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ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD: 
UN DESAFÍO QUE CONTINUA… 
 
 
Adriana Villalva 
 
 
El presente capítulo pretende recuperar los principios básicos enunciados en la 
Declaración de Alma-Ata, donde comenzó a escribirse una historia desde el interior de los sistemas 
de salud en torno al concepto de Atención Primaria de la Salud. Aquí se sintetizan algunas de las 
Cartas Magnas que recuperan y fortalecen los principios planteados por Alma-Ata. 
Primero, avanzaremos en el recorrido histórico, luego nos posicionaremos en la 
necesidad de su renovación, asumiendo una postura crítica sobre los resultados que, en materia de 
salud, aún hoy no se han logrado. 
Veremos cómo desde este llamado a la renovación se insta a pensar y actuar 
fuertemente sobre la definición de las políticas de salud que tienden al logro de la equidad. Es en 
este punto -la definición de políticas de salud- donde aportamos una mirada estratégica e invitamos 
a que, desde las diferentes profesiones, se puedan pensar intervenciones conjuntas para la 
producción de la salud desde una mirada colectiva. 
 
A - Cartas Magnas que recuperan sus elementos claves 
 
En la segunda mitad de la década de los setenta, diversos documentos presentaron 
un análisis de la situación de salud a nivel mundial e influenciaron el pensamiento y la práctica de 
la Salud Pública. El informe Lalonde (1974) y Alma-Ata (1978), fueron los más destacados. Estos 
documentos presentaron un análisis de los problemas y necesidades de salud tanto en países 
desarrollados como en vías de desarrollo. La reflexión y transformación del marco conceptual y la 
práctica de la Salud Pública estuvo ligada a partir de allí con el análisis de los servicios de salud. 
El informe Lalonde es considerado uno de los pilares fundamentales para el avance 
de la promoción de la salud. En él la promoción de la salud pasó a ser un tema que involucró a 
todas las áreas del gobierno, es decir que se comenzó a desarrollar un enfoque político de la 
promoción de la salud. El hecho de involucrar a varios sectores llevó automáticamente a plantear 
que para abordar y desarrollar la promoción de la salud se requiere un enfoque transdisciplinario y 
participativo. 
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Luego, surge la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud, 
llevada a cabo en septiembre de 1978 en la localidad de Alma-Ata, en la ex URSS, con el fin de 
establecer un nuevo paradigma de atención de la salud, basado en: 
 
 Acercar los recursos del sistema a las familias y comunidades, incluyendo el tratamiento de las 
enfermedades más comunes y la provisión de medicamentos esenciales. 
 Promover su participación en los procesos de salud-enfermedad. 
 Extender la educación para la salud, la promoción de hábitos saludables y la prevención de las 
enfermedades dentro y fuera de los muros del hospital. 
 Volver a la visión integral de la salud que involucra al hombre en su totalidad, incluyendo el 
contexto en el que está inserto. 
 Fortalecer los programas de salud existentes, diseñar e implementar los que se requieran en 
función de las necesidades de los grupos. 
 
Dentro de los programas ya existentes se enuncian los siguientes: 
 
a. Programas dirigidos a la atención de la salud general: 
 Salud bucal 
 Salud mental 
 Saneamiento ambiental: tratamiento de los residuos y las excreciones 
 Abastecimiento de agua potable 
 Prevención de enfermedades transmisibles 
 Prevención de enfermedades no transmisibles 
 Salud nutricional 
 
b. Programas especiales dirigidos a poblaciones focalizadas en el enfoque de riesgo: 
 Materno-infantil 
 Trabajadores 
 Ancianos 
 Discapacitados 
 
En Alma-Ata, además de considerar la APS indispensable en pos de la meta salud para todos 
(OMS 1977)1, se expresaron dos anhelos sustanciales: 
 Considerar y bregar por la asistencia básica de la salud como derecho humano 
 Alcanzar la salud para toda la humanidad para el año 2000 
 
1
 Anhelos expresados en la resolución WHA 30.43. 
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En esta declaración, la APS fue planteada como una estrategia, basada 
principalmente en la extensión de la cobertura y la prevención, en oposición al crecimiento 
desproporcionado del modelo de atención curativo, hospitalario y sobrespecializado, que dejaba 
por fuera de la atención a ciertos grupos de población. Fue propuesta como una estrategia de salud 
pública que, a pesar de enfocarse en establecer programas específicos para poblaciones 
vulnerables, tuvo como principal objetivo extender la cobertura de salud a toda la población con el 
máximo de equidad y accesibilidad, es decir, ir construyendo una APS de carácter universal. 
En Alma-Ata se destacó que la Atención Primaria de la Salud debía orientar sus 
dispositivos de atención hacia los principales problemas de salud de la comunidad, tanto 
fortaleciendo la prestación de servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación como 
señalando el lugar que la comunidad debe ocupar en el transcurso de estas prácticas, a partir del 
ejercicio de una participación activa. 
En este sentido, y en el marco del desarrollo de políticas sanitarias, la APS 
constituyó una respuesta social y política frente a las graves e injustas desigualdades entre los 
grupos de población, tanto en relación con sus niveles de salud como en la distribución de los 
recursos que las sociedades y los Estados le asignan. 
Frente a la desigualdad en el acceso a los recursos, la APS, propone como 
estrategia sanitaria evitar la enfermedad y los consecuentes recorridos hospitalarios, asumiendo la 
ejecución de acciones que permitan anticiparse a la enfermedad y el padecimiento, es decir, que 
permita actuar desde la prevención en sus tres niveles y en la promoción de la salud. Propone a su 
vez, que el sistema y los profesionales que conforman los distintos grados de atención, realicen 
actividades extramuros y acerquen sus acciones y recursos a la comunidad. 
Si bien esta iniciativa ha sido acuñada principalmente por los países de América 
Latina, debe señalarse que en varios de ellos ha habido una tendencia a reducir el concepto de 
APS, que tiende a considerarse solamente como el primer nivel de contacto de los individuos, 
familias y comunidades con el sistema de salud, dejando de lado la fortaleza que plantea como 
estrategia política de organización y administración del sistema de salud. 
Sin embargo, y a pesar de este desplazamiento, van a ser los conceptos de 
promoción, prevención, participación e intersectorialidad los que a partir de Alma-Ata se hagan 
presentes en numerosas cartas magnas, en un esfuerzo permanente por mejorar la salud de los 
pueblos. Estos documentos establecen una serie de lineamientos que procuran orientar la 
organización de los sistemas de salud basados en la estrategia de la Atención Primaria de la Salud. 
Un primer documento a presentar es la Carta de Ottawa, declarada en el marco de la 
primera conferencia Internacional sobre promoción de la salud llevada a cabo en 1986. En sus 
líneas, este documento devuelve a la comunidad el poder de transformar sus condiciones y 
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determinantes de salud, fortalece la acción comunitaria, recupera el rol de las políticas públicas, 
los estilos de vida, los entornos y la responsabilidad de todos los servicios sociales. 
Desde esta declamación, la Carta de Otawa recupera y fortalece elementos claves 
de la APS, como son la promoción y participación comunitaria. 
En esta declaración se señala que la política de promoción de la salud debe 
combinar diversos enfoques, entre los que se mencionan como prioritarios: la legislación, las 
medidas fiscales, el sistema tributario, y cambios de tipo organizativo. Además subraya el papel 
fundamental de la acción multisectorial para la promoción de la salud, planteando que para el logro 
de esta deben realizarse accionescoordinadas de todos los implicados: gobierno, sistema 
sanitario, organizaciones locales, industrias, medios de comunicación, etc. 
Una observación interesante sobre este documento es que rechaza el enfoque de la 
educación para la salud tradicional, según el cual los individuos ocupan un papel pasivo como 
meros receptores de programas educativos desarrollados por profesionales y especialistas, donde 
se desconocen los saberes y prácticas que utilizan para el cuidado de su salud. Por el contrario, la 
Carta exige una participación activa de la población en un proceso que proporcione información y 
educación sanitaria. 
Como segundo documento debemos mencionar Las recomendaciones de Adelaida, 
cuya aparición fue en Australia del sur en 1988, como resultado de la Segunda Conferencia 
Internacional sobre Promoción de la Salud. En él se refuerza el concepto de Política Pública 
Saludable y hace un llamado al compromiso político por parte de todos los sectores. Es así que 
manifiesta: “el objetivo principal de una política pública de salud es crear un entorno propicio para 
permitir a las personas llevar una vida sana” (las Recomendaciones de Adelaida, 1988). 
El compromiso con la equidad está presente a lo largo de todo el texto, cuando 
refiere a la necesidad de superar las desigualdades en el acceso a bienes y servicios existentes en 
la sociedad, cuando relaciona estas desigualdades con las inequidades en materia de acceso a la 
salud, al solicitar que deben ser atendidos los grupos más vulnerables, cuando plantea la política 
pública como derechos de la ciudadanía. En síntesis, recupera el concepto de Atención Primaria 
como la clave para alcanzar el desarrollo y la justicia social presente en Alma-Ata. 
El documento destaca al igual que la Carta de Otawa, el rol del accionar comunitario 
para fomentar políticas públicas favorables a la salud y pone de relieve la necesidad de llevar 
adelante procesos evaluativos que permitan medir las repercusiones de las políticas 
implementadas, mediante la implementación de sistemas de información sanitaria que apoyen el 
proceso. 
En 1992, la Declaración de Bogotá señala -al igual que en Alma-Ata- tanto la 
relación salud-desarrollo como la exigencia del compromiso renovado a través de la solidaridad y la 
equidad en salud. En esta declaración aparecen las siguientes demandas: 
 
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1. Promover la coordinación entre todos los sectores sociales para el logro del bienestar 
2. Promover la participación de la sociedad civil 
3. Incorporar a las mujeres en las acciones de salud 
4. Facilitar el encuentro entre las diferentes tradiciones y conocimientos sobre salud 
 
Así como también se exige fuertemente a los estados: 
1. La necesidad de evaluar y reducir el gasto innecesario en el sector público, como el 
destinado a la defensa y situaciones bélicas 
2. Aumentar la inversión en el desarrollo social y humano 
 
Como se puede observar, los puntos claves de esta declaración son los ya 
manifiestos en Alma-Ata, donde se incorpora la figura de la mujer en el interior de la organización 
de los servicios de salud, como un efector clave para el cuidado y atención de la salud. 
Esta recomendación ha sido tenida en cuenta en la formulación de proyectos de 
salud, especialmente los dirigidos a la población materno-infantil, donde ha sido la mujer-madre la 
escogida por las entidades ministeriales para operar los planes en el territorio. La figura de la mujer 
como cuidadora del hogar y responsable de la salud de su familia se extendió a través del rol que 
ejercía bajo estos programas como portadora de los cuidados de su comunidad. 
La Carta del Caribe surgida en 1993, es otro documento que fortalece el concepto de 
promoción de la salud, respalda los principios y áreas identificados en la Carta de Ottawa, define 
enfoques estratégicos para la acción y actividades de promoción de la salud intersectoriales. 
Requiere de un compromiso renovado para la participación comunitaria en los procesos decisivos y 
el logro de mayor equidad en salud. 
Las estrategias que menciona la Carta tienen como meta lograr la comprensión, 
planificación, y ejecución de acciones de promoción de la salud que tengan en cuenta el principio 
absoluto de equidad. Entre las estrategias expuestas, se mencionan las siguientes: 
 
1. Reorientar los servicios de salud 
2. Formular políticas públicas saludables 
3. Conceder poder a las comunidades para que alcancen el bienestar como sujetos portadores de 
saberes, capaces de modificar su entorno. 
4. Crear entornos saludables 
5. Desarrollar e incrementar las habilidades para el cuidado de la salud personal 
6. Establecer alianzas haciendo especial hincapié en los medios de comunicación 
 
Va a ser la Declaración de Yakarta (1997), sobre la promoción de la Salud en el siglo 
XXI, la primera conferencia que se realice en un país en desarrollo, Indonesia. Siguiendo la línea 
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de las anteriores cartas, la declaración de Yakarta actualizó el debate sobre el campo de acción 
comunitaria planteado en Alma-Ata y Ottawa, ya que reafirma nuevamente los vínculos entre salud 
y desarrollo. 
A diferencia de la declaración de Alma-Ata en Yakarta se enuncia y enfatiza el 
surgimiento de nuevos determinantes de la salud destacando los factores transnacionales: tanto la 
integración de la economía, los mercados financieros y el comercio como el acceso a los medios de 
información y a la tecnología de la comunicación, así como también la degradación del medio 
ambiente por el uso irresponsable de los recursos. Destaca a su vez como factores determinantes: 
las tendencias demográficas, la urbanización, el aumento de adultos mayores, los hábitos de vida 
sedentaria, la propagación del abuso de drogas y de la violencia civil y doméstica, considerando a 
todos como amenazas para la salud y el bienestar. Señala también las enfermedades infecciosas 
nuevas y reemergentes y el reconocimiento de los problemas de salud mental como aspectos que 
requieren de una respuesta urgente. Se rescata el rol de la promoción de la salud como la 
estrategia de APS que surte efecto al abordar y modificar los modos de vida y las condiciones 
sociales, económicas y ambientales determinantes de la salud, y remarca a la promoción de la 
salud como un enfoque práctico que permite alcanzar mayor grado de equidad en salud. Sus 
prioridades para la promoción de la salud en el siglo XXI son las siguientes: 
 
1. Promover la responsabilidad social de la salud 
2. Aumentar las inversiones en el desarrollo de la salud 
3. Consolidar y ampliar las alianzas estratégicas en pro de la salud 
4. Ampliar la capacidad de las comunidades y empoderar al individuo 
5. Consolidar la infraestructura necesaria para la promoción de la salud 
 
Vemos cómo en el punto cuatro se rescata la participación popular y el 
enpowerment, destacando la importancia del acceso a la educación y a la información, mientras 
que en el punto cinco la incorporación de diversos espacios/ambientes para la actuación en la 
promoción de la salud (escuelas y espacios laborales) que requieren abordajes específicos, a partir 
del marco general de la promoción de la salud. 
El año 2000, en la ciudad de México surgió como resultado de la quinta Conferencia 
Internacional sobre Promoción de la Salud, la Declaración de México. En esta carta se renueva el 
compromiso para el fortalecimiento de acciones en vistas a la prevención y promoción de la salud. 
Los ministros de salud acordaron llevar adelante seis acciones: 
 
1. Calificar la promoción de la salud como una prioridad fundamental en las políticas y en los 
diseños de los programas locales, regionales, nacionales e internacionales. 
2. Asumir un rol protagónico para conseguir la participación activa de todos los sectores y de 
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la sociedad civil en la ejecución de acciones de promoción de la salud que fortalezcan y 
amplíen las diferentes instancias gubernamentalesy no gubernamentales que trabajan para 
la salud. 
3. Apoyar la preparación de planes de acción por todo el país para promover la salud, 
tomando como apoyo si es necesario, los aportes técnicos de organismos internacionales. 
4. Establecer y fortalecer las redes nacionales e internacionales que promuevan la salud. 
5. Abogar porque las agencias de las Naciones Unidas sean responsables de la repercusión 
en la salud de sus programas de desarrollo. 
6. Informar a las autoridades de OMS sobre los avances en la realización de las acciones 
señaladas. 
 
Para finalizar este recorrido histórico de las declaraciones que recuperan elementos 
claves de la APS, mencionaremos lo declarado en la Sexta Conferencia Internacional llevada a 
cabo en Tailandia en el año 2005. 
Esta Carta aporta como lema “mayor participación en los esfuerzos para mejorar la 
salud mundial”, como documento final surgió la Carta de Bangkok (Bangkok, 2005), donde se 
identifican los principales desafíos para abordar los determinantes de la salud en un mundo 
globalizado. La Carta exhorta a una mayor coherencia en las políticas para la promoción de la 
salud y mayor colaboración entre gobiernos, organismos internacionales, sociedad civil y sector 
privado. 
Este documento apunta a identificar los factores determinantes de la salud e influir 
sobre ellos para que las personas aumenten el control sobre su salud, alienta también el desarrollo 
de habilidades personales, actividades comunitarias, servicios de salud accesibles, entornos 
favorables y políticas públicas que ayuden a reducir los riesgos. 
El mensaje clave que sostiene Bangkok es que la promoción eficaz de la salud 
requiere la participación no solo del sector salud sino también de otros como el desarrollo de 
derechos humanos y de seguridad humana, además de las comunidades ambientalistas. 
Como permite puntuar el recorrido realizado, el documento de Alma-Ata y la 
exclamación de la Atención Primaria de la Salud como estrategia para el logro de salud para todos, 
fue tomado como base para la formulación de nuevos lineamientos que consideran la salud como 
derecho y los Estados como garantes de su cumplimiento. 
 
En síntesis, hoy nadie cuestiona que la Atención Primaria de la Salud tiene como fin 
mejorar la salud individual y colectiva y contribuir al logro de la equidad y la justicia. Su 
implementación exige un concepto integral de salud a partir de los determinantes sociales y 
privilegia la toma de poder y la participación social como una estrategia prioritaria. 
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Pensar y ejecutar políticas y estrategias de salud en el marco de la APS requiere el 
entrecruzamiento entre tres componentes mencionados en Alma-Ata y retomados en cada una de 
las cartas presentadas hasta aquí. 
 
Estos elementos son: 
 
 La acción intersectorial, para lograr políticas públicas saludables, además de políticas de 
salud pública. 
 La afirmación de la función activa de la población en el uso de sus conocimientos sobre la 
salud para hacer elecciones saludables y para obtener mayor control sobre su propia salud 
y su ambiente. 
 La acción comunitaria por los ciudadanos a nivel local. El fortalecimiento de la participación 
de la población y de la dirección de los temas relacionados con la salud de parte de la 
misma comunidad. 
 
La intersectorialidad implica la integración de los diferentes sectores 
gubernamentales y no gubernamentales o de la comunidad, en los procesos de diagnóstico, 
planificación, ejecución y toma de decisiones. La acción intersectorial posibilita aunar esfuerzos, 
conocimientos y recursos para reflexionar, comprender y actuar sobre el problema o temática de 
salud presentes en el entorno. 
No cabe duda de que abordar el entorno es lo que más impacto ha tenido en 
términos de salud colectiva, ya que en este escenario, pueden trabajarse sobre las competencias 
sociales como la organización comunitaria, la participación en la gestión en salud, entre otros; 
todos ellos elementos fundamentales que, sumados a una relación social y vincular preexistente, 
facilitan operar de manera conjunta y acordada sobre los problemas de salud, favoreciendo 
cambios positivos. 
Pensar en trabajar sobre el entorno remite a plantearnos la intersectorialidad, que 
incluya entre sus metas la garantía de salud, a través de la participación y capacitación de las 
personas y los grupos en la modificación de aquellos factores y/o conductas que influyen sobre 
esta perspectiva. La participación social tiene como prioridad la construcción de capacidades de 
análisis, formulación y negociación de propuestas. Se trata de fortalecer la construcción de lazos 
de solidaridad en la comunidad, reconocer la informalidad y flexibilidad de los grupos sociales, 
fomentar el intercambio de saberes y compartir historias y experiencias. 
 
 
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B - La Atención Primaria de la Salud: diferentes lecturas y su aplicación en la organización 
de los sistemas de salud 
 
La APS ha sido, sin duda alguna, el marco más importante de doctrina sanitaria de la 
segunda mitad del siglo XX, ya que tuvo alcance mundial e impactó en las políticas de salud de 
numerosos países. Si bien a partir de su aplicación dentro de los diferentes sistemas de salud de la 
región han mejorado los valores promedio de los indicadores de salud, haciendo mayor impacto en 
la mortalidad infantil, todavía se debe hacer frente a nuevos desafíos y problemas significativos 
como las enfermedades infecciosas y las no contagiosas que se encuentran in crescendo. 
A pesar del esfuerzo de la OMS y el consenso de varios países del mundo sobre los 
postulados establecidos en Alma-Ata, y las posteriores Cartas que recuperan sus componentes 
claves, los resultados para imponer el nuevo paradigma de la Atención Primaria de la Salud no han 
sido los esperados, al menos en la región de América Latina. El no logro de estos resultados 
deviene de una variedad de factores que a su vez corresponden a los diferentes aspectos 
constitutivos del sistema de salud. 
 
La Atención Primaria de la Salud: Barreras presentes en su implementación 
 
Cuando se presentan políticas de salud y se avanza en el análisis de sus resultados 
la equidad en salud será una de las dimensiones a analizar, ya que es un aspecto fundamental 
dentro de todo sistema, determinado por el acceso a la atención sanitaria. 
Sin duda, es básica la posibilidad de recibir la atención de salud ante cualquier 
proceso de enfermedad, ya sea de baja o alta complejidad, puesto que la atención debe brindarse 
de manera equitativa y oportuna a todas las personas. 
La ampliación de los servicios de salud, incluyendo centros de primer nivel de 
atención instalados en las comunidades, ha significado un importante aporte en la búsqueda de 
acercamiento a la comunidad y a la mejora de su salud. Sin embargo, estas barreras siguen 
influenciando las prácticas y los resultados sanitarios. No solo es necesario estar más cerca y 
pertenecer a la comunidad. Se requiere, fundamentalmente, el desarrollo de un nuevo modelo de 
trabajo que supere la visión meramente curativa, atendiendo cuando el daño a la salud ya está 
instalado y en muchos casos se encuentra agravado. 
Entre los servicios de salud y la comunidad suelen identificarse distintos tipos de 
barreras a la hora de acceder a un servicio, que impiden en muchos casos que la población pueda 
realizar el uso efectivo de los servicios de salud y en consecuencia, no reciba una respuesta 
oportuna y de calidad. Tales barreras económicas, geográficas y culturales constituyen un 
obstáculo importante para la salud de las personas y, al hacerse presentes en el trayecto a la 
atención, terminan potenciando los efectos de los determinantes sociales. En otros términos, estas 
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barreras obstaculizan el logro de mayor equidad en salud, produciendo una vulnerabilidad aún más 
acentuada de los factores sociales determinantes. 
 
Podemos identificarentonces como barreras: 
 
 La distancia geográfica: da cuenta de la distancia con respecto a la comunidad que atiende. A 
su vez permite visibilizar otros determinantes que operan a la hora de acudir al servicio en 
búsqueda de atención. Esto incluye los medios de transporte público, sus costos, las 
condiciones del camino, que en muchas ocasiones es recorrido a pie. 
 La organización de los servicios y sus barreras administrativas: las formas y estrategias que 
establecen los servicios (dar pocos números, largas filas de espera durante el horario de 
atención) son elementos que impiden en ocasiones el acceso al servicio y la atención 
oportuna. 
 Las distancias culturales entre los profesionales y la gente: incluyen las dificultades para la 
comprensión de las necesidades, la comunicación y el diálogo como un dispositivo privilegiado 
en el momento de realizar una práctica de cuidado de la salud. 
 Las dificultades en la capacidad resolutiva del servicio de salud, para dar atención y respuestas 
efectivas y oportunas a las necesidades de salud y su restablecimiento: muchas veces estas 
dificultades son producto de la escasez de personal como así también de la falta de 
capacidades y/o competencias que les permitan entender de manera integral la necesidad 
planteada por el paciente. 
 
Trabajar sobre estas limitaciones no solo es de incumbencia para el sector salud 
sino también resultado del accionar del estado en su conjunto. La presencia de estas barreras no 
es casual ni ingenua sino que muchas de ellas corresponden al lógico funcionamiento y 
organización del sistema de salud de un país, y de cómo este y sus modos de dar respuesta son 
acordes a lo que la propia sociedad en su conjunto espera. 
Sin duda, el peso cultural que tiene el hospital, reconocido por las sociedades como 
un símbolo poderoso del cuidado de la salud, es una variable de peso para pensar la atención 
sanitaria. Esta validación del hospital tiene relación directa con el concepto de salud ligado al 
campo biológico, presente aún en un gran porcentaje de la población, en detrimento de un 
concepto más integral de la salud en tanto producto y derecho social, donde la prevención y 
promoción de la salud cobran especial relevancia en el tratamiento de los procesos de salud- 
enfermedad. 
Por otra parte, no debe dejar de mencionarse la dinámica de la tecnología médica, 
que ha alcanzado total autonomía y logrado subyugar a los profesionales de la salud, favoreciendo 
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la superespecialización e imponiéndola sobre la visión global del individuo en su ámbito familiar, 
comunitario y social. 
Otro factor consiste en la debilidad de las instituciones formadoras de recursos 
humanos en el campo de la salud para transmitir el verdadero concepto de la APS, reducida por los 
profesionales del modo que se presenta a continuación: 
 
 Que la APS es lo mismo que primer nivel de atención médica o servicios de salud, cuando en 
realidad la estrategia de APS supera ampliamente el mero acto curativo. Los profesionales en 
su mayoría creen dar por cumplida su parte en la APS con solo atender en el marco de un 
programa de salud focalizado, mientras que en la primera consulta comienza la tarea de la APS 
que requerirá el trabajo integrado con otros profesionales del equipo de salud que puedan 
atender al sujeto, al grupo y a la familia en su contexto, para lograr una atención más amplia. 
 Que la APS se trata de un programa de salud vertical y de bajo costo, dirigido a la población 
pobre. No obstante, la APS es transversal, sus componentes como la promoción, prevención y 
participación comunitaria deben estar presentes en todas las prácticas y/o programas de salud 
que se implementen ya sea en una institución, un grupo o una comunidad. Seguir pensando en 
la APS como un dispositivo que permite atender a los pobres, es vaciarla de su principal 
componente: pensar en la salud como un derecho y en el Estado, junto con los profesionales de 
la salud, como los responsables de garantizar el ejercicio de ese derecho. Desde esta visión, 
tanto profesionales como la comunidad deben trabajar por un aseguramiento de la salud, a 
partir de la generación de dispositivos que permitan el fortalecimiento de aquellos aspectos 
sanos que tienen los grupos y las comunidades. 
 Que los recursos humanos de la APS son de menor jerarquía, cuando no parias o castigados. 
Este punto es crucial a la hora de pensar las reformas de los sistemas de salud. Jerarquizar al 
profesional que trabaja y abordar los problemas de salud desde la APS es confiar y apostar en 
un modelo que permite potenciar y promover la salud y no solamente atender la enfermedad, 
un modelo que enriquece sus recursos humanos a través de políticas de formación y educación 
permanente con su consecuente jerarquización laboral. 
 
C - La Atención Primaria de la Salud y su renovación 
 
Como hemos visto, la estrategia de Atención Primaria plantea un desafío a la 
imaginación, capacidad técnica y compromiso de quienes tienen a su cargo la orientación de los 
procesos que promueven niveles más dignos de salud y bienestar para la población. La Atención 
Primaria no puede verse exclusivamente como el desarrollo de servicios básicos de salud, sino que 
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debe contemplarse como la movilización de todos los recursos disponibles para responder a las 
necesidades de la comunidad. 
Los enfoques principales que se vienen desarrollando para promover la participación 
social y fortalecer los sistemas a nivel local de salud en el marco de APS incluyen: la 
reorganización estructural, a través de procesos de descentralización de la función estatal, a fin de 
lograr “nuevos modelos de atención donde se destacan la promoción y educación en salud, con 
ajuste a la situación o contexto y con referencia a cada nivel del Sistema Sanitario en el que su 
prioridad queda garantizada” (OPS, Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, 
2005). De modo que: 
 
a) En el nivel local, la APS será más eficaz si se contextualiza en relación a las necesidades y a 
las limitaciones de la zona de la que se trate, pues se reconocerá a los actores sociales como 
usuarios del Sistema de Salud determinados por los múltiples discursos de su medio de 
pertenencia. 
b) En el nivel regional, un Sistema de Salud equilibrado basado en la APS debería facilitar la 
atención profesional y especializada necesaria para resolver problemas de salud más 
complejos y/o técnicos, que no puedan resolverse en el plano local, así como también la 
formación y orientación permanente para las comunidades y sus agentes de salud. 
c) En el nivel central, un Sistema de Salud equilibrado, basado en la APS, debería facilitar un 
espacio para la acción de los servicios de expertos en planificación y gestión, atención de salud 
sumamente especializada, formación para los especialistas, servicios de ciertas instituciones 
como los laboratorios centrales, y apoyo logístico y financiero centralizado. 
 
Desde hace más de un cuarto de siglo la APS es reconocida como uno de los 
componentes claves en un Sistema de Salud efectivo. Las experiencias de los países desarrollados 
y en vías de desarrollo demuestran por igual que la APS puede ser interpretada y adaptada para 
ajustarse a una amplia variedad de realidades políticas, sociales, culturales y económicas. Debido 
a estas realidades y después de 20 años desde la Declaración de Alma-Ata, en el año 2005 se 
planteó desde la Organización Mundial de la Salud iniciar un proceso de revisión completa de la 
APS -tanto en la teoría como en la práctica- con una mirada crítica acerca de cómo este concepto 
puede ser renovado, a efectos de optimizar su interpretación y reflejar mejor las necesidades 
actuales de salud y desarrollo de la población en diferentes partes del mundo. 
Fueron varias las razones que justificaron la renovación de la APS. Entre ellas se 
mencionan como una de lasmás destacadas: la aparición de nuevos desafíos; la necesidad de 
corregir las debilidades e inconsistencias presentes en algunos de los enfoques ampliamente 
divergentes de la APS; el desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre mejores 
prácticas que puedan ser asimilados para incrementar la efectividad de la APS; y el reconocimiento 
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creciente de que la APS es una herramienta de gestión que fortalece la capacidad de la sociedad y 
de las entidades a cargo del cuidado de la salud. Un enfoque renovado de la APS es, además, una 
condición esencial para lograr los compromisos de la Declaración del Milenio, afrontar los 
determinantes sociales de la salud y alcanzar el nivel de salud más alto posible para cada persona. 
(OPS, Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, 2005). 
Renovar la APS significa algo más que el simple ajuste a las realidades de cada 
momento; reformar la atención primaria necesita un examen crítico de su significado y de su 
propósito. En general, las percepciones sobre el papel de la APS en el desarrollo del sistema social 
y de salud pertenecen a cuatro categorías principales (ver Tabla 1). En Europa y otros países 
industrializados la APS ha sido principalmente identificada con el primer nivel de atención de los 
servicios de salud para toda la población. Como tal, comúnmente se le conoce más como “atención 
primaria”. En el mundo en desarrollo la APS ha sido preponderantemente selectiva, concentrando 
sus esfuerzos en pocas intervenciones de alto impacto que han tomado como blanco a las causas 
más prevalentes de mortalidad infantil y algunas enfermedades infecciosas. Solo en muy pocos 
países se ha logrado implementar un enfoque más integral y nacional de la APS, aunque algunos 
otros parecen estar evolucionando hacia enfoques más integrales y también se han venido dando 
muchas otras experiencias de escala menor a través de la región (OPS, Renovación de la Atención 
Primaria de Salud en las Américas, 2005: 3). 
 
Tabla 1: Enfoques de la Atención Primaria de Salud. (OPS, Renovación de la Atención Primaria de 
Salud en las Américas, 2005: 3) 
 
 
Enfoque Definición o concepto de Atención Primaria de Salud Énfasis 
 
 
APS 
Selectiva 
 
 
Se orienta solamente a un número limitado de servicios 
de alto impacto para afrontar algunos de los desafíos de 
salud más prevalentes de los países en desarrollo. Uno 
de los principales programas que incluyó este tipo de 
servicios fue conocido por su sigla en inglés GOBI 
(control del crecimiento, técnicas de rehidratación oral, 
lactancia materna e inmunización 
Conjunto 
limitado de 
actividades 
de los 
servicios de 
salud para 
los pobres 
Atención 
Primaria 
 
Casi siempre se refiere a la puerta de entrada al Sistema 
de Salud de la mayoría de la población. Esta es la 
concepción de APS más común en Europa y en otros 
países industrializados. Desde la definición más 
estrecha, este enfoque está directamente relacionado 
con la disponibilidad de médicos especializados en 
medicina general o familiar 
Un nivel de 
atención de 
un Sistema 
de Salud 
 
Alma-Ata 
“APS 
Ampliada” 
La declaración de Alma-Ata define a la APS como un 
primer nivel amplio e integrado que incluye elementos 
como participación comunitaria, coordinación inter-
sectorial, y descansa en una variedad de trabajadores de 
la salud y practicantes de las medicinas tradicionales. 
Una 
estrategia 
para 
organizar 
los 
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Incluye los siguientes principios: respuesta a los más 
amplios determinantes de la salud; cobertura y 
accesibilidad universal según la necesidad; autocuidado 
y participación individual y comunitaria; acción 
intersectorial por la salud; tecnología apropiada y costo-
efectividad en relación con los recursos disponibles. 
sistemas de 
atención de 
salud y la 
sociedad 
para 
promover la 
salud. 
 
Enfoque de 
Salud y 
Derechos 
Humanos 
Concibe la salud como un derecho humano y subraya la 
necesidad de responder a los determinantes sociales y 
políticos más amplios de la misma. Difiere por su mayor 
énfasis en las implicaciones sociales y políticas de 
Declaración de Alma-Ata que en sus principios. Defiende 
que si se quiere que el contenido social y político de 
Alma-Ata logre mejoras en la equidad en salud este debe 
orientarse más hacia el desarrollo de políticas “inclusivas, 
dinámicas, transparentes y apoyadas por compromisos 
legislativos y financieros” que a estar detrás de aspectos 
específicos de la enfermedad. 
Una 
filosofía que 
atraviesa la 
salud y los 
sectores 
sociales 
 
 
Por último, la renovación de la APS debe contribuir a los esfuerzos que se fomentan 
en el mundo en desarrollo para fortalecer los Sistemas de Salud. 
 
 
E - La Renovación de la Atención Primaria de la Salud. Repensando los Sistemas de Salud 
 
Definimos un Sistema de Salud basado en la APS como un enfoque amplio para la 
organización y operación de sistemas de salud cuyo objetivo es lograr el nivel de salud más alto 
posible y maximizar la equidad y solidaridad; que procura responder a las necesidades de salud de 
la población; así como también orientar hacia la calidad, responsabilidad y rendición de cuentas de 
los gobiernos, la justicia social, sostenibilidad, participación e intersectorialidad (OPS, Renovación 
de la Atención Primaria de Salud en las Américas, 2005: 6). 
Prestar atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, significa hacer 
hincapié en la prevención y en la promoción y garantizar el primer contacto del usuario con el 
sistema. Las familias y las comunidades son la base para la planificación y la acción. Un Sistema 
de Salud Basado en la APS requiere tanto un marco legal, institucional y organizacional, como de 
recursos humanos, financieros y tecnológicos adecuados y sostenibles. Emplea prácticas eficaces, 
organización y gestión en todos los niveles para alcanzar la calidad, la eficiencia y la efectividad; 
desarrolla mecanismos activos para maximizar la participación individual y colectiva; promueve 
acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y la equidad. La APS supera 
la mera prestación de servicios de salud en sentido estricto, pues su éxito depende de otras 
funciones y procesos sociales. 
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El enfoque que se presentó en el documento de renovación de APS pretende servir 
como un fundamento para la comprensión y organización de los componentes de un Sistema de 
Salud Basado en la APS; el documento destaca que la esencia de la definición de renovación de la 
APS sigue siendo la misma que soporta la Declaración de Alma-Ata. Sin embargo, la nueva 
definición se enfoca sobre el conjunto del Sistema de Salud que incluye a los sectores públicos, 
privados y sin fines de lucro y es aplicable para todos los países. Incorpora y distingue valores, 
principios y elementos; subraya la equidad y la solidaridad; e incorpora principios nuevos como 
sostenibilidad y orientación hacia la calidad. Descarta la idea de que la APS sea un conjunto de 
servicios de salud definido de antemano, en la medida en que los servicios deben ser pensados y 
organizados en función de las necesidades de salud de cada comunidad y/o país. 
El documento renovador recupera la APS, esencialmente como una estrategia de 
salud pública para mejorar la accesibilidad a los servicios de salud y aumentar la cobertura 
sanitaria, acercando a las personas los elementos sustantivos del proceso continuo del cuidado de 
la salud, tanto de promoción y prevención como de atención y rehabilitación, procurando la 
resolución de los problemas de salud en el nivel más apropiado e intentando prevenir la 
hospitalización. Se señalan a su vez los cuatro elementos que caracterizan a la APS: atención 
inicial, continua, comprensiva y coordinada. 
Reconociendo que estos elementos son los que los sistemas de salud deben llevar a 
cabo para mejorar la salud pública y que, dentro de estas acciones la prevencióny promoción de la 
salud son las estrategias que permiten actuar eficazmente antes de que la enfermedad acontezca. 
Por lo tanto se considera necesario repensar la prevención de la salud situándola como eje central 
para el cuidado de la salud, superando de esta manera su uso como mera herramienta de acción 
ante la amenaza de enfermedad. 
Son muchas y variadas las experiencias de prevención de la salud que, desde 
diferentes países, se han desarrollado para reducir y/o anticiparse a la aparición o aumento de la 
incidencia de enfermedades denominadas prevenibles y/o evitables. 
Durante los últimos veinte años estas experiencias han abordado las problemáticas 
que desde la literatura se denominaron psicosociales, en el marco de la gestión de los sistemas de 
salud políticas que destinaron presupuesto y recursos a la atención de las Adicciones, el HIV, etc. 
Sin embargo, y a pesar de los esfuerzos realizados, estas problemáticas no solo han ido 
aumentando sino también se han ido sumando otras que desafían los modelos de intervención 
implementados. Hoy la muerte por accidentes de tránsito, el aumento de las patologías 
denominadas crónicas y las enfermedades por contaminación ambiental son algunas de las 
problemáticas que asisten a diario los sistemas de salud. 
 
Frente a esto, cabe la necesidad de redimensionar el sentido de la prevención de la 
salud como estrategia de abordaje frente a estas problemáticas. En este repensar la prevención de 
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la salud, debemos ser cautos para no caer nuevamente en la generación de acciones que solo 
giren en torno a brindar información para instalar hábitos saludables en las comunidades. Por el 
contrario, debemos enriquecer las propuestas de intervención, pensando y situando la prevención 
como el conjunto de acciones que permitan a los individuos, grupos y comunidades intervenir sobre 
su contexto, a fin de cambiar aquellas conductas y/o hábitos identificados como perjudiciales para 
la salud. 
Desde esta perspectiva, son los sujetos, grupos y comunidades potencialmente 
sanos los que, acompañados por las políticas de gestión local, participarán y actuarán como 
integrantes del sistema de salud. 
 
F - Apuestas Estratégicas para un sistema basado en la Atención Primaria de la Salud 
 
Una de las críticas que se ha realizado a la Declaración de Alma-Ata fue el vacío 
entre las políticas enunciadas y los instrumentos. Se expusieron objetivos pero se dejó un vacío 
instrumental, se expuso el qué sin abordar el cómo. Pese a ello, la mayoría de los países que 
abrazaron sus elementos claves trabajaron y fueron generando diferentes formas y modos de 
intervenir desde los distintos modelos de organización de los sistemas de salud. 
Para orientar las acciones que afectan a las comunidades los sistemas de salud han 
implementado la planificación estratégica como un instrumento de gestión, por medio del cual se 
definen por anticipado las acciones que se llevarán a cabo para alcanzar un objetivo y aportar 
mayor racionalidad en la toma de decisiones y la asignación de los recursos. 
Desde este enfoque, planificar es proyectar una visión de un futuro deseado, así 
como dar cuenta de los medios necesarios para alcanzarlo. Para consolidar esta visión de futuro la 
planificación necesitará no solo de una programación, con objetivos, tiempos y recursos sino que 
además y fundamentalmente requerirá de la prospección de diversos cursos de acción que 
permitan el acercamiento a ese futuro deseable, los cuales se llevarán a cabo en medio de 
dinámicos y complejos acontecimientos, productos de la realidad imprevisible. 
Bajo esta mirada, la planificación se torna una herramienta vector de los procesos de 
consolidación de políticas públicas, donde el consenso y la participación de diversos actores y 
sectores resulta crucial y contribuye a la construcción de un sentido del conjunto. De este modo, la 
planificación supera la mera aplicación de instrumentos y se convierte en un proceso constante de 
deliberación y debate en el cual se pueden pensar valores, creencias y principios desde diferentes 
miradas y marcos de referencia. La mirada colectiva promueve la generación y lineamientos de 
apuestas estratégicas, que intentan optimizar las respuestas hacia la comunidad, a fin de permitir 
que cada jurisdicción configure un plan que reúna las líneas directrices o apuestas estratégicas 
consideradas prioritarias, en función del contexto en el que está inserto ese sistema. Dichas 
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acciones aspiran a incidir sobre la realidad actual y lograr el derecho al nivel de salud más alto 
posible. 
A continuación, mencionaremos algunas de las posibles apuestas se enmarcan en 
los principios de la APS y desarrollaremos brevemente desde dónde pueden ser abordadas. 
Algunas apuestas estratégicas pueden ser: 
 
 Acercar el sistema de salud a la población 
 Intensificar y diversificar la gestión de los cuidados de la salud en términos de universalidad, 
eficiencia, eficacia, equidad y calidad, atendiendo a la perspectiva de género. 
 Promover la calidad asistencial 
 Replantear los sistema de información y vigilancia epidemiológica 
 Implementar acciones de seguimiento y monitoreo de las acciones que se llevan a cabo en los 
distintos niveles del sistema. 
 Desarrollar políticas de recursos humanos 
 Fortalecer redes intra e intersectoriales 
 
Desde dónde abordar las apuestas estratégicas 
Trabajar en función de las tres primeras apuestas estratégicas mencionadas implica 
abordar la atención de la salud desde una mirada proactiva. Este desafío plantea iniciar un proceso 
de revisión de la práctica sanitaria, mirar críticamente y operar sobre las formas y modalidades que 
adquieren las respuestas, que desde los distintos servicios, se están llevando a cabo. Así, surge la 
necesidad de generar estrategias que, enmarcadas en los valores y principios de la APS, 
promuevan el enfoque por ciclo de vida e impulsen el fortalecimiento de redes de atención según 
niveles de riesgo. 
A partir de esta mirada, las distintas jurisdicciones podrán direccionar las acciones 
desde la promoción y prevención, y establecer una estrategia política que funcione como modelo, 
donde el Estado genere las condiciones que les permitan a los sujetos no solo acceder a los 
servicios sino también garantizarles la posibilidad de encontrarse en su ámbito con elementos, 
situaciones, prácticas y factores opcionales. 
Asegurar la salud de la población desde este modelo implica comenzar a trabajar en 
la construcción de una estructura que permita llevar adelante políticas de salud ligadas a la 
promoción y cuidado de la salud, pasar de un modelo fraccionado y discontinuo a una atención con 
prestaciones integrales y oportunas. Para ello se deberá contemplar los recursos humanos, 
técnicos, edilicios y presupuestarios que permitan su sustentabilidad a largo plazo, ya que no se 
trata de un proyecto o programa sino de incorporar a las políticas públicas la promoción y 
prevención de la salud como parte estructural del sistema de salud. Como consecuencia el 
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desarrollo de dichos programas debe constituirse hoy como el escenario que propicie y fortalezca 
todas aquellas acciones que permiten virar la intervención desde una actitud proactiva, donde el 
trabajo oportuno con el referente barrial de la comunidad permita detectar situaciones de riesgo 
sociosanitario, a fin de evitar la llegada tardía a la atención. 
La implementación de esta modalidad de atención y la ejecución de una política 
descentralizadora, sumadas al concepto claramente promocional y preventivo que se pretende 
requiere que los Ministerios de Salud a través de sus instituciones, impulsen un cambio cultural, en 
la prestación, en la organización de los servicios centrada en la comunidad, en el fortalecimiento de 
las capacidades institucionales sectoriales. Todo ello basado en la ética del compromiso y en los 
trabajadoresde la salud como actores claves del sistema, para constituir un conjunto de líneas de 
acción que deberán ser trasladadas a un plano operativo. 
Abordar las apuestas estratégicas que refieren la necesidad de optimizar el Sistema 
de Información Socio-Sanitario con el que cuentan hoy los distintos niveles del sistema de salud, 
así como fortalecer la rectoría del sector es necesario para armonizar e integrar los subsistemas de 
información en los distintos niveles, para promover y desarrollar un sistema de información 
integrado que contribuya al fortalecimiento de las acciones, para evitar la fragmentación de la 
información y para aportar calidad a los procesos de toma de decisiones. 
La ejecución de los planes y programas tanto nacionales como provinciales 
resultarían favorecidos por un programa de registro, sistematización y difusión de la información 
integrado, donde la información llegara a los distintos niveles operativos y permitiera la 
construcción conjunta de indicadores válidos, a fin de favorecer la toma de decisiones en cada uno 
de los niveles de la organización de salud. 
Fortalecer la respuesta sanitaria en red, a partir de la integración y articulación en el 
interior del sistema y con otros sectores, es una apuesta estratégica de la política sanitaria que 
tiene como objetivo la organización y consolidación de las redes de atención de salud, en todos los 
niveles asistenciales, con criterios y modalidades concretas de referencia y contrarreferencia. A 
partir de esta apuesta, se espera brindar una cobertura de calidad para toda la población, 
independientemente de su lugar de residencia, a través de la adopción de normas, procedimientos 
y criterios programáticos comunes y controlados. Desde esta lógica de intervención en red el 
Ministerio de Salud podrá generar otras intervenciones que tiendan a acercar la salud y sus 
cuidados hacia la población más vulnerable y con menor posibilidad de acceso a los servicios, 
como son las comunidades rurales. Estas intervenciones se nuclearán en una unidad de atención 
pronta y oportuna a través de Unidades Móviles de Salud (médica, odontológica, vacunación) y de 
implementar Proyectos extramuros a través de los centros de atención primaria, (promotores de 
salud, organizaciones barriales, escuelas y comunidad). Esta red pública de atención integrada se 
complementará de acuerdo con el criterio de complejidad en cada caso. 
 
19 
 
En relación a la definición e implementación de una política de desarrollo de 
recursos humanos, desde los Ministerios deberá avanzarse en el análisis de los recursos, obtener 
información estadística que permita su caracterización sociodemográfica y laboral, datos 
imprescindibles para la planificación, el desarrollo y la evaluación de una política sanitaria en el 
área, lo cual permitirá conocer la situación de los trabajadores en las distintas áreas y servicios. A 
su vez atenderá de manera planificada y gradual la dotación de los recursos, especialmente en las 
áreas profesionales en las que se observe la proximidad de su retiro. Otro aspecto a considerar 
está vinculado con la dotación de los recursos del sector de capacitación y educación permanente, 
así como también la posibilidad de acceder a una jerarquización a través de la consolidación de la 
carrera sanitaria. 
Como se ve, cada apuesta estratégica plantea una serie de Líneas de Acción que 
buscan ir acercándose de manera gradual y progresiva a la situación deseada u objetivos a largo 
plazo. Además, estas líneas de acción han sido pensadas como estrategias de intervención sobre 
un aspecto de la realidad de los sistemas de salud y sirven para poner en diálogo permanente a los 
actores involucrados en su realización. Por lo tanto, cada línea intenta que los integrantes y 
protagonistas de los ministerios, junto con sus instituciones y actores involucrados en el cuidado de 
la salud, vuelvan la mirada sobre el sentido último de todo Sistema de Salud: el para qué. Es decir, 
el sentido último de toda política sanitaria, basado en los valores, principios y elementos de la APS 
treinta y cinco años después. 
 
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