplásica 
en otras partes del sistema endocrino.
Tratamiento
El tratamiento inicial de elección es la cirugía transesfenoidal con resección 
del adenoma. Si persisten cifras elevadas de hGH y/o IGF-I, se puede uti­
lizar la radioterapia, en pacientes de mayor edad, o agonistas de dopamina
o del receptor de somatostatina, en pacientes más jóvenes, con el fin de 
normalizar las concentraciones séricas de estos compuestos. El acetato de 
octreótido,un fármaco análogo de somatostatina, consigue reducir la hGH 
a menos de 5 ng/ml en la inmensa mayoría de los pacientes. El tratamiento 
primario debería producir una reducción de las concentraciones de IGF-I 
y del tamaño del tumor en casos seleccionados.17,20 Las complicaciones 
cardiovasculares de la acromegalia, como hipertensión, HVI y disfunción 
ventricular izquierda, mejoran con el tratamiento, y la supervivencia es
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significativamente superior en los pacientes que consiguen la remisión 
clínica y bioquímica de la enfermedad.7,8,13,211 Pegvisomant, un antagonis­
ta de los receptores de hormona del crecimiento, puede normalizar de 
forma duradera las cifras de IG F-I y ser útil en pacientes resistentes a 
somatostatina.14
D éfic it de horm ona d e l crecim iento
El déficit de hGH infantil va asociado a un aumento de la grasa cor­
poral, a obesidad de origen central, y a un perfil lipídico aterógeno, así 
como a un crecimiento lineal anómalo. Parece que el tratamiento de 
reemplazo con hormona del crecimiento revierte o mejora todas estas 
alteraciones.21
G LÁ N D U LA SU PRA RREN AL 
H orm ona adrenocorticótropa suprarrenal 
y cortiso l
Las células corticótropas suprarrenales de la hipófisis anterior sinte­
tizan una proteína de gran tamaño (proopiomelanocortina) que, tras 
ser procesada dentro de la célula corticótropa, da lugar a una familia 
de proteínas de menor tamaño, como la hormona estimulante de los 
melanocitos a , p-endorfina y ACTH. Esta última, a su vez, actúa sobre 
células específicas de la glándula suprarrenal. La glándula suprarrenal se 
divide anatómicamente en dos segmentos principales: corteza y médula. 
La zona glomerular de la corteza produce aldosterona, la zona fasciculada 
produce fundamentalmente cortisol y algunos esteroides andrógenos 
y la zona reticular produce cortisol y 
andrógenos. La síntesis de cortisol en 
las zonas fasciculada y reticular está 
regulada principalmente por la ACTH.
La zona glomerular responde en mucha 
menor medida a la ACTH, y es estimu­
lada fundamentalmente por angioten­
sina II, que aumenta la secreción de 
aldosterona.
Enferm edad de Cush ing
El exceso de secreción de cortisol y las 
entidades clínicas que lo acompañan 
pueden deberse a una liberación exce­
siva de ACTH por la hipófisis (enfer­
medad de Cushing) o a un proceso 
adenom atoso, o en raras ocasiones 
neoplásico, de la propia glándula supra­
rrenal (síndrome de Cushing). Ciertos 
cuadros clínicos, bien caracterizados, 
con hipersecreción de glucocorticoides 
y mineralocorticoides suprarrenales, 
parecen deberse a las concentraciones 
excesivamente altas de ACTH (ectópi- 
ca) producidas por carcinomas pulmo­
nares de células pequeñas, tumores car­
cinoides, tumores de las células de los 
islotes pancreáticos, carcinoma medular 
de tiroides y otros adenocarcinomas y 
neoplasias hematológicas.
El cortisol, miembro de la familia 
g lu co co rtico id e de las horm on as 
esteroideas, se fija a receptores mono- 
méricos localizados en el citoplasma 
de muchos tipos celulares (fig. 81-1).
Los receptores de glucocorticoides 
libres forman complejos con proteínas 
del shock térmico. Tras la fijación del 
cortisol, los receptores se disocian de 
estos complejos, forman homodímeros 
y, en ocasiones, heterodímeros, pasan 
al núcleo y actúan como factores de 
transcripción. Diversos genes cardíacos 
contienen elementos que responden a 
glucocorticoides en sus regiones pro­
motoras, que confieren capacidad de 
© respuesta a los glucocorticoides a nivel
transcripcional.22 Entre estos genes están los que codifican los canales de 
potasio activados por el voltaje y las proteínas cinasas, que fosforilan y 
regulan los canales de sodio activados por el voltaje. Esta expresión puede 
ser, a su vez, específica de ciertas cavidades y puede desempeñar una 
función en el corazón fetal en desarrollo. Además, hay vías independientes 
de la transcripción que actúan con más rapidez y mediante las cuales el 
cortisol puede regular la actividad de los canales de potasio regulados 
por voltaje.
Los efectos cardíacos del exceso de glucocorticoides en la enfermedad 
de Cushing se producen a través de la acción de los glucocorticoides 
sobre el corazón, el hígado, el músculo esquelético y el tejido adiposo.22'24 
Se puede producir una ateroesclerosis acelerada originada por el meta­
bolismo anómalo de la glucosa, con hiperglucemia, hiperinsulinemia e 
hipertensión en la mayoría de los pacientes, así como de la alteración de 
la coagulación y la función plaquetaria.22 El mecanismo de la hipertensión 
inducida por el cortisol es multifactorial. A diferencia de lo que sucede 
en la hipertensión inducida por aldosterona, la administración intra­
craneal de glucocorticoides disminuye la presión arterial.25 Por tanto, la 
hipertensión mediada por cortisol no parece deberse a la activación del 
receptor de mineralocorticoides. Además, el antagonismo de la acción 
de los glucocorticoides a través de su receptor citosólico puede bloquear 
las elevaciones de glucosa e insulina inducidas por colesterol, pero no la 
elevación de la presión arterial.26,27 Es interesante conocer que un estudio 
indicó que la inhibición de la retención de sodio tampoco basta para 
bloquear la elevación de la presión arterial inducida por el cortisol, por 
lo que serían los cambios de la reactividad vascular, de las resistencias
O Aldosterona O Cortisol | Cortisona Q T3
FIGURA 81-1 Esquema general del mecanismo de acción de un receptor hormonal nuclear. El receptor de mineralocorticoides 
(MR) posee afinidades similares por aldosterona y cortisol. Las concentraciones circulantes de cortisol son entre 100 y 1.000 
veces mayores que las de aldosterona. En las células sensibles al RM, la enzima 11 (J-hidroxiesteroide deshidrogenasa metaboliza 
cortisol a cortisona, lo cual permite que la aldosterona se fije al RM. Este y el receptor de glucocorticoides (GR) son receptores 
citoplasmáticos que, tras la fijación de su ligando, se trasladan al núcleo y se unen a elementos sensibles a glucocorticoides 
(GRE) de las regiones promotoras de los genes sensibles. La T3 es transportada al interior de la célula a través de proteínas 
de membrana específicas y se une a los receptores de hormonas tiroideas (TR), que están unidos a los elementos sensibles a 
la hormona tiroidea en las regiones promotoras de los genes sensibles a T3. HSP, proteína de choque térmico; TATA, región 
promotora de la caja TATA. (Por cortesía del Dr. S. Danzi.) 1795
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vasculares y de la vasodilatation mediada por el óxido nítrico, los que 
explicarían el efecto hipertensivo.22
La elevación de la glucosa sérica y el desarrollo de resistencia insulínica 
puede ocasionar la activación de citocinas proinflamatorias como el factor 
de necrosis tumoral a y la interleucina 6 (IL-6), que podrían ser la causa 
de la ateroesclerosis acelerada observada en otras endocrinopatías con 
resistencia a la insulina.26 Por tanto, aunque se comporta clásicamente 
como hormona antiinflamatoria, el exceso de cortisol puede favorecer la 
inflamación y acelerar la ateroesclerosis, al producir resistencia insulínica, 
cambios en la proteína transportadora de corticoesteroides y cambios 
en la regulación de citocinas proinflamatorias.28 La obesidad centrípeta 
típica del exceso de glucocorticoides recuerda mucho a la observada en 
los síndromes de resistencia a la insulina (metabólicos). La producción 
excesiva de andrógenos provocada por la mayor estimulación de la corteza 
suprarrenal por ACTH también podría acelerar la ateroesclerosis, tanto 
en hombres como en mujeres.
El aumento de la morbimortalidad cardiovascular en el síndrome 
de Cushing puede explicarse,en parte, por aumento de enfermedad 
cerebrovascular, vasculopatía periférica, enfermedad arterial coronaria 
con infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca congestiva crónica.24,27 
Estudios sobre la estructura y función del ventrículo izquierdo han 
hallado hipertrofia y contractilidad alterada en el 40% de los pacientes.29 
El síndrome de Cushing puede presentarse como una miocardiopatía 
dilatada.30 En un estudio reciente en que se compararon 15 pacientes 
con síndrome de Cushing con un grupo control ajustado por edad, se 
observó en los primeros un mayor grado de calcificación de las arterias 
coronarias y un volumen mayor de las placas, de acuerdo con los criterios 
de Agatston.31 Además, la llamativa debilidad muscular causada por 
la miopatía esquelética esteroidea contribuye a la menor tolerancia al 
ejercicio.
Los pacientes con síndrome de Cushing pueden presentar diversas 
alteraciones en el ECG. Parece existir una correlación entre las tasas de 
producción de cortisol por las suprarrenales y la duración del intervalo 
PR.22 El mecanismo puede guardar relación con la expresión o regulación 
del canal de sodio activado por el voltaje (SCN5A). Las alteraciones 
electrocardiográficas, sobre todo las de los intervalos PR y QT, pueden 
deberse a las acciones directas (no genómicas) de los glucocorticoides 
sobre el canal de potasio activado por el voltaje (Kvl,5) en los tejidos 
excitables.22,24
Un complejo específico de lesiones cardíacas y suprarrenales, conocido 
como complejo de Carney, comprende síndrome de Cushing, mixoma 
cardíaco y diversas lesiones dérmicas pigmentadas (no en «café con 
leche»). Este rasgo autosómico dominante monogénico se localiza en la 
región q2 del cromosoma 17.32 Los mixomas se desarrollan generalmente 
en la aurícula izquierda, aunque pueden aparecer en cualquier parte del 
corazón, pueden hacerlo a temprana edad y pueden ser multicéntricos.
D iagnóstico
El diagnóstico de enfermedad y síndrome de Cushing exige demostrar 
un aumento de producción de cortisol, a ser posible mediante determi­
nación de cortisol libre en orina de 24 h o la concentración nocturna de 
cortisol salival.28 La medición de las cifras de ACTH para determinar si la 
enfermedad es hipofisaria, suprarrenal o etiópica, junto con la localización 
anatómica de las lesiones sospechosas mediante resonancia magnética, 
confirman el diagnóstico. El síndrome de Cushing no es frecuente en 
la población pediátrica, excepción hecha de los pacientes con asma u 
otras enfermedades que requieren la administración de dosis elevadas 
de corticoesteroides.
Tratamiento
El tratamiento de la producción excesiva de cortisol depende del meca­
nismo subyacente. En la enfermedad de Cushing, la hipofisectomía tran- 
sesfenoidal, seguida o no de radioterapia posquirúrgica, puede corregir 
parcial o completamente el aumento de producción de ACTH por la 
hipófisis anterior. En el síndrome de Cushing es necesaria la extirpación 
quirúrgica de una (adenoma suprarrenal, carcinoma suprarrenal) o 
ambas (hiperplasia nodular) glándulas suprarrenales. En pacientes no 
tratados quirúrgicamente, se puede utilizar el ketoconazol, un inhibidor 
de las enzimas suprarrenales, para controlar la producción excesiva 
de cortisol. Inmediatamente después de la intervención quirúrgica, se 
deben reemplazar el cortisol y los mineralocorticoides (fludrocortisona) 
para evitar una insuficiencia suprarrenal. Para tratar el síndrome de 
1796 secreción ectópica de ACTH, es esencial localizar y tratar el proceso
neoplásico primario. Los pacientes tratados con esteroides exógenos 
en dosis equivalentes a 20 mg de prednisona al día durante más de
1 mes suelen desarrollar signos y síntomas clínicos del síndrome de 
Cushing. El riesgo de enfermedad cardiovascular se ve incrementado 
hasta en los procesos más leves, incluso subclínicos (incidentalomas 
suprarrenales), de enfermedad de Cushing.30 En todos los casos, un 
tratamiento corrector del hipercortisolismo conduce a una mejoría de 
las alteraciones cardíacas.33
H iperaldoste ron ism o (v. tam bién cap ítu lo 43)
La producción de aldosterona por la zona glomerular se encuentra bajo 
el control del sistema renina-angiotensina. La secreción de renina res­
ponde a los cambios en el volumen intravascular. La síntesis y secreción 
de aldosterona están reguladas fundamentalmente por angiotensina II, 
que se une al receptor de angiotensina II de tipo I de las células de la 
zona glomerular.34
El mecanismo de acción de aldosterona sobre sus tejidos diana es 
similar al de los glucocorticoides (v. fig. 81-1). La aldosterona es captada 
por las células y se une al receptor de mineralocorticoides, que pos­
teriormente pasa al núcleo, donde induce la expresión de genes sensi­
bles a la aldosterona. Estudios han demostrado que, además de en las 
células renales, donde controlan el transporte de sodio, existen receptores 
mineralocorticoides en los miocitos cardíacos de rata, y responden a 
estimulación aumentando la síntesis de proteínas. No está claro si estos 
cambios corresponden a algún efecto relevante pero la aldosterona puede 
potenciar el desarrollo de hipertrofia cardíaca y de disfunción diastólica 
en pacientes hipertensos.35
Los antagonistas de la aldosterona espironolactona y eplerenona 
compiten por unirse al receptor en el citosol (v. fig. 81-1). Además del 
tratamiento del hiperaldosteronismo primario, en estudios recientes se 
ha definido una función de estos fármacos después del infarto agudo de 
miocardio y para el tratamiento de la disfunción ventricular izquierda, la 
insuficiencia cardíaca y la hipertensión (v. capítulos 25 y 44).36,37
Aunque la causa principal del aumento de la concentración de aldos­
terona en suero está relacionada con la respuesta fisiológica a la acti­
vación del sistema renina-angiotensina, los adenomas suprarrenales 
benignos productores de aldosterona son una entidad bien conocida 
(síndrome de Conn). El hiperaldosteronismo primario promueve la 
retención de sodio, genera hipertensión, aumenta las pérdidas renales de 
magnesio y potasio, reduce la distensibilidad arterial, con el consiguiente 
aumento de la resistencia sistémica y, por tanto, mayor riesgo de lesiones 
vasculares, y altera la regulación nerviosa de los sistemas simpático y 
parasimpático.38 Muchas de las alteraciones cardíacas y vasculares que 
se observan en el hiperaldosteronismo son debidas a la hipertensión 
que este último conlleva.35 El aldosteronismo primario puede provocar 
fibrilación auricular en pacientes con hipertensión, pero no lesiones 
cardíacas estructurales. Se han revisado recientem ente los datos de 
que se dispone con respecto a la detección, diagnóstico y tratamiento 
de pacientes con aldosteronismo primario.39 Todavía se requieren más 
estudios acerca de los aspectos genéticos de este síndrome clínico y de 
los mecanismos causantes de las secuelas cardiovasculares, incluida la 
modulación del gen KCNJ5.40 La hipopotasemia inducida por la aldos­
terona y, en buena medida, la hipertensión responden bien a la extir­
pación quirúrgica de los adenomas suprarrenales benignos unilaterales 
(o, en ocasiones, bilaterales).38
Enferm edad de A d d iso n
Mucho antes de descubrirse que las glándulas situadas inmediatamente 
por encima del polo superior de cada riñón (suprarrenales) sintetizaban 
y secretaban glucocorticoides y mineralocorticoides, Thomas Addison 
describió la asociación entre la atrofia, con pérdida de función, de estas 
estructuras e importantes alteraciones del aparato cardiovascular. La 
hipovolemia, la hipotensión y el colapso cardiovascular (secundarios a 
pérdidas renales de sodio, hiperpotasemia y pérdida del tono vascular) 
son las manifestaciones principales de la crisis addisoniana aguda, 
una de las urgencias endocrinas más graves. La causa más frecuente de 
insuficiencia suprarrenal es la pérdida bilateral de la función suprarrenal 
por mecanismos autoinmunitarios; otras causas son infecciones, hemo­
rragias o metástasis malignasy, en algunos casos, errores congénitos 
del m etabolismo de las horm onas esteroideas.41 Por el contrario, la 
insuficiencia suprarrenal secundaria, que se debe a una falta de secreción 
hipofisaria de ACTH, provoca una disminución de la producción de 
glucocorticoides, mientras que la de mineralocorticoides, incluida la
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de aldosterona, se mantiene en cifras relativamente normales. Diver­
sos estudios han analizado la insuficiencia hipotalámico-hipofisario- 
suprarrenal relativa en los pacientes críticos. No obstante, la existencia 
real de esta entidad y los criterios diagnósticos para determinar esta 
condición aún deben confirmarse, lo que ha reabierto el debate sobre 
la necesidad de tratar con cortisol, en dosis de estrés, a los pacientes 
con enfermedades críticas.42
La enfermedad de Addison puede manifestarse a cualquier edad. En 
niños puede ir asociada a enfermedad tiroidea autoinmunitaria (Has- 
himoto). Los síntomas extracardíacos -incluidos pigmentación excesiva, 
dolor abdominal con náuseas y vómitos, y pérdida de p eso - pueden 
ser crónicos, pero otros, como la taquicardia, la hipotensión, la pérdida 
de tono autónomo y las anomalías electrolíticas anuncian la inminencia de 
colapso y crisis cardiovascular.41 La presión arterial diastólica permanece 
constantemente baja (<60 mmHg) y presenta cambios ortostáticos que 
son un reflejo de la hipovolemiay de las anomalías autónomas secunda­
rias. Los hallazgos de laboratorio en pacientes con hiponatremia e hiper­
potasemia indican falta de producción de aldosterona (las concentraciones 
de renina están elevadas). La hiperpotasemia puede alterar los hallazgos 
del electrocardiograma, produciendo ondas P de baja amplitud y ondas T 
picudas. En pacientes con enfermedad de Addison recién diagnosticada 
y no tratada las dimensiones telesistólica y telediastólica del ventrículo 
izquierdo se encontraron menores que en los controles. La atrofia cardíaca 
es un hallazgo poco frecuente. Se observa en la desnutrición secundaria 
a anorexia, en astronautas que han permanecido mucho tiempo en el 
espacio, en poblaciones con dietas pobres en sodio y, típicamente, en la 
enfermedad de Addison (corazón en lágrima) (fig. 81-2). Este proceso 
de atrofia representa una respuesta a la baja carga de trabajo cardíaco, 
ya que el restablecimiento del volumen plasmático normal mediante 
suplementos de mineralocorticoides y glucocorticoides aumenta la masa 
ventricular.
D iagnóstico
La insuficiencia suprarrenal aguda se produce típicamente en el contexto 
de un estrés agudo, una infección o un traumatismo en un paciente con 
insuficiencia suprarrenal crónica, o en los niños con anomalías congénitas 
del metabolismo del cortisol. También puede deberse a hemorragia supra­
rrenal bilateral en pacientes con infección sistémica grave o coagulación 
intravascular diseminada.41 En el hipopituitarismo, que generalmente 
es crónico, puede producirse una insuficiencia renal secundaria; sin
FIG URA 81-2 Radiografía de tórax rutinaria de un paciente con enfermedad de 
Addison secundaria a tuberculosis. Además de una pequeña silueta cardíaca, se observan 
© ganglios calcificados en el hilio del pulmón derecho. (Por cortesía del Dr. J. B. Naidich.)
embargo, también se han observado trastornos agudos producidos por 
hemorragia hipofisaria (apoplejía) o inflamación hipofisaria (hipofisitis 
linfocítica). Los pacientes tratados crónicamente con dosis supresoras de 
corticoesteroides (>10 mg de prednisona durante más de 1 mes) pueden 
desarrollar insuficiencia suprarrenal aguda si el tratamiento se suspende 
repentinamente o si se presenta una enfermedad aguda grave de origen 
no endocrinológico.
El diagnóstico se confirma cuando, por la mañana o durante un estrés 
grave, las cifras de cortisol son bajas (<8 mg/dl) y no aumentan por enci­
ma de 20 mg/dl a los 30 min de la inyección i.v. de 0,25 mg de cosintropina.
El diagnóstico puede ser más difícil en el contexto de la enfermedad 
aguda originada por una variedad de causas con una concentración sérica 
matinal de cortisol baja (<10 mg/dl) puede ser suficiente para sugerir 
algún trastorno del control de la secreción.42
Tratamiento
El tratamiento de la crisis addisoniana tiene que cubrir tres frentes 
principales. En primer lugar es necesaria la sustitución adecuada con 
hidrocortisona: 100 mg en forma de embolada intravenosa inicial y luego 
100 mg cada 8 h durante las primeras 24 h, con descenso paulatino de 
la dosis a lo largo de las 72 a 96 h siguientes. En segundo lugar, hay que 
restaurar el déficit de líquido intravascular administrando volúmenes 
altos de solución salina normal con dextrosa al 5%. Por último, es nece­
sario identificar y tratar cualquier posible causa desencadenante, como 
infecciones, isquemia cardíaca o cerebral aguda, o urgencias intraab- 
dominales. El tratamiento a largo plazo se realiza con corticoesteroides 
y mineralocorticoides (0,1 mg/día de fludrocortisona) orales pero en 
estos pacientes aumenta el riesgo de mortalidad cardiovascular y por 
cualquier causa.43
Enferm edades relacionadas con la pro lactina
El trastorno más frecuente de la hipófisis anterior es la formación de 
pequeños (<1 cm) adenomas hipofisarios productores de prolactina, que 
provocan amenorrea y galactorrea. Como la secreción de prolactina suele 
ser inhibida por la dopamina de origen hipotalámico, los agonistas de la 
dopamina, como la cabergolinay la bromocriptina, son el tratamiento de 
elección. Sin embargo, estos tratamientos no se asocian a valvulopatías 
cardíacas, al contrario de lo que ocurre en el caso de pacientes con enfer­
medad de Parkinson.44
TRASTO RNO S PARAT IRO IDEOS
Las enfermedades de las glándulas paratiroideas pueden producir enfer­
medades cardiovasculares y alterar la función cardíaca a través de dos 
mecanismos. El primero son los cambios en la secreción de hormona 
paratiroidea (PIH), una hormona proteínica con acciones sobre corazón, 
células musculares lisas vasculares y células endoteliales. Y el segundo, 
los cambios en las concentraciones de calcio sérico. El calcio ionizado 
sérico regula la síntesis y la secreción de hormona paratiroidea (PTH) 
mediante un mecanismo de retroalimentación negativa exquisitamente 
sensible.45
La PTH se une a su propio receptor de la superficie celular y modifica 
la frecuencia del latido de los miocitos cardíacos neonatales, a través del 
aumento del monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) intracelular. La 
PTH también puede modificar la entrada de calcio y la contractilidad 
de los miocitos cardíacos adultos y relajar las células musculares lisas 
vasculares. Además, existe un péptido relacionado con la hormona para­
tiroidea (PTHrP), de estructura semejante a la de PTH y sintetizado y 
secretado en diversos tejidos, entre ellos los miocitos cardíacos. La PTHrP 
se puede unir al receptor de PTH en las células cardíacas, estimular la 
acumulación de AMPc y la actividad contráctil, y regular las corrientes 
de calcio de tipo L. Así pues, los efectos directos de los niveles séricos 
aumentados de PTHrP sobre el corazón y la vascularización sistémica 
pueden acompañar a síndromes caracterizados por hipercalcemia. El 
tratamiento a largo plazo con teriparatida (PTH recombinante humana) 
puede requerir un seguimiento para detectar posibles acontecimientos 
cardíacos adversos.
H iperparatiro id ism o
La causa más frecuente de hiperparatiroidismo primario, causante de 
hipercalcemia, es el crecimiento adenomatoso de una de las cuatro glán­
dulas paratiroideas. Entre los efectos cardiovasculares de la hipercalcemia 
se encuentran el aumento de la contractilidad cardíaca, el acortamiento 
de la duración del potencial de acción ventricular, sobre todo a través de 1797
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cambios en la fase 2, el aplanamiento de la ondaT y cambios del segmento 
ST que, en ocasiones, pueden hacer sospechar isquemia cardíaca.45 El 
intervalo QT se acorta, acompañado a veces de acortamiento del intervalo 
PR. El tratamiento con glucósidos digitálicos parece aumentar la sensibi­
lidad del corazón a la hipercalcemia.
La hipercalcemia puede dar lugar a cambios anatomopatológicos en 
el corazón, concretamente en el intersticio miocárdico y en el sistema 
conductor, así como depósitos cálcicos en las cúspides y en los anillos 
valvulares. Aunque inicialmente todo ello se observó en hipercalcemias 
graves y de larga duración, las denominadas calcificaciones metastásicas 
también pueden aparecer en los trastornos paratiroideos secundarios a la 
insuficiencia renal crónica, en la cual el producto constante del calcio y el 
fósforo séricos aumenta. La función sistólica del ventrículo izquierdo se 
mantiene generalmente en pacientes con hiperparatiroidismo primario, 
pero la enfermedad grave o crónica puede alterar la función diastólica. 
Los cambios de la estructura y la funcionalidad del ventrículo izquierdo 
no parecen mejorar hasta 1-2 años después de la cirugía paratiroidea 
con éxito.45,46
El aumento simultáneo de PTH inmunorreactiva sérica (determinada, 
a ser posible, mediante análisis de PTH intacta) y del calcio sérico esta­
blece el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. Otras causas son 
la hipercalcemia maligna por aumento de PTHrP, por metástasis óseas o 
por enfermedades neoplásicas (linfoma) o no neoplásicas (sarcoidosis) 
que aumenten la síntesis y liberación de 1,25-dihidroxivitamina D3. El 
tratamiento del hiperparatiroidismo consiste en la extirpación quirúrgica 
del adenoma paratiroideo.46
Hipocalcem ia
Las concentraciones séricas bajas de calcio total e ionizado alteran direc­
tamente la función del miocito. La hipocalcemia prolonga la fase 2 del 
potencial de acción y el intervalo QT. La hipocalcemia grave puede llegar a 
afectar a la contractilidad cardíaca y ocasiona un síndrome musculoesque- 
lético difuso con tetania y rabdomiólisis. El hipoparatiroidismo primario 
es una enfermedad poco frecuente que puede aparecer tras la extirpación 
quirúrgica de las glándulas paratiroideas, como puede ocurrir después del 
tratamiento del cáncer de tiroides, en el contexto de un síndrome de dis­
función poliglandular, en el síndrome de agenesia glandular (DiGeorge) 
y en el raro, pero interesante, seudohipoparatiroidismo hereditario.
La insuficiencia renal crónica es la causa más frecuente de disminu­
ción del calcio sérico y de concentraciones de PTH elevadas. En estos 
pacientes, los efectos sobre el corazón y el sistema cardiovascular de las 
concentraciones crónicamente elevadas de PTH (hiperparatiroidismo 
secundario) pueden ser, al mismo tiempo, causa de insuficiencia cardíaca 
y servir como marcador biológico de la 
eficacia del tratamiento de la misma.47,48 
En los pacientes de edad avanzada con 
estenosis aórtica progresiva, se produce 
un aumento de la concentración de PTH 
en suero y de la remodelación ósea.49 Por 
tanto, la capacidad de PTH de estimular 
receptores acoplados a proteínas G pue­
de contribuir a la HVI. Se puede utilizar 
cinacalcet, un fármaco calcimimético 
aprobado hace poco, para el tratamien­
to del hiperparatiroidismo secundario 
asociado a insuficiencia renal crónica.
Sin embargo, un ensayo para evaluar 
su eficacia en los episodios cardiovas­
culares no ha mostrado ningún beneficio 
significativo.511
V itam in a D
Algunas pruebas indican que las con­
centraciones más bajas de vitamina D 
(<30 ng/ml de 25-hidroxivitamina D) se 
asocian a un aumento de la morbilidad 
cardiovascular y por cualquier causa.51 
En las m ujeres posm enopáusicas, el 
aumento de la ingestión de vitamina D 
disminuye su riesgo relativo de desarro­
llar cáncer. Aunque en la enfermedad 
renal crónica y en la insuficiencia car- 
1798 díaca se observan concentraciones baj as
de vitamina D, hay que esperar a los resultados de los ensayos clínicos 
en curso para comprobar si el aporte suplementario de vitamina D puede 
prevenir la enfermedad cardíaca.52
G LÁ N D U LA T IRO IDEA
La glándula tiroidea y el corazón están estrechamente relacionados desde 
el punto de vista embriológico. En ontogenia, la glándula tiroidea y el 
primordio cardíaco emigran juntos. Esta estrecha relación fisiológica se ve 
reforzada por lo predecible de los cambios de la función cardiovascular en 
los distintos trastornos tiroideos. Las manifestaciones cardiovasculares se 
encuentran entre las más frecuentes y típicas del hipertiroidismo.41 Para 
diagnosticar y tratar las cardiopatías inducidas por las hormonas tiroideas 
resulta importante conocer bien los mecanismos celulares de la acción 
de las hormonas tiroideas sobre el corazón y sobre las células musculares 
lisas de los vasos.53
M e can ism os celulares del efecto de la horm ona 
tiro idea sobre el corazón
La glándula tiroidea está regulada por la hormona estimuladora del 
tiroides (o tirotropina [TSH]), concentra el yoduro y sintetiza, a través 
de una serie de pasos enzimáticos, tetrayodotironina (T4, 85%) y una 
proporción menor de triyodotironina (T^ 15%; fig. 81-3). La principal 
fuente de T3 es la conversión de T4 en T3 por 5'monodesyodación, fun­
damentalmente en el hígado, en el músculo esquelético y en el riñón. 
Diversos estudios han confirmado que T3 es la forma activa de hormona 
tiroidea y que explica la inm ensa mayoría de sus efectos biológicos, 
entre ellos la estimulación de la termogenia tisular, las alteraciones en la 
expresión de diversas proteínas celulares, y los efectos sobre el corazón 
y las células musculares lisas vasculares.53,54 La T3 libre penetra en las 
células mediante proteínas transportadoras (fig. 81-4) pertenecientes 
a las familias MCT y OAT de transportadores de la superficie celular.55 
La mayoría de las observaciones indican que los miocitos cardíacos no 
pueden metabolizar T4 ni T3 y, por tanto, todos los efectos nucleares y 
los cambios de expresión génica se deben a los cambios en las concen­
traciones sanguíneas de T3. De modo similar a las familias de proteínas 
receptores de esteroides y ácido retinoico, los receptores de la hormona 
tiroidea actúan uniéndose en forma de homodímeros o heterodímeros a 
los elementos sensibles a la hormona tiroidea de la región promotora de 
determinados genes. La unión a las regiones promotoras podría activar 
o reprimir la expresión del gen.56
Las proteínas cardíacas cuya transcripción es regulada por la hor­
mona tiroidea se enumeran en la tabla 81-1, entre ellas hay proteínas
Lugares de acción de la hormona tiroidea sobre el corazón y el aparato cardiovascular
. . . Disminución de la resistencia
Termogenia tisular ► vascular sistémica
FIGURA 81-3 Esquema del metabolismo de la hormona tiroidea y de los efectos de T3 sobre el corazón y los vasos sis­
témicos.
AMPc
Q.
O
FIGURA 8 1-4 T3 entra en la célula a través de transportadores de membranas específicos y se une a receptores nucleares de T3. El complejo se une a elementos sensibles a la 
hormona tiroidea y regula la transcripción de determinados genes. Se han representado las acciones no nucleares de T3 sobre los canales iónicos de Na+, K+ y Ca2+. AC, ciclasa de 
adenilato; ARNm, ARN mensajero; Gs, nucleótido guanina ligado a la subunidad proteínica; Kv, canal de potasio activado por el voltaje; NCX, canal de sodio; PLB, fosfolambán; 
R(3-A, receptor (3-adrenérgico; TR, proteína receptora de T3.
T ABLA 81-1 Regulación de la expresión génica cardíaca 
por las hormonas tiroideas
Regulación positiva
Cadena pesada de miosina a 
Ca2+-ATPasa del retículo sarcoplásmico 
Na+, K+-ATPasa
Canales de potasio activados por el voltaje (Kv1,5; Kv4,2; Kv4,3)
Péptido natriurético auricular y cerebral 
Enzima málica 
Receptor (3-adrenérgico
Proteína Gs con afinidad por el nucleótido guanina 
Transportador de nucleótidosde adenina 1 
Regulación negativa
Cadena pesada de miosina p 
Fosfolambán
Intercambiador de Na+/Ca2+
Receptor de hormonas tiroideas a!
Adenilato ciclasa de tipos V y VI 
Proteína G¡ con afinidad por el nucleótido guanina 
. Transportadores de monocarboxilato 8 y 10
¡8 estructurales y reguladoras, así como una amplia variedad de canales 
~o iónicos de membrana cardíacos y receptores de la superficie celular, lo cual 
« proporciona un mecanismo molecular para explicar muchos de los efectos 
'g de la hormona tiroidea en el corazón. Las primeras proteínas descritas y
3 las mejor estudiadas hasta la fecha son las isoformas (a y (3) de la cadena 
g pesada de miosina. Sin embargo, en el ventrículo humano, la principal 
^ isoforma de miosina expresada es la fJ y esto no parece modificarse apenas 
'S., en las diversas enfermedades tiroideas. Se observan cambios de expresión 
¡=¡ de isoformas de la cadena pesada de miosina en las aurículas humanas 
¿o en diversas enfermedades, como la insuficiencia cardíaca congestiva, 
$ y no se ha comprobado todavía si estos cambios son mediados por la
> hormona tiroidea.53,57
£3 La Ca2+-trifosfatasa de adenosina (ATPasa; SERCA) del retículo 
© sarcoplasmático es una importante bom ba iónica que determina la
magnitud del reciclaje de calcio en los miocitos (v. capítu lo 21). La 
recaptación de calcio hacia el interior del retículo sarcoendoplásmico 
al inicio de la diástole determina, en parte, la velocidad a que se relaja 
el ventrículo izquierdo (tiempo de relajación isovolumétrico). La pro- 
teína polimérica fosfolambán regula la actividad de SERCA2; inhibe la 
actividad de SERCA de forma dependiente del grado de fosforilación de 
cada uno de los monómeros de fosfolambán.38 Los fármacos inótropos 
que estimulan la contractilidad cardíaca a través del aumento de AMPc 
en el miocito, lo hacen estimulando la fosforilación de fosfolambán.
La hormona tiroidea inhibe la expresión genética de fosfolambán y 
aumenta su fosforilación.57 En animales modificados genéticamente con 
deficiencia de fosfolambán no hay aumento de la contractilidad cardíaca 
cuando son expuestos a un exceso de hormona tiroidea.38 Todas estas 
observaciones indican que la hormona tiroidea ejerce la mayor parte 
de sus efectos directos sobre la contractilidad cardíaca a través de la 
regulación de los movimientos de calcio mediante el sistema SERCA- 
fosfolam bán, tanto en la transcripción como después de esta. Este 
mecanismo molecular podría explicar por qué la función diastólica varía 
inversamente con el espectro de enfermedades tiroideas (fig. 81-5)59'61 
y por qué incluso los grados más leves de hipotiroidismo pueden con­
tribuir a la insuficiencia cardíaca. Además, en el hipertiroidismo, el 
bloqueo |3-adrenérgico cardíaco no reduce la relajación diastólica 
rápida, algo que separa aún más a la hormona tiroidea de los efectos 
adrenérgicos del hipertiroidismo.33
Cambios en otros genes del miocito, entre ellos el de la Na+,K+-ATPasa, 
explican el aumento del consumo basal de oxígeno del corazón en el 
hipertiroidismo experimental, así como la disminución de la sensibilidad 
a la digital de los pacientes hipertiroideos. Los estudios han demostrado 
que la hormona tiroidea también puede regular la expresión de los genes 
que codifican sus propios receptores nucleares y las proteínas de trans­
porte de la membrana plasmática (MCT8 y MCT10) dentro de los miocitos 
cardíacos (v. tabla 81-1).
Además de los conocidos efectos nucleares de la hormona tiroidea, 
algunas respuestas cardíacas a la hormona tiroidea parecen estar media­
das por mecanismos no genómicos,62 tal como indican su relativamente 
rápido comienzo de acción -ta n rápido que no puede explicarse por 
cambios en la expresión de genes y en la síntesis de proteínas- y la falta de 
sensibilidad a los inhibidores de la transcripción génica. No se conoce con 1799
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FIGURA 81-5 La función diastólica, medida por el tiempo de relajación isovolumé- 
trica, varía a lo largo del espectro de tiroidopatías, que incluye hipotiroidismo clínico 
(HC), hipotiroidismo subclínico (HSC), individuos normales (N), hipertiroidismo (H), 
hipertiroidismo tras bloqueo p-adrenérgico (H + P) e hipertiroidismo tratado para res­
tablecer la función tiroidea normal (E).
exactitud el significado de estas diversas acciones, pero puede que sean 
la razón por la que el tratamiento agudo con T3 altera la hemodinámica 
cardiovascular.
Pruebas de función tiro idea
Una serie de pruebas de laboratorio sensibles y específicas pueden 
realizarse para establecer el diagnóstico de las tiroidopatías con gran 
precisión. La más utilizada es laTSH sérica, que es la determinación más 
sensible para el diagnóstico del hipotiroidismo y del hipertiroidismo.63 
Las concentraciones séricas de TSH están sistemáticamente elevadas 
(>3,5 mUI/ml) en los pacientes con hipotiroidismo primario y, por el 
contrario, debido a la autorregulación normal por las concentraciones 
elevadas de T4 (y T3) sobre la síntesis y secreción hipofisarias de TSH, 
están bajas (<0,1 mUI/ml) en el hipertiroidismo. Las determinaciones 
de T4 libre (y raramente de T3 libre) pueden ser útiles cuando las concen­
traciones de globulina transportadora de tiroxina puedan estar alteradas 
por trastornos hepáticos, nutricionales o genéticos concomitantes. Las 
tiroidopatías autoinmunitarias (Hashimoto y Graves) pueden diagnos­
ticarse con ayuda de determinaciones serológicas de anticuerpos anti­
tiroideos, especialmente de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y antitiro- 
globulina.
Interacción horm ona tiro idea-cateco lam inas
Las primeras observaciones sobre el corazón en el hipertiroidismo 
pusieron de manifiesto su similitud con los estados hiperadrenérgicos, 
e incluso sugerían la existencia de hipersensibilidad a las catecolami­
nas.53 En este postulado se basa la prueba descrita por Emil Goetsch en 
1918, que diagnosticaba el hipertiroidismo demostrando una respuesta 
exacerbada de cardioaceleración y aumento de la presión arterial ante 
dosis s.c. de adrenalina. La determ inación de las concentraciones 
de catecolam inas circulantes en los sujetos hipertiroideos puso de 
manifiesto que, a pesar de la aparente exacerbación de los signos y 
síntomas adrenérgicos, las concentraciones de adrenalina y noradrena- 
lina estaban disminuidas. Este descubrimiento originó el concepto de 
hipersensibilidad a las catecolaminas, que fue apoyado por la demos­
tración molecular de un aumento de receptores p^adrenérgicos en 
los miocitos cardíacos en el hipertiroidismo experimental. Un estudio 
perfectamente controlado, efectuado con primates no humanos, sin 
embargo, ha demostrado claramente que no existe hipersensibilidad 
a las catecolam inas en el corazón o el aparato cardiovascular en el 
hipertiroidismo experimental.64 Aparte de aumentar la cantidad de 
receptores adrenérgicos y de proteínas transportadoras de gua- 
nosina trifosfato, la hormona tiroidea reduce la expresión génica de 
isoformas de la subunidad catalítica de adenilil ciclasas específicas 
del corazón (tipos V y VI) y, por tanto, mantiene la respuesta celular 
a los p-bloqueantes y la generación de AMPc dentro de los límites 
1 8 0 0 normales.53
T A B L A 81 -2 Cambios cardiovasculares en las tiroidopatías
I PARÁMETRO NORMAL HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO I
Resistencia 
vascular 
sistémica 
(dina-cm ■ s~5)
1.500-1.700 700-1.200 2.100-2.700
Frecuencia
cardíaca
(latidos/min)
72-84 88-130 60-80
Gasto cardíaco 
(1/min)
5,8 >7 <4,5
Volumen 
sanguíneo 
(% del 
normal)
100 105,5 84,5
Alteraciones hem od inám icas en las t iro idopatías
Las diversas tiroidopatías ocasionan cambios predecibles de la con­
tractilidad miocárdica y la hemodinámica cardiovascular (tabla 81-2; y v. 
fig. 81-5). Muchos estudios, incluidos algunos con animales de laboratorio 
y determinaciones invasivas y no invasivas en pacientes,indican que T3 
regula el inotropismo y el cronotropismo cardíacos a través de mecanis­
mos directos e indirectos.64'67 LaT3 ejerce su acción sobre todos los tejidos 
corporales, aumentando el consumo de oxígeno por parte del miocardio 
y la termogenia tisular (v. fig. 81-3). LaT3 también reduce la resistencia 
vascular sistémica en las arteriolas periféricas, mediante su efecto direc­
to sobre las células del músculo liso de los vasos.53,57 Se produce una 
disminución de la presión arterial media y una activación del sistema 
renina-angiotensina-aldosterona con aumento de la actividad sérica de 
la enzima conversora de la angiotensina, así como un incremento de la 
reabsorción tubular de sodio. El aumento del volumen plasmático, junto 
con el aumento de eritropoyetina, incrementan el volumen sanguíneo y 
la precarga cardíaca. Por tanto, la disminución de la resistencia vascular 
sistémica (hasta un máximo de un 50%), junto con el aumento del retomo 
venoso y de la precarga, incrementan el gasto cardíaco. El gasto cardíaco 
puede más que duplicarse en el hipertiroidismo y, por el contrario, puede 
disminuir hasta en el 30 al 40% en el hipotiroidismo. Estudios sobre 
metabolismo del acetato, realizados mediante tomografía por emisión 
de positrones (PET), han demostrado que el gran aumento del gasto 
cardíaco observado en el hipertiroidismo se consigue sin modificación 
de la eficiencia energética68 
LaT3 parece reducir la resistencia vascular sistémica a través de efectos 
directos sobre las células musculares lisas vasculares y de cambios en 
el endotelio vascular, en los cuales puede estar implicada la síntesis de 
óxido nítrico. El efecto vasodilatador de T3 puede observarse unas horas 
después de la administración de T3 a pacientes sometidos a injertos 
de derivación arterial coronaria (IDAC) y a pacientes con insuficiencia 
cardíaca congestiva crónica.55,67 La distensibilidad arterial también dis­
minuye en el hipotiroidismo, lo cual puede explicar por qué la presión 
arterial media y la diastólica son bajas y las tensiones sistólicas máximas 
aumentan. Así pues, la combinación del incremento del gasto cardíaco y 
disminución de la distensibilidad arterial, que puede ser más acusada en 
pacientes ancianos con cierto grado de arteriopatía, provoca hipertensión 
sistólica en hasta un 30% de los pacientes.65,66 En el hipotiroidismo, la 
resistencia vascular sistémica puede estar aumentada hasta en un 30%. 
La presión arterial media está aumentada y hasta el 20% de los pacientes 
presentan hipertensión diastólica significativa. Incluso el hipotiroidismo 
leve puede reducir las cantidades de factores relajantes derivados del 
endotelio.69 La hipertensión diastólica incluso en pacientes con grados 
leves de hipotiroidismo se asocia a concentraciones bajas de renina y a una 
disminución de la síntesis hepática de sustrato de renina. Esto origina la 
típica disminución de sensibilidad a la sal, lo cual refuerza la implicación 
del aumento de la resistencia vascular sistémica en el mecanismo de la 
hipertensión diastólica.
Hipertiro id ism o
Los síntomas cardiovasculares forman parte, a menudo de forma predo­
minante, de la presentación de los pacientes hipertiroideos.33 La mayoría 
de los pacientes tienen palpitaciones provocadas por el aum ento
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de la frecuencia y la fuerza de la contractilidad cardíaca. El aumento de 
la frecuencia cardíaca se debe al aumento del tono simpático y la dis­
m inución de la estimulación parasimpática. Es frecuente encontrar 
frecuencias cardíacas superiores a 90 latidos/min, tanto en reposo como 
durante el sueño; la variación diurna normal de la frecuencia cardíaca 
está reducida y el aumento durante el ejercicio exagerado. Muchos 
enfermos hipertiroideos presentan intolerancia al ejercicio y disnea de 
esfuerzo, en parte debido a debilidad de los músculos esqueléticos y 
respiratorios.65 La reserva funcional cardíaca se ve comprometida en 
caso de resistencias vasculares bajas y aumento de la precarga, y no 
puede aumentar para adecuarse a las demandas del ejercicio máximo 
o submáximo.70
Algunos pacientes hipertiroideos pueden experimentar dolor torácico 
de tipo anginoso. En pacientes ancianos con enfermedad arterial coro­
naria conocida o sospechada, el aumento del trabajo cardíaco provocado 
por el aumento del gasto cardíaco y la contractilidad cardíaca en pacien­
tes con hipertiroidismo puede producir isquemia cardíaca, que puede 
responder al tratamiento con bloqueantes fJ-adrenérgicos ((5-bloquean­
tes) o al restablecimiento del estado eutiroideo. En un pequeño número 
de pacientes, generalmente mujeres jóvenes, es posible la aparición 
de un síndrome caracterizado por dolor torácico en reposo asociado a 
cambios isquémicos del ECG. El cateterismo cardíaco ha demostrado 
que la mayoría de estos pacientes presentan arterias coronarias angio- 
gráficamente normales; sin embargo, se ha observado vasoespasmo 
coronario similar al de la angina variante (v. tam bién capítulos 54 y 77). 
Raramente llega a producirse un infarto de miocardio y estos pacientes 
parecen responder a antagonistas del calcio y nitroglicerina.33 En las 
últimas publicaciones se han descrito síntomas isquémicos cerebrovas­
culares en mujeres principalmente asiáticas, jóvenes, con enfermedad 
de Graves. Este síndrome, la enfermedad moyamoya, se caracteriza por 
oclusión anatómica de las partes terminales de las arterias carótidas 
internas. El tratamiento del hipertiroidismo puede evitar que se pro­
duzcan más síntomas isquémicos cerebrales y destaca la importancia 
de realizar pruebas de función tiroidea de forma habitual, incluyendo 
laTSH, a los pacientes que se presentan con síntomas de isquemia vas­
cular cardíaca o cerebral.71
El hipertiroidismo se asocia con un grado significativo de hipertensión 
pulmonar (presión sistólica arterial pulmonar media > 50 mmHg), que 
fue reversible después del tratamiento de la enfermedad de Graves.72 A 
su vez, la hipertensión pulmonar impone un grado importante de estrés 
y sobrecarga al ventrículo derecho. Esta observación implica que si bien 
la resistencia vascular sistémica disminuye con la tirotoxicosis, no sucede 
lo mismo con la resistencia vascular pulmonar. Evaluar las enfermedades 
tiroideas midiendo la concentración sérica de TSH puede beneficiar a 
todos los pacientes con hipertensión pulmonar inexplicada.65
Fibrilación auricular (v. tam bién capítulo 38)
El trastorno del ritmo más frecuente en pacientes hipertiroideos es la 
taquicardia sinusal,51 pero la alteración con más impacto clínico que 
induce el hipertiroidismo es la fibrilación auricular. En los pacientes 
con hipertiroidismo, la prevalencia de fibrilación auricular y de otras 
formas menos frecuentes de taquicardia supraventricular oscila entre el
2 y el 20%.73,74 Mientras que la prevalencia de la fibrilación auricular en 
individuos con un funcionamiento tiroideo normal es del 2,3%, en los 
que presentan hipertiroidismo manifiesto dicha prevalencia asciende 
hasta un 13,8%. Sin embargo, en un estudio con más de 13.000 pacientes 
hipertiroideos, la prevalencia de fibrilación auricular que se observó fue 
inferior al 2%, probablemente debido al diagnóstico precoz y tratamiento
rápido del estado hipertiroideo.73 Cuando este mismo grupo de pacientes 
se analizó en función de la edad, se observó que la prevalencia aumentaba 
escalonadamente en cada década, alcanzando un máximo del 15% en 
pacientes con más de 70 años. En otro estudio, la incidencia acumulada 
de fibrilación auricular en pacientes hipertiroideos asintomáticos con 
60 años o más fue del 28% a lo largo de un período de 10 años.75 En un 
estudio sobre fibrilación auricular con pacientes no seleccionados, menos 
del 1% de los casos eran debidos a hipertiroidismo manifiesto. Por tanto, 
parece que la frecuencia de resultados anómalos en las pruebas de función 
tiroidea, como una baja concentración sérica de TSH, en pacientescon 
fibrilación auricular recién diagnosticada es pequeña. De todas formas, 
la posibilidad de revertir el estado de los pacientes con tirotoxicosis a una 
situación eutiroidea y restablecer el ritmo sinusal justifica llevar a cabo 
una determinación de TSH en la mayoría de los pacientes con fibrilación 
auricular u otras arritmias supraventriculares de reciente aparición y 
causa desconocida.74,76
El tratamiento de la fibrilación auricular en el hipertiroidismo consis­
te en bloqueo |3-adrenérgico con un -bloqueante, selectivo o no 
selectivo, para controlar la respuesta ventricular (tabla 81-3). Esta 
medida sintomática puede lograrse con rapidez, pero los tratamientos 
antitiroideos dirigidos al restablecimiento del eutiroidismo requieren 
más tiempo.74 La digital puede ayudar a controlar la respuesta ven­
tricular en la fibrilación auricular secundaria a hipertiroidismo; sin 
embargo, debido al aumento de la eliminación de digital y a la menor 
sensibilidad a la acción del fármaco, a causa de las elevadas concen­
traciones celulares de Na+,K+-ATPasa y del menor tono parasimpático, 
estos pacientes suelen requerir dosis más altas. La anticoagulación, 
especialmente con los nuevos inhibidores directos de la trombina, de 
los pacientes con hipertiroidismo y fibrilación auricular es controver­
tida.53 Hay que sopesar el riesgo de embolización sistémica o cerebral, 
frente al riesgo de hemorragias y complicaciones secundarias. No se ha 
confirmado por completo que los pacientes hipertiroideos presentan 
un mayor riesgo de embolia sistémica.77 En un estudio retrospectivo 
de pacientes con hipertiroidismo se observó que el principal factor 
de riesgo de embolias era la edad, más que la presencia de fibrilación 
auricular. El análisis retrospectivo de series extensas de pacientes no 
halló una prevalencia de episodios tromboembólicos superior al riesgo 
de hemorragias graves descrito con el tratamiento con warfarina. Por 
tanto, en pacientes jóvenes con hipertiroidismo y fibrilación auricular, 
sin cardiopatía, hipertensión u otros factores de riesgo independientes 
de embolias (puntuación CHADS VASC = 0), no se han demostrado 
beneficios con la anticoagulación y es posible que estos sean superados 
por los riesgos.53 El ácido acetilsalicílico representa una alternativa para 
reducir el riesgo de episodios embólicos en pacientes jóvenes, y puede 
ser utilizado sin riesgos.
El tratamiento eficaz del hipertiroidismo con yodo radiactivo o fármacos 
antitiroideos, y la normalización de las concentraciones séricas de T4 y T3, 
da lugar a reversión a ritmo sinusal en dos tercios de los pacientes en el 
plazo de 2 a 3 meses.73,74 En ancianos o en fibrilaciones auriculares de 
larga duración, el porcentaje de reversión a ritmo sinusal es menor y, por 
tanto, se debe intentar la cardioversión eléctrica o farmacológica, aunque 
previamente hay que lograr que el paciente se encuentre eutiroideo. La 
mayoría de los pacientes (90%) pasan a ritmo sinusal mediante cardio­
versión eléctrica o medidas farmacológicas, y pueden permanecer en 
ritmo sinusal durante períodos de 5 años o más. La adición de 300 mg/ 
día de disopiramida durante 3 meses después de una cardioversión eficaz 
aumentó la probabilidad de permanecer en ritmo sinusal en comparación 
con los no tratados.76
T ABLA 81-3 Bloqueo del receptor (3-adrenérgico en el tratamiento del hipertiroidismo*
I FÁRMACO DOSIS FRECUENCIA CONSIDERACIONES
Propranolol 10-40 mg 3 o 4 veces al día Bloqueo con Rp-A no selectivo; mayor experiencia
Atenolol 25-100 mg 2 veces al día Selectividad pi relativa; aumenta el cumplimiento del paciente
Metoprolol 25-50 mg 4 veces al día Selectividad pi relativa
Nadolol 40-160 mg 1 vez al día Bloqueo con Rp-A no selectivo; una vez al día; menos experiencia 
hasta la fecha
Esmolol Bomba i.v., 50-100 (jg/kg/min En la UCI por hipertiroidismo grave o tormenta
*Todos estos fármacos se han aprobado para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, pero hasta ahora ninguno se ha aprobado para el tratamiento del hipertiroidismo.
© Rp-A, receptor p-adrenérgico; UCI, unidad de cuidados intensivos. 1801
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Insuficiencia cardíaca en la enferm edad tiroidea
Entre las alteraciones cardiovasculares del hipertiroidismo destacan el 
aumento del gasto cardíaco en reposo y el aumento de la contractilidad 
cardíaca (v. tabla 81-2). A pesar de ello, solo una minoría de los pacientes 
presentan síntomas como disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxís­
tica nocturna, o signos como edemas periféricos, elevación de la presión 
venosa yugular o un S3.65 Este conjunto de hallazgos, junto con la falta 
de aumento de la fracción de eyección ventricular con el ejercicio,70 
indican la posibilidad de que exista una miocardiopatía hipertiroidea. El 
término insuficiencia de alto gasto, utilizado a menudo en este contexto, 
es inadecuado; aunque el gasto cardíaco en reposo llega a ser el doble 
o el triple del normal, la intolerancia al ejercicio no parece deberse a 
insuficiencia cardíaca, sino más bien a debilidad de la musculatura 
esquelética51,71 y quizá a la hipertensión pulmonar asociada.72 En los 
estados de alto gasto, sin embargo, puede aumentar la reabsorción 
renal de sodio y expandir el volumen plasmático. En el hipertiroidismo, 
aunque las resistencias vasculares disminuyen, el lecho pulmonar no se 
ve afectado de la misma manera y, debido al aumento del gasto cardíaco 
en la circulación pulmonar, se produce un aumento de las presiones 
arteriales pulmonares.65 Esto produce un aumento de la presión veno­
sa media, hipertensión venosa yugular, congestión hepática y edema 
periférico del tipo que se asocia a hipertensión pulmonar primaria o 
insuficiencia cardíaca derecha.
Los pacientes con hipertiroidismo de larga duración y taquicardia o 
fibrilación auricular importantes, pueden desarrollar bajo gasto cardíaco, 
alteración de la contractilidad cardíaca con fracción de eyección baja, S3 
y congestión pulmonar -todo ello compatible con insuficiencia cardía­
ca-.53,57,65 El estudio de estos casos indica que la alteración de la función 
ventricular izquierda se debe al aumento prolongado de la frecuencia 
cardíaca y al desarrollo de insuficiencia cardíaca por taquicardia. Cuando 
el ventrículo izquierdo se dilata, puede aparecer también insuficiencia 
mitral (v. capítulo 63). Es importante reconocer este hecho, ya que los 
tratamientos que tienen como objetivo reducir la frecuencia cardíaca 
o controlar la respuesta ventricular en la fibrilación auricular, parecen 
mejorar la función ventricular izquierda incluso antes de iniciado el 
tratamiento antitiroideo. Estos pacientes se encuentran en situación 
crítica y deben ser tratados en unidades de cuidados intensivos. Algunos 
pacientes con hipertiroidismo (como sucede, en general, en la insufi­
ciencia cardíaca congestiva) no toleran el inicio del tratamiento con (3- 
bloqueantes en dosis completas, por lo que este debe iniciarse con dosis 
bajas de (3-bloqueantes de corta duración, junto con otros tratamientos 
clásicos en la insuficiencia cardíaca aguda, entre ellos la diuresis y la 
utilización de digital.65
El aumento del producto de presión-frecuencia y del consumo de 
oxígeno provocado por el hipertiroidismo puede alterar la función cardíaca 
en ancianos con cardiopatía isquémica, hipertensiva o valvular conocidas 
o sospechadas. Es importante reconocer de forma precoz las manifes­
taciones del hipertiroidismo en ancianos, ya que pueden tener un mayor 
riesgo de mala evolución cardiovascular o cerebral,78 como después del 
tratamiento.79
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con cardiopatía tirotóxica debe incluir 
un 3 -bloqueante para reducir la frecuencia cardíaca hasta un 10-15% 
por encima de lo normal. Los (3-bloqueantesmejoran el componente de 
la disfunción ventricular secundario a la taquicardia, pero persisten los 
efectos inótropos directos de la hormona tiroidea (v. tabla 81-3 y fig. 81-4 
fig. 81-4).74 La mayoría de los pacientes con síntomas deben recibir fi- 
bloqueantes, debido a su rápido comienzo de acción y a la mejoría de 
muchos de los signos y síntomas del hipertiroidismo. Posteriormente 
se puede realizar un tratamiento definitivo y seguro con yodo-131 solo 
o combinado con un fármaco antitiroideo.65,74 Un estudio reciente ha 
confirmado la importancia del tratamiento definitivo con yodo-131, al 
demostrar que dicho tratamiento está asociado a una menor mortalidad 
por causas cardiovasculares.811
H ipotiro id ism o
Frente a los llam ativos signos y síntom as del hipertiroidism o, los 
hallazgos cardiovasculares en el hipotiroidismo son más discretos.81 Se 
observa típicamente bradicardia leve, hipertensión diastólica, presión 
del pulso estrecha, precordio prácticamente inmóvil y disminución de 
la intensidad del impulso apical. Las alteraciones hemodinámicas del 
1 8 0 2 hipotiroidismo son diametralmente opuestas a las del hipertiroidismo
(v. tabla 81-2) y explican muchos de los hallazgos en la exploración 
física. A pesar de la disminución del gasto cardíaco y de la contractilidad 
del miocardio hipotiroideo, estudios del metabolismo miocárdico con 
la técnica PET han demostrado que el miocardio hipotiroideo no usa 
con eficiencia la energía. El oxígeno consumido por unidad de trabajo 
aumenta, debido sobre todo al aumento de la poscarga.82 El tratamien­
to del hipotiroidismo con restablecimiento de un estado eutiroideo 
soluciona estos cambios, a la vez que reduce las resistencias vasculares 
sistémicas a valores menores.
El hipotiroidismo aumenta también las cifras de colesterol total y unido 
a lipoproteínas de baja densidad (LDL), en proporción con el aumento de 
laTSH sérica.83 Aunque la hormona tiroidea puede alterar el metabolismo 
del colesterol a través de numerosos mecanismos, entre ellos la disminu­
ción de la excreción biliar, parece que el mecanismo principal consiste 
en cambios del metabolismo de LDL relacionados con disminución del 
número de receptores de LDL.84 En un estudio reciente, se afirma que 
la eprotiroma, un agonista tiroideo hepatoselectivo, puede ejercer un 
efecto aditivo, reduciendo aún más la concentración de colesterol en los 
pacientes tratados con estatinas, lo que confirmaría esta idea.85
La creatina cinasa (CK) sérica está elevada entre un 50% y 10 veces 
en hasta el 30% de los pacientes con hipotiroidismo. El análisis de iso­
formas específicas indica que más del 96% corresponde a CK-MM, lo 
que concuerda con un origen muscular del aumento de la liberación de 
la enzima.84 Después de iniciar el tratamiento sustitutivo estándar con 
hormona tiroidea v.o., en el hipotiroidismo la concentración sérica de 
creatina cinasa disminuye lentamente con una vida media de aproximada­
mente 14 días. Pueden aparecer derrames pericárdicos, lo que concuerda 
la observación de un mayor volumen de distribución de albúmina y una 
menor eliminación de la linfa en el hipotiroidismo. En ocasiones, los 
derrames pericárdicos pueden ser bastante grandes, pueden provocar la 
aparición de cardiomegalia en las radiografías de tórax convencionales. 
El ecocardiograma muestra derrames pequeños o moderados en hasta el 
30% de los pacientes con hipotiroidismo franco; los derrames se resuelven 
en semanas o meses tras la instauración del tratamiento de restitución 
hormonal.81
Debido a los cambios en la expresión de canales iónicos, en el hipoti­
roidismo el electrocardiograma muestra bradicardia sinusal, bajo voltaje 
y alargamiento de la duración del potencial de acción y del intervalo QT. 
Este último, a su vez, predispone al desarrollo de arritmias ventriculares; 
incluso se han descrito casos de pacientes con torsades de pointes adquirido 
que ha mejorado o se ha resuelto por completo con el tratamiento sus­
titutivo tiroideo.53
El aumento de los factores de riesgo para la ateroesclerosis, como la 
hipercolesterolemia, puede aumentar el riesgo de ateroesclerosis y de 
enfermedad vascular coronaria y sistémica en pacientes con hipotiroidis­
mo (v. capítulos 42 y 45) .83'86-87 En un estudio se observó aumento de la 
ateroesclerosis aórtica abdominal en mujeres ancianas incluso aunque el 
hipotiroidismo fuera leve.86 La posibilidad de que la enfermedad arterial 
coronaria aumente en los pacientes con hipotiroidismo es una cuestión 
clínica importante. Un informe indicó un aumento de la morbilidad y 
la mortalidad cardiovasculares si existía hipotiroidismo subclínico no 
tratado,87 y que el aumento del grosor medial de la íntima de la carótida se 
resolvió con el tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea.88 En estudios 
no invasivos, como la gammagrafía nuclear, se ha demostrado la presencia 
de anomalías de la perfusión que indican isquemia del miocardio, pero 
parece que estos defectos se resuelven con el tratamiento con hormona 
tiroidea.
En pacientes menores de 50 años sin antecedentes de enfermedad 
cardíaca, generalmente es posible comenzar el tratamiento con dosis 
sustitutivas completas de levotiroxina (100-150 |xg/día) sin tem or a 
efectos cardíacos indeseables. En pacientes menores de 50 años con 
enfermedad arterial coronaria, conocida o sospechada, la situación es 
más compleja.74
Al diagnosticar un hipotiroidismo en un paciente con enfermedad 
arterial coronaria conocida deben tenerse en cuenta tres cuestiones 
importantes. La primera cuestión es si es necesaria la revascularización 
coronaria antes de iniciar la sustitución hormonal. Si el paciente no es 
candidato a intervención percutánea y presenta angina inestable, afecta­
ción de la coronaria principal izquierda o enfermedad de tres vasos con 
alteración de la función ventricular izquierda, se puede realizar un IDAC, 
incluso en presencia de hipotiroidismo clínico. En raras ocasiones, algunos 
pacientes presentan un hipotiroidismo tan intenso como para prolongar 
los tiempos de hemorragia y de tromboplastina parcial, y es necesaria la
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administración preoperatoria de factores de la coagulación. El tratamiento 
sustitutivo con hormona tiroidea se puede retrasar hasta el período post­
operatorio, momento en el cual puede iniciarse en dosis completas por 
vía parenteral u oral.53,89
La segunda cuestión hace referencia a pacientes con cardiopatía estable 
conocida en quienes no está clínicamente indicada la revascularización 
cardíaca. En estos pacientes, el tratamiento debe iniciarse con dosis bajas 
(12,5 jxg) de levotiroxina con un aumento progresivo de las dosis (de 
12,5 a 25 |xg) cada 6 a 8 semanas, hasta la normalización de la TSH 
sérica. En estos casos, el tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea, 
con su capacidad de disminuir las resistencias vasculares sistémicas y 
la poscarga, así como de hacer progresar la eficiencia del miocardio, 
puede mejorar los signos clínicos de isquemia miocárdica. Los fármacos 
P-bloqueantes son el tratamiento complementario ideal para controlar 
la frecuencia cardíaca.
La tercera cuestión se refiere a los pacientes que, aunque presenten 
riesgo potencial de enfermedad arterial coronaria, no muestran signos ni 
síntomas clínicos de la misma. En este grupo, el tratamiento sustitutivo 
con hormona tiroidea puede iniciarse con dosis de 25 a 50 |xg/día, y 
aumentarse en 25 |xg cada 6 a 8 semanas hasta conseguir la normalización 
de la TSH sérica. En caso de aparición de signos o síntomas de cardiopatía 
isquémica, se deben seguir las mismas recomendaciones que en los 
pacientes con una cardiopatía subyacente conocida.
En todos los pacientes, el tratamiento de restitución con hormona 
tiroidea debería bastar para que la concentración de la TSH retomase 
a la normalidad, con la consiguiente recuperación del estado clínico 
eutiroideo. Los conocidos efectos de las hormonas