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Cédula para evaluar la eficacia de la práctica de Enfermería Estándares básicos40 Comisión Nacional de Arbitraje Médico 162 CÉD U LA PA RA EVA LU A R LA EFICA CIA D E LA PRÁ CTICA D E EN FERM ERÍA ID EN TIFICA D A A TRAVES D EL A N Á LISIS D E LO S REG ISTRO S D EL EXPED IEN TE CLIN ICO “40 ESTA N D A RES BÁ SICO S” N o. D E EXPED IEN TE: N O M BRE: ED A D : SEXO : EN TID A D FED ERATIVA : PRESTA D O R D E SERVICIO S: U N ID A D M ÉD ICA : SERVICIO : D ATO S D E ID EN TIFICA CIÓ N Manual para mejorar la supervisión de Enfermería y el enlace de turno 163 C É D U L A P A R A E V A L U A R L A E F IC A C IA D E L A P R Á C T IC A D E E N F E R M E R ÍA I D E N T IF IC A D A A T R A V E S D E L A N Á L IS IS D E L O S R E G IS T R O S D E L E X P E D IE N T E C L IN IC O “4 0 E S TA N D A R E S BÁ SI C O S ” N o. d e ex pe di en te : _ __ __ __ __ __ __ __ __ _ Có di go Cr ite rio q ue se as oc ia Ap ar ta do Es tá nd ar Cu m pl im ien to Ob se rv ac io ne s 10 0% Cu m pl im ie nt o 0% No s e cu m pl e N/ A No ap lic ab le PA E 0 1 Pr oc es o d e a te nc ión de en fe rm er ía I ID EN TIF IC AC IÓ N: S uf ici en cia , o po rtu nid ad , p re cis ión y le gib ilid ad e n el re gis tro d e “d at os d e ide nt ific ac ión ” d el pa cie nt e: Un ida d M éd ica , N om br e y A pe llid os de l p ac ien te , n úm er o d e a fil iac ión , E da d, Se xo , S er vic io, C am a/ Cu na y Fe ch a. PA E 0 2 Pr oc es o d e a te nc ión de en fe rm er ía DI AG NÓ ST IC O MÉ DI CO : S uf ici en cia , o po rtu nid ad , p re cis ión y leg ibi lid ad en el re gis tro de l d iag nó st ico m éd ico . PA E 0 3 Pr oc es o d e a te nc ión de en fe rm er ía II FR EC UE NC IA C AR DI AC A: S uf ici en cia , o po rtu nid ad , le gib ilid ad e n el re gis tro d e fre cu en cia c ar dia ca , t em pe ra tu ra c or po ra l po r t ur no y/ o e n s u c as o, co nf or me a la fre cu en cia se ña lad a e n l a p re sc rip ció n m éd ica . PA E 0 4 Pr oc es o d e a te nc ión de en fe rm er ía PR ES IÓ N AR TE RI AL : S uf ici en cia , o po rtu nid ad , y le gib ilid ad e n el re gis tro d e pr es ión s ist óli ca y dia st óli ca p or tu rn o y/ o en su ca so , c on fo rm e a la fr ec ue nc ia se ña lad a e n l a p re sc rip ció n m éd ica . PA E 0 5 Pr oc es o d e a te nc ión de en fe rm er ía PR ES IÓ N VE NO SA C EN TR AL : S uf ici en cia , o po rtu nid ad y leg ibi lid ad en el re gis tro de pr es ión ve no sa ce nt ra l p or tu rn o y /o en su ca so , c on fo rm e a la fr ec ue nc ia se ña lad a e n l a p re sc rip ció n m éd ica . PA E 0 6 Pr oc es o d e a te nc ión de en fe rm er ía FR EC UE NC IA R ES PI RA TO RI A: S uf ici en cia , o po rtu nid ad y leg ibi lid ad e n el re gis tro d e fre cu en cia re sp ira to ria p or tu rn o y/ o en su ca so , c on fo rm e a la pr es cr ipc ión m éd ica . PA E 0 7 Pr oc es o d e a te nc ión de en fe rm er ía AL TE RA CI ON ES E N LA S CO NS TA NT ES V IT AL ES : S uf ici en cia , o po rtu nid ad y leg ibi lid ad en el re gis tro de al te ra cio ne s d e l as co ns ta nt es vi ta les en el ap ar ta do de “s ign os y sín to ma s” de la ho ja de en fe rm er ía, po r t ur no y/ o e n s u c as o, co nf or me a la fre cu en cia se ña lad a e n l a p re sc rip ció n m éd ica . PA E 0 8 Pr oc es o d e a te nc ión de en fe rm er ía III ES TA TU RA : S uf ici en cia , o po rtu nid ad y leg ibi lid ad en el re gis tro de la es ta tu ra de l p ac ien te , e sp ec ific ad a e n m et ro s y en ce nt ím et ro s, al ing re so de l p ac ien te , p or tu rn o y /o en su ca so , c on fo rm e a la fr ec ue nc ia se ña lad a e n l a p re sc rip ció n mé dic a. PA E 0 9 Pr oc es o d e a te nc ión de en fe rm er ía PE SO : S uf ici en cia , o po rtu nid ad y leg ibi lid ad e n e l r eg ist ro d el pe so d el pa cie nt e, es pe cif ica do e n k ilo gr am os y gr am os e n la ho ja de en fe rm er ía, al in gr es o d el pa cie nt e, po r t ur no y/ o e n s u c as o, co nf or me a la fr ec ue nc ia se ña lad a e n l a p re sc rip ció n mé dic a. PA E 1 0 Pr oc es o d e a te nc ión de en fe rm er ía PE RÍ ME TR OS : S uf ici en cia , o po rtu nid ad y le gib ilid ad e n el re gis tro o bt en ido e n ce nt ím et ro s y la ini cia l c or re sp on die nt e al pe rím et ro m ed ido : ( C) c ef áli co , ( T) to rá cic o, (A ) a bd om ina l e n la ho ja de e nf er me ría , a l in gr es o de l p ac ien te , p or tu rn o y/ o en su ca so , c on fo rm e a la fr ec ue nc ia se ña lad a e n l a p re sc rip ció n m éd ica . PA E 1 1 Pr oc es o d e a te nc ión de en fe rm er ía FÓ RM UL A /D IE TA /L ÍQ UI DO S OR AL ES : C on gr ue nc ia, S uf ici en cia , o po rtu nid ad , y le gib ilid ad en lo s r eg ist ro s r ela cio na do s c on la fo rm ula , d iet a, líq uid os or ale s y de ac ue rd o a pr es cr ipc ión m éd ica . PA E 1 2 Pr oc es o d e a te nc ión de en fe rm er ía IN GE ST A DE L PA CI EN TE : C on gr ue nc ia en tre e l tipo y c an tid ad d e ali m en to s o líq uid os in ge rid os p or e l p ac ien te e n los dif er en te s t ur no s c on la pr es cr ipc ión m éd ica . PA E 1 3 Pr oc es o d e a te nc ión de en fe rm er ía AY UN O: C on gr ue nc ia en tre la h or a de in ici o y d ur ac ión d el AY UN O de l p ac ien te re gis tra do e n la ho ja de e nf er me ría c on la p re sc rip ció n mé dic a. Comisión Nacional de Arbitraje Médico 164 C É D U L A P A R A E V A L U A R L A E F IC A C IA D E L A P R Á C T IC A D E E N F E R M E R ÍA ID E N T IF IC A D A A T R A V E S D E L A N Á L IS IS D E L O S R E G IS T R O S D E L E X P E D IE N T E C L IN IC O “40 E S TA N D A R E S BÁ SIC O S ” N o. de expediente: __________________ Código Criterio que se asocia Apartado Estándar Cum plim iento Observaciones 100% Cum plim iento 0% No se cum ple N/A No aplicable PAE 14 Proceso de atención de enfermería IV LÍQUIDOS PARENTERALES: Congruencia entre el tipo de solución, dosis, frecuencia, cantidad y horario de administración de líquidos parenterales suministrados en cada turno con lo prescrito en la indicación médica. PAE 15 Proceso de atención de enfermería ELEMENTOS SANGUÍNEOS: Congruencia entre el tipo y cantidad de elementos sanguíneos administrados con el tipo y cantidad de elementos sanguíneos que debieron administrarse de acuerdo a la prescripción médica. PAE 16 Proceso de atención de enfermería Oportunidad en la administración de elementos sanguíneos. PAE 17 Proceso de atención de enfermería TOTAL DE INGRESOS PARENTERALES: Congruencia entre el registro de la cantidad total en mililitros de líquidos parenterales y/o elementos sanguíneos suministrados durante cada turno con la cantidad en mililitros que debieron pasar de acuerdo a prescripción médica. PAE 18 Proceso de atención de enfermería V CONTROL DE LÍQUIDOS: (ingresos) Congruencia entre el registro de la cantidad total en mililitros de líquidos suministrados, correspondiente a vía oral, sonda, líquidos parenterales, elementos sanguíneos, infusión de medicamentos y otros en cada turno con la cantidad que debió suministrarse de acuerdo a prescripción médica. PAE 19 Proceso de atención de enfermería CONTROL DE LÍQUIDOS: (egresos) Uresis: Existencia de registro de cada micción con el signo convencional (*), así como la cantidad en mililitros y característica macroscópicas de la misma si está indicado en las ordenes médicas. PAE 20 Proceso de atención de enfermería CONTROL DE LÍQUIDOS: (egresos) Evacuación: Existencia de registro de cada evacuación con el signo convencional (*), así como la cantidad en miligramos y características macroscópicas de la misma si está indicado en las ordenes médicas. PAE 21 Proceso de atención de enfermería CONTROL DE LÍQUIDOS: (egresos): Sangrado, vómito, succión y drenajes. Existencia de registro de las características macroscópicas de: sangrado, vómito, succión y drenajes. En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados por el paciente en cada turno PAE 22 Proceso de atención de enfermería TOTAL DE INGRESOS: En caso de control de líquidos: Existencia de registro con número arábigo de la cantidad total correcta en m ililitros y/o m iligramos de elementos adm inistrados por turno. PAE 23 Proceso de atención de enfermería TOTAL DE EGRESOS: En caso de control de líquidos: Existencia de registro con número arábigo de la cantidad total correcta en mililitros y/o miligramos de elementos eliminados por turno. Manual para mejorar la supervisión de Enfermería y el enlace de turno 165 C É D U L A P A R A E V A L U A R L A E F IC A C IA D E L A P R Á C T IC A D E E N F E R M E R ÍA I D E N T IF IC A D A A T R A V E S D E L A N Á L IS IS D E L O S R E G IS T R O S D E L E X P E D IE N T E C L IN IC O “4 0 E S TA N D A R E S BÁ SI C O S ” N o. d e ex pe di en te : _ __ __ __ __ __ __ __ __ _ Có di go Cr ite rio q ue se as oc ia Ap ar ta do Es tá nd ar Cu m pl im ien to Ob se rv ac ion es 10 0% Cu m pl im ie nt o 0% No s e cu m pl e N/ A No ap lic ab le PA E 2 4 Pr oc es o d e at en ció n d e en fe rm er ía VI SO LIC ITU D Y TO M A DE E ST UD IO S DE L AB OR AT OR IO : C on gr ue nc ia en tre e l r eg ist ro d e so lic itu d y to ma d e es tu dio s de lab or at or io y/ o g ab ine te ex ist en te s e n l a h oja de en fe rm er ía co n l os so lic ita do s e n l a p re sc rip ció n m éd ica . PA E 2 5 Pr oc es o d e at en ció n d e en fe rm er ía TO M A DE R EA CT IV OS : d es tro st ix, g luc oc et on ur ias , e tc . C on gr ue nc ia en tre e l r eg ist ro d e so lic itu d y to ma d e re ac tiv os ex ist en te s e n l a h oja de en fe rm er ía co n l os so lic ita do s e n l a p re sc rip ció n m éd ica . PA E 2 6 Pr oc es o d e at en ció n d e en fe rm er ía PR OG RA M AC IÓ N DE IN TE RV EN CI ÓN Q UI RÚ RG IC A: C on gr ue nc ia en tre e l r eg ist ro c on te nid o en la h oja d e en fe rm er ía re lac ion ad o c on la fe ch a y ti po de so lic itu d d e pr og ra ma ció n d e i nt er ve nc ión q uir úr gic a c on el ti po y fe ch a r eg ist ra do s e n l a pr es cr ipc ión m éd ica . PA E 2 7 Pr oc es o d e at en ció n d e en fe rm er ía AD MI NI ST RA CI ÓN D E ME DI CA ME NT OS : Co ng ru en cia e nt re e l no mb re d el me dic am en to , pr es en ta ció n, do sis , vía d e ad mi nis tra ció n, fe ch a, ho ra y fre cu en cia re gis tra do co mo su mi nis tra do al pa cie nt e c on la pr es cr ipc ión m éd ica . PA E 2 8 Pr oc es o d e at en ció n d e en fe rm er ía RE AL IZ AC IÓ N DE TR AT AM IE NT OS : C on gr ue nc ia en la re ali za ció n d e l os tr at am ien to s d e a cu er do co n l a p re sc rip ció n m éd ica . (T er ap ias re sp ira to ria s, ca mb ios de po sic ión , e tc .). PA E 2 9 Pr oc es o d e at en ció n d e en fe rm er ía VI I SI GN OS Y S ÍN TO M AS : R eg ist ro de lo s s ign os ob se rv ad os , lo s s ínt om as qu e r ef ier e e l p ac ien te y la ho ra en qu e s e p re se nt an en ca da tu rn o. PA E 3 0 Pr oc es o d e at en ció n d e en fe rm er ía CU ID AD OS D E EN FE RM ER ÍA : C on gr ue nc ia de la s ac tiv ida de s de e nf er me ría re ali za da s al pa cie nt e co n ba se a lo s sig no s y sín to ma s p re se nt ad os po r é st e. PA E 3 1 Pr oc es o d e at en ció n d e en fe rm er ía ID EN TIF IC AC IÓ N DE N EC ES ID AD ES : Id en tif ica ció n d e n ec es ida de s d e a te nc ión de l p ac ien te co n r ela ció n a lo s p ro ble ma s d e sa lud re ale s. PA E 3 2 Pr oc es o d e at en ció n d e en fe rm er ía IN TE RV EN CI ON ES D E EN FE RM ER ÍA : C on gr ue nc ia de la s a ct ivi da de s d e e nf er me ría re ali za da s a l p ac ien te co n l a f ina lid ad de sa tis fa ce r l as ne ce sid ad es de sa lud id en tif ica da s. PA E3 3 Pr oc es o d e at en ció n d e en fe rm er ía RE SP UE ST A Y EV OL UC IÓ N E. T.: ex ist en cia de re gis tro s r ela cio na do s c on de la re sp ue st a y ev olu ció n d el pa cie nt e a l e sq ue ma te ra pé ut ico ap lic ad o. PA E 3 4 Pr oc es o d e at en ció n d e en fe rm er ía RE SP ON SA BL E DE L A AT EN CI ÓN : e xis te nc ia de l r eg ist ro e n al es pa cio c or re sp on die nt e de : n om br e y ap ell ido s pa te rn o y ma te rn o, fir ma y ma tri cu la de la en fe rm er a r es po ns ab le de la at en ció n. PA E 3 5 Pr oc es o d e at en ció n d e en fe rm er ía RE SP ON SA BL E D E S UP ER VI SA R LA A TE NC IÓ N: ex ist en cia de l r eg ist ro en al es pa cio co rr es po nd ien te de : n om br e y ap ell ido s pa te rn o y m at er no , f irm a y m at ric ula de la en fe rm er a r es po ns ab le de la s up er vis ión de la at en ció n. Comisión Nacional de Arbitraje Médico 166 C É D U L A P A R A E V A L U A R L A E F IC A C IA D E L A P R Á C T IC A D E E N F E R M E R ÍA ID E N T IF IC A D A A T R A V E S D E L A N Á L IS IS D E L O S R E G IS T R O S D E L E X P E D IE N T E C L IN IC O “40 E S TA N D A R E S BÁ SIC O S ” N o. de expediente: __________________ Código Criterio que se asocia Apartado Estándar Cum plim iento Observaciones 100% Cum plim iento 0% No se cum ple N/A No aplicable PAE 36 Proceso de atención de enfermería VIII PERSONAL: se dispone de personal para la prestación de atención de calidad: suficiencia en los servicios de acuerdo a indicadores de dotación de personal PAE 37 Proceso de atención de enfermería PERSONAL: Se cumple con los perfiles profesionales y las competencias necesarias para proporcionar cuidados de calidad y seguros PAE 38 Proceso de atención de enfermería VIII MATERIAL: existe congruencia, suficiencia y oportunidad en la dotación y disponibilidad de insumos para otorgar la atención: medicamentos Material y ropa. PAE 39 Resultados en la sociedad RESULTADOS: Ausencia de Quejas, reclamaciones judiciales, demandas patrimoniales presentadas por pacientes/familiares, proveedores, asociaciones u otras derivadas de la prestación de servicios. PAE 40 Resultados clave RESULTADOS: Ausencia de pacientes que sufren eventos adversos relacionados con los cuidados de enfermería. Com entario general ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________ Revisado por:____________________________________________________________________________ Fecha de inicio de la revisión ____________________________________________ Fecha de térm ino de la revisión __________________________________________
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