MALABSORCIÓN INTESTINAL

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EVALUACIÓN DE LA ABSORCIÓN Y 
DE LA FUNCIÓN DEL PÁNCREAS 
Y DEL INTESTINO DELGADO 
Malabsorción intestinal 
 
 
MALABSORCIÓN INTESTINAL 
M. Esteve Comas 
CONCEPTO 
Conceptualmente, es útil separar los procesos de digestión de los de 
absorción. En los primeros, los constituyentes complejos de la comida 
son convertidos en moléculas simples y, por tanto, se entiende por 
maldigestión la alteración en la hidrólisis de los nutrientes. En cambio, 
la absorción es el paso de estas moléculas a través del epitelio intes- 
tinal por medio de mecanismos activos y pasivos, específicos e ines- 
pecíficos. El término malabsorción se refiere, por ello, a la alteración 
en la absorción mucosa de los nutrientes. 
La mayoría de las enfermedades que producen malabsorción/ 
maldigestión presentan varios mecanismos fisiopatológicos que con- 
tribuyen al desarrollo del cuadro malabsortivo. Los procesos de diges- 
tión y absorción comprenden las fases siguientes: 
• Fase luminal. En ella, las secreciones gástricas, biliares y pancreáticas 
hidrolizan las grasas, las proteínas y los hidratos de carbono. Un 
déficit de tales secreciones produce malabsorción y diarrea. 
• Fase mucosa. Durante esta fase se completa la hidrólisis de los prin- 
cipios inmediatos. Estos se captan por el enterocito y se preparan 
para su transporte posterior. La lesión de la mucosa intestinal 
condiciona los trastornos de esta fase. 
• Fase de transporte. Supone la incorporación de los nutrientes a la 
circulación sanguínea o linfática. La insuficiencia vascular o la obs- 
trucción linfática impiden el transporte desde la célula intestinal a los 
órganos donde se llevan a cabo el almacenamiento y el metabolismo. 
El cuadro clínico clásico de malabsorción/maldigestión se caracteriza 
por la presencia de deposiciones abundantes, pastosas, espumosas, con 
desnutrición, astenia y distensión abdominal. Actualmente este cuadro 
clínico es muy poco frecuente, ya que los pacientes se diagnostican en 
fases precoces; es muy habitual que se plantee el diagnóstico diferencial 
de un cuadro de diarrea crónica acuosa o síntomas gastrointestinales 
inespecíficos, pérdida de peso, anemia o, simplemente, una alteración 
de una prueba de laboratorio. Aparte de la clínica digestiva producida 
por la malabsorción de nutrientes, pueden producirse también mani- 
festaciones extraintestinales que se detallan en la tabla 1. 
El diagnóstico de la malabsorción/maldigestión se había enfocado 
clásicamente basándose en el mecanismo fisiopatológico que la origina, 
con el objeto de intentar discernir si la enfermedad causante afectaba 
el enterocito, el transporte de nutrientes o el páncreas. Sin embargo, 
la disponibilidad de más y mejores técnicas de imagen y la mayor 
facilidad para la obtención de muestras biológicas (sangre o tejido) 
han hecho que este abordaje diagnóstico haya quedado obsoleto. 
Además, la malabsorción se produce en algunas enfermedades por 
más de un mecanismo. Por tanto, desde un punto de vista práctico 
es más útil plantear el abordaje diagnóstico en función de la sos- 
pecha clínica y dirigir las pruebas diagnósticas disponibles basándose 
en la mejor evidencia científica (fig. 1). La lista de causas que 
ocasionan malabsorción o maldigestión es extensa. En el cuadro 1 se 
detallan las más importantes, separadas en función del mecanismo 
fisiopatológico subyacente. 
 
El análisis de los datos de la historia clínica debe ser cuidadoso y debe 
incluir detalles de la dieta, hábitos tóxicos, fármacos, antecedentes familia- 
res, viajes a países exóticos, etc. La exploración física mostrará alteraciones 
 
Manifestaciones extraintestinales de malabsorción 
 
SISTEMA MANIFESTACIÓN CLÍNICA CAUSA 
Hematopoyético Anemia microcítica Déficit de Fe 
 Anemia macrocítica Déficit de B12, fólico 
 Hemorragia Déficit de vitamina K 
Musculoesquelético Osteoporosis, osteomalacia, fracturas Malabsorción Ca, vitamina D, hiperparatiroidismo secundario 
 Tetania, parestesias Déficit Ca, Mg y vitamina D 
Piel y mucosas Hematomas espontáneos, equimosis, petequias Déficit de vitaminas K y C 
 Glositis, queilitis, estomatitis Déficit vitaminas complejo B, vitaminas B12 y C, folato y Fe 
 Edema Malabsorción o pérdida intestinal proteica 
 Acrodermatitis, dermatitis escamosa Déficit de Zn y ácidos grasos esenciales 
 Hiperqueratosis folicular Déficit de vitamina A 
 Dermatitis hiperpigmentada Déficit de niacina (pelagra) 
 Uñas delgadas con deformación en cuchara Déficit de Fe 
 Dedos en palillo de tambor Malabsorción grave de nutrientes 
Endocrino Amenorrea, impotencia, infertilidad Hipopituitarismo secundario, malabsorción proteica e inanición 
 Retraso de crecimiento, infantilismo Malabsorción de nutrientes en niños y adolescentes 
 Hiperparatiroidismo secundario Déficit prolongado de Ca y vitamina D 
Nervioso Xeroftalmía, ceguera nocturna Déficit de vitamina A 
 Neuropatía periférica Déficit de tiamina y B12 
Otros Cálculos renales Aumento de absorción colónica de oxalato 
 Ascitis Malabsorción o pérdida intestinal de proteínas 
 
Cuadro 1 
 
Disminución de la disponibilidad de los nutrientes 
Deficiencia de cofactores (anemia perniciosa; cirugía gástrica) 
Consumo de nutrientes (sobrecrecimiento bacteriano) 
Alteración en la solubilización de las grasas 
 
 
 
 
Alteración en la hidrólisis de los nutrientes 
Inactivación de lipasas (síndrome de Zollinger-Ellison) 
 
 
FASE MUCOSA 
 
 
 
gastroenteritis eosinofílica, amiloidosis—) 
 
 
—cistinuria de Hartnup, captación de folato y vitamina B12—; 
 
 
Insuficiencia vascular (ateromatosis; vasculitis) 
 
 
CCK: colecistocinina. 
Enfermedades del aparato digestivo 
 
Abordaje diagnóstico de la malnutrición/maldigestión. 
 
 
Enfermedades que causan malabsorción 
o maldigestión 
 
 
en los casos graves (edemas, caquexia, manifestaciones extradigestivas, 
etc.), pero puede ser normal en una gran proporción de pacientes en los 
que la enfermedad que ocasiona maldigestión/malabsorción es leve y se 
diagnostica de forma precoz. Las exploraciones que se han de realizar 
se basarán en la situación clínica y en el conocimiento de la compleja 
fisiología y fisiopatología de los órganos involucrados. 
■ PRUEBAS GENERALES DE MALABSORCIÓN 
Como ya se ha comentado, es poco habitual que la estrategia diagnós- 
tica se inicie con la realización de pruebas generales de malabsorción, 
pero es importante saber que existen. Evalúan la absorción de grasa 
y de hidratos de carbono (prueba de la d-xilosa) como paradigma de 
las pruebas de función pancreática (fase de digestión) y de función del 
enterocito (fase de absorción), respectivamente. 
Detección cuantitativa de grasa en heces 
La detección de grasa en heces es poco útil como método de diagnós- 
tico inicial porque puede ser patológica en múltiples enfermedades 
que afectan la digestión y la absorción, como la enfermedad celíaca 
(EC), el sobrecrecimiento bacteriano, el síndrome de intestino corto 
y la enfermedad de Crohn extensa, además de la insuficiencia pan- 
creática. No es útil, por tanto, en el diagnóstico diferencial. Se realiza 
mediante la ingesta de 100 g de grasa desde 2 días previos al inicio 
de la recogida de heces, que dura 72 h. Actualmente, la principal 
utilidad de esta prueba es la evaluación funcional del páncreas cuando 
se sabe que hay lesión parenquimatosa pancreática, como en el caso 
de pancreatitis crónica. Una cantidad de grasa fecal mayor de 7 g/día 
confirma esteatorrea. 
Prueba de la d-xilosa 
Sirve para distinguir la malabsorción por afectación del enterocito de la 
maldigestión producida por enfermedades del páncreas. Se administra 
una dosis de 25 g de d-xilosa en 500 mL de agua y se mide la excreción 
urinaria durante 5 h. En condiciones normales se excretan más de 
4 g. Es una prueba poco específica porque puede estar alterada en el 
sobrecrecimiento bacteriano y dar falsos positivos en pacientes con 
insuficiencia renal, ascitis o recogida de orina incompleta. Además,es muy poco sensible para detectar malabsorción leve o moderada, o 
cuando la afectación del intestino delgado es limitada. Por tanto, igual 
como ocurre con la detección de grasa en heces, el test de la d-xilosa 
nunca es el método diagnóstico inicial de la sospecha de enteropatía. 
Por otra parte, durante el proceso diagnóstico se realiza en escasas 
ocasiones porque generalmente se llega al diagnóstico de la causa de 
la enteropatía mediante métodos más específicos. 
Pruebas de función pancreática exocrina 
Las pruebas para valorar la función exocrina pancreática se exponen 
con más detalle en el capítulo 25, Enfermedades del páncreas. El 
patrón oro de la función pancreática exocrina es el test de estimulación 
con secretina. Sin embargo, es un test invasivo y molesto que requiere 
la colocación de una sonda con doble luz para la recolección de jugo 
pancreático en respuesta a la infusión endovenosa de secretina. Mide 
la producción de bicarbonato y de enzimas pancreáticas. En la práctica 
Figura 1 
 
PRUEBAS DE SOBRECRECIMIENTO 
BACTERIANO 
Malabsorción intestinal 7 
 
clínica, el test de elastasa fecal es la prueba más utilizada para detectar 
insuficiencia pancreática y la recomendada en guías de consenso. 
Es una prueba sencilla, económica y reproducible que determina 
mediante ELISA la concentración de elastasa pancreática humana. 
No determina, en cambio, la actividad enzimática en heces y por 
este motivo es útil sólo para el diagnóstico, pero no para valorar la 
adherencia al tratamiento sustitutivo, ya que las enzimas que se usan 
para el tratamiento no son de origen humano. Hay que tener en 
cuenta que la determinación se realiza en una pequeña muestra de 
heces sólidas, no de diarrea acuosa (las heces líquidas ocasionan una 
dilución de la elastasa, lo que puede dar lugar a resultados falsamente 
bajos). El límite normal de elastasa fecal es más de 200 mg/g de heces, y 
niveles menores de 100 indican insuficiencia pancreática grave (valores 
entre 100 y 200 son indicativos de posible pancreatopatía, pero deben 
evaluarse en el contexto general del paciente). 
Aunque las técnicas morfológicas del páncreas no detectan función, es 
bien sabido que a mayor alteración de la estructura pancreática, mayor 
alteración se produce de su función. La insuficiencia pancreática con 
diarrea y esteatorrea sin alteraciones morfológicas es posible, pero rara. 
Las pruebas más utilizadas para la evaluación morfológica del páncreas 
son la ultrasonografía endoscópica, TC o colangiopancreatografía- 
RM. La primera permite, además, la obtención de células o de tejido 
mediante punción aspiración o biopsia con aguja fina. Las dos últimas 
son técnicas complementarias para una evaluación más precisa de la 
estructura, sobre todo los ductos pancreáticos. No existen estudios 
prospectivos que hayan comparado la sensibilidad y especificidad de 
estas técnicas para el diagnóstico de pancreatitis crónica. Por tanto, a 
falta de mayor información, la estrategia diagnóstica dependerá de su 
disponibilidad en cada centro. 
 
Evaluación de la malabsorción 
por enteropatía 
La malabsorción por enteropatía se produce como consecuencia de 
lesión del enterocito. El diagnóstico de malabsorción secundaria a 
enteropatía se realiza con la identificación de la enfermedad causal 
(tabla 2). El diagnóstico se obtiene generalmente mediante biopsia 
intestinal y técnicas asociadas a la misma y mediante el estudio mor- 
fológico del intestino delgado. 
La biopsia duodenal (seis muestras: dos del bulbo duodenal y cuatro 
del duodeno proximal y distal) permite en general llegar al diagnóstico 
o, al menos, permite detectar la existencia de enteropatía, independien- 
temente de su etiología. En algunos casos, como la amiloidosis o la 
enfermedad de Whipple, la biopsia duodenal es diagnóstica porque el 
aspecto histopatológico es característico. En cambio, la lesión intestinal 
por EC es inespecífica (para cualquiera de los grados de lesión, desde 
enteritis linfocítica hasta atrofia), por lo que el diagnóstico se debe 
reforzar o confirmar con otros métodos analíticos (serología, estudio 
genético, estudio de subpoblaciones linfocitarias) y clínicos (buena 
respuesta a la dieta sin gluten [DSG]). En cualquier caso, la sospecha 
de malabsorción por enteropatía obliga a la realización de biopsia 
intestinal, ya sea para establecer el diagnóstico, ya para determinar el 
grado de lesión. El contexto clínico (antecedentes epidemiológicos 
y/o familiares, antecedente de radioterapia en la enteritis por irradia- 
ción, trasplante de médula ósea en la enfermedad del injerto contra el 
receptor, o ingesta de fármacos, etc.) debe orientar el diagnóstico. En la 
tabla 2 se detallan las principales causas de enteropatía que pueden 
ocasionar malabsorción y los métodos diagnósticos para cada una de 
ellas. Tradicionalmente, las biopsias de intestino delgado se realizaban 
por medio de una pequeña cápsula (p. ej., cápsula de Crosby, cápsula 
de Watson) unida a un tubo flexible radiopaco. En las últimas décadas, 
esta técnica ha sido progresivamente sustituida por la toma de biopsias 
mediante endoscopia de duodeno distal y proximal. Aunque con ella 
las muestras son más pequeñas que las obtenidas con cápsula, este 
método tiene la ventaja de poder tomar biopsias múltiples. Además, 
en muchos pacientes con EC u otras enteropatías es posible observar 
una alteración del aspecto macroscópico de la mucosa duodenal, lo 
que permite la toma de biopsias dirigidas. 
El método de elección para el estudio morfológico del intestino delga- 
do es actualmente la enterografía por RM, ya que tiene una precisión 
diagnóstica similar a la enterografía por TC, pero la primera no irradia. 
En caso de no disponer de ninguna de ellas, se puede realizar un 
tránsito intestinal baritado, si bien son muchas las limitaciones de 
esta técnica. La precisión diagnóstica del tránsito baritado es menor, 
porque a diferencia a la enterografía por RM no permite detectar com- 
plicaciones extraluminales, produce una irradiación del paciente nada 
despreciable y los radiólogos más jóvenes tienen una escasa formación 
en esta técnica, por lo que está quedando obsoleta. Los hallazgos en 
estas exploraciones indicarán la necesidad de realizar otras como ente- 
roscopia por cápsula endoscópica o enteroscopia de doble balón. La 
ventaja de esta última, que es más invasiva que la cápsula endoscópica, 
es que permite la toma de biopsias dirigidas de tramos de intestino 
delgado no accesibles a la endoscopia convencional. 
PRUEBAS DE FUNCIÓN ILEAL 
El método diagnóstico más utilizado en Europa para la valoración 
de la función ileal es el test de selenio-75-ácido taurocólico marcado 
(SeHCAT). Este test valora, mediante gammagrafía, la retención abdomi- 
nal de un ácido biliar marcado con selenio (75Se-homotaurocolato) admi- 
nistrado por vía oral y que se absorbe en el íleon. Su precisión diagnóstica 
es elevada y un valor alterado predice una buena respuesta a los quelantes 
de ácidos biliares. Una retención corporal del marcador menor de 10%, 
medida por gammacámara al séptimo día, predice la malabsorción de 
ácidos biliares con una alta sensibilidad (80%-90%) y especificidad 
(70%-100%). Los inconvenientes son la exposición a radiaciones y 
la necesidad de utillaje especializado (v. cap. 19, Síndrome diarreico). 
Alterativamente puede utilizarse el test de Schilling, que evalúa la 
absorción de vitamina B12 que también se absorbe selectivamente en 
el íleon (v. cap. 19, Síndrome diarreico). 
 
El recuento cuantitativo del aspirado duodenal/yeyunal se considera 
el patrón oro, pero es difícil de usar de forma asistencial por su com- 
plejidad. Alternativamente la prueba que muestra una mejor precisión 
diagnóstica es la prueba del aliento con 14C/13C d-xilosa, pero hay 
menos evidencia disponible que con las pruebas del aliento de hidró- 
geno de glucosa, que es la más utilizada. En condiciones normales, 
e incluso en situaciones de enteropatía, la glucosa es completamenteabsorbida en el intestino delgado. Por ello, la aparición de hidrógeno 
en el aliento por encima de 20 ppm tras la administración oral de 50 g 
de glucosa se considera indicativa de sobrecrecimiento bacteriano. La 
sensibilidad de esta prueba se halla entre un 65% a 93%, con una 
especificidad cercana al 85%. Pueden producirse falsos negativos si 
el sobrecrecimiento se encuentra limitado a porciones distales del 
intestino delgado, o si está producido por bacterias no productoras de 
hidrógeno. Por otro lado, pueden producirse falsos positivos si existe 
un tránsito intestinal muy acelerado con un paso rápido de glucosa 
al colon, lo que puede ocurrir en algunos pacientes con antecedentes 
de cirugía gástrica. 
Se ha propuesto la utilización de una prueba terapéutica con antibió- 
ticos para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano cuando la 
probabilidad pretest es elevada (causa predisponente clara y presenta- 
ción clínica apropiada). Pero hay que tener en cuenta que, en general, 
el sobrecrecimiento bacteriano se debe tratar de forma cíclica y, por 
tanto, es recomendable disponer de una prueba diagnóstica objetiva. 
■ PRUEBAS DE MALABSORCIÓN SELECTIVA 
DE DETERMINADOS HIDRATOS DE CARBONO 
Los azúcares más frecuentemente implicados en una malabsorción 
selectiva son la lactosa, la fructosa y el sorbitol, y se considera que existe 
intolerancia a estos azúcares cuando la malabsorción se acompaña de 
síntomas. El patrón oro de malabsorción de lactosa es la determinación 
de la actividad de lactasa en biopsias intestinales, pero este método 
es poco utilizado porque es un método invasivo y porque puede dar 
falsos negativos debido a la distribución parcheada de la lactasa en el 
intestino. Las técnicas diagnósticas más utilizadas, que son sencillas, 
 
Enfermedades del aparato digestivo 
 
Métodos diagnósticos de las principales causas de enteropatía que pueden ocasionar malabsorción 
 
ENTIDAD 
PATOLÓGICA 
HALLAZGOS 
ANATOMOPATOLÓGICOS 
TINCIONES ESPECIALES/ 
BIOLOGÍA MOLECULAR 
 
OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 
Enfermedad celíaca Enteritis linfocítica a atrofia Inmunotinción CD3 Serología1 (S 85%-99%; E 91%-100%) 
 Estudio genético1 (S 93%; E 77%) 
 Estudio subpoblaciones linfocitarias 
 Patrón citométrico (S 85%; E 100%) 
 Regla de «4 de 5» (v. cuadro 20-4) 
Giardiasis Presencia de Giardia lamblia: No Detección del parásito en heces: 
Mucosa normal (53%-96%) Concentración con FEAC 
Atrofia (3%) Visión directa huevos o quistes 
Hiperplasia nodular linfoide 
(35%) 
Infiltrado eosinófilo (35%) 
Esprúe tropical Enteritis linfocítica a atrofia Inmunotinción CD3 Respuesta terapéutica a antibióticos, ácido fólico 
(habitualmente atrofia y vitamina B12 
subtotal) Serología celiaquía negativa 
 Antecedente epidemiológico 
Esprúe colágena Enteritis linfocítica a atrofia Tricrómico No respuesta a DSG 
(habitualmente atrofia) Tenascina Serología celíaca negativa 
Banda colágena > 10 mm Respuesta a corticoides 
 Eventual relación con EC refractaria y linfoma 
 (v. debajo) 
Enfermedad celíaca refractaria 
 
Tipo I Atrofia Inmunotinción CD3. Fenotipo Asegurar DSG 
 normal o celíaco Subpoblaciones linfocitarias citometría de flujo 
 Fenotipo normal o fenotipo celíaco 
Tipo II Atrofia Inmunotinción. Fenotipo Citometría de flujo: inmunofenotipo aberrante 
 aberrante CD3+CD8– y monoclonalidad 
 Estudios de clonalidad (PCR) Serología para EC negativa (previamente positiva) 
Yeyunitis ulcerativa Enteritis linfocítica a atrofia Inmunotinción CD3 Cápsula endoscópica 
Linfoma T asociado Atrofia Inmunotinción. Fenotipo Citometría de flujo: inmunofenotipo aberrante 
a enteropatía (ETCL) Infiltrado linfoide atípico aberrante CD3+CD8– y monoclonalidad 
 Estudios de clonalidad (PCR) Cápsula endoscópica 
Otros linfomas B y T2 Hiperplasia linfoide a infiltrado Inmunotinción2 Técnicas de imagen: 
(p. ej., de tipo MALT) linfoide atípico Subpoblaciones, proliferación Cápsula endoscópica 
Lesión no siempre específica y apoptosis Enteroscopia de doble balón 
o no detectable con biopsias Pruebas multicorte (TC o RM) 
fórceps 
Enteropatía por Enteritis linfocítica a atrofia Inmunotinción CD3 Serología celíaca negativa 
fármacos-olmesartán Estudio genético EC positivo en el 50%-60% 
 Normalización mucosa con la retirada del fármaco 
Enfermedad de Whipple Detección macrófagos Inmunotinción Detección de T. Whipplei en fluidos u otros tejidos 
Tinción PAS alrededor de PCR específica afectados (sinovial, LCR, heces, etc.) 
T. whipplei Tropheryma whipplei 
Amiloidosis Amiloide en vasos de la Luz polarizada (rojo Congo) Inmunohistoquímica para: 
submucosa y, eventualmente, Proteínas AL (amiloidosis primaria) 
en la mucosa Proteínas AA (amiloidosis secundaria) 
1Serología enfermedad celíaca: Ac antiendomiso, Ac antitransglutaminasa, Ac antigliadina deamidada. Los valores de sensibilidad y especificidad se refieren, en general, a la enfermedad 
celíaca con atrofia. En la enteritis linfocítica por EC, la sensibilidad puede ser tan baja como del 15%. 
2Clasificación de linfomas B y T según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2008; v. O’Malley et al. The recognition and classification of lymphoproliferative disorders of the gut. Human 
Pathol 2014;45:899-916). 
DSG, dieta sin gluten; E: especificidad; EC, enfermedad celíaca; FEAC: formalin-etil acetato; LCR: líquido cefalorraquídeo; MALT: tejido linfoide asociado a mucosa; PCR: reacción en cadena 
de la polimerasa; S: sensibilidad. 
 
 
no invasivas, económicas y de elevado rendimiento diagnóstico, son 
el test del aliento de H2 con lactosa y el test de gaxilosa. El test del 
aliento se basa en el incremento de H2 en el aire exhalado (> 20 ppm) 
tras la ingesta de 50 g de lactosa. El sobrecrecimiento bacteriano y el 
tránsito intestinal rápido pueden dar posibles falsos positivos. Por 
el contrario, individuos con flora bacteriana no productora de H2 
(15%-20% de la población) pueden tener malabsorción e intolerancia 
a la lactosa con un resultado del test negativo. El test de gaxilosa mide 
la cantidad de xilosa en orina acumulada de 5 h tras la administración 
oral de 4-galactosil-xilosa, siendo diagnóstico de hipolactasia un valor 
de xilosuria menor de 37,87 mg. 
La aparición de síntomas con un consumo de fructosa de menos 
de 25-30 g define su intolerancia. La prueba diagnóstica para con- 
firmar la malabsorción de fructosa es el test del aliento de H2 tras 
sobrecarga oral de 25 g de fructosa. El sorbitol es un azúcar alcohol 
presente en algunas frutas y muy utilizado como sustituto del azúcar. 
El consumo conjunto de sorbitol y fructosa empeora los síntomas 
secundarios a la malabsorción de fructosa. El diagnóstico se puede 
Tabla 2 
 
 
MALABSORCIÓN EN SITUACIONES 
ESPECÍFICAS 
ALTERACIONES MOTORAS 
Esclerodermia 
Amiloidosis 
Seudoobstrucción 
Vagotomía 
Alteraciones en el complejo motor migratorio interdigestivo 
Diabetes con neuropatía visceral 
ANOMALÍAS ESTRUCTURALES 
Divertículos 
Estenosis 
Enfermedad de Crohn 
Enfermedad vascular 
Enteritis por radiación 
Adherencias causantes de obstrucción parcial 
Síndrome de asa aferente (tras gastrectomía Billroth II) 
Anastomosis quirúrgicas término-laterales 
Fístulas 
Gastrocólicas 
Yeyunocólicas 
Yeyunoileales 
HIPO O ACLORHIDRIA 
Atrofia gástrica 
Hiposecreción ácida prolongada por inhibidores de la bomba de 
protones 
Vagotomía y/o gastrectomía 
OTRAS SITUACIONES 
Pancreatitis crónica 
Síndromes de inmunodeficiencia 
Cirrosis hepática 
Malabsorción intestinal 
 
confirmar con el test del aliento de H2 tras sobrecarga oral de 5 g 
de sorbitol. Algunos autores prefieren valorar la malabsorción de 
una mezcla de fructosa más sorbitol en vez de fructosa sola porque 
reproduce de forma más fidedigna lo que ocurre de forma fisiológica 
o fisiopatológica con la absorción de estos azúcares en el intestino. 
El sorbitol actúa como un inhibidor del GLUT-5, que es un trans- 
portador facultativo de baja capacidad,responsable de la absorción 
de la fructosa libre. Por lo tanto, la malabsorción de ambos azúcares, 
más que producir síntomas aditivos, los potencian. Sin embargo, 
el principal problema en el diagnóstico tanto de la malabsorción 
de fructosa como de sorbitol es que todavía no se sabe la dosis 
correcta y la concentración de fructosa y/o de sorbitol que se debe 
administrar para diferenciar entre una capacidad normal o anormal 
de absorción. 
 
■ MALABSORCIÓN POSGASTRECTOMÍA 
Las intervenciones gástricas (antrectomía con anastomosis de tipo 
Billroth I y II, vagotomía y piloroplastia) pueden producir una esteato- 
rrea que suele ser moderada (menos de 10 g de grasa al día). El origen 
del trastorno es multifactorial: a) mezcla inadecuada del contenido 
gástrico con sales biliares y enzimas pancreáticas; b) pérdida de la 
capacidad de almacenaje gástrico con tránsito rápido; c) insuficiencia 
pancreática, y d) sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado por 
estasis. Un 20% de los pacientes que han requerido una gastrectomía 
con vagotomía desarrollan diarrea que puede durar más de un año. 
El riesgo es menor después de vagotomía y piloroplastia. La pérdida 
de células parietales secundaria a la resección gástrica total determina 
la disminución de la secreción de factor intrínseco, lo que a su vez 
conduce a una disminución de la absorción de vitamina B12 y, en 
alrededor de un 30% de los casos, déficit de esta vitamina. Dado que 
el duodeno es el lugar de absorción preferente del hierro y el calcio, 
en los casos de Billroth II pueden aparecer manifestaciones clínicas 
debidas al déficit de ambos. 
■ REDUCCIÓN DE LA CONCENTRACIÓN 
LUMINAL DE SALES BILIARES 
Enfermedades hepáticas y de vías biliares 
En pacientes con colestasis intrahepática (p. ej., cirrosis biliar primaria) 
u obstrucción de la vía biliar extrahepática se reduce la cantidad de 
sales biliares que alcanzan el duodeno, lo que origina malabsorción, 
principalmente de calcio y vitaminas liposolubles, y condiciona el 
desarrollo de osteomalacia. 
Interrupción de la circulación 
y malabsorción de sales biliares 
En los casos leves, debidos a resecciones parciales o enfermedad ileal, 
existe un aumento de flujo de ácidos biliares hacia el colon, lo que 
provoca diarrea acuosa de intensidad variable (diarrea colerética), 
pero no se produce esteatorrea ya que existe un aumento de la 
síntesis hepática de ácidos biliares compensatoria. El tratamiento 
con colestiramina suele ser eficaz. Cuando la resección de intestino 
delgado ha sido extensa (más de 100 cm), la malabsorción de ácidos 
biliares es importante y se produce una malabsorción marcada 
de ácidos grasos que son la causa de la diarrea. En este caso, los 
quelantes de ácidos biliares pueden agravar el cuadro. También 
se produce malabsorción de ácidos biliares y diarrea inducida por 
ácidos biliares en algunos pacientes con colecistectomía y vagotomía 
previas, a pesar de tener un íleon terminal intacto. Asimismo, existe 
una forma idiopática de malabsorción de ácidos biliares en la que 
el íleon es macroscópica y microscópicamente normal. Se debe 
probablemente a una alteración en el transporte mucoso de ácidos 
biliares durante el proceso de reabsorción ileal. Esta entidad es una 
causa relativamente frecuente de diarrea crónica acuosa en el adulto. 
El tratamiento con colestiramina en dosis de 4-12 g/día es muy 
efectivo para controlar la diarrea. 
 
 
■ CONCEPTO 
La luz del intestino delgado proximal tiene normalmente menos de 
105 bacterias/mL de contenido intestinal, en su mayoría procedentes 
de la flora orofaríngea deglutida. Existen tres mecanismos fundamen- 
tales que impiden una excesiva proliferación bacteriana: 1) secreción 
de ácido gástrico; 2) peristaltismo intestinal, que arrastra las bacterias 
hacia tramos más distales, y 3) secreción intraluminal de inmuno- 
globulinas. El fallo de estos mecanismos condiciona la proliferación 
bacteriana en el intestino delgado y el establecimiento de una flora 
semejante a la del colon, en la que predominan los bacteroides y los 
lactobacilos anaerobios. 
■ ETIOLOGÍA 
En el cuadro 2 se enumeran las enfermedades asociadas con sobre- 
crecimiento bacteriano. En su mayoría se caracterizan por la estasis del 
contenido intestinal como consecuencia de alteraciones en la moti- 
lidad, principal factor condicionante de la proliferación bacteriana. 
No todas las anomalías enumeradas se acompañan indefectiblemente 
de una proliferación bacteriana intestinal con repercusión clínica. 
En los ancianos puede aparecer malabsorción con cierta frecuencia, 
en relación con un trastorno de la motilidad e hiposecreción ácida 
(agravado con frecuencia por el uso de fármacos inhibidores de la 
secreción ácida gástrica). 
■ FISIOPATOLOGÍA 
El sobrecrecimiento bacteriano produce malabsorción por diversos y 
complejos mecanismos, y afecta tanto a la absorción de grasas como 
de hidratos de carbono. En determinadas condiciones de incremento 
del pH, de estasis o reducción de la velocidad del tránsito intestinal, el 
recuento de bacterias en el intestino delgado proximal puede cambiar 
 
 Cuadro 2 Situaciones clínicas asociadas a síndrome 
de sobrecrecimiento bacteriano intestinal 
 
SÍNDROME DE SOBRECRECIMIENTO 
BACTERIANO INTESTINAL 
 
Enfermedades del aparato digestivo 
 
en calidad y cantidad, produciendo cambios microambientales muy 
importantes. La flora habitual de lactobacilos, enterococos, grampo- 
sitivos y anaerobios facultativos se puede ver parcialmente sustituida 
por flora de tipo cólico (coliformes y anaerobios-Bacteroides y Clos- 
tridium). Consecuentemente, se produce un incremento de enzimas 
como colilamidasas y proteasas. Las colilamidasas desconjugan las sales 
biliares que son más fácilmente absorbidas por difusión pasiva en el 
yeyuno proximal, lo que dificulta la generación de micelas, dando 
lugar a una malabsorción de grasas. El incremento de las proteasas 
reduce enzimas de la superficie vellositaria, como las disacaridasas, 
ocasionando malabsorción de hidratos de carbono. Además, las toxinas 
bacterianas y la acción citotóxica de los ácidos biliares no conjuga- 
dos pueden producir lesión directa sobre la mucosa intestinal. Se ha 
observado acortamiento de las vellosidades, hiperplasia de criptas e 
inflamación en la lámina propia, producidos por las toxinas bacte- 
rianas. Esta lesión puede originar malabsorción, pérdidas de sangre y 
pérdidas de proteína. El sobrecrecimiento bacteriano debe sospecharse 
en cualquier situación que pueda conllevar una motilidad anormal, 
ya sea por alteración estructural (estenosis, bypass, etc.) o funcional 
(seudoobstrucción, enteropatía diabética, etc.). Incrementos del pH 
en duodeno o yeyuno proximal (tratamiento con IBP, gastrectomía, 
gastritis atrófica) facilitan aún más el sobrecrecimiento bacteriano 
por la falta de la función bacteriostática del ácido. La malabsorción 
de vitamina B12 es característica de este síndrome y es consecuencia de 
su consumo, tanto de la forma libre como la unida a factor intrínseco, 
por la flora intestinal proliferada. 
■ CUADRO CLÍNICO 
Las manifestaciones clínicas varían considerablemente y dependen en 
parte de la enfermedad de base. Con independencia de la causa, las 
consecuencias clínicas en casos graves son similares: diarrea y esteato- 
rrea, anemia, pérdida de peso y desnutrición. La anemia es megaloblás- 
tica y macrocítica o mixta, debido a la falta de vitamina B12 y hierro. 
El déficit de ácido fólico es excepcional, ya que los folatos sintetizados 
por los gérmenes intestinales pueden ser absorbidos por el huésped. Por 
el contrario, a veces hay ferropenia debida a malabsorción y pérdidas 
hemáticas secundarias a lesión mucosa con atrofia y/o ulceración. La 
flora anormal puede también fermentar los azúcares de la dieta en la 
luz intestinal, lo que impide su absorción y ocasiona síntomas de dis- 
tensión abdominal, dolor abdominal y diarrea. 
■ DIAGNÓSTICO 
Los antecedentes médicos y quirúrgicosson muy importantes para 
sospechar el diagnóstico. Las pruebas de laboratorio pueden ser nor- 
males en casos leves o mostrar las alteraciones típicas del síndrome de 
malabsorción; destaca la presencia de anemia, generalmente macro- 
cítica. Los valores séricos de vitamina B12 pueden estar disminuidos, 
mientras que los de ácido fólico tienden a estar elevados. Las técnicas 
de imagen anteriormente mencionadas pueden revelar la existencia 
de una alteración estructural predisponente y las pruebas del aliento de 
14C/13C d-xilosa o glucosa pueden confirmar el diagnóstico. 
■ TRATAMIENTO 
Siempre que sea posible debe realizarse la corrección de la enfermedad 
causal. Lamentablemente, esto no es posible en la mayoría de los 
casos. Los medicamentos implicados en la inhibición de la motilidad 
gástrica o de la acidez gástrica deben ser sustituidos siempre que sea 
posible. La reducción o la eliminación de la flora bacteriana del intes- 
tino delgado se consiguen con la administración de antibióticos por 
vía oral. El tratamiento es empírico y debe cubrir tanto flora aerobia 
como anaerobia. Los antibióticos más usados son ciprofloxacino, 
norfloxacino, metronidazol, doxiciclina, amoxicilina-clavulánico y 
rifaximina. Un tratamiento único durante 7 días puede mejorar los 
síntomas entre el 46% y el 90% de los pacientes. Se recomienda utilizar 
antibióticos de baja toxicidad; amoxicilina/clavulánico en dosis de 
875/125 mg cada 12 h, norfloxacino 400 mg cada 12 h, metronidazol 
250 mg cada 8 h o rifaximina 400 mg cada 8 h durante 7 días son opciones 
excelentes y propician una remisión que puede durar meses o años. 
 
 
En otros casos, los síntomas recidivan con rapidez y debe recurrirse 
a tratamiento cíclico con diferentes antibióticos (p. ej., 1 semana de 
cada 4) o tratamiento continuado. 
 
SÍNDROME DEL INTESTINO CORTO 
■ CONCEPTO 
El intestino delgado posee una extensa superficie de absorción, muy 
superior a la necesaria para mantener una nutrición suficiente. Sin 
embargo, cuando se realizan resecciones quirúrgicas amplias (más 
del 50% de la longitud del intestino) o existen lesiones inflamatorias 
extensas se reduce de forma notable la superficie absortiva y puede 
aparecer un cuadro clínico de malabsorción cuya gravedad depen- 
derá de dos factores: la longitud de la resección y la zona anatómica 
resecada. Esta es importante si se tiene en cuenta la especialización 
funcional de los distintos segmentos intestinales (absorción de hie- 
rro, calcio y folatos en el duodeno y el yeyuno proximal, y de ácidos 
biliares y vitamina B12 en el íleon) o la posibilidad de sobrecrecimiento 
bacteriano si se reseca la válvula ileocecal. En la práctica, el parámetro 
utilizado en general para definir un síndrome de intestino corto es la 
presencia de menos de 200 cm de intestino delgado. 
■ ETIOLOGÍA 
Las enfermedades más comunes que requieren resecciones masivas del 
intestino son el infarto mesentérico y la enteritis por radiación. En 
niños, las anomalías congénitas y las enterocolitis necrotizantes son las 
causas habituales. La enfermedad de Crohn es actualmente una causa 
poco frecuente de intestino corto. 
■ FISIOPATOLOGÍA Y CUADRO CLÍNICO 
La consecuencia principal de una resección intestinal extensa es la 
pérdida del área de superficie de absorción, que conduce a la malab- 
sorción de macronutrientes, micronutrientes, electrólitos y agua. En 
el ser humano normal, más de un 90% de los procesos de digestión 
y absorción de nutrientes se completan en los primeros 100 cm de 
yeyuno. Por ello, se considera que los pacientes con síndrome de intes- 
tino corto son capaces, en general, de mantener el estado nutricional 
con alimentación oral si han conservado más de 100 cm de yeyuno. 
Por el contrario, la mayoría de los pacientes con menos de 100 cm de 
yeyuno y sin colon requieren nutrición parenteral prolongada. La con- 
servación total o parcial del colon es muy importante para la absorción 
de nutrientes, ya que el colon es capaz de reabsorber los compuestos 
(ácidos grasos de cadena corta) producidos durante la fermentación 
bacteriana de los hidratos de carbono y proteínas malabsorbidos. 
Se ha estimado que este proceso digestivo permite recuperar hasta 
1000 kcal/día de aporte energético. Cuando se efectúa una resección 
ileal se rompe la circulación enterohepática de ácidos biliares y se 
desarrolla diarrea colerética o esteatorrea secundarias a malabsorción 
de ácidos biliares en función de la longitud de la resección (superior 
o inferior a 100 cm). La diferenciación entre estas dos formas de dia- 
rrea tiene implicaciones terapéuticas importantes, ya que la primera 
responde a la colestiramina, mientras que la segunda puede agravarse 
con este fármaco y mejora, en cambio, al sustituir la grasa dietética 
por triglicéridos de cadena media, que se absorben de manera directa. 
Por otro lado, puede haber grandes pérdidas fecales hidroelectrolí- 
ticas si los pacientes ingieren una dieta sin restricciones, en especial 
si no se pudo preservar la válvula ileocecal y el colon derecho. Con 
el tiempo se hacen evidentes las consecuencias nutricionales de una 
malabsorción grave. 
Tras una resección masiva, se han descrito cambios adaptativos del 
intestino restante que facilitan la digestión y la absorción si el paciente 
sobrevive las primeras semanas; dichos cambios dependen en parte del 
estímulo proporcionado por la ingesta de alimentos. 
■ DIAGNÓSTICO 
Para el diagnóstico del síndrome del intestino corto es fundamen- 
tal el antecedente de cirugía y, si es posible, el conocimiento de la 
 
Malabsorción intestinal 161 
 
región anatómica y la longitud resecadas. El tránsito intestinal con 
bario o las técnicas de imagen sectoriales (entero-TC o entero-RM) 
son importantes para valorar el estado del intestino que queda tras 
la resección. Los exámenes de laboratorio y las pruebas generales 
de malabsorción ayudan a evaluar las consecuencias metabólicas y 
funcionales de la resección intestinal y la respuesta al tratamiento. 
Es común el hallazgo de valores plasmáticos disminuidos de calcio, 
magnesio, cinc y albúmina. La anemia es secundaria a la malabsorción 
de vitamina B12, hierro y folatos. 
■ TRATAMIENTO 
Los pacientes que han sido sometidos a un bypass del intestino delgado 
para tratamiento de la obesidad o han sufrido anastomosis quirúrgicas 
defectuosas son candidatos a cirugía con el objetivo de restablecer la 
integridad del tubo digestivo. En las resecciones intestinales amplias 
e irreversibles es básico el soporte nutricional intensivo tanto con 
nutrición parenteral como enteral, para corregir los déficits nutri- 
cionales, tratar la diarrea/malabsorción y conseguir la adaptación 
intestinal del intestino remanente (que comportaría la retirada de la 
nutrición parenteral). Esto último se consigue si se mantiene la ingesta 
de alimentos por vía oral, para lo cual se utilizan dietas de nutrición 
enteral específicas especialmente diseñadas, sustitución de la grasa 
de la dieta por triglicéridos de cadena media y abundante aporte 
vitamínico y mineral. Para limitar las pérdidas hídricas suele ser 
necesario utilizar fármacos antidiarreicos (loperamida, difenoxilato, 
codeína) para reducir el tránsito intestinal, e IBP para disminuir la 
hipersecreción gástrica. Puede ser necesaria la utilización de coles- 
tiramina para tratar la diarrea colerética o de antibióticos para el 
sobrecrecimiento bacteriano. En pacientes con resección extensa de 
intestino delgado y colectomía es necesario, con frecuencia, mantener 
una nutrición parenteral total prolongada, y a veces permanente, en 
régimen ambulatorio. 
Por último, los avances en el trasplante intestinal han sido relevantes y 
este tratamiento se considera hoy factible para enfermos dependientes 
de nutrición parenteral o en los que esta no se puede continuar. La 
supervivencia oscila entre el 70%-80% al cabo de 1 año, y el 50%- 
60% al cabo de 5 años. 
■ COMPLICACIONES 
La nutrición parenteral prolongada puede producircomplicaciones 
como la sepsis por el catéter o la hepatopatía crónica. El espectro 
de esta última puede variar desde una esteatosis por aporte calórico 
excesivo hasta colestasis grave y cirrosis. La aparición de hepatopatía 
se puede prevenir en parte sustituyendo la nutrición parenteral por 
enteral de forma precoz, siempre que sea posible. Este aspecto es 
importante porque los nutrientes en el intestino ejercen un efecto 
trófico y su ausencia produce atrofia y agrava la pérdida de capacidad 
absortiva útil. La fórmula de nutrición escogida debe ser apropiada. 
Se recomiendan aquellas que contienen aminoácidos y de triglicé- 
ridos de cadena media. El control del sobrecrecimiento bacteriano, 
la prevención de la sepsis por el catéter y la detección temprana de la 
colelitiasis son medidas útiles para reducir al mínimo la aparición 
de hepatopatía. 
Aproximadamente en la mitad de los pacientes sometidos a resección 
de una gran parte del intestino aparece una hipersecreción gástrica que 
puede causar complicaciones pépticas graves, diarrea y malabsorción. 
Los valores séricos de gastrina están elevados en estos casos, proba- 
blemente por alteración del catabolismo intestinal de la hormona. El 
tratamiento debe efectuarse con IBP a dosis altas. Está bien demostrado 
que la malabsorción de ácidos biliares por enfermedad o resección del 
íleon causa bilis litogénica debido a la disminución de la secreción 
biliar de ácidos biliares. La incidencia de colelitiasis de colesterol en 
estas circunstancias es tres veces superior a la de la población general. 
Los pacientes con esteatorrea importante, en especial si ha habido 
resección ileal, presentan hiperoxaluria, que determina con frecuencia 
la formación de cálculos urinarios de oxalato cálcico. Este fenómeno 
sólo se presenta en los casos en que se ha mantenido la indemnidad 
del colon, ya que es aquí donde se absorben los oxalatos de la dieta. 
La dieta con bajo contenido en oxalato, los suplementos orales de 
calcio y el mantenimiento de diuresis elevadas son útiles para evitar 
esta complicación. 
Por último, se ha descrito raramente en pacientes con intestino corto 
la aparición de acidosis láctica debida a concentraciones plasmáticas 
elevadas de d-lactato generado por la flora anaerobia del colon expuesta 
a altos valores de azúcares malabsorbidos. Esta complicación se trata 
con bicarbonato, para corregir la acidosis, y dieta absoluta. Para evitar 
la recidiva se recomienda reducir la ingesta de azúcares refinados. Los 
antibióticos tienen una dudosa utilidad. 
 
ENFERMEDAD DE WHIPPLE 
■ CONCEPTO 
La enfermedad de Whipple es un trastorno sistémico poco frecuente, 
de etiología bacteriana y patogenia oscura, que puede afectar a numero- 
sos órganos. En la forma clásica existen lesiones histológicas en el tracto 
gastrointestinal en asociación con manifestaciones clínicas diversas. 
Otras formas incluyen la endocarditis con hemocultivos negativos y 
la infección neurológica aislada. 
■ ETIOLOGÍA 
La bacteria que causa esta enfermedad se denomina Tropheryma 
whippelii. Aunque el mecanismo fisiopatológico de la infección no 
es conocido, se ha sugerido la existencia de un trastorno del sistema 
inmunitario que predispone a la enfermedad, ya que se ha observado 
una elevada frecuencia de HLA-B27 entre los individuos afectados, y 
un déficit de producción de interleucina 12 e interferón gamma por 
las células mononucleares periféricas en estos pacientes, que comporta 
una función alterada de los macrófagos. 
■ CUADRO CLÍNICO 
La presentación clínica más frecuente de la forma clásica de la enferme- 
dad de Whipple es la pérdida de peso asociada a diarrea. Son frecuentes 
también las manifestaciones extradigestivas como fiebre, artralgias o 
síntomas neurológicos. Suele aparecer entre la cuarta y sexta década 
de la vida, con predominio en varones. 
Junto con la diarrea, donde las heces tienen aspecto esteatorreico, se 
observa hemorragia digestiva oculta en el 20%-30% de los pacientes. 
Puede aparecer dolor abdominal, hepatoesplenomegalia y, ocasio- 
nalmente, hepatitis. Cuando se obstruyen los linfáticos como conse- 
cuencia de la afección ganglionar mesentérica se produce una pérdida 
intraluminal de proteínas que conlleva la aparición de edemas y ascitis. 
Alrededor del 65%-90% de los pacientes presentan síntomas arti- 
culares. La artritis no es deformante, suele ser migratoria, afecta al 
mismo tiempo a articulaciones pequeñas y grandes y se acompaña de 
signos inflamatorios. Puede ser el síntoma inicial y preceder en varios 
años a la aparición de la diarrea en hasta el 30% de los casos. Muchos 
pacientes tienen sólo artralgias, sin hallazgos articulares objetivos. La 
fiebre es el síntoma más inconstante, presente sólo en la mitad de los 
pacientes; es intermitente y, habitualmente, no muy alta, pero en casos 
avanzados puede ser elevada y continua. En ocasiones, la fiebre es el 
único síntoma durante cierto tiempo, por lo que debe considerarse la 
enfermedad de Whipple en el diagnóstico diferencial de la fiebre de 
origen desconocido. 
Los síntomas pulmonares, especialmente la tos, son frecuentes. Más 
raros son el dolor pleurítico y un cuadro semejante a la sarcoidosis que 
pueden preceder al resto de las manifestaciones. En el corazón suele 
afectar a las válvulas mitral y aórtica, pero también al miocardio y el 
pericardio. Clínicamente puede presentarse como una insuficiencia 
cardíaca congestiva o pericarditis. 
La típica tríada de afección neurológica la componen la demencia, la 
oftalmoplejía y las mioclonías. Se ha descrito una asociación sinto- 
mática muy característica, llamada miorritmia oculomasticatoria, que 
consiste en contracciones lentas, rítmicas y sincronizadas de los mús- 
culos oculares, faciales u otros. Sin embargo, se produce en menos del 
20% de los pacientes. Es más rara la aparición de síntomas de afección 
hipotalámica tales como insomnio, hiperfagia y polidipsia, y manifes- 
taciones psiquiátricas, nistagmo, convulsiones y ataxia. 
 
Enfermedades del aparato digestivo 
 
■ DIAGNÓSTICO 
La biopsia de duodeno distal demuestra un característico infiltrado 
difuso de la lámina propia por macrófagos espumosos que se colorean 
de un rojo característico con la técnica del PAS. Estos macrófagos, con 
gránulos PAS-positivos en su interior, se observan en la mayoría de 
los tejidos afectados, como corazón, hígado, bazo, pulmones, riño- 
nes, ganglios linfáticos y sistema nervioso central. Sin embargo, estas 
inclusiones PAS positivas no son específicas de la enfermedad; por 
ejemplo, pueden observarse en pacientes infectados por el complejo 
Mycobacterium avium. Los bacilos intracelulares pueden demostrarse 
mediante microscopia electrónica. En la actualidad es posible detectar 
la secuencia genómica de la bacteria mediante técnicas de reacción 
en cadena de la polimerasa (PCR). La estrategia diagnóstica actual 
consiste en la valoración de la tinción de PAS y los resultados de la PCR 
conjuntamente, tanto en la mucosa intestinal como en otros tejidos. 
Esto es importante porque hay pacientes con lesiones PAS positivas 
características con PCR negativa, y viceversa. 
■ TRATAMIENTO 
El tratamiento antibiótico proporciona una mejoría muy rápida, por 
lo que las manifestaciones de malabsorción desaparecen en pocas 
semanas. Sin embargo, las recomendaciones terapéuticas no están 
basadas en el estudio de la susceptibilidad de la bacteria a diferentes 
antibióticos y, en este sentido, el régimen antimicrobiano ideal no 
se ha establecido definitivamente. Se han propuesto distintas pautas 
antibióticas como, por ejemplo, penicilina G 1,2 MU cada día y 
estreptomicina 1 g cada día durante 10-14 días por vía parenteral, o 
meropenem o ceftriaxona i.v. durante 14 días seguido de trimetoprim- 
sulfametoxazol p.o. durante 12 meses. Sin embargo, también con esta 
pauta prolongada se han descrito fracasos de tratamiento, así como la 
aparición de recurrencias. En los pacientes con recurrencias, sobre todo 
lasformas neurológicas que tienen un mal pronóstico, se están pro- 
bando diversas pautas de antibióticos con resultados esperanzadores. 
■ PRONÓSTICO 
Esta enfermedad era invariablemente fatal antes del advenimiento de 
los antibióticos. Hoy en día, el paciente suele quedar asintomático al 
cabo de 1-3 meses de tratamiento eficaz. No obstante, debe vigilarse 
la posibilidad de recidiva que se produce en el 2%-33% de los casos 
después de una media de 5 años; estas recidivas se caracterizan en 
general por la afección neurológica. 
ESPRÚE TROPICAL 
■ CONCEPTO 
El esprúe tropical ha sido definido, clásicamente, como la asociación 
de una diarrea crónica con malabsorción y deficiencia nutricional, en 
individuos que residen o que han visitado zonas tropicales, en especial 
la India, Extremo Oriente y el Caribe. La etiología es desconocida, 
aunque los datos epidemiológicos sugieren la exposición a un agente 
infeccioso. 
■ CUADRO CLÍNICO 
En general, se inicia tras una diarrea aguda que mejora en una semana 
pero se sigue de diarrea crónica más leve, con esteatorrea y pérdida de 
peso progresiva. El estado general está alterado, hay anorexia y se puede 
llegar a un estado de caquexia. Es frecuente la aparición de glositis, 
queilitis, aftas bucales, equimosis y edemas carenciales. En algunos 
casos, tras una enfermedad leve o subclínica, la diarrea crónica y las 
deficiencias nutricionales pueden iniciarse meses o años después de que 
el individuo haya abandonado los trópicos. Son frecuentes la anemia 
ferropénica o megaloblástica (por deficiencia de ácido fólico o vitamina 
B12), la hipoprotrombinemia y la hipoalbuminemia. 
■ DIAGNÓSTICO 
El diagnóstico diferencial con la EC es la mayor dificultad con la que 
nos enfrentamos en un paciente con esprúe tropical, ya que estos 
 
 
pacientes muestran en la biopsia duodenal una atrofia de vellosidades 
que es indistinguible de la que se detecta en pacientes con EC. Sin 
embargo, a diferencia de la celiaquía no es inhabitual que la mucosa 
ileal esté más afecta que la mucosa duodenal. 
Para que un paciente pueda ser diagnosticado de esprúe tropical 
deben cumplirse los siguientes criterios: 1) historia de viaje reciente o 
residencia en un país tropical; 2) atrofia duodenal y evidencia clínica 
de malabsorción (déficits de micronutrientes como vitamina B12, 
ácido fólico) y/o diarrea crónica; 3) exclusión de agentes infecciosos, 
sobre todo parásitos (Giardia lamblia o Cyclospora cayetanensis; en 
inmunodeprimidos también debe descartarse la presencia de Cryptos- 
poridium parvum, microsporidia e Isospora belli); 4) serología de EC 
negativa con o sin estudio genético de HLA-DQ2/DQ8; 5) no res- 
puesta clínica ni histológica a la DSG, y 6) respuesta clínica e histoló- 
gica a la suplementación con ácido fólico, vitamina B12 y tratamiento 
con tetraciclinas. 
■ TRATAMIENTO 
El tratamiento consiste en controlar la diarrea mediante el uso de anti- 
diarreicos o derivados opiáceos si es necesario y corregir las deficiencias 
de vitaminas y minerales mediante la administración de vitamina B12, 
ácido fólico, hierro y una dieta rica en proteínas y pobre en grasas. 
La respuesta sintomática al tratamiento con ácido fólico es rápida y 
espectacular, y se observa muy a menudo en el esprúe tropical y rara vez 
en otras formas de enteropatía con anemia megaloblástica, por lo que 
se considera diagnóstica de esta enfermedad. Sin embargo, con estas 
medidas no desaparece completamente la atrofia vellositaria y persiste 
la malabsorción. Por ello, se aconseja el tratamiento con antibióticos 
de amplio espectro. Se han utilizado tetraciclina (250 mg/6 h p.o.) 
y doxiciclina (100 mg/día p.o.) durante 3 a 6 meses, junto con el 
suplemento de folatos (5 mg/día). Hay pacientes en los que la respuesta 
es rápida, con desaparición de la diarrea, mejora del estado nutricional 
y desaparición de la atrofia de vellosidades en pocas semanas, mien- 
tras que en otros debe mantenerse el tratamiento hasta los 6 meses 
para observar la resolución del proceso. El pronóstico en los viajeros 
y en los sujetos que abandonan las regiones tropicales es bueno, con 
una inmensa mayoría que experimenta la recuperación completa y 
permanente. Sin embargo, existe una tasa de recidivas sustancial en 
los pacientes tratados que vuelven o permanecen en áreas endémicas 
de los trópicos. 
ENFERMEDAD CELÍACA 
■ CONCEPTO 
La EC es una enteropatía autoinmune inducida por la exposición al 
gluten. La forma de presentación clínica de la enfermedad cambió 
de forma radical con la introducción de los métodos serológicos de 
diagnóstico, ya que permitieron realizar el diagnóstico en estadios más 
tempranos. Estos métodos han permitido saber, además, que es una de 
las enfermedades de transmisión genética más frecuentes del mundo 
occidental, con una prevalencia que se sitúa generalmente entre 1:100 
a 1:300. Como consecuencia de ello, buena parte del conocimiento 
disponible sobre la enfermedad en el siglo pasado no es aplicable a 
la EC contemporánea. Estos cambios han ido paralelos a un mejor 
conocimiento de su patogénesis, lo que la convierte en uno de los 
trastornos autoinmunes mejor conocidos de la patología humana. Los 
descubrimientos patogénicos han permitido obtener métodos diagnós- 
ticos precisos (serología y estudio genético) y sirven actualmente de 
guía para el desarrollo de nuevas terapias. 
■ ETIOPATOGENIA 
Las etapas de la respuesta inflamatoria de la EC pueden resumirse de 
forma simplificada en: 1) lesión directa del epitelio intestinal por parte 
de proteínas tóxicas del gluten contenidas en trigo, cebada y centeno, 
mediante un mecanismo de inmunidad innata; 2) modificación de 
estas proteínas tóxicas por la transglutaminasa tisular, y 3) presenta- 
ción de estas proteínas a los linfocitos T mediante moléculas de clase 
II del sistema HLA (HLA-DQ2). La fracción proteica del gluten 
está formada por prolaminas alcohol-solubles (gliadina, hordeína y 
 
 
 
secalina) y gluteninas alcohol-insolubles. Las prolaminas relacionadas 
con la lesión intestinal tienen un elevado contenido en glutamina (más 
del 30%) y prolina (más del 15%). Aún existe controversia sobre si 
proteínas contenidas en la avena son tóxicas o no para los pacientes 
celíacos. Aunque probablemente no son tóxicas en sí mismas, es muy 
frecuente que se produzcan contaminaciones cruzadas, por lo que, 
en general, se desaconseja la ingesta de avena en pacientes celíacos. 
La estructura general de las familias de proteínas contenidas en el 
gluten se conoce actualmente con bastante precisión y se sabe también 
que la gliadina, constituida por grandes moléculas de aminoácidos 
hidrofóbicos unidos a prolina, bloquea la actividad de las peptidasas 
intestinales y es resistente a la degradación por parte de las proteasas gás- 
tricas y pancreáticas. 
La lesión inicial se produce por efecto directo sobre el epitelio intes- 
tinal de ciertos péptidos de la gliadina p31-43 y p31-49 que son 
lesivos a las pocas horas de su administración, lo que implica que se 
trata de una respuesta de inmunidad innata. Estos péptidos inducen 
la producción de interleucina 15 (IL-15), citocina clave para la pos- 
terior activación de los linfocitos T. A su vez IL-15 induce la expre- 
sión de moléculas de estrés como MICA en el epitelio del intestino 
e incrementa la expresión de receptores NKG2D en los linfocitos 
intraepiteliales (LIE). La interacción entre MICA/NKG2D da lugar 
a la muerte directa de los enterocitos y es probablemente el principal 
mecanismo de atrofia intestinal en la celiaquía. La lesión directa de 
la gliadina sobre la superficie intestinal afecta también a las uniones 
intercelulares para ocasionar un incremento de la permeabilidad intes- 
tinal, lo que permite el paso fácil de otros péptidos como p57-73. 
Estos son deamidados por la transglutaminasa localizada en el 
enterocito, lo que permite su presentación a los linfocitos T a través 
de células presentadoras de antígeno que expresan moléculas HLA- 
DQ2.HLA-DQ2 se une a péptidos con aminoácidos, cargados nega- 
tivamente, situados en posición clave. La transglutaminasa tisular, 
que constituye el antígeno diana de los anticuerpos antiendomisio, 
convierte la glutamina en glutamato, lo que genera aminoácidos con 
carga negativa capaces de unirse a HLA-DQ2. Los anticuerpos anti- 
transglutaminasa reconocen el complejo transglutaminasa-péptidos 
del trigo y, como se comentará más adelante, son altamente sensibles y 
específicos para el diagnóstico de EC. Se desconoce en este momento 
si desempeñan algún papel en la fisiopatología de la lesión intestinal 
o si son un mero epifenómeno. 
■ ANATOMÍA PATOLÓGICA 
La atrofia intestinal, considerada el hallazgo histológico más caracterís- 
tico, constituye la lesión extrema de un espectro de lesiones. Según la 
clasificación de Marsh (1992), la lesión preinfiltrativa (tipo 0) corres- 
ponde a individuos genéticamente susceptibles con biopsia intestinal 
normal (celiaquía latente). En la forma infiltrativa (tipo 1) o enteritis 
linfocítica, la arquitectura mucosa es normal pero se observa un incre- 
mento de linfocitos intraepiteliales (fig. 2). La lesión hiperplásica 
(tipo 2) muestra hipertrofia de criptas e hipoplasia de vellosidades, 
mientras que la forma destructiva con atrofia de vellosidades (tipo 
3) representa el grado extremo de lesión intestinal. Esta lesión se 
subdividió posteriormente en tres categorías de atrofia: (3A) parcial 
(3B) subtotal y (3C) total, con lo que refleja lesiones de menor a mayor 
gravedad (v. fig. 2). 
Es muy importante tener en cuenta que estas alteraciones histopatoló- 
gicas no son específicas de la EC y que otras entidades pueden producir 
alteraciones histológicas similares como la infestación por Giardia lam- 
blia, reacciones de hipersensibilidad alimentaria, respuesta del injerto 
contra el receptor, zonas próximas a infiltración por linfoma, atrofia 
por fármacos (olmesartán o micofenolato de mofetilo), entre otras. 
La motivación del patólogo es fundamental en la observación meti- 
culosa de la biopsia intestinal, sobre todo en las lesiones de tipo infil- 
trativo o Marsh 1. En estos casos puede ayudar en el diagnóstico la 
utilización de una inmunotinción con CD3. El límite normal de 
linfocitos en la mucosa se ha establecido recientemente en 25 por 
cada 100 células epiteliales. El diagnóstico diferencial en los casos de 
enteritis linfocítica es aún más amplio que en los pacientes con atrofia 
e incluye situaciones tan frecuentes como la infección por H. pylori o 
la ingesta de AINE. 
Malabsorción intestinal 
 
■ CUADRO CLÍNICO 
Hasta el 50% de individuos con atrofia vellositaria diagnosticados 
en programas de cribado se encuentran totalmente asintomáticos y 
constituyen lo que se conoce como enfermedad silenciosa. En la edad 
pediátrica es mucho más frecuente la forma clásica de la enfermedad, 
con diarrea, malabsorción, malnutrición y deshidratación. Aun así, este 
cuadro clínico clásico, que constituía la mayor parte de la enfermedad 
diagnosticada hace años, se presenta en menos del 50% de los casos 
pediátricos en la actualidad y es prácticamente inexistente en la edad 
adulta. La decisión tomada por la European Society for Paediatric Gas- 
troenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) en el año 1980, 
con la recomendación de retrasar la introducción del gluten en la dieta 
entre los 6-9 meses de vida, evitó la aparición de casos muy graves en 
lactantes, pero probablemente contribuyó a la aparición de un mayor 
número de formas monosintomáticas y silenciosas que se desarrollan 
en un período tardío de la vida. Sin embargo, aún existe controversia 
sobre el momento más adecuado para la introducción del gluten en 
la dieta infantil y sobre si esta debe ser progresiva o no. En cualquier 
caso, el supuesto beneficio de la leche materna en la prevención de la 
EC no se ha confirmado en un estudio reciente multicéntrico europeo 
que demuestra, sin lugar a dudas, que no existe este efecto protector 
en niños de riesgo. 
A pesar de que el órgano diana de la respuesta inflamatoria es el intes- 
tino, la EC puede considerarse una enfermedad sistémica por la gran 
variedad de órganos que pueden verse afectados. La mayor parte de estos 
síntomas aparecen como consecuencia de la malabsorción de nutrientes 
y se manifiestan generalmente de forma muy selectiva (malabsorción 
aislada de Fe, Ca, vitamina D, etc.). En otras ocasiones, la clínica 
puede ser debida a complicaciones de la enfermedad (linfoma u otras 
neoplasias) o a enfermedades autoinmunes asociadas. Clásicamente, las 
manifestaciones clínicas de la EC se han clasificado en típicas o atípicas 
atendiendo a la frecuencia de las mismas. En el cuadro 20-3 se detalla 
la mayor parte de las manifestaciones clínicas y enfermedades asociadas 
presentes en la EC. Hay que tener en cuenta que las manifestaciones 
clínicas no siempre tienen relación con el grado de lesión histológica 
y que los pacientes con lesiones de tipo Marsh 1 pueden tener tanta 
sintomatología clínica como los pacientes con atrofia. 
Manifestaciones típicas 
En la mayor parte de pacientes sintomáticos pueden identificarse 
síntomas digestivos, aunque estos no constituyan en muchos casos 
la forma de presentación clínica predominante. La diarrea, que era 
el síntoma más frecuente hace 50 años, está presente actualmente en 
menos del 50% de los pacientes. El cribado sistemático de familiares 
de primer grado de pacientes celíacos ha permitido establecer que el 
síntoma digestivo más frecuente en la EC es la distensión abdominal, 
seguida de la flatulencia y el dolor abdominal. Muchos pacientes 
presentan síntomas indistinguibles del síndrome de intestino irritable 
o de la dispepsia funcional. De hecho, muchos pacientes con EC no 
tienen signos de alarma ni criterios de organicidad. Por este motivo, la 
Sociedad Americana de Digestivo estableció la necesidad de determinar 
los autoanticuerpos específicos de la EC en la evaluación inicial de un 
posible síndrome de intestino irritable. 
La anemia se produce como consecuencia de la malabsorción de hierro 
y otros micronutrientes y es la complicación clínica extradigestiva 
más frecuente tanto del adulto como en la edad pediátrica, y está 
presente en un tercio de los pacientes en el momento del diagnóstico. 
Es generalmente microcítica y ferropénica, aunque también puede 
ser multifactorial con déficit frecuente tanto de ácido fólico como 
de vitamina B12. Por otra parte, la anemia microcítica constituye el 
signo guía para el diagnóstico de enfermedad entre el 4% y el 15% 
de los pacientes. 
La alteración de la absorción de micronutrientes en el intestino proxi- 
mal ocasiona con gran frecuencia malabsorción de calcio y vitamina D 
y, en consecuencia, una pérdida de la masa ósea que se manifiesta con 
una mayor prevalencia de osteopenia y osteoporosis y, más raramente, 
osteomalacia. La prevalencia de fracturas está también aumentada, 
sobre todo antes del diagnóstico o en pacientes con un mal cum- 
plimiento de la dieta. 
 
Enfermedades del aparato digestivo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Clasificación histopatológica de la enfermedad celíaca según Marsh. A. Duodeno normal. B. Marsh 1: enteritis linfocítica. 
C. Marsh 2: hipertrofia de criptas. D. Marsh 3A: atrofia parcial. E. Marsh 3B: atrofia subtotal. F. Marsh 3C: atrofia total. (Imágenes cedidas por 
el Dr. Antonio Salas, del Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitari Mútua de Terrassa.) 
Figura 2 
 
Malabsorción intestinal 
 
 
Manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca 
y enfermedades asociadas en la edad adulta 
Regla de «4 de 5» para el diagnóstico 
de enfermedad celíaca 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Una tercera parte de los pacientes presentan hipertransaminasemia que 
desaparece con la DSG, y entre el 4% y el 9% de los casos se diagnos- 
tica en el transcurso del estudio de hipertransaminasemiade causa no 
aclarada, tanto en la edad adulta como en la pediátrica. El mecanismo 
exacto de la lesión hepática todavía se desconoce. 
Manifestaciones atípicas 
Son destacables, aunque poco frecuentes, las manifestaciones neuro- 
lógicas (neuropatía periférica, epilepsia, demencia, etc.) o cutáneas 
(dermatitis herpetiforme, estomatitis aftosa). La serología de la EC 
debería estar incluida también en los estudios de infertilidad y abortos 
y debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la miocardiopatía 
dilatada de causa no aclarada, que tiene una etiología probablemente 
carencial. 
■ DIAGNÓSTICO 
Criterios diagnósticos 
El diagnóstico de EC es relativamente sencillo cuando se cumplen los 
siguientes criterios: 1) lesión de intestino delgado característica en el 
examen anatomopatológico; 2) inducción de la remisión clínica con 
una DSG, y 3) desaparición de los anticuerpos séricos (antiendomisio 
y antitransglutaminasa) si eran positivos en el momento del diagnós- 
tico, en paralelo con la respuesta clínica a la DSG. Sin embargo, 
actualmente se sabe que, sobre todo en la edad adulta, la EC puede ser 
seronegativa y la lesión intestinal más leve que en la edad pediátrica. 
Además, la lesión intestinal por EC es inespecífica (para cualquiera 
de los grados de lesión, desde enteritis linfocítica hasta atrofia). El 
diagnóstico, por tanto, se debe reforzar o confirmar con otros métodos 
analíticos (estudio genético, estudio de subpoblaciones linfocitarias, 
transglutaminasa 2 duodenal subepitelial) y clínicos (buena respuesta 
a la DSG). Ninguno de estos ítems por separado es suficiente para 
diagnosticar una EC, por lo que se han propuesto reglas diagnósticas 
basadas en una puntuación, como la regla «4 de 5», propuesta por 
Catasi y Fasano (cuadro 4). Los últimos criterios de la ESPGHAN 
2012 aceptan que, en la edad pediátrica, pueda realizarse el diagnós- 
tico de EC sin necesidad de realizar una biopsia intestinal. Para ello 
debe existir: 1) un cuadro clínico típico (clínica digestiva clásica con 
o sin manifestaciones extradigestivas); 2) presencia de un estudio 
genético HLA-DQ2 positivo, y 3) anticuerpos séricos positivos a 
títulos altos (10 veces o más sobre el límite de normalidad), realizados 
en laboratorios con estándares de calidad adecuados. Estos criterios 
no se aceptan en la edad adulta por diversas razones. En primer lugar, 
la EC de la edad adulta muestra un patrón clínico, serológico e his- 
topatológico atenuado respecto al de la edad pediátrica y es importante 
saber cuál es el grado de lesión basal para poder valorar la respuesta. 
Por otra parte y a diferencia de la edad pediátrica, en la edad adulta 
existe la EC refractaria. El diagnóstico diferencial con otras causas de 
falta de respuesta a la DSG no siempre es fácil y también por ello es 
importante disponer de una biopsia basal. 
Estudio genético y serología 
La participación del sistema HLA en la fisiopatología de la EC está 
perfectamente definida y explica la asociación genética. El 90% de 
los pacientes son HLA-DQ2 positivos (codificado por DQA1*05 y 
DQB1*02), mientras que sólo lo expresan un 20% de los individuos 
de la población general. El resto de pacientes celíacos poseen variantes 
genéticas que codifican HLA-DQ8 (DQA1*03 y DQB1*0302) sin 
HLA-DQ2 (6% del total), o un solo alelo del HLA-DQ2 (DQB1*02 
[4% del total] y DQA1*05 [2% del total]). Por tanto, la ausencia de 
HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnóstico de EC sea muy 
poco probable. Esto implica que el estudio genético es muy útil para 
delimitar población de riesgo susceptible de evaluación y seguimiento. 
Los métodos serológicos que deben utilizarse para el diagnóstico 
y seguimiento de la enfermedad son los anticuerpos antiendomisio y 
antitransglutaminasa tisular humana IgA. Los anticuerpos antigliadina 
no deberían utilizarse actualmente debido a su menor precisión diag- 
nóstica; no hay que confundir estos con los anticuerpos antigliadina 
deamidada de tipo IgA e IgG, que han mostrado una sensibilidad y 
especificidad prácticamente superponible a los anticuerpos antitrans- 
glutaminasa. El uso rutinario de los anticuerpos antiendomisio se 
halla limitado por la necesidad de utilizar esófago de mono o cordón 
umbilical humano como sustratos para el análisis de inmunofluores- 
cencia, la necesidad de personal experto, poca sensibilidad en sujetos 
con déficit de IgA (en los que deben utilizarse anticuerpos de tipo 
IgG) y la interpretación subjetiva de los resultados. Los anticuerpos 
antitransglutaminasa tisular humana IgA, en cambio, son fáciles de 
usar, son automatizables y su interpretación es objetiva. Los test sero- 
lógicos, no obstante, tienen limitaciones para detectar pacientes con 
EC leve. Se ha demostrado que su sensibilidad depende de la gravedad 
de la lesión duodenal, y es del 90%-100% cuando existe una atrofia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
 
Distensión 
Flatulencia 
 
 
 
Colangitis 
 
Esterilidad 
 
 
ENFERMEDADES ASOCIADASb 
 
 
 
 
 
Nefropatía de tipo IgA 
 
 
 
 
 
Cuadro 4 Cuadro 3 
S
E
C
C
IÓ
N
 
II
 
 
 
 
Enfermedades del aparato digestivo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Algoritmo diagnóstico de la enfermedad celíaca basado en la serología y biopsia intestinal. AEA: anticuerpos antiendomisio; 
EC: enfermedad celíaca; tTG: anticuerpos antitransglutaminasa. 
 
vellositaria total/subtotal (Marsh 3C y 3B), del 60%-70% cuando la 
atrofia es parcial (Marsh 3A) y del 20%-30% cuando no hay atrofia 
(Marsh 1 y 2). En la figura 3 se detalla el algoritmo diagnóstico en 
virtud del resultado de la serología y biopsia intestinal. 
La toma de biopsias en los individuos DQ2 o DQ8 pertenecientes a 
grupos de riesgo permite identificar los pacientes con EC seronegativa. 
En este sentido, se detecta todo el espectro de enteropatía sensible al 
gluten desde las lesiones de tipo Marsh 1 hasta las Marsh 3, sea o no 
positiva la serología. Esta estrategia permite diagnosticar tres veces más 
pacientes celíacos entre familiares de primer grado y es probablemente 
útil aplicada a otros grupos de riesgo. 
 
Estudio de subpoblaciones linfocitarias 
en duodeno y depósitos subepiteliales 
de transglutaminasa 2 
La evaluación de la densidad de linfocitos intraepiteliales gd y CD3– 
por citometría de flujo en biopsias en fresco ha demostrado una gran 
utilidad para el diagnóstico de EC seronegativa y/o con arquitectura 
vellositaria conservada. Los pacientes con EC tienen un incremento 
del porcentaje de linfocitos gd y una reducción del porcentaje de 
linfocitos CD3– en la mucosa duodenal (patrón citométrico celíaco 
completo). La presencia de este patrón citométrico en la biopsia 
duodenal, tanto de pacientes con atrofia como con enteritis linfo- 
cítica, tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 100% 
para el diagnóstico de EC y es muy útil para el diagnóstico de casos 
dudosos. Recientemente se ha establecido el límite de normalidad 
para estas subpoblaciones de linfocitos (valores normales linfocitos 
intraepiteliales gd < 8,5% y CD3– > 10%) (fig. 4). Estas subpo- 
blaciones linfocitarias pueden evaluarse también mediante técnicas 
de inmunohistoquímica en biopsias congeladas. La ventaja de la 
citometría es que es rápida, reproducible y objetiva, y el resultado 
se obtiene en 4-5 h. La desventaja respecto a la inmunohistoquími-ca 
es la utilización de biopsias en fresco, que deben procesarse de 
inmediato. 
Los depósitos intestinales antitranslutaminasa 2 IgA, evaluados por 
inmunofluorescencia (v. fig. 4), han demostrado una sensibilidad del 
92% y una especificidad del 87% para el diagnóstico de EC con 
distintos grados de gravedad histológica y ha demostrado también 
ser un buen marcador de EC potencial en niños. El principal pro- 
blema de esta técnica es la inespecificidad para una intensidad de 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A. Estudio de subpoblaciones de linfocitos 
intraepitelialesen duodeno: linfocitos TCR gd y CD3– (citometría 
de flujo). Patrón citométrico celíaco: linfocitos TCR gd ≥ 8,5% y 
CD3
–
 ≤ 10%. B. Depósitos subepiteliales de IgA antitransglutaminasa. 
Inmunofluorescencia para IgA (verde) y transglutaminasa 2 
(TG2) (rojo). Colocalización de IgA y TG2 (amarillo-naranja). 
Biopsias duodenales de paciente con atrofia completa y depósitos 
subepiteliales con intenso marcaje por inmunofluorescencia. 
(Imágenes cedidas por Anna Carrasco, Laboratorio de Investigación, 
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitari Mútua 
de Terrassa, Fundació per la Recerca Mutua de Terrassa.) 
 
ALIMENTOS PERMITIDOS (NO CONTIENEN GLUTEN 
CON TODA SEGURIDAD) 
Leche y derivados (yogur natural, queso, nata, mantequilla) 
Carnes y pescados de cualquier tipo (frescos, no en conserva ni 
congelados) 
Huevos 
Arroz, maíz y alimentos a base de harinas de estos cereales 
Tapioca, soja 
Frutas, verduras, legumbres y hortalizas de cualquier clase (frescos, 
no en conserva) o sus zumos naturales (no envasados) 
Frutos secos (almendras, avellanas, cacahuetes, nueces, etc.) 
Patatas, boniatos 
Margarina, aceite de todo tipo y cualquier otro tipo de grasa 
Sal, pimienta, vinagre 
Azúcar, miel 
Café (no instantáneo), té, infusiones de hierbas 
Agua, vino, refrescos (refresco de cola, tónica) 
Pastelería de fabricación casera sin harina de trigo, cebada, centeno 
o avena 
ALIMENTOS PROHIBIDOS (CONTIENEN GLUTEN 
CON TODA SEGURIDAD) 
Pan (incluidas tostadas) y harinas de trigo, cebada, centeno 
y probablemente avena 
Cereales de trigo 
Pasteles, galletas, magdalenas, cruasanes, pastas, cocas, turrón o 
cualquier otro producto de repostería que contenga las harinas 
citadas 
Pasta de sopa o italiana de cualquier tipo. Sémola de trigo 
Productos manufacturados (flanes, natillas, helados, jaleas, etc.) 
que contengan las harinas mencionadas 
Productos malteados (leche malteada, malta, sucedáneos del café 
de tipo Eko®) 
Bebidas que contengan cereales (cerveza, güisqui) 
 
 
inmunofluorescencia débilmente positiva, lo que dificulta su inter- 
pretación, sobre todo por personal poco experto. 
Las últimas recomendaciones de la ESPGHAN consideran también 
que son celíacos aquellos niños que tienen clínica del espectro celía- 
co, lesiones duodenales mínimas (Marsh I) y que tienen estos dos 
marcadores de EC latente o potencial (incremento de subpoblaciones 
linfocitarias gd y depósitos intestinales antitranslutaminasa 2 IgA). 
Este cambio de criterio respecto a las recomendaciones previas de la 
ESPGHAN es importante porque hasta ahora sólo consideraban EC 
en presencia de atrofia. 
■ TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN 
El cribado de la EC debería realizarse en pacientes pertenecientes a 
grupos de riesgo mediante el uso de serología. En familiares de primer 
grado es altamente recomendable la determinación de los haplotipos 
HLA-DQ2 o DQ8 (según el haplotipo del caso índice) y biopsia 
intestinal en los familiares positivos. La utilidad del cribado de la 
población general es aún controvertida dado que no se conocen los 
costos, beneficios y consecuencias de la detección de la enfermedad 
en comparación con una población control. 
El único tratamiento disponible en este momento es la DSG y la mayor 
parte de las evidencias sugieren que esta debe mantenerse durante toda 
la vida. El gluten está contenido en el trigo, la cebada, el centeno y, 
probablemente, la avena. La cantidad máxima de gluten que toleran 
los pacientes celíacos muestra una cierta variación (0-50 mg/día) y es 
todavía motivo de debate; por tanto, de momento se aconseja que sea 
lo más estricta posible. La incorporación de esta dieta exige restricciones 
importantes en la vida social del paciente y, en ocasiones, dificultades eco- 
nómicas, dado que el precio de los alimentos elaborados sin gluten puede 
llegar a ser cuatro veces superior. En el cuadro 5 se proporcionan unas 
normas dietéticas básicas. Sin embargo, para garantizar la adherencia 
estricta y prolongada es aconsejable disponer del soporte de enfermería 
 
 
Normas generales de una dieta sin gluten 
 
Malabsorción intestinal 
 
especializada en dietética y la asesoría que proporcionan las sociedades de 
celíacos. Deben seguir una DSG todos los pacientes con atrofia, tengan 
o no síntomas, y los pacientes sintomáticos con enteritis linfocítica. Los 
pacientes con enteritis linfocítica deben evaluarse con densitometría ósea 
para descartar osteopenia u osteoporosis, que es tan frecuente como en 
los pacientes con atrofia. La pérdida de masa ósea en estos pacientes es 
también una indicación de iniciar DSG. Se desconoce en estos momentos 
si tienen el mismo riesgo de linfoma y enfermedades autoinmunes que 
los pacientes con atrofia y, por tanto, no hay argumentos sólidos para 
recomendar una DSG a los pacientes Marsh 1 totalmente asintomáticos. 
Hay que corregir las deficiencias de macro y/o micronutrientes, sobre 
todo en el momento del diagnóstico. En casos graves, actualmente muy 
poco frecuentes, puede ser necesario el soporte nutricional artificial 
(nutrición enteral o mixta —enteral/parenteral—). Hay que corregir 
los niveles de hierro (preferiblemente por vía oral, y considerar la vía 
parenteral en caso de intolerancia), ácido fólico y vitamina B12. El 
déficit de calcio se trata con gluconato cálcico o preparados de calcio 
activos por vía oral junto con vitaminas liposolubles como vitamina 
D (30 000 U/día) y vitamina A (50 000 U/día). Puede ser necesaria 
la corrección de los niveles de magnesio o de vitamina K. 
La EC refractaria es una entidad muy poco frecuente. Ante la falta de 
respuesta a la DSG hay que plantearse antes otras posibilidades más 
frecuentes, como la ingesta de gluten inadvertida o la existencia de 
alguna otra enfermedad concomitante como intolerancia a disacári- 
dos, sobrecrecimiento bacteriano o insuficiencia pancreática. La EC 
refractaria se trata con inmunosupresores (glucocorticoides, azatioprina 
y, más recientemente, infliximab). 
Hay investigaciones en marcha encaminadas a identificar los péptidos 
que son presentados a los linfocitos T, para la obtención de terapias 
basadas en la inducción de tolerancia inmunológica y en la modifica- 
ción genética de los cereales para obtener péptidos no tóxicos. 
■ PRONÓSTICO 
Los pacientes que no tienen una buena adherencia a la dieta presentan 
un mayor porcentaje de complicaciones. La intolerancia al gluten se 
considera una situación permanente en el tiempo y, por tanto, la DSG 
hay que mantenerla durante toda la vida. Sin embargo, hasta en un 
20% de los casos puede producirse una regresión de la lesión a pesar 
de mantener una ingesta normal de gluten; esta evolución hacia la 
latencia o tolerancia puede ser una situación inestable con reaparición 
de la lesión al cabo de meses o años. Por otra parte, también puede 
producirse una progresión desde enteritis linfocítica a atrofia. Esta 
situación está bien documentada en grupos de riesgo como los fami- 
liares de primer grado. Sin embargo, se sabe que la mayor parte de 
los pacientes con enteritis linfocítica se mantienen en esta situación 
durante años, representando la forma más frecuente de enteropatía 
sensible al gluten en la edad adulta. 
La complicación más importante relacionada con la escasa adherencia 
a la dieta es el incremento de mortalidad con respecto a la población 
general, generalmente debida a neoplasias. La relación entre el linfoma 
de células T primariamente intestinal (EATL) y la EC no tratada está 
bien establecida. Sin embargo, la relación entre linfoma de cualquier 
localización y EC es aún controvertida, y el riesgo de padecer linfoma 
no parece estar incrementado en pacientes con enfermedad silenciosa o 
con formas leves de la enfermedad. La pérdida de la densidad mineral 
ósea es otra complicación bien conocida de la EC, la que ocasiona 
más morbilidad y revierte con la DSG. No está claro, en cambio, si 
el incremento de enfermedades autoinmunes es consecuencia