ENFERMEDADES DEL RECTO Y DEL ANO

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Enfermedades del recto y del ano 
 
 
ENFERMEDADES DEL RECTO Y DEL ANO 
F. X. González Argenté 
 
CONSIDERACIONES GENERALES 
La región anorrectal ejerce dos funciones básicas: regular la continencia 
y favorecer la defecación. En condiciones de reposo, el canal anal se 
mantiene permanentemente cerrado por la acción tónica de la mus- 
culatura esfinteriana que lo circunda y establece una «barrera presiva» 
con respecto al recto de 50-100 mm Hg. La defecación consiste en 
un complejo fenómeno que integra varios mecanismos bajo el control 
del sistema nervioso. La defecación se inicia tras la llegada de heces 
al recto. La distensión rectal que provoca produce un aumento de la 
presión intraluminal que estimula los receptores ubicados en su pared 
y en los músculos del suelo pélvico, y es interpretada como un deseo 
consciente de defecar. La distensión rectal desencadena el llamado 
reflejo rectoanal inhibitorio que consiste en la relajación del esfínter 
anal interno (EAI), con lo que se produce la apertura del canal anal 
superior. Este mecanismo permite la exposición del material intra- 
rrectal con la mucosa anal que, con una alta sensibilidad, es capaz de 
discriminar las características físico-químicas (gases, sólidos, líquidos). 
Este mecanismo, llamado de muestra, se asocia a la contracción rápida 
de la musculatura estriada, que mantiene cerradas las zonas media y 
distal del canal anal, y evita el escape. 
A partir de aquí, pueden producirse dos situaciones: 
1. Si las condiciones sociales no son propicias para la defecación y esta 
es diferida, el individuo contrae voluntariamente la musculatura 
estriada del esfínter anal externo (EAE) para permitir que el recto 
se adapte a su contenido dadas sus propiedades de acomodación 
(distensibilidad rectal), con lo que se produce la recuperación de 
la contracción del EAI. 
2. Si se decide la defecación, el individuo adopta la posición de senta- 
do o cuclillas, con lo que se abre el ángulo anorrectal. Se produce 
un aumento de forma consciente de la presión intraabdominal y la 
intrarrectal. Como consecuencia se produce un descenso del suelo 
pélvico y el contenido rectal es expulsado por transmisión directa 
de la presión abdominal previa relajación del suelo pélvico (EAI, 
EAE y el músculo puborrectalis), con lo que puede producirse la 
defecación sin esfuerzo. La posterior contracción del EAE y el 
puborrectalis restaura el tono del EAI y cierra el canal anal. Todos 
estos movimientos son complejos y están sometidos a mecanismos 
sensitivo-motores voluntarios y reflejos, así como a factores sociales 
de aprendizaje. 
La exploración física de la región anorrectal junto con una adecua- 
da anamnesis dirigida permite llegar a una orientación diagnóstica 
correcta en un gran porcentaje de pacientes sin necesidad de recurrir 
a exploraciones complementarias. 
EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN ANORRECTAL 
La región anorrectal es fácilmente accesible al estudio morfológico 
mediante la inspección anal, el tacto rectal y la exploración instrumen- 
tal. La posición del paciente debe ser aquella en que el médico esté 
más familiarizado, pero es recomendable la posición lateral de Sims 
o la genupectoral. Consistirá en inspección, palpación, tacto rectal, 
anuscopia o rectosigmoidoscopia. 
 
■ INSPECCIÓN ANAL Y PALPACIÓN 
La piel perianal y el ano deben observarse con una luz potente. Se 
separarán las nalgas con suavidad, tanto en reposo como durante el 
esfuerzo defecatorio. Así, será posible descubrir lesiones dermatológi- 
cas, cicatrices, orificios fistulosos, fisuras, hemorroides, tumores, etc. 
También puede obtenerse información neurológica de la zona, ya que 
la tos y la estimulación perianal producen una contracción refleja de la 
musculatura estriada que puede estar abolida en diferentes neuropatías. 
Generalmente, la existencia de descenso perineal, prolapso mucoso 
rectal, rectocele o cistocele se logran observar mejor si el paciente 
realiza una maniobra de esfuerzo defecatorio o Valsalva en cuclillas 
o en el aseo. Con la palpación perianal se pueden explorar zonas 
induradas, dolorosas, trayectos fistulosos o sospechar una sección de 
cabos esfinterianos. 
■ TACTO RECTAL 
Debe efectuarse con el dedo índice enguantado y bien lubricado, 
después de explicar la exploración al paciente. El dedo se introduce 
lentamente, apoyado en la comisura anterior del margen anal. Se 
debe revisar de modo sistemático el canal anal circunferencialmen- 
te, la mucosa rectal y las estructuras perirrectales. Se puede obtener 
información acerca del tono esfinteriano en reposo y tras contracción 
voluntaria, así como de la existencia de anomalías estructurales (este- 
nosis, fístulas, abscesos, tumores, etc.) y de las características de las 
heces (sangre, moco, pus, fecalomas). 
■ ANUSCOPIA 
Permite el examen visual de los últimos 10 cm del recto y del canal 
anal. La introducción debe ser suave y siempre con el obturador bien 
lubricado. Es el procedimiento más útil para el diagnóstico de los 
procesos no funcionales del canal anal. En la mayoría de los casos es 
posible el diagnóstico de úlceras rectales y tumores distales del recto. 
Se debe asociar, si es necesario, a la toma de biopsias y maniobras 
instrumentales sencillas (en trayectos fistulosos, esfuerzo defecatorio, 
existencia de prolapso mucoso, etc.). 
■ RECTOSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA 
Es una de las técnicas de mayor valor en la patología anorrectal. Se 
puede llegar a examinar hasta unos 20-25 cm del margen anal externo; 
nunca se debe hacer progresar sin tener visión directa. Se comple- 
menta con la práctica de biopsias, toma de muestras para cultivo e 
instrumentación terapéutica. Permite el estudio meticuloso de todo el 
recto y su práctica es útil sobre todo para el diagnóstico de neoplasias 
y proctosigmoiditis. 
 
■ EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA 
MORFOLÓGICA Y FUNCIONAL 
Dicho estudio incluye una serie de pruebas musculares y neurológicas 
específicas que ayudan a diferenciar las posibles causas de la enfer- 
medad y a plantear un tratamiento dirigido. Existen varias técnicas 
que investigan la dinámica sensitivo-motora anorrectal y permiten 
diagnosticar, valorar y/o tratar alteraciones funcionales del recto y del 
ano que pueden producir incontinencia, estreñimiento o molestias 
de la región anorrectal. 
■ MANOMETRÍA ANORRECTAL 
La manometría permite objetivar las presiones generadas por los esfín- 
teres anales en reposo y en contracción voluntaria, lo que permite 
analizar los componentes liso y estriado del complejo esfinteriano, 
la longitud de la zona presiva, la sensibilidad rectal a la distensión, la 
distensibilidad o compliance rectal, y la presencia o ausencia del reflejo 
rectoanal inhibitorio. El canal anal está rodeado por un EAI, compues- 
to de músculo liso, que produce una contracción tónica mantenida 
 
Enfermedades del aparato digestivo 
 
continuamente a excepción de breves relajaciones episódicas. A su 
alrededor se encuentra el EAE, músculo estriado que permite realizar 
en momentos críticos una contracción voluntaria adicional. Para 
valorar los esfínteres se mide la presión en distintos puntos del canal 
anal desde el recto hasta el margen anal, primero en reposo, para 
valorar el tono del EAI, y luego, tras pedir al paciente que realice una 
contracción voluntaria, para valorar la función del EAE. Es un método 
útil para la diferenciación de las diversas alteraciones motoras causantes 
de incontinencia anal y estreñimiento distal. Al final de la exploración 
se realiza el estudio de la sensibilidad rectal mediante instilación de 
volúmenes crecientes de suero para distender un balón intrarrectal 
y, posteriormente, la prueba de la expulsión del balón que valora la 
capacidad expulsiva de los pacientes con estreñimiento distal. 
Mediante el equipo de manometría también se puede realizar proce- 
dimiento de biofeedback para la reeducación esfinteriana en diferentes 
trastornos anorrectales. 
■ PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS 
La electromiografía permiteel registro de la actividad eléctrica de la mus- 
culatura esfinteriana estriada, mientras que el tiempo de latencia del ner- 
vio pudendo proporciona información cuantitativa sobre el daño del 
nervio pudendo. Ambas técnicas permiten evaluar la integridad del sis- 
tema neuromuscular, sobre todo en estudios de incontinencia, y orienta 
hacia la etiología y localización de una lesión muscular o nerviosa. 
■ DEFECOGRAFÍA 
La maniobra defecatoria se puede registrar mediante videorradiología. 
Se trata de la valoración radiológica dinámica del vaciamiento rectal. La 
indicación principal de esta prueba radiológica es el estudio dinámico de 
las entidades que intervienen en la patología del suelo de la pelvis, como 
rectocele, enterocele, prolapso rectal completo o de mucosa y, en general, 
el estudio del estreñimiento de causa distal. La defecografía proporciona 
imágenes anatómicas, pero tiene poca utilidad clínica si la interpretación 
no se correlaciona adecuadamente con la valoración funcional. 
■ ULTRASONOGRAFÍA INTRAANAL 
E INTRARRECTAL 
Es de gran importancia como método diagnóstico. Mediante un trans- 
ductor ultrasonográfico de 360°, permite obtener imágenes circun- 
ferenciales de las estructuras anatómicas del canal anal, EAI, EAE 
y músculo puborrectal, con suficiente nitidez para evaluar lesiones 
estructurales, así como trayectos fistulosos o abscesos. La ultrasono- 
grafía del canal anal es fundamental para valorar la integridad anató- 
mica de los esfínteres en los estudios de incontinencia por lesiones 
esfinterianas no sospechadas en mujeres con antecedentes obstétricos 
y en pacientes con antecedentes de cirugía proctológica. Hace posible 
cuantificar los grados de separación de los cabos esfinterianos y permite 
una valoración postoperatoria de la integridad de la reparación. Está 
indicada en pacientes con incontinencia anal, sospecha de colecciones 
de canal anal y pacientes con dolor anal no filiado. 
La ultrasonografía rectal se realiza mediante el transductor situado en 
el recto, con el fin de ver las diferentes capas de la pared rectal. Está 
indicada, fundamentalmente, en el estudio de extensión en pacientes 
con neoplasia de recto. Facilita el conocimiento del nivel de invasión 
de la pared rectal, la afección de órganos adyacentes, la localización de 
adenopatías perirrectales (75%) y la detección precoz de recidivas tras 
su resección. Esta técnica, junto con la RM, permite identificar a los 
pacientes con cáncer de recto que se beneficiarán de la radioterapia 
preoperatoria y establecer un patrón morfológico previo al tratamiento 
que es útil para valorar las modificaciones del tumor tras la radiación. 
 
ENFERMEDADES ANALES BENIGNAS 
■ ENFERMEDAD HEMORROIDAL 
Concepto, clasificación y etiología 
Las hemorroides son estructuras anatómicas normales que recubren 
el canal anal. Forman unas almohadillas vasculares compuestas por 
 
 
arteriolas, venas, músculo liso, tejido conectivo y elástico recubiertas 
por mucosa y submucosa. Su función consiste en permitir el cierre 
hermético del canal anal. En condiciones de reposo, las hemorroides 
actúan como una válvula de cierre y contribuyen a la continencia, sobre 
todo de gases y líquidos. Se distribuyen circunferencialmente a lo largo 
del canal anal y están situadas en tres posiciones primarias: anterior 
derecha, posterior derecha y lateral izquierda, aunque también pueden 
existir entre ellas complejos hemorroidales secundarios. 
La enfermedad hemorroidal surge cuando los plexos hemorroidales 
aumentan de tamaño, originan manifestaciones clínicas y pueden 
prolapsarse a través del canal anal. El crecimiento del plexo hemo- 
rroidal superior origina las hemorroides internas, que se sitúan por 
encima de la línea dentada, se hallan recubiertas por mucosa y epitelio 
columnar. El crecimiento del plexo hemorroidal inferior da lugar a las 
hemorroides externas, que se localizan por debajo de la mencionada 
línea y están recubiertas por epitelio escamoso, anodermo o piel; la 
combinación de ambos tipos de hemorroides constituye las denomina- 
das hemorroides mixtas y es posible como consecuencia de la existencia 
de anastomosis libres entre los dos plexos hemorroidales (fig. 1 A). A 
su vez, las hemorroides internas se clasifican en cuatro grados 
basados en su prolapso: 1) hemorroides de primer grado, cuando se 
proyecta algo sobre la luz del canal anal; 2) hemorroides de segundo 
grado, que se prolapsan a través del canal anal durante la defecación 
pero se reducen de forma espontánea; 3) hemorroides de tercer grado, 
cuando el prolapso requiere reducción manual, y 4) hemorroides de 
cuarto grado, si son irreducibles. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Representación esquemática de algunas alteraciones 
anorrectales. A. Hemorroides: hemorroide interna (1), hemorroide 
interna prolapsada (2) y hemorroide externa trombosada (3). 
B. Abscesos anorrectales y principales vías de propagación: 
absceso perianal (1), absceso interesfinteriano (2), absceso 
submucoso (3), absceso pelvirrectal o del espacio supraelevador 
(4) y absceso isquiorrectal (5). C. Fístula interesfinteriana. 
D. Fístula transesfinteriana. E. Fístula supraesfinteriana. F. Fístula 
extraesfinteriana. ME: músculo elevador; MPR: músculo puborrectal. 
 
 
 
 
Los factores que determinan el crecimiento de las hemorroides y su 
prolapso no se conocen con exactitud, pero pueden participar aque- 
llos que favorecen un debilitamiento de los mecanismos de anclaje 
(estroma fibroelástico y músculo liso) y/o un incremento de la presión 
en el interior de aquellas. Así, se postulan como predisponentes el 
estreñimiento, el esfuerzo defecatorio intenso y crónico, el permanecer 
sentado prolongadamente en el sanitario, la diarrea, las condiciones 
que aumentan la presión intraabdominal (embarazo, ascitis y lesiones 
pélvicas ocupantes de espacio) y la historia familiar de enfermedad 
hemorroidal. La hipertensión portal no parece ser un factor importan- 
te, aunque los pacientes con este trastorno pueden desarrollar varices 
rectales que se sitúan varios centímetros por encima de la línea dentada, 
proximalmente a las hemorroides internas. 
Cuadro clínico y diagnóstico 
Tradicionalmente se atribuye a las hemorroides cinco manifestaciones 
clínicas: rectorragias, prolapso, prurito, ensuciamiento y dolor. La 
hemorragia puede estar presente en todos los grados hemorroidales, 
suele aparecer en relación con la defecación y su intensidad es variable. 
La sangre es roja y brillante e inmediatamente después de la defeca- 
ción. Cuando tiene un carácter crónico puede ocasionar la aparición 
de una anemia ferropénica. Aunque las hemorroides internas son la 
causa más frecuente de hemorragia anorrectal, la presencia de este 
signo no debe atribuirse a hemorroides hasta que se descarten otras 
causas de rectorragias (en particular, neoplásicas e inflamatorias). Por 
ello se aconseja realizar una colonoscopia diagnóstica a todo paciente 
que acuda por rectorragia, en especial, si existen factores de riesgo 
de cáncer. 
El prolapso hemorroidal suele ser el síntoma que motiva la consulta 
en pacientes que sufren hemorroides de tercer y cuarto grado. Su 
presencia suele asociarse a otros síntomas como malestar perianal, 
prurito anal o manchado mucoso. El prolapso hemorroidal debe 
diferenciarse del prolapso mucoso, el prolapso rectal completo, los 
colgajos cutáneos anales (repliegues cutáneos perianales que suelen 
ser secuelas de hemorroides externas trombosadas) o la hipertrofia 
de las papilas anales. El dolor no suele ser un síntoma frecuente de 
hemorroides internas, salvo si se produce una crisis hemorroidal 
aguda. Por este motivo, su presencia obliga a descartar otras altera- 
ciones anales coexistentes, como fisura anal, abscesos y fístulas anales, 
coccigodinia, infección herpética u otras lesiones dermatológicas que 
cursen con fisuras o ulceraciones. El dolor anal es intenso cuando 
las hemorroides sufren una crisis aguda, dondepuede observarse 
prolapso hemorroidal, signos inflamatorios, presencia de trombosis 
e, incluso, ulceraciones. 
La presentación clínica habitual de las hemorroides externas es la trom- 
bosis hemorroidal, que se caracteriza por la aparición repentina de 
dolor anal constante, agravado por la defecación, alcanza su máxima 
intensidad a los 2 o 3 días y desaparece de forma progresiva en 1 sema- 
na, aproximadamente. La inspección anal demuestra la presencia en el 
margen anal, por debajo de la línea dentada, de uno o varios nódulos 
subcutáneos, dolorosos, de coloración azulada, que se corresponden a 
coágulos intravasculares y que están recubiertos de piel edematosa, en 
ocasiones ulcerada por la salida parcial de un trombo. 
Tratamiento 
El tratamiento de las hemorroides internas sintomáticas varía de acuer- 
do con su grado evolutivo e incluye medidas conservadoras (dieta y 
modificación del estilo de vida), instrumentales o quirúrgicas. 
La recomendación más extendida para el tratamiento médico de 
las hemorroides internas es el consumo de una dieta abundante en 
fibra dirigida a reducir la consistencia fecal y el esfuerzo defecatorio; 
puede ser suplementada con agentes formadores de bolo fecal. Esta 
medida suele ser suficiente en las hemorroides de primer grado y 
en las de segundo grado de menor tamaño. Otras medidas, como 
los baños de asiento, el uso tópico de analgésicos o corticoides y el 
control de la diarrea, pueden proporcionar una mejoría del dolor y 
prurito al reducir la inflamación. La administración oral de fracción 
flavonoica purificada y micronizada (diosmina, 90%, más hesperidi- 
na, 10%) mejora el tono venoso y el drenaje linfático, y normaliza la 
Enfermedades del recto y del ano 
permeabilidad capilar; puede ser empleada con seguridad en las fases 
avanzadas del embarazo. 
Los tratamientos instrumentales están fundamentados en reforzar los 
mecanismos de sujeción para promover la inflamación y posterior 
fibrosis del tejido hemorroidal, con la correspondiente fijación de este 
al tejido muscular subyacente. Los «métodos de fijación» actualmente más 
utilizados son: esclerosis hemorroidal para las hemorroides de primer y 
segundo grado y ligadura con bandas elásticas para las hemo-rroides de 
segundo y tercer grado. 
El tratamiento quirúrgico se reserva para los pacientes con hemorroides 
de tercer y cuarto grado que no hayan respondido al tratamiento 
conservador. Puede realizarse una hemorroidectomía, que consiste 
en la escisión del tejido hemorroidal, o una hemorroidopexia, cuya 
finalidad no es la resección del tejido hemorroidal sino la exéresis de 
parte del prolapso mucoso y la fijación del mismo en el interior del 
canal anal mediante un dispositivo de autosutura. 
La trombosis hemorroidal externa, cuando produzca importante sinto- 
matología dolorosa y necrosis tisular, puede tratarse mediante hemo- 
rroidectomía, aunque el tratamiento suele ser médico, ya que la mayo- 
ría se resuelve espontáneamente en una semana con la administración 
de analgésicos, la reducción de la consistencia fecal y la aplicación de 
baños de asiento con agua templada. No se aconseja la apertura de las 
hemorroides y la extracción del coágulo. 
■ SINUS PILONIDAL 
Es un proceso frecuente caracterizado por la presencia de inclusiones 
epidérmicas en la dermis del pliegue interglúteo, en la línea media 
posterior de la región sacra. Se acepta su origen adquirido por la obs- 
trucción de un folículo piloso o la inclusión de pelos y la posterior 
reacción inflamatoria-infecciosa a cuerpo extraño. 
Acostumbra a ser asintomático hasta que se infecta y desarrolla abscesos 
que fistulizan por la línea media o por continuidad. Hay que realizar el 
diagnóstico diferencial con otras patologías perianales, como el absceso 
perianal o la fístula perianal. 
El tratamiento es quirúrgico. En caso de absceso se realiza un tratamien- 
to urgente que incluye el desbridamiento y drenaje. En una segunda 
fase se realiza el tratamiento electivo, que consiste en una escisión y 
cierre primario o bien una marsupialización. 
■ HIDROSADENITIS PERINEAL 
La hidrosadenitis es una infección crónica de la piel y del tejido celular 
subcutáneo que tiene su origen en las glándulas sudoríparas apo- 
crinas, las cuales se concentran a partir de la pubertad en las axilas, 
las ingles y el periné. La enfermedad se origina por la obstrucción de 
estas glándulas con sobreinfección de las secreciones acumuladas. El 
tratamiento médico con antisépticos locales y antibioticoterapia sis- 
témica puede controlar las crisis agudas, pero el tratamiento definitivo 
es quirúrgico con escisiones en bloque seguidas de cicatrización por 
segunda intención o de reconstrucciones a base de colgajos o injertos. 
■ PRURITO ANAL 
El prurito anal es un síntoma frecuente (1%-5% de la población) 
caracterizado por crisis, fundamentalmente nocturnas, de picor o 
quemazón en la región anal y perianal. Es más frecuente que se presente 
en varones y su origen suele ser multifactorial, por lo que el estudio 
sistemático es de gran importancia. La región perineal posee una 
elevada densidad de receptores para el picor y de glándulas sudo- 
ríparas (exocrinas y apocrinas) y, dada su localización profunda en 
la hendidura interglútea, puede considerarse un área cerrada con 
una temperatura, una humedad y un pH superiores a los del resto 
de la superficie corporal, en donde se acumulan con facilidad restos 
orgánicos, moco rectal y sudor. Estos factores actúan por irritación de 
la zona o por estímulo directo sobre los receptores sensitivos que han 
sido identificados como fibras amielínicas de tipo C. Existen multitud 
de procesos que pueden provocar prurito anal (cuadro 1). No obs- 
tante, en el 50% de los casos es idiopático; en estos pacientes, en los 
que no es posible identificar una causa, el prurito puede estar causado 
por alteraciones psicológicas o por episodios menores de incontinencia 
de heces o moco. 
 
ENFERMEDADES ANORRECTALES 
Hemorroides, colgajos cutáneos anales, prolapso rectal, incontinencia 
anal, fístula y fisura anales, criptitis y papilitis, proctitis, 
carcinoma anal, adenoma velloso, lesiones anales premalignas 
(enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget), carcinoma rectal 
INFECCIONES E INFESTACIONES 
Bacterias (Staphylococcus aureus, Corynebacterium minutissimum), 
virus (Molluscum contagiosum, condiloma acuminado, herpes 
simple, herpes zóster), hongos (candidiasis), parasitosis (parásitos 
intestinales, Pediculus pubis, sarna), infecciones genitourinarias 
(herpes anogenital, gonococia, sífilis secundaria) 
CAUSAS YATRÓGENAS 
Antibióticos orales (tetraciclina, eritromicina, lincomicina), laxantes 
(parafina), productos locales (ungüentos, desodorantes, polvos, 
jabones, supositorios, anestésicos tópicos, glucocorticoides 
tópicos, lanolina) 
ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS 
Psoriasis, eccema atópico, dermatitis seborreica, liquen plano, 
dermatitis atrófica, dermatitis de contacto 
Enfermedades sistémicas 
Diabetes mellitus, uremia, ictericia colestásica 
OTRAS CAUSAS 
Higiene insuficiente o excesiva, aumento de la temperatura y la 
humedad (ropa ajustada, clima caluroso, obesidad, ejercicio físico), 
dieta (café, té, chocolate, colas, leche, cerveza, vino, cítricos, 
tomates) 
Enfermedades del aparato digestivo 
 
Principales causas de prurito anal 
 
 
 
El prurito suele localizarse en la zona perianal y su rafe medio, aunque 
a veces puede extenderse a toda la región perineal y afectar al escroto 
o a la vulva. Es de naturaleza cíclica, con intervalos asintomáticos 
que pueden ser prolongados. Su predominio nocturno se debe a que 
el aumento de la temperatura perineal que se produce durante la 
permanencia en la cama disminuye el umbral sensitivo para el picor. 
El prurito puede llegar a ser muy intenso, lo que origina la aparición 
de un círculo vicioso de picor-lesiones por rascado (con o sin infección 
sobreañadida) con aumento de picor; en general, el prurito intenso sue-le ser de origen psicógeno, mientras que el moderado es más indicativo 
de la etiología orgánica. Las formas más intensas de prurito determinan 
la aparición de insomnio y, como consecuencia, ansiedad o depresión. 
El diagnóstico requiere descartar todas las causas de prurito mediante 
una cuidadosa anamnesis, una exploración clínica general y especial 
de la región anal y perineal, determinaciones analíticas apropiadas (es 
importante descartar la presencia de diabetes mellitus o insuficiencia 
renal crónica), exámenes microbiológicos (cultivo de exudados y 
coprocultivo en busca de parásitos) y la práctica de una rectosigmoi- 
doscopia. En las mujeres se debe realizar una exploración básica de 
la vulva y de la vagina, ya que hay infecciones que, por continuidad, 
pueden ocasionar prurito. Entre las pruebas complementarias pueden 
ayudar el cultivo de exudados, la citología y el cultivo de raspados de 
lesiones cutáneas. Debe valorarse la realización de una interconsulta 
dermatológica y la biopsia de las lesiones anales identificadas. 
El tratamiento debe dirigirse en primer lugar a eliminar cualquier causa 
que se haya identificado (infecciones, dermatosis o agentes irritantes). 
Además, deben tratarse los síntomas agudos para detener el círculo 
vicioso del picor-lesiones por rascado-picor, mediante las siguientes 
recomendaciones terapéuticas: a) tranquilizar al paciente y mantener 
una higiene anal adecuada; b) suspender los antibióticos, agentes 
tópicos o laxantes que esté utilizando, así como cualquier alimento 
o bebida que pueda desencadenar la sintomatología (el café está fre- 
cuentemente involucrado); c) evitar la utilización de prendas de vestir 
muy ajustadas o abrigadas para impedir el aumento excesivo de la 
temperatura perineal y evitar las lesiones por rascado; d) mantener 
el área perineal limpia y seca mediante baños de asiento varias veces 
al día (sobre todo tras la defecación y no usar papel higiénico; se 
utilizará jabón simple y agua o con una solución de permanganato 
 
 
potásico al 1:8000 si existe excesiva humedad perineal, seguido de un 
secado cuidadoso de la zona); e) el uso de glucocorticoides tópicos 
debe limitarse a situaciones en las que exista un claro componente 
inflamatorio crónico, aunque debe evitarse el uso prolongado, ya que 
puede empeorar la sintomatología al originar atrofia cutánea (es posible 
emplear acetato de triamcinolona al 0,5% durante 2 o 3 semanas), 
y f ) la inyección intradérmica de azul de metileno, que produce una 
destrucción nerviosa, y la aplicación tópica de capsaicina al 0,006% 
se han mostrado eficaces para mejorar el prurito refractario en caso 
de que no se encuentre una causa definida, aunque la experiencia con 
estos procedimientos es muy limitada. 
 
■ FISURA ANAL 
La fisura anal es una lesión muy frecuente. Consiste en un desgarro 
longitudinal de la piel que recubre la porción del canal anal distal a 
la línea dentada y origina un dolor intenso con la defecación. Hay 
dos formas típicas de fisura anal: la primaria o idiopática aparece 
en individuos sanos y no se asocia a ningún tipo de enfermedad; la 
secundaria se detecta en pacientes que sufren otro proceso. La mayoría 
de las fisuras primarias se localizan en la línea media posterior (90%), 
al ser esta una zona del canal anal más susceptible al traumatismo y a 
la isquemia de la mucosa. Sólo algunas fisuras primarias (2% en los 
varones y 10% en las mujeres) se producen en la comisura anterior. 
Las fisuras secundarias a otras enfermedades (enfermedad de Crohn, 
proctitis, leucemia, carcinoma, tuberculosis, sífilis, infección por el 
HIV, penetración anal) aparecen con frecuencia en posiciones más 
laterales. 
El estreñimiento y el traumatismo del canal anal producido por la 
defecación forzada de heces duras son las causas más comunes de 
fisura anal; en algunos pacientes se asocia a un hábito diarreico. En 
su evolución clínica puede adoptar dos formas en función del tiempo 
de evolución: aguda o crónica. La fisura anal aguda consiste en un des- 
garro superficial, mientras que la fisura anal crónica es la evolución de 
la fisura aguda a una ulceración isquémica consecutiva a la hipertonía 
del EAI que determina un déficit de perfusión de la comisura posterior 
al comprimir los vasos sanguíneos que lo atraviesan. La manifestación 
clínica principal de las fisuras aguda y crónica es la proctalgia, en forma 
de dolor anal agudo e intenso que se produce durante la defecación 
y que puede persistir hasta varias horas tras la misma. Otras manifes- 
taciones son las rectorragias que se presentan en el 80% de los casos; 
el prurito anal, en el 45%, y la secreción mucosa anal, en el 5%. 
El diagnóstico se realiza mediante la anamnesis y la inspección anal. La 
fisura anal aguda se presenta como un pequeño desgarro longitudinal 
y superficial con una base enrojecida que sangra fácilmente. La fisura 
anal crónica aparece como un desgarro profundo, de aspecto ulcera- 
tivo, con bordes redondeados y fibrosos, en cuyo fondo se observan 
las fibras blanquecinas transversales de la porción superficial del EAI; 
suele acompañarse de la presencia de un colgajo cutáneo edematoso 
en el extremo distal de la fisura (hemorroide centinela) y del engro- 
samiento del tejido anal en el extremo proximal de la fisura (papila 
anal hipertrofiada). 
El tacto rectal, donde suele apreciarse una hipertonía esfinteriana, y la 
anuscopia permiten realizar el diagnóstico diferencial con procesos que 
produzcan proctalgia, como unas hemorroides trombosadas o los abs- 
cesos anales. Sin embargo, dada la naturaleza tan dolorosa de la fisura 
anal, estas exploraciones deben practicarse tras la aplicación de un 
anestésico local e incluso, en algunos pacientes, con anestesia general. 
Las fisuras localizadas lateralmente, múltiples, poco sintomáticas o 
refractarias obligan a descartar otros trastornos. 
El tratamiento inicial de la fisura anal es conservador, dirigido a corre- 
gir el hábito defecatorio y la hipertonía esfinteriana. Consiste en el 
reblandecimiento de las heces mediante una dieta rica en residuos, 
suplementos de fibra dietética o algún laxante suave, y en baños de 
asiento con agua tibia efectuados 2 o 3 veces al día para favorecer la 
relajación del EAI. El dolor anal puede mejorarse mediante el uso 
tópico de preparados anestésicos, aplicados preferentemente antes de 
la defecación. 
Con este régimen terapéutico, las fisuras agudas suelen curar en 
4-8 semanas. Las crónicas requieren generalmente alguna medida 
Cuadro 1 
 
 
 
terapéutica adicional dirigida a suprimir la hipertonía del EAI. La 
esfinterotomía lateral interna es el tratamiento quirúrgico más eficaz 
para el tratamiento de la fisura anal crónica; este procedimiento pro- 
porciona buenos resultados, pero conlleva una tasa no despreciable 
de trastornos de la continencia, que puede alcanzar un 60%, y es 
más acusada en mujeres. Por ello, con el objetivo de evitar la cirugía, 
se ha desarrollado con éxito el tratamiento tópico con fármacos que 
disminuyen el tono del EAI de forma transitoria y reversible, como 
son las sustancias liberadoras de óxido nítrico (nitroglicerina, dinitrato 
de isosorbida) o los antagonistas del calcio (nifedipino, diltiazem). 
La toxina botulínica inyectada directamente en el EAI (esfintero- 
tomía química) produce un bloqueo de la placa motora mediante 
la inhibición de la liberación presináptica de acetilcolina y, como 
consecuencia, una parálisis muscular durante 3-4 meses que disminuye 
la hipertonía esfinteriana; consigue tasas de curación alrededor del 
65%. En la actualidad se aconseja iniciar el tratamiento de la fisura 
anal crónica, tras el fracaso de las medidas conservadoras, con medidas 
farmacológicas tópicas y reservar la cirugía para aquellos pacientes en 
los que estas fracasen. 
■ ABSCESOS ANORRECTALES 
Y FÍSTULAS ANALES 
En la mayoría de las ocasiones, los abscesos y las fístulas anales se 
consideran estadios sucesivos de una enfermedad supurativa. El abs-ceso anorrectal constituye la manifestación aguda de la infección 
anorrectal y consiste en una colección purulenta localizada en los 
espacios adyacentes al recto-ano. La fístula perianal es el paso a la 
cronicidad del mismo proceso y consiste en la comunicación entre el 
canal anal y la piel perianal. 
Absceso anorrectal 
El canal anal está formado por dos cilindros musculares, uno situado 
por dentro (EAI formado por fibras musculares lisas) y el cilindro 
externo (EAE formado por fibras musculares estriadas). Esta estruc- 
tura anatómica permite diferenciar dos espacios disecables en toda su 
extensión: el submucoso y el interesfinteriano. Por fuera del EAE y 
por debajo del músculo elevador se encuentra una extensión de tejido 
graso conocida como espacio isquiorrectal (v. fig. 1). 
Las causas de los abscesos perianales pueden ser múltiples. En gene- 
ral se acepta que la mayoría de los casos se producen por etiología 
criptoglandular, con la infección de alguna cripta anal de la mucosa 
y su ulterior propagación en el espacio situado entre los esfínteres 
anales interno y externo. Desde aquí, la infección puede propagarse 
en una o varias direcciones para dar lugar a diferentes tipos de abs- 
cesos. Estos se clasifican de acuerdo con su localización en los espacios 
anatómicos anorrectales (fig. 1 B). La propagación más frecuente es 
en sentido distal, hacia el margen anal, donde se origina el absceso 
perianal. Dependiendo de la propagación del absceso a los espacios 
perianales se denominan perianales, submucosos, interesfinterianos, 
isquiorrectales y pelvirrectales. En ocasiones, los abscesos pelvirrectales 
e isquiorrectales presentan una propagación perirrectal hacia el lado 
contrario y provocan un absceso en herradura. El más frecuente es el 
absceso perianal. 
Los pacientes con enfermedad de Crohn, trastornos hematológicos o 
inmunodeprimidos están más predispuestos a la formación de abscesos 
anorrectales. Otras causas incluyen la tuberculosis, la actinomicosis, 
los traumatismos, los cuerpos extraños y la cirugía anal. 
La localización y el tamaño del absceso determinan la intensidad de 
los signos y síntomas. Los signos de la exploración física de un absceso 
anorrectal son eritema, induración, dolor a la palpación y, en ocasiones, 
supuración por el canal anal. La fiebre es frecuente en los abscesos 
de gran tamaño. En los superficiales son más evidentes los signos de 
dolor, tumor e inflamación. Los abscesos profundos suelen tener un 
inicio más insidioso, manifestado a menudo con síntomas rectales. 
Los abscesos pelvirrectales pueden producir dolor en los cuadrantes 
abdominales inferiores y escalofríos o síntomas urinarios, mientras los 
isquiorrectales pueden dar lugar a dolor glúteo. 
El diagnóstico se realiza mediante la exploración física, la inspección 
anal y el tacto rectal, que ponen de manifiesto la existencia de una masa 
Enfermedades del recto y del ano 
 
inflamatoria muy dolorosa, que puede fluctuar o no con la presión. La 
ultrasonografía rectal, la TC y la RM son técnicas diagnósticas útiles 
en casos dudosos. 
El tratamiento de los abscesos anorrectales es el drenaje quirúrgico, 
y deberá efectuarse con la mayor brevedad posible, aunque no exista 
fluctuación franca; se realizará evacuación y drenaje de la colección 
purulenta. El intento de solucionar la enfermedad con antibióticos 
sólo consigue retrasar la intervención quirúrgica. En la cirugía debe 
considerarse la relación de la colección con el aparato esfinteriano 
para evitar lesiones durante el drenaje. En los abscesos isquioanales 
y en herradura se precisan varias incisiones para su correcto drenaje. 
La utilización conjunta de antibióticos está indicada en caso de inmu- 
nodepresión, diabetes, presencia de signos de infección sistémica o 
celulitis extensa. 
Fístula anal 
Las fístulas anales son trayectos fibrosos ubicados en la región perineal, 
poseen un revestimiento interno compuesto por tejido de granulación 
y se extienden desde un orificio interno o primario, localizado en 
el canal anal o en el recto, hasta uno o varios orificios externos o 
secundarios, situados en la piel de la región perianal. Las fístulas anales 
se clasifican según la relación del trayecto fistuloso con las estructuras 
musculares del canal anal (clasificación de Parks) en interesfinterianas, 
transesfinterianas, supraesfinterianas y extraesfinterianas (fig. 1 C-F). 
En su mayoría, las fístulas anales se producen como consecuencia del 
paso a la cronicidad de un absceso anorrectal; con menor frecuencia 
pueden ser secundarias a otras causas: fisura anal (infecciones, tubercu- 
losis, actinomicosis, linfogranuloma venéreo), enfermedad inflamatoria 
del intestino (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), traumatismos 
(cirugía, cuerpos extraños, empalamiento), neoplasias (carcinoma, 
leucemia) o radioterapia. 
Las fístulas también se clasifican como simples o complejas. Se consi- 
deran fístulas complejas aquellas cuyo tratamiento conlleva un mayor 
número de recidivas o de trastornos de la continencia. En este grupo 
se incluyen las fístulas con trayecto paralelo al recto (transesfinterianas 
altas y supraesfinterianas), aquellas que acontecen en pacientes con 
factores de riesgo de incontinencia, las recidivadas y las que sufren los 
pacientes con enfermedad de Crohn. 
El paciente suele referir el antecedente de un absceso anorrectal 
que drenó de forma espontánea o mediante cirugía, y la persis- 
tencia de la supuración acompañada en ocasiones de eliminación 
de material mucosanguinolento e incluso fecal. El dolor se presenta 
si el trayecto fistuloso se cierra, y desaparece cuando se instaura la 
supuración. La inspección anal revela la presencia de uno o varios 
orificios externos, y en el tacto rectal se suele palpar una induración 
longitudinal correspondiente al trayecto fistuloso. El orificio interno 
puede detectarse mediante anuscopia e instilación de agua oxigenada 
a través del orificio externo. La rectosigmoidoscopia se realiza para 
descartar cualquier proceso rectal, en particular una enfermedad 
de Crohn. El diagnóstico de las fístulas complejas puede requerir 
otras exploraciones de imagen como la ultrasonografía anal o rectal, 
TC o RM. 
El tratamiento de las fístulas anales es quirúrgico mediante fistulo- 
tomía para las fístulas simples y de localización baja. En las fístulas 
altas o complejas la fistulotomía puede conllevar la sección de una 
parte importante de los esfínteres y, por tanto, una alta tasa de 
incontinencia, por ello hay que realizar otros procedimientos más 
complejos como un colgajo de avance intrarrectal, la ligadura del 
trayecto en el espacio interesfinteriano o la colocación de sedales 
laxos de drenaje. Las fístulas secundarias requieren tratamiento 
etiológico. 
Las fístulas rectovaginales representan menos del 5% de las fístulas ana- 
les. En su mayoría se extienden desde la línea dentada hasta la vagina. 
Generalmente se producen por lesiones perineales durante el parto, 
aunque también pueden ser secundarias a otras causas (traumatismos, 
enfermedad de Crohn, carcinoma, radioterapia, etc.). La eliminación 
vaginal de aire y, en ocasiones, de heces es su principal manifestación 
clínica; la incontinencia anal se asocia a fístulas rectovaginales si coexis- 
te lesión esfinteriana. El tratamiento es quirúrgico y, en ocasiones, 
puede ser complejo. 
 
Enfermedades del aparato digestivo 
 
Características clínicas y etiológicas de proctitis y proctocolitis por transmisión sexual 
 
SÍNDROME SÍNTOMAS AGENTES INFECCIOSOS 
Proctitis (últimos 15 cm del recto) Dolor rectoanal Neisseria gonorrhoeae 
 Secreción mucopurulenta VHS 
 Tenesmo rectal Chlamydia trachomatis, inmunotipo no LGV 
 Tendencia al estreñimiento Treponema pallidum 
 Citomegalovirus 
Proctocolitis (recto, más allá de los 15 cm, Dolor cólico abdominal Campylobacter 
y sigma) Tendencia a la diarrea Shigella 
 Síntomas de proctitis Salmonella, Entamoeba histolytica, Clostridium difficile, Chlamydiatrachomatis, inmunotipo LGV, citomegalovirus 
LGV: linfogranuloma venéreo; VHS: virus del herpes simple. 
 
 
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 
El comportamiento sexual es el factor más importante, entre adultos, de 
la transmisión de enfermedades infecciosas (bacterianas, víricas y proto- 
zoarias) y, en este sentido, se ha constatado el aumento de la incidencia 
de enfermedades infecciosas entéricas entre los homosexuales durante 
los últimos 20 años; entre ellas se incluyen proctitis, proctocolitis y 
enteritis. A pesar de esta denominación genérica no conviene olvidar 
que estos procesos no están relacionados directamente con la orientación 
sexual (homosexual o heterosexual) del paciente, sino que dependen 
de las prácticas sexuales (coito anal receptivo, contactos oroanales y 
manipulación anal con posterior traslado del inóculo a la boca), la 
elevada promiscuidad y la escasa utilización del preservativo. No es 
infrecuente la existencia conjunta de distintos tipos de infección por 
agentes de transmisión sexual. Los pacientes con proctitis/proctocolitis 
de transmisión sexual presentan con frecuencia infección por el HIV. 
Hay que sospechar la patogenia de estas infecciones cuando los episodios 
infecciosos aparecen de forma reiterativa en pacientes de 20 a 40 años; 
el cuadro clínico puede catalogarse etiológicamente en alrededor del 
80% de los pacientes. Las infecciones bacterianas más frecuentes son 
la gonorrea y por Chlamydia trachomatis (serotipos D-K); entre las 
infecciones víricas destacan el HIV y el papilomavirus humano (HPV). 
En la tabla 1 se exponen las características clínicas y los agentes 
etiológicos más frecuentes de las proctitis y proctocolitis por trans- 
misión sexual. En cuanto al tratamiento, hay que indicar que no sólo 
debe ser tratado específicamente el paciente que acude a consulta, sino 
que debe intentarse detectar al paciente portador para ser también 
tratado y cortar así la cadena infecciosa. 
En la figura 2 se muestra la actitud ante la sospecha de proctitis o 
proctocolitis de transmisión sexual más frecuente. Una vez confirmado 
el diagnóstico debe imponerse el tratamiento específico para cada 
tipo de infección, pero es importante insistir en una serie de medidas 
preventivas generales, especialmente la utilización de preservativos, y 
de educación sexual para evitar nuevas infecciones. 
■ PROCTITIS 
Se caracteriza por la presencia de síntomas rectoanales asociados a 
lesiones limitadas a los 15 cm del recto distal que pueden detectarse 
mediante rectosigmoidoscopia; la inoculación infecciosa se realiza 
directamente en el curso del coito anal receptivo. La sintomatología 
puede variar según el agente infeccioso y el tipo de lesión, pero es 
importante recordar que puede simular los síntomas de una enfermedad 
inflamatoria del intestino. Las manifestaciones clínicas de proctitis por 
agente de transmisión sexual son: dolor o disconfort rectoanal, expulsión 
de productos rectoanales (purulentos, mucosos o sanguinolentos), 
tenesmo, urgencia defecatoria, rectorragias y estreñimiento; pueden 
cursar con fiebre. Las infecciones aisladas sintomáticas más frecuentes 
son gonorrea (30%), clamidias (19%), herpes (16%) y sífilis (2%). 
El diagnóstico suele realizarse por la demostración del agente patógeno, 
mediante tinción de Gram o cultivo en el material rectal obtenido 
por escobillón. La rectosigmoidoscopia orienta según el aspecto de 
las lesiones. El tratamiento será el específico para cada tipo de agente 
infeccioso. 
 
 
Algoritmo para el tratamiento de pacientes con 
sospecha de enfermedades infecciosas rectoanales de transmisión 
sexual. VHS: virus del herpes simple. 
 
 
■ PROCTOCOLITIS 
Los gérmenes responsables de la proctocolitis son invasores y, a menu- 
do, producen úlceras circunscritas rectosigmoideas con moco y pus. 
Las manifestaciones clínicas son más evidentes (v. tabla 1) y pue- 
den acompañarse de síntomas generales (fiebre, escalofríos, mialgias, 
vómitos). El diagnóstico de las proctocolitis por Shigella (general- 
mente S. sonnei y S. flexneri), Salmonella (sobre todo, S. enteritidis) y 
Campylobacter se basa en el cuadro clínico, la visión endoscópica y el 
cultivo de heces. La infección por estos gérmenes no se ha considerado 
clásicamente como infecciones de transmisión sexual, ya que suelen 
transmitirse por vía oroanal, aunque también se ha comprobado la trans- 
misión sexual en varones homosexuales. 
La proctocolitis por E. histolytica es asintomática en el 50% de las ocasio- 
nes y su diagnóstico se basa en la demostración del parásito en las heces o 
en la biopsia de una lesión rectal. El tratamiento específico para cada una 
de ellas depende de la sensibilidad particular a los distintos antibióticos. 
Figura 2 
Tabla 1 
 
 
 
TRASTORNOS DEL SUELO PÉLVICO 
■ INCONTINENCIA ANAL 
Se define como la pérdida de la capacidad de controlar voluntariamen- 
te la liberación de contenido fecal o gas. Se considera que tiene una 
prevalencia entre 1%-10% de la población adulta, y alcanza hasta el 
50% en los geriátricos. Muchas veces se asocia a incontinencia urinaria. 
El diagnóstico, las características y la intensidad se establecen por la 
anamnesis. La gravedad de la incontinencia se puntúa con esca- 
las; la más empleada es la de Wexner, que evalúa 5 características de 
la incontinencia (gas, líquidos, sólidos, necesidad de usar compresa 
y la alteración de la vida social). 
Las causas son muy diversas y en muchos pacientes suele ser multifac- 
torial. Pueden dividirse en: 1) lesiones de los esfínteres anales secun- 
darias a desgarros obstétricos, traumatismos quirúrgicos, accidentes; 
2) lesiones o neuropatías del nervio pudendo por traumatismos reitera- 
dos que lesionan el nervio, esfuerzos evacuatorios o partos complejos, 
y 3) alteraciones mixtas de la sensibilidad y distensibilidad rectal por 
enfermedad inflamatoria rectal, o proctitis actínica. 
La exploración clínica revela en la mayoría de los casos alteraciones 
morfológico-estructurales de la piel perianal y del canal anal (cicatrices, 
estenosis, ano entreabierto, prolapso mucoso o completo), junto con 
lesiones de la piel debidas al escape (dermatitis). En el tacto rectal y en 
la manometría anorrectal suele detectarse una disminución del tono 
del canal tanto en reposo (debilidad del EAI) como tras contracción 
voluntaria (debilidad del EAE). La ultrasonografía anal es necesaria 
para el estudio de la integridad de los esfínteres anales. El estudio 
funcional con manometría, electromiografía y técnicas de sensibilidad 
rectal es fundamental para conocer los diferentes mecanismos de 
continencia afectados y establecer actitudes terapéuticas específicas. 
El tratamiento se basa en: a) medidas generales, corrección del hábito defe- 
catorio con dietas astringentes y antidiarreicos (loperamida, difenoxilato 
o fosfato de codeína) y utilización de paños de contención, con lo que se 
consigue mejoría en el 11%-47% de los casos; b) tratamiento rehabilitador 
mediante programas de aprendizaje basados en ejercicios de la musculatura 
esfinteriana coordinados con estímulos de percepción rectal (biofeedback), 
con mejoras en el 63%-90% de los pacientes, y c) tratamiento quirúrgi- 
co, con varias opciones quirúrgicas (esfinteroplastia, neuroestimulación de 
raíces sacras o del nervio tibial posterior) y que se reserva para los pacientes 
en los que las medidas anteriores son insuficientes. 
■ PROLAPSO RECTAL 
El prolapso rectal completo o procidencia consiste en la protrusión de 
la pared rectal completa a través del canal anal. Debe distinguirse del 
prolapso mucoso, en el que sólo protruye la mucosa, y del prolapso rectal 
interno o intususcepción, en el que la porción superior del recto o el sig- 
ma se prolapsan dentro de la ampolla rectal sin alcanzar el orificio anal. 
El prolapso rectal completo es más frecuente en mujeres y se caracteriza 
porque los pliegues del prolapso son circunferenciales. En el prolapso 
mucoso, los pliegues son radiales.Al principio aparece sólo durante 
el esfuerzo de la defecación, pero luego lo hace con la tos, esfuerzos o 
simplemente con la bipedestación. Los síntomas se deben al prolapso 
per se e incluyen malestar perianal, sensación de evacuación incom- 
pleta, tenesmo y manchado de contenido fecal, moco y, en ocasiones, 
sangre. Por lo general, se asocia a debilidad esfinteriana, de los mús- 
culos del suelo pélvico y, en el 26%-80% de los casos, a incontinencia 
fecal. Las complicaciones que pueden suceder en el contexto de un 
prolapso rectal son la incarceración, la ulceración o la hemorragia. 
El diagnóstico se realiza con la inspección visual del periné en reposo 
y tras un esfuerzo defecatorio, para observar la protrusión al exterior 
del recto con una mucosa típicamente enrojecida. 
En los niños, el tratamiento inicial debe ser siempre conservador 
mediante la reducción manual del prolapso y medidas correctoras del 
esfuerzo defecatorio. En los adultos, el tratamiento es quirúrgico y se 
basa en la aplicación de diferentes técnicas quirúrgicas que pueden 
realizarse por vía perineal o abdominal. Las técnicas abdominales tie- 
nen menor tasa de recidiva y persiguen la fijación del recto (rectopexia) 
con o sin resección intestinal. En el prolapso rectal interno (intusus- 
cepción), el diagnóstico es más complejo y exige una rectoscopia y 
Enfermedades del recto y del ano 
 
la realización de una defecografía para observar la protrusión en el 
momento del esfuerzo defecatorio. Predomina en las mujeres y el sín-toma 
más frecuente es la sensación de evacuación incompleta; además, 
los pacientes pueden presentar tenesmo, pesadez rectal, sensación de 
llenado pélvico y dolor en la pelvis. El tratamiento de la intususcepción 
no está plenamente establecido, sino que dependerá del grado de 
sintomatología y de su respuesta al tratamiento médico con medidas 
higiénico-dietéticas y farmacológicas. 
 
SÍNDROMES ANORRECTALES DOLOROSOS 
■ SÍNDROME DE LA ÚLCERA SOLITARIA 
DEL RECTO 
Es una afección benigna que consiste en la presencia de una úlcera única 
o, a veces, múltiple situada en la cara anterior del recto a 6-10 cm del 
margen anal cuya etiología se desconoce. Los síntomas son rectorragias, 
tenesmo, sensación de obstrucción anal o evacuación incompleta, 
esfuerzo excesivo en la defecación y dolor en la región anal-perineal. Es 
una afección crónica benigna e infrecuente que aparece sobre todo en 
adultos jóvenes, con preferencia del sexo femenino. Mediante rectos- 
copia se observa la úlcera, por lo general en la pared anterior del recto, 
rodeada de una mucosa eritematosa. La biopsia permitirá descartar 
tumores, enfermedad inflamatoria del intestino, proctitis infecciosas, 
endometriosis o úlceras estercoráceas. La causa de la úlcera podría ser 
debida a la lesión isquémica o traumática de la mucosa prolapsada 
durante los esfuerzos reiterados de defecación. Se cree que existe una 
anomalía de la evacuación rectal donde se produce un prolapso mucoso 
anterior cuyo enclavamiento en el canal anal alto y su atrapamiento por 
los esfínteres puede producir lesión isquémica y ulceración crónica. La 
defecografía puede evidenciar distintos signos como intususcepción 
rectal, descenso perineal excesivo, contracción paradójica del músculo 
puborrectal o del EAE durante la defecación y prolapso mucoso rectal. 
El tratamiento de esta supuesta alteración funcional es complicado. 
Deben agotarse siempre las medidas conservadoras dirigidas a evitar 
el esfuerzo defecatorio y a conseguir una defecación regular mediante 
laxantes de masa y medidas educadoras. Menos del 40% de los pacien- 
tes mejorará con este tratamiento. La utilización de glucocorticoides 
o 5-ASA tópicos no parece tener ningún efecto beneficioso. Cuando 
fracase el tratamiento educativo e higiénico-dietético se deben utilizar 
técnicas de reeducación y rehabilitación del suelo pélvico (biofeedback) 
dirigidas a conseguir una defecación sin excesivo esfuerzo. Si los sín- 
tomas son graves se recurre a la intervención quirúrgica; la elevación 
y fijación del recto (rectopexia) obtiene buenos resultados. 
■ SÍNDROME DEL ELEVADOR DEL ANO 
Se trata de una entidad en la que existe dolor en la zona alta del recto, que 
el paciente describe como una sensación de peso, ardor u ocupación, y 
que empeora con los movimientos defecatorios; se cree que está origina- 
do por espasmos de los músculos elevadores del ano. Es más frecuente en 
la mujer. Se considera que los pacientes con esta entidad deben presentar 
hipertonía y dolor en la lazada del músculo puborrectal durante la 
tracción del mismo al realizar el tacto rectal, en ausencia de otras causas 
de dolor rectal como isquemia, enfermedad inflamatoria del intestino, 
criptitis, abscesos, fisura, hemorroides o úlcera solitaria de recto. En la 
palpación rectal se detecta dolor intenso reproducible al traccionar el 
músculo puborrectal. Aunque no se ha contrastado ningún tratamiento 
con grupos de control, parecen eficaces los ejercicios de biofeedback, la 
estimulación electrogalvánica, los relajantes musculares sistémicos, el 
masaje digital de los elevadores del ano y los baños de asiento. 
■ PROCTALGIA FUGAZ 
Se define como un dolor anorrectal súbito, intenso y episódico, de 
escasa duración (segundos o minutos), que desaparece totalmente 
y se presenta predominantemente por la noche (incluso despierta al 
paciente). Se estima una prevalencia alrededor del 14% de la población 
general, aunque pocos pacientes acuden al médico. Los episodios son 
infrecuentes (menos de cinco veces al año en el 50% de pacientes) pero 
muy molestos (interrumpen la actividad cotidiana). Entre episodios no 
 
Enfermedades del aparato digestivo 
 
existe dolor anorrectal. Aunque se desconoce el origen del dolor, una de 
las posibilidades es que se deba a crisis contráctiles de la musculatura 
lisa del canal anal. Dado que el dolor es de muy corta duración y su 
aparición es caprichosa, no requiere tratamiento específico. Las crisis 
suelen mejorar con presión firme del ano o con masaje del músculo 
puborrectal. Como norma general se debe dar una explicación razo- 
nable y tranquilizadora al paciente acerca de la posible causa del dolor; 
pueden ser efectivos los agonistas adrenérgicos inhalados (salbutamol), 
los nitritos tópicos y los relajantes musculares para reducir las crisis. 
 
TUMORES ANALES 
El término cáncer de ano engloba las neoplasias del canal anal y el 
carcinoma de piel perianal. Los tumores anales son poco frecuentes 
y representan menos del 1,5% de los cánceres digestivos, aunque su 
incidencia está aumentando. Según el tipo de epitelio de la zona donde 
se originan, pueden observarse diferentes tipos de tumores anales; los 
más frecuentes son los carcinomas epidermoides o escamosos, que 
pueden tener distintos tipos histológicos: carcinomas cloacogénicos, 
adenocarcinomas mucosecretores, basocelulares y transicionales. 
Los carcinomas anales presentan apariencias histológicas diversas, 
según su localización anatómica por encima o por debajo de la línea 
dentada; los más frecuentes son los carcinomas epidermoides y los 
cloacogénicos. El crecimiento tumoral se realiza hacia el recto y las 
estructuras vecinas (tabique rectovaginal, vagina, próstata); la dise- 
minación linfática de los tumores situados por encima de la línea 
pectínea ocurre en los ganglios de la grasa perirrectal y paravertebral, 
mientras que los tumores situados por debajo de la misma lo hacen a 
ganglios femorales e inguinales. Las metástasis a distancia se observan 
en el 40% de los pacientes en el momento del fallecimiento y se 
localizan en hígado, pulmones y huesos. Se ha especulado acerca de 
la existencia de lesiones anales precancerosas, especialmente neoplasia 
anal intraepitelial y condiloma gigante (tumor de Bushke-Loewenstein). 
Se ha comenzado a relacionar este tipo tumoral con ciertas prácti- 
cas sexuales, especialmente el coito anal, e infecciones transmitidas 
sexualmente (condilomas acuminados enregión perianal). El 80% 
de los cánceres de ano contienen DNA del HPV, sobre todo de los 
tipos 16 y 18, lo que sugiere una relación causal entre el virus y la 
enfermedad. También se ha relacionado patogénicamente con otras 
infecciones de transmisión sexual (virus del herpes simple de tipo 2 
y Chlamydia), mientras que los datos son contradictorios en torno al 
papel del HIV. Se recomienda un examen con anuscopia y citología 
anal de las poblaciones de riesgo elevado. 
En las etapas iniciales suele ser asintomático o presentar síntomas ines- 
pecíficos, lo que motiva que hasta un 80% sea diagnosticado como pro- 
ceso benigno. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son dolor anal 
y hemorragia (50% de los pacientes); otros síntomas son sensación de 
masa perianal, prurito, secreción mucosa, etc. Si los tumores infiltran los 
esfínteres anales pueden provocar incontinencia anal, y si lo hacen hacia 
el tabique rectovaginal ocasionan secreción vaginal e incluso fistulización. 
 
 
En la exploración se objetiva una lesión de consistencia dura, irregular 
y habitualmente ulcerada. La anuscopia permite matizar las caracterís- 
ticas de la tumoración y la realización de una biopsia. La colonoscopia 
puede descartar otras lesiones en el colon. La ultrasonografía anal 
se utiliza para determinar la infiltración de las estructuras anales y 
perianales, mientras que la TC y la RM permiten visualizar la extensión 
regional, adenopatías pélvicas y metástasis a distancia. La biopsia de 
las lesiones (en ocasiones se tiene que realizar bajo anestesia) consigue 
el diagnóstico histológico cierto. El pronóstico del cáncer anal se rela- 
ciona con el estadio TNM (T1 = tumor inferior a 2 cm, T2 = tumor 
entre 2-5 cm, T3 = tumor mayor de 5 cm, T4 = tumor que invade 
estructuras profundas u órganos vecinos; N0 = ausencia de afecta- 
ción ganglionar, N1 = afectación de ganglios inguinales ipsolaterales, 
N2 = afectación unilateral de ganglios hipogástricos y/o inguinales, 
N3: afectación bilateral de ganglios hipogástricos, inguinales y/o peri- 
rrectales; M0 = no metástasis a distancia, M1 = metástasis a distancia). 
El tratamiento del cáncer anal ha sufrido un cambio radical en los 
últimos años; en la actualidad se basa en la quimioterapia y en la 
radioterapia, mientras que los procedimientos quirúrgicos representan 
una opción de segunda línea. El esquema terapéutico estándar es la 
combinación de radioterapia y quimioterapia con 5-FU y mitomicina 
C. Las dosis de radioterapia recomendadas son de 45 Gy. Se debe 
realizar una evaluación quirúrgica a las 4-6 semanas de finalizar la 
radioterapia si el tumor no ha desaparecido. El tamaño del tumor es 
el factor pronóstico más importante. Con este tratamiento se consigue 
una desaparición del tumor (confirmada histológicamente) en el 80% 
de los pacientes; si el tumor inicial es inferior a 3 cm recidiva en menos 
del 10% de los casos, mientras que si el tumor es mayor de 5 cm no 
alcanza el 50%. La cirugía de rescate está indicada en los pacientes 
con enfermedad residual a los 6 meses del seguimiento y en aquellos 
en los que recidiva la enfermedad. 
Los tumores anales no epidermoides son mucho más raros e incluyen dis- 
tintas formas histopatológicas: enfermedad de Paget, extremadamente 
infrecuente; melanoma anal, que sólo representa el 1%-3% de los 
tumores anales, y adenocarcinoma (3%), que en ocasiones se inicia 
verdaderamente en la zona más distal del recto y sólo puede relacio- 
narse estrictamente con el canal anal cuando se trata de un carcinoma 
de las glándulas anales o si se trata de un adenocarcinoma mucinoso 
que se puede originar sobre una fístula anal crónica. 
 
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL 
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