CÁNCER GINECOLÓGICO - PREVENCIÓN PRIMARIA

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C á n c er g in e c o ló g ic o . P r ev en c ió n pr im aria
75 Miguel Antonio Quintero • Jo s é Saulo Torres R.
A pesar de los múltiples esfuerzos encaminados a disminuir 
la mortalidad por cáncer en todo el mundo, las cifras tanto 
de incidencia como de muertes por cáncer de origen gineco­
lógico continúan encabezando las listas. El reporte del año 
2000 para las principales causas de cáncer en la mujer fue­
ron las siguientes en los Estados Unidos:
Cáncer Casos nuevos Número de muertes
Mama 182.800 40.800
Pulmón 74.600 67.600
Colon 50.400 24.600
Endometrio 36.100 6.500
Ovario 23.100 14.000
Cérvix 12.800 4.600
Analizando la literatura disponible, es fácil entender el 
porqué de este comportamiento: la gran mayoría de estu­
dios, trabajos, propuestas y programas alrededor del mun­
do están enfocados hacia la prevención secundaria y tercia­
ria. La prevención secundaria incluye la detección temprana 
y el tratamiento de una enfermedad en su estadio presinto- 
mático. La prevención terciaria interviene después de que la 
enfermedad ha ocurrido y están enfocados a prevenir futura 
morbilidad y mortalidad. La prevención primaria, en cam­
bio, incluye intervenciones para prevenir la ocurrencia de 
una enfermedad en individuos sanos.
Aunque la detección y tratamiento tempranos logran dis­
minuir en forma importante las complicaciones y la mor­
talidad, desafortunadamente los procedimientos tanto mé­
dicos como quirúrgicos disponibles en cáncer ginecológico, 
generalmente terminan en efectos adversos importantes o 
en pérdida de la función reproductiva y ovárica (Anexo his- 
terectomía, radioterapia, quimioterapia, etc.). Por todo esto, 
comparado con las prevenciones secundaria y terciaria, las 
estrategias de prevención primaria ofrecen el potencial de 
reducir tanto mortalidad como morbilidad.
Para que una intervención sea considerada efectivamente 
como una prevención primaria, es necesario que la interven­
ción sea efectiva en reducir un factor de riesgo determinado, 
y que la disminución de dicho factor de riesgo se refleje en 
resultados mejores que antes de realizar la intervención.
Para efectos prácticos, sólo vamos a revisar las estrategias 
de prevención primaria en los tres principales grupos de 
cáncer ginecológico: cuello uterino, endometrial y ovárico.
Cáncer de cuello uterino
Uno de los factores que más consistentemente se encuentra 
en la literatura como relacionado con la predisposición o 
protección frente al cáncer de cuello, es el comportamiento 
sexual (1-4) donde el inicio temprano de la vida sexual y el 
número elevado de compañeros sexuales tienen un riesgo 
significativamente aumentado de cáncer de cuello uterino.
La razón para esta predisposición es la mayor prevalencia 
de enfermedades de transmisión sexual dentro de las cuales el 
HPV ha demostrado una fuerte relación causal con el cáncer de 
cuello invasivo y con las neoplasias intraepiteliales (1-8).
En un interesante estudio publicado en septiembre de 
2000 en Evidence- Based Oncology por Wallin y cols (8) 
comparan 118 mujeres con citología negativa que desarro­
llaron cáncer varios años después con 118 mujeres con ci­
tología negativa que permanecieron sanas durante todo el 
tiempo del seguimiento. En ambos grupos de pacientes se 
hizo búsqueda de DNA para HPV en la muestra inicial y 
en la muestra al final del seguimiento o en el espécimen de 
biopsia para los casos. Encuentran que en la citología inicial, 
el 30% de los casos y sólo el 3% de los controles fueron posi­
tivos para el DNA del HPV (odds ratio, 16,4; 95% de interva­
lo de confianza, 4,475.1). Además, el tipo de DNA HPV fue 
el mismo en ambas muestras para todas las pacientes con 
cáncer, mientras que en ninguno de los controles coincidió.
En otro estudio de casos y controles publicado por Ha y 
cois en la misma revista (6) con más de 700 pacientes, con­
firman que el HPV es un fuerte factor de riesgo para NIC, 
especialmente cuando se detectan (HPV16) múltiples tipos 
en el mismo individuo y cuando la carga viral es alta.
En cuanto a intervenciones en este aspecto, múltiples estu­
dios han sido realizados para evaluar el uso de anticoncep­
tivos de barrera como métodos de prevención primaria en 
cáncer cervical. De 11 estudios de casos y controles y en uno 
de cohortes (2) donde analizaron el efecto protector de méto­
dos de barrera como condón, diafragma, espuma, gel, esper- 
micida, en 10 de ellos encontraron que al menos 1 de estos
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA BASADAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS
T
métodos está asociado con un riesgo relativamente menor de 
cáncer de cuello. Por otro lado, el efecto protector permaneció 
después de controlar para edad de la primera relación sexual, 
historia de screening citológico y consumo de cigarrillo.
Se encontró una reducción sustancial en el riesgo de cán­
cer de cuello entre usuarias de condón (OR: 0,4-0,8 20-60% 
de reducción en el riesgo) y usuarias de diafragma (OR:
0,2-0,7). En uno de los estudios de casos y controles gran­
des (2) demuestran una protección estadísticamente signi­
ficativa para usuarias de condón de corto tiempo (OR: 0,5, 
95% IC 0,3-0,9) y de largo tiempo (OR: 0,4, 95% IC 0,2-0,9) 
asociándose una mayor duración en el tiempo de uso con 
una mayor protección. En 3 de los estudios (2) se encontrón 
una protección para espermicidas y gel anticonceptivas, tan 
significativa como para condones y diafragmas. Sin embar­
go, resulta difícil probar el efecto protector independiente 
de los espermicidas debido a que frecuentemente son usa­
dos en conjunto con otros métodos de barrera.
En un metanálisis publicado en Cochrane recientemente 
(4), donde se analizaron 30 estudios para evaluar el efecto de 
las intervenciones en salud sobre el comportamiento sexual 
de alto riesgo, concluyen que las intervenciones educativas 
pueden promover, al menos, una reducción en el comporta­
miento sexual de riesgo a corto plazo, lo cual se podría ver 
reflejado en la incidencia de cáncer de cuello uterino.
El hábito de fumar también está asociado con un riesgo de 
2 veces de cáncer cervical, permaneciendo elevado después 
de controlar otros factores de riesgo como edad del primer 
coito y número de compañeros sexuales (1). La mayoría de 
estos estudios sugieren una relación dosis dependiente. Res­
pecto a las ex fumadoras, el riesgo es menor que en las fuma­
doras actuales pero mayor que en las no fumadoras (1).
Hay un par de estudios de casos y controles que mues­
tran un riesgo significativamente menor (30-50%) de cáncer 
de cuello en mujeres con alto consumo de vitamina C (1).
Un importante metanálisis de 18 estudios epidemiológicos 
ha reportado un riesgo incrementado de cáncer cervical en­
tre consumidoras de ACOS (OR: 1,21, 95% de re, 1,1 a 1,4) 
siendo mayor el riesgo cuanto mayor el tiempo de uso (1). 
En el gran estudio de cohortes del Royal College of Gene­
ral Practitioners Oral Contraception Study, el riesgo relativo 
ajustado entre usuarias de ACOS fue de 1,8 (95% de re 1,0 a 
3,3) (2). Algunos estudios han mostrado un mayor riesgo en 
consumidoras por más de 5 años (1). En un estudio reciente 
publicado en Evidence Based Obstetrics and Gynecology por 
Beral y cols con 46.000 mujeres, encuentran que el riesgo per­
manece aumentado durante 10 años después de suspender el 
consumo, pero que deja de ser evidente después de 10 años. 
Sin embargo, y a pesar de la evidencia, algunos consideran 
que es difícil excluir la influencia de otros factores de riesgo 
dentro de las usuarias prolongadas (más de 10 años) de an­
ticonceptivos orales como la presencia de múltiples compa­
ñeros sexuales y el bajo uso de anticonceptivos de barrera.
C o n c l u s io n e s
A la luz de la evidencia actual y teniendo en cuenta los estu­
dios mencionados, las intervenciones en prevención prima­
ria encaminadas a disminuir la aparición de cáncer de cuello 
uterino podrían ser las siguientes:
1. Promover programas educativos en salud orientados a 
lograr cambios en el comportamiento sexual de nuestra 
poblaciónque lleven a un inicio más tardío de las rela­
ciones sexuales y a una disminución en el número de 
compañeros.
2. El uso de anticonceptivos de barrera tanto en el hombre 
como en la mujer.
3. Evitar el consumo de cigarrillo.
4. Consumir alimentos y productos con alto contenido de 
vitamina C.
5. Evitar el consumo por tiempo prolongado de anticon­
ceptivos orales.
C á n c e r d e e n d o m e t r io
Uno de los factores que más consistentemente se ha encon­
trado como protector contra cáncer de endometrio es el con­
sumo de anticonceptivos orales (ACO). En 14 estudios de 
casos y controles (1, 9), donde se incluye un estudio multi- 
céntrico americano con píldoras de dosis bajas de estróge­
nos, y en 3 estudios de cohortes (1) todos menos 2 mostraron 
un efecto protector para el uso de ACO en cáncer de en­
dometrio (OR: 0,1-0,6). En un metanálisis realizado en 1997
(9) los resultados sugieren una reducción en el riesgo de 
aproximadamente 50%, siendo la protección mayor cuanto 
mayor fuera el uso de los ACO y oscilando entre 56% des­
pués de 4 años hasta 72% con 12 años o más. Por otro lado, 
la protección disminuyó sólo de 67% después de 5 años de 
suspenderla hasta 49% 20 años después.
Múltiples estudios han demostrado claramente la re­
lación entre cáncer de endometrio y terapia de reemplazo 
hormonal con estrógenos solos. Este factor de riesgo se veía 
contrarrestado al oponer progestágenos al régimen de estró­
genos. Sin embargo, estudios publicados recientemente de­
muestran que este factor protector es solamente para regí­
menes de progestágenos en forma continua y no en los que 
utilizan progestágenos en forma cíclica, además que el factor 
de riesgo para estos regímenes combinados con progestáge­
nos cíclicos comienza a verse después del uso prolongado 
de los mismos (10). En uno de estos estudios, publicado en 
Evidence Based Obstetrics and Gynecology en 2000, don­
de comparan más de 700 casos con más de 3.000 controles, 
encuentran un riesgo aumentado de cáncer de endometrio 
en pacientes consumidoras de estrógenos solos como TRH 
(OR 3.2, IC: 2,4-4,4), cuando se usaron progestágenos en un 
régimen cíclico, el OR para cáncer de endometrio fue de 2,0 
(1,4-2,7) en general y de 2,9 (1,8-4,6) después de más de 5 
años de uso; en contraste, no hubo aumento del riesgo en 
regímenes de progestágenos cíclicos (OR de 0,7, IC: 0,4-1,0),
Y el riesgo disminuyó con la mayor duración del uso (OR
0,2, IC: 0,1-0,8 después de más de 5 años de uso).
Más de 20 estudios donde utilizan varias definiciones de 
sobrepeso, han demostrado un riesgo aumentado de cáncer 
de endometrio en pacientes obesas, demostrando RR que 
van desde 1,0 hasta 20,3 (1). En un estudio de cohortes pros­
pectivo, publicado en diciembre de 2000 (11) donde estudia­
ron más de 11.000 gemelas con un promedio de seguimiento 
de 20 años, encuentran un RR de 2,4 (IC 1,4-3,8) para muje­
res con peso mayor de 71 kg comparado con mujeres con 
peso menor de 57 kg. En el mismo estudio encuentran un
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RR de 0,1 (IC 0,04-0,6), ajustado para edad, peso y paridad 
en mujeres que realizaban ejercicio importante comparado 
con mujeres de actividad física escasa.
Otro factor que ha mostrado aumentar el riesgo de cáncer 
de endometrio es el tratamiento con tamoxifen en pacientes 
con cáncer de seno. El RR para estas pacientes comparadas 
con las que no reciben el medicamento, va de 2,5-4,0 en al­
gunos estudios (12,13).
C o n c l u s io n e s
En vista de los estudios mencionados, la instauración de algu­
na intervención encaminada a la prevención primaria del cán­
cer de endometrio debería contemplar los siguientes factores:
1. Uso por tiempo prolongado de ACO.
2. Acompañar la TRH estrogénica con progestágenos en 
forma continua para pacientes no histerectomizadas.
3. Control de peso.
Cáncer de ovario
Uno de los factores que más se ha estudiado al respecto del 
riesgo de cáncer de ovario es el consumo de anticonceptivos 
orales (ACOS); 20 estudios de casos y controles y 3 estudios 
de cohortes coinciden en mostrar un efecto protector. Un 
metanálisis que incluyó todos estos estudios mostró un ries­
go de cáncer de ovario 30-40% menor en usuarias de ACO 
para los estudios de casos y controles, y 60% menor para 
los estudios de cohortes (RR: 0,4; 95% IC 0,3-0,8) (2). En el 
estudio CASH, que es el más grande publicado hasta la fe­
cha, (1) se evidenció un efecto protector tan temprano como 
desde los 3-6 meses de uso de la droga y una persistencia de 
la protección mayor de 15 años después de descontinuar los 
ACO. Por otro lado, análisis combinados de datos del CASH 
y 8 registros de cáncer basados en la población del Survei­
llance, Epidemiology, and End Results Network (SEER) de­
mostraron que el consumo por 5 años de ACO en mujeres 
nulíparas, iguala el riesgo de las mismas con el de las mul­
típaras. De igual manera, en mujeres con historia familiar 
positiva, reduce el riesgo al de la población general después 
de 10 años de uso (9).
Otra práctica que ha demostrado disminuir el riesgo de 
cáncer de ovario es la lactancia materna. En un análisis de 
12 estudios de casos y controles (1), las mujeres que habían 
lactado algún niño, tuvieron un riesgo 20% menor de cáncer
de ovario (OR: 0,8; 95% IC, 0,7-1,0) que las mujeres con hijos 
que nunca habían lactado. Cada mes de lactancia fue asocia­
do con una reducción de un 1% en el riesgo general.
La ligadura de trompas se ha asociado también con un 
riesgo menor de cáncer de ovario en diferentes estudios de 
casos y controles. Un metanálisis de los estudios publicados 
al respecto estima que la ligadura de trompas reduce el ries­
go en un 40% (RR: 0,6; 95% IC, 0,4-0,9) (1).
Otros factores como el uso de drogas para la infertilidad, el 
talco peritoneal o el uso de TRH, continúan mostrando hallaz­
gos poco concluyentes o contradictorios en algunos casos.
C o n c l u s io n e s
Las posibles estrategias de prevención primaria para cáncer 
de ovario serían las siguientes:
1. Uso de ACO por tiempo prolongado, especialmente en 
mujeres con historia familiar de cáncer de ovario.
2. Lactancia materna por el mayor tiempo posible.
3. Ligadura de trompas.
En resumen, y en vista de la evidencia disponible, podría­
mos agrupar en la siguiente tabla las recomendaciones y el 
nivel de evidencia de las mismas:
„ , , , . , C alid ad de Fuerza 
C an cer In terv en ció n . . . , 
_______________________________ ev id en cia recom endación
Cervical Evitar el
cigarrillo
Anticoncepción
de barrera
Dieta alta en
vitamina C
Endometrial Uso de ACO
Control de
peso
Progestágenos 
Continuos en 
TRH
Ovárico Uso de ACO 
Ligadura de 
trompas 
Lactancia
II-2 B
II-2 B
II-2 B
II-2 B
II-2 B
II-2 B
II-2 B
II-2 B
R e f e r e n c ia s
1. U.S. Preventive Services Task Force, Guidelines from Guide to 
Clinical Preventive Services, (second edition) 1996.
2. Grimes D, Economy K. Primary prevention of gynecologic can­
cers. Am J Obstet Gynecol 1995; 172(1): 227-233.
3. Melnikow J. Cancer Prevention and Screening in Women. Prim 
Care 1997; 24(1): 15-26.
4. Shepherd J, Weston R. Interventions for encouraging sexual li­
festyles and behaviors intended to prevent cervical cancer. The 
Cochrane Library, 2001; 3.
5. Beral V, Hermon C. Oral contraceptive users did not have an 
increased long-term mortality risk, compared to non-users. Evi­
dence-based Obstetrics and Gynecology 2000; 2(2): 46.
6. Ho GYF, Palan PRo HPV type, multiple types, viral load and an­
tioxidant levels were risk factors for cervical intraepithelial neo­
plasia. Evidence-based Obstetrics and gynecology 1999; 1(4): 123.
7. Holowaty P, Miller AB. Moderate cervical dysplasia had half the 
cancer risk of severe dysplasia and most cases regressed to nor­
mal. Evidence-based Obstetrics and Gynecology 2000; 2(1): 23.
8. Wallin KL, Wiklund F. Finding of HPV DNA in pap smear con­
fers increased risk of invasive cervical cancer that is positive for 
the same type of virus.Evidencebased Oncology 2000; 1(3): 71.
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