Fiebre y Cardiopatía reumática

Vista previa del material en texto

Fiebre y cardiopatía
reumática
Introducción
La fiebre reumática (FR) es una enfermedad inf
ñamatoria autoinmune de afectación multiorgáni—
ca causada como secuela de una infección faringea
por estreptococos del grupo A Brhemolítico (Lan—
cefíeld). Afecta al tejido conectivo en general com—
prometiendo las articulaciones, la piel, el sistema
nervioso central y el corazón particularmente. Se
manifiesta generalmente por fiebre, poliartritís
asimétrica migratoria y delitescente, corea de Sy—
denham, eritema marginado, nódulos subcutá—
neos y [Tote pericárdíco, arritmias y/o soplos al
afectarse el corazón. La mayoría de las partes ín—
volucradas del organismo se recuperan íntegra—
mente con excepción de las lesiones causadas en
las válvulas cardíacas, dando con ello el término
de cardiopatía reumática y causando un gran im?
pacto en 121 Salud Pública. El diagnóstico clínico se
establece siguiendo los criterios propuestos por
Jones, ahora modificados por la OMS según se
muestran en el cuadro 2.1.
Cuadro 2.1. Criterios para diagnostico de fiebre reumática y cardiopatía reumática según Iones,
modificado por la OMS (2002-2003).1
 
Criterios Mayores:
subcutáneos.
Cardih's. Poliartn'tís. Corea de Sydenham. En'tema marginal, nódulos
 
Criterios Menores:
 
Fiebre, Poliarbralgía. Aumento de la Velocidad de sedimentación globular.
Leucocitosis. Segmento P7R prolongado en el electrocardiogtama.
 
Criterios de Infección
Previa por estreptococos en 105
últimos 45 días:
Elevación () aumento de la anñestreptolisína () u otro anticuerpo
estreptocócíco, o
Cultivo fan'ngeo positivo para estreptococo grupo A, 0
Prueba de antígeno rápido para esrreptococo del gmpo A, o
diagnóstico reciente de escarlat—ina. 
Diagnóstico Criterio
 
Brote primario de fiebre reumática: Dos criterios mayores, o un mayor y dos menores más criterios
de infección previa.
 
Ataque recidiva.nte de fiebre reumática en
un paciente sin evidencia de cardiopatía
reumática:
Dos criterios mayores, o un mayor y dos menores más criterios
de infección previa.
 
Ataque recidiva.ntc de fiebre reumática en
un paciente con cardiopatía reumática
documentada:
Dos criterios menores más datos de infección previa por estreptococo
del grupo A. 
º)(odjñcado de jonathan R. Carpetis, ”Fiebre reumática aguda", en Harrison Principins de Medicina Interna (17a. ed.), Fauci, Braunwald, Kasper,
Hauser, Longo, Jameson, Loscazlo (dira), McGraw-Hjll Interamericana, Méxicº, pág 2095, 2008.
16 
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
Esta enfermedad se presenta más comúnmente 
en niños de 5 a 15 años de edad y puede ocurrir 
también en adultos jóvenes; sin embargo, es excep­
cional la ocurrencia de un primer brote en indivi­
duos mayores de 30 años, aunque puede haber 
recaídas. Esta enfermedad está directamente rela­
cionada con las condiciones socioeconómicas e hi­
giénicas asociadas al subdesarrollo y la pobreza. 
La incidencia del primer brote de la FR se ha es­
timado en México en individuos susceptibles entre 
los 5 y 20 años de edad en 7/1000 casos nuevos in­
gresados en tres hospitales para el quinquenio 
1994-1999. En la figura 2.1 se presenta el esquema 
general de esta patología. 
,,----'--------d Producción de
Infección faríngea 
por estreptococo 
del grupo A 
hemolítico 
(Lancefield) 
autoanticuerpos *Fiebre
contra Poliartritis
componentes 
del tejido 
conectivo 
Corea de
Sydenham
Eritema
marginal
Nódulos
subcutáneos 
**Soplos, 
galope, 
taquicardia, 
frote 
pericárdico 
Fig. 2.1. Esquema general 
de la *fiebre y **cardiopatía reumática. 
Fisiopatología 
"' 
u 
>,:;:; 
"' . ..,
.!:! E 
... :::1 • .., 111 
E ..
;�
.. "'
111 Q,, 
.. 0 
.0 --
111 "'l:I ·- .. 
... "'
u 
" 
El proceso desencadenante ocurre en personas 
susceptibles, con una faringoamigdalitis no tratada 
y causada por el estreptococo beta hemolítico del 
grupo A de la clasificación de Lancefield. Este es­
treptococo produce un estímulo antigénico a través 
de sus proteínas de membrana sobre los monocitos 
o macrófagos que se presentan para contenerle.
Posteriormente los macrófagos activados se mo­
difican transformándose en células gigantes de
Aschoff, componente de la lesión granulomatosa
considerada patognomónica de la afectación reu­
mática cardiaca: los nódulos de Aschoff. Los mono­
citos entonces se activan y presentan el antígeno
con epítopos inmunológicamente similares a cier­
tos componentes del tejido conectivo humano a los 
linfocitos B, quienes inician una respuesta inflama­
toria e inmunitaria2 con liberación de factor de ne­
crosis tumoral alfa (INF-a), interleucinas 1 y 2 
(IL-1, IL-2) e interferón gamma (INF-y), con lo que 
se manifesta clínicamente fiebre, y la formación de 
anticuerpos que actúan contra los propios com­
ponentes del tejido conectivo (por ello se les de­
nomina autoanticuerpos) como son la miosina, 
queratina, larninina, actina y N-acetilglucosamina 
ocasionando un proceso inflamatorio a nivel de ar­
ticulaciones, particularmente las grandes como co­
dos, rodillas, muñecas y tobillos manifiesto con una 
poliartritis asimétrica, migratoria y delitescente. A 
nivel de la piel se producen alteraciones como la 
presencia de eritema marginal (lesión macular de 
centro pálido y circular de bordes irregulares, no 
pruriginosa y fugaz, evidente en tronco, nalgas y el 
tercio proximal de las extremidades) y formación de 
nódulos subcutáneos habitualmente cerca de ten­
dones o prominencias óseas de las articulaciones 
(principalmente en codos, rodillas y muñecas). En 
el sistema nervioso central (SNC) afecta los gan­
glios basales y el núcleo caudado produciendo clí­
nicamente la llamada Corea de Sydenham, consti­
tuida por incoordinación muscular, particularmente 
de los músculos de la cara y de las extremidades, 
movimientos involuntarios y labilidad emocional. 
La afectación del corazón ocurre (cardiopatía 
reumática), en mayor o menor grado, en forma de 
pancarditis, esto es, la afectación de sus tres estruc­
turas: pericardio, dando manifestaciones clínicas de 
pericarditis como la presencia de frote pericárdico, 
a veces dolor; la lesión al miocardio se expresa clí­
nicamente con taquicardia (FC elevada), arritmia o 
ritmo de galope y ya por su afectación directa y/o 
con la participación de lesiones valvulares conco­
mitantes, se hacen evidentes datos de disnea pro­
gresiva y tos como datos de insuficiencia cardiaca. 
A nivel del endocardio se afectan las cuerdas tendi­
nosas, las comisuras y las partes libres de las válvu -
las cardiacas, particularmente la mitral y se generan 
soplos. 
Los exámenes de laboratorio y gabinete útiles 
para el diagnóstico son la determinación de cifras 
elevadas de antiestreptolisinas O, anti DNasa B y 
proteína C reactiva (PCR). El frotis de exudado fa-
'Guilhenne, L., Cury, P., Demarchi, L.M.F. y cols., "Rheumatic heart 
disease. Proinflamatory cytoquines play a role in the progression and 
maintenance of valvular lesions", American Journal of Patology, 165 
(5):1583-1591, 2004. 
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
ríngeo y cultivo podría determinar la presencia de 
estreptococo �-hemolítico del grupo A de Lance­
field. La biometría hemática suele mostrar leucoci­
tosis y aumento de velocidad de la sedimnentación 
globular (VSG). La radiografía de tórax podría 
mostrar carcliomegalia y datos de congestión pul­
nonar en caso de afectación cardiaca grave. Hemo­
dinámicamente habría datos de disfunción miocár­
dica, en el electrocardiograma (ECG); suele haber 
taquicardia, prolongación del segmento P-R y 
arritmias. El ecocardiograma (Eco) podría revelar 
crecimiento de cavidades y datos de disfunción 
valvular según el grado y magnitud de afectación a 
estas estructuras. 
Tratamiento 
Es fundamental eliminar el estreptococo; el tra­
tamiento de elección es la penicilina de diversas 
formas: 500 mg de penicilina VO cada 12 h durante 
10 días; penicilina procaínica, 800 000 unidades IM 
cada 24 h durante 10 días; penicilina benzatínica, 
1.2 millones de unidades IMen dosis única. En el 
caso de alergia a la penicilina, la eritromicina puede 
ser útil a razón de 250 mg cada 12 h VO durante 10 
días. 
Como medicamento antiinflamatorio de elec­
ción se administra ácido acetilsalicílico en dosis de 
80 a 100 mg/kg por día en niños; 4 a 8 g/día en 
adultos dividida en 4 aplicaciones fraccionadas has­
ta por 2 semanas. El naproxén, a dosis de 10 a 20 
mg/kg/día puede ser útil. 
Los glucocorticoides no se recomiendan porque 
no han demostrado prevenir o minimizar el daño al 
corazón, pero puede llegar a utilizarse la predniso­
na o prednisolona V.O. durante un corto periodo 
en pacientes con molestias articulares severas que 
no responden adecuadamente al ácido acetilsalicí­
lico.3 
El valproato de soclio y la carbamazepina pue­
den ser necesarios para tratar casos de Corea de 
Sydenham grave. 
El tratamiento de la FR también contempla lle­
var a cabo medidas preventivas primarias y secun -
darías. Las primarias se enfocan a evitar el hacina -
miento y mejorar las condiciones higiénicas de las 
personas, las secundarias con el uso de penicilina G 
benzatínica por vía IM durante años, o por toda la 
vida en casos especiales de pacientes con valvulo­
patías graves y con cirugía valvular. 
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
r 
Antecedentes 
de infección 
faríngea 
1 nfeción faríngea 
por 
estreptococo 
� hemolítico 
del grupo A 
de Lancefield 
FIEBRE Y CARDIOPATÍA REUMÁTICA 
Nódulos 
subcutáneos 
Frote 
pericárdico 
Fiebre 
Eritema 
Poliatritis marginal
asimétrica, 
migratoria, 
delitescente Corea de Sydenham 
TNF-a Articulaciones 
IL-1 
� 
11_2 Piel SNC (Ganglios basales 
JFN-y t 
y núcleo caudado) 
t Autoant1cuerpos / Linfocitos B -----1►contra componentes 
Disnea 
tFC Tos 
Arritmia 
Galope 
Insuficiente 
por lesiones 
valvulares 
/ 
Soplo 
mitral 
\ t 
del tejido conectivo: 
miosina, queratina, - Corazón: Pericardio - Miocardio -- Endocardio 
Estímulo Monocito activado 
antigénico de con epítopos 
sus proteínas inmunológicamente 
de membrana similares a 
sobre los 
-
- componentes del 
laminina, actina, 
N-acetilglucosamina 
monocitos o tejido conectivo 
macrófagos -------� Células de Aschoff 
• Antiestreptolisinas O Frotis exudado 
• Anti-DNasa B feríngeo 
• PCR Estreptococo 
Tratamiento 
t Leucocitos 
tVSG 
Biopsia 
Células 
de Aschoff 
Rx: Hemodinamia: 
Cardiomegalia Datos de 
disfunción 
miocárdica 
ECG: 
tFC 
P-R prolongado 
Arritmias 
l. Erradicar el estreptococo. La penicilina es el medicamento de elección, ya sea por vía
oral o intramuscular. En el caso de alergia a la penicilina, la eritromicina puede ser útil.
2. Ácido acetilsalicílico en dosis fraccionadas hasta por 2 semanas. El naproxeno también
puede ser útil.
3. Los glucocorticoides no se recomiendan. Puede utilizarse la prednisona o prednisolona
VO por breve tiempo en pacientes con molestias articulares severas sin respuesta al
ácido acetilsalicílico.
4. El valproato de sodio y la carbamazepina se usan para tratar la Corea de Sydenham
grave.
5. El tratamiento de la FR también contempla llevar a cabo medidas preventivas primarias
y secundarias. Las primarias se enfocan para evitar el hacinamiento y mejorar las condi­
ciones higiénicas de las personas; las secundarias se tratan con penicilina G benzatínica
por vía IM, durante años o por toda la vida, en casos especiales de pacientes con valvu­
lopatías graves y con cirugía valvular.
Eco: 
Crecimiento 
de cavidades, 
disfunción 
valvular 
VI 
<V 
e: 
·8 � 1 
!9.� 
VI C 
<V ·-
� u 
e 
.g 2! 
0 <V 
... e 
"' ·-
� .Q 
0 "'
.Q e, 
j >,. 
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
	Botón2: