Fisioterapia II - Apuntes de Patologias

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Fisioterapia 
II.
Material de Cátedra
Propuestas Terapéuticas 
en las 
Patologías más Frecuentes
en 
Ortopedia y Traumatología.
Índice.-
 Pagina
Patología de Hombro
· Tendinitis
1
· Tendinitis Calcificada
· Bursitis
3
· Ruptura del Supraespinoso
4
· Hombro Congelado
5
· Dolor simpático referido
8
· Síndrome cérvico-braquial
11
Traumatismos de la cintura escapular
· Fractura de clavícula
15
· Fractura de omoplato
· Fracturas de hombro
16
· Luxaciones de hombro
17
· Entorsis de hombro
18
Patologías de Codo
· Epicondilalgias
19
· Tendinitis del cubital anterior
21
· Tendinitis bicipital
22
· Tendinitis tricipital
· Bursitis olecraneana
· Artrosis de codo
23
· Artritis de codo
· Neuritis cubital
· Miositis osificante
24
· Traumatismo de codo
25
· Fracturas de codo
26
· Luxaciones de codo
29
Patología de la muñeca y de la mano
· Fractura de Pouteu-Colles
30
· Luxaciones de Muñeca
32
· Lesiones traumáticas del carpo y de la mano
· Síndrome del tunes carpiano
34
· Síndrome del canal de Guyon
36
· Secciones nerviosas
· Secciones tendinosas de la mano
39
· Enfermedades tendinosas de la mano
42
· Contractura de Dupuytren
44
Patología de Cadera
· Periartritis de cadera
45
· Cadera en resorte
46
· Contractura del piramidal
· Enfermedad de los aductores
· Coxartrosis
47
· Coxitis reumatoide
48
Patología de Rodilla
· Fracturas de rodilla
49
· Condromalacia de rotula
51
· Enfermedad de Osgood Schlater
52
· Gonartrosis
53
· Esguince de rodilla
54
· Lesiones meniscales
56
· Bursitis
59
· Sinovitis
60
· Tendinitis de rodilla
61
· Ruptura del tendón rotuliano
62
Patología de tobillo
· Ruptura del tendón de Aquiles
64
· Entorsis de tobillo
64
· Traumatismos de Pie
67
· Artrosis de tobillo
69
· Metatarsalgias
· Hallux rigidus
· Fascitis plantar
71
· Parálisis del ciático poplíteo externo
73
Patología de columna
· Cervicalgias
· Tortícolis
75
· Artrosis cervical
· Artrosis dorsal
· Artrosis lumbar
· Lumbalgias
80
· Ciatalgias
82
Mapas de Puntos Motores
84
Sección 1.
Patología del Miembro Superior.
Patologías del hombro.- 
Etiopatogenia y Tratamiento Fisioterapéutico.-
tendinitis del supraespinoso. 
La causa más frecuente de dolor de hombro es una tendinitis degenerativa. Constituye el 90% de las incapacidades dolorosas no traumáticas. Ha sido denominada bursitis, peri-capsulitis, periartritis, tendinitis, capsulitis adhesiva y hombro congelado.
Tendinitis = atricción y degeneración.
La postura vertical del hombre y sus actividades cotidianas gastan lentamente los tendones de los músculos supraespinoso y los del manguito rotador (infraespinoso y redondo menor). La gravedad hace tracción sobre la cápsula y los tendones de los brazos colgantes, y el movimiento de flexión y la abducción causan fricción y compresión entre la cabeza del húmero y el ligamento acromio-coracoideo suprayacente.
Una degeneración progresiva del manguito se ha notado en personas que no hacen caso del dolor o la disfunción. Con el correr de los años y el uso frecuente de este grupo muscular los manguitos se van desprendiendo de su inserción y muestran signos de adelgazamiento y fibrilación. Esta degeneración se nota más en la “zona crítica” (la porción anterior de dicho manguito, entre el tendón del supraespinoso y el ligamento coraco-humeral), la región de máxima fuerza tensora y el área de anastomosis vascular entre los vasos del húmero y los musculares. Se denomina de esta manera porque es el sitio donde la degeneración y la ruptura del manguito es usualmente isquémico.
Durante la actividad o durante la dependencia, la zona crítica se encuentra habitualmente isquémica (sin irrigación). En un lapso de 24hs. permanece isquémica entre 12 y 18hs. Solo cuando la persona esta recostada el manguito se encuentra hiperhémico. Esto explica porqué aparecen síntomas nocturnos. Cuando la intensidad de la degeneración del manguito se torna más aparente, también se nota el desgaste en las tuberosidades del húmero. Esto se debe a la acción del deltoides al elevar el húmero contra la cúpula acromio-coracoidea sin que se le oponga la acción depresora y giratoria de los rotadores.
Se pueden agregar a estas la tendinitis proximal del bíceps y la del deltoides. La primera manifiesta un dolor exquisito sobre la inserción de la porción larga del bíceps que se continúa por la corredera bicipital (puede manifestarse también durante la palpación del vientre muscular). En la segunda, el dolor se localiza sobre la “V” deltoidea. En ambos casos y dependiendo de la magnitud del cuadro se observa mayor o menor limitación funcional al movimiento voluntario.
El dolor es de incidencia progresiva hasta que se vuelve intolerante y sumamente invalidante. Los hombres describen imposibilidad para alcanzar algo en el asiento de atrás del coche, y las mujeres para abrocharse el corpiño. Ambos manifiestan dolor a la carga o al movimiento simple por encima de la cabeza.
· Tratamiento: en común (ver al final)
tendinitis calcificada.-
A causa de la lesión, hay degeneración hialina del colágeno en el tendón, los cuales se fibrilan, y se separan. Cuando son pulverizados entre las superficies abrasivas del ligamento acromio clavicular y la cabeza del húmero, forman pequeñas partículas no visibles a los Rx. (hasta que alcanzan un tamaño mas importante – Fig. 1-). Estos restos consisten principalmente en sales de calcio en un área altamente vascularizada. Si el tendón se traumatiza la hiperemia resultante absorbe el calcio formando un material líquido calizo, a presión dentro del tendón.
La fase abultada presenta un obstáculo mecánico a la abducción suave e indolora, de manera que a los 70º aproximadamente hará impacto bajo el ligamento acromio-coracoideo. El dolor resultará de este incremento de la tensión del tendón por compresión. 
La abducción repetida del brazo comprime más el abultamiento y hace aumentar la ingurgitación, entonces se presentan mayores incremento del proceso y resulta un círculo vicioso (Fig. 2).
Este incremento e ingurgitación concomitante dará por resultado la ruptura de la masa calcificada, fuera del tendón en diversas direcciones. El depósito se puede romper hacia arriba y colocarse en la bolsa sub-deltoidea, lo que provoca un alivio parcial del dolor, pero engrosando la bolsa y facilitando su adhesión (Fig. 3).
La evacuación sub-bursal del depósito puede elevar el suelo de la bolsa y por presión puede romperse hacia el saco bursal; la ruptura provoca un intenso dolor agudo seguido por uno sordo y profundo, dependiendo de la dirección hacia donde se mueva el calcio dentro de la bolsa.
La inflamación repetida del saco bursal por presión persistente puede causar engrosamiento crónico del revestimiento de la bolsa, espesamiento del líquido de la misma y adherencia de sus paredes, de la cual resulta una peri-capsulitis adhesiva que conduce a una forma de hombro congelado cuando se recuerda que la pared superior de la bolsa está adherida a la superficie interior del deltoides y a la pared inferior del manguito músculo-tendinoso. 
· Tratamiento: : en común (ver al final)
bursitis.-
Rara vez es una dolencia primaria, lo más frecuente es que sea la consecuencia de lesiones degenerativas del manguito rotador, y por lo tanto, es un fenómeno secundario. Con íntima relación de las paredes de la bolsa sub-deltoidea, en la parte superior con la fascia sub-deltoidea (altamente vascularizada e inervada por el simpático), y en su parte inferior íntimamente adherida a la porción del supraespinoso del mango rotador, se produciráuna bursitis acompañando cualquier irritación o inflamación de los tejidos de dicho manguito.
Diagnóstico
Inicialmente hay dolor, el cual se acentúa en la región del hombro. En los ataques iniciales se localiza en la cara antero-lateral de la articulación escápulo-humeral, en la vecindad del troquiter y del acromión. Es frecuente que se asocie con hiperalgesia local. Hay limitación e impedimento total del movimiento. La razón del dolor es la compresión de la zona lesionada entre la cabeza móvil del húmero, el acromión y el ligamento acromio-coracoideo. El encogimiento del hombro reemplaza suave y fácilmente el movimiento escápulo-humeral. Este encogimiento implica el movimiento de la fase escapular sin movimiento gleno-humeral simultáneo; así la escápula se eleva.
Tratamiento 
Es común en las tres entidades descriptas. El cuadro suele evolucionar en tres fases:
1. Agudo: predominio del componente doloroso.
2. Subagudo: dolor ante activación de la musculatura dañada.
3. Terminal: dolor ante una función anormal.
Durante la fase aguda: reposo. 
· Las bolsas de hielo obligatoriamente indicadas durante las primeras 48 a 72hs; ya que el calor aumenta la ingurgitación por aumento de la hiperemia local. El hielo disminuye el espasmo, actúa como anestésico cutáneo local y tiene una acción refleja para mitigar el dolor. Se ha demostrado que las temperaturas intramusculares a una profundidad de 3cm no son afectadas hasta después de un período de enfriamiento continuo de 10 a 20 minutos. El enfriamiento se puede aplicar por medio de una toalla con hielo molido, mediante una bolsa con hielo o rociada con cloruro de etilo. 
Cuando aumenta la amplitud del movimiento y se vuelve menos doloroso, se puede aplicar calor (usualmente al 3er o 4to día). Aún así los agentes criogénicos pueden mantenerse por períodos de 20’ de aplicación durante todo el tratamiento; más aún sobre la fase de recuperación de la función muscular
· U.S.: Se trata toda la articulación hasta el tercio superior del húmero y toda la porción acromial. Para influir sobre el espasmo muscular es importante es muy importante tratar las raíces desde C8 a D2. En los casos agudos se comienza con 1w/cm2 durante 6’ y se aumenta diariamente hasta lograr 1,5w/cm2 durante 10’-12’. En obesos se pueden necesitar hasta 2w/cm2. En los casos crónicos se puede empezar con 1,5w/cm2 durante 10’, hasta 2 a 2,5w/cm2 en obesos. Se utilizan habitualmente 2 a 3’ de irradiación cervico-dorsal con intensidades que pueden ser mayores.
Las bursitis suelen verse en períodos muy agudos, y por tratarse de una aplicación muy localizada se empieza con bajas intensidades (0,5w/cm2) con movimientos de rotación hasta llegar a 1 o 1,5w/cm2. En los casos agudos suelen ser suficientes de 6 a 10 aplicaciones, y en los crónicos de 12 a 18. Si el lugar de aplicación tiene escaso tejido celular subcutáneo (como en la bicipital) puede recurrirse a un intermediario con agua.
· Corrientes Diadinámicas: electrodo (+) sobre el vientre muscular del supraespinoso y (-) sobre el tendón. En caso de dolor severo se utiliza DF, LP. Si hay edema y trastornos circulatorios DF y CP. Se inicia el tratamiento diariamente con una intensidad de corriente que no provoque dolor. La sesión se suspende cuando cesa la sensación de corriente.
· T.E.N.S: Con la aplicación sobre el punto gatillo del electrodo (+) durante 20’. El (-) cierra el circuito sobre el vientre muscular afectado.
· Magnetoterapia: Campos pulsantes, 15 a 30’ según estadio, 50 a 100 Gauss.
· Láser: Por cuadrilla de puntos 4J/cm2.
· En la parte terminal se pueden incluir técnicas de Hidroterapia.
Ruptura del Supraespinoso (Hombro Pseudo-paralítico)
También llamado pseudo-parálisis del Deltoides o desgarro del manguito rotador. 
En este cuadro se puede observar una dificultad o una imposibilidad (dependiendo que la ruptura sea parcial o total respectivamente) de lograr la movilización activa en la abducción del hombro que contrasta con la conservación de la movilidad pasiva, salvo en caso de espasmo muscular reflejo por dolor, dado que los músculos rotatorios cortos no pueden ya desempeñar su papel de coaptadores de la cabeza humeral y de tensores de la cápsula articular. En caso de rupturas totales, se pueden dar en el vientre del tendón o ser directamente desinserciones.
La etiología puede ser:
· Traumática brusca, casi siempre en un sujeto joven, el dolor es agudo y la impotencia completa. Desde su comienzo el traumatismo puede ocasionar también una lesión osteo-articular.
· Micro-traumática reiterada, por perforación trófica progresiva en los sujetos de edad. El hombro en ese momento pasa lentamente de la fase de hombro doloroso simple a la de pseudo-paralítico (hombro senil).
En la mayoría de los casos, la imposibilidad de una abducción pasiva mayor es suficiente elemento diagnóstico (Fig. 4). El mismo se puede corroborar clínicamente mediante la ejecución de la Prueba del brazo caído: en ella se llevan pasivamente los brazos del paciente a los 90º de abducción y se le solicita que vuelva a posición neutra lentamente. Se observará una caída brusca del brazo a los 30º de abducción (aprox.) que será imposible de controlar para el paciente.
Otro indicador puede ser establecido a partir de una placa de Rx de hombro (frente). En la misma se observará una elevación de la cabeza humeral en relación con la apófisis supra-glenoidea, consecuencia de la imposibilidad de descender la cabeza humeral por ausencia (total o parcial de jerarquía) del supraespinoso. La RNM terminará de corroborar el diagnóstico
Tratamiento.
En las rupturas parciales el tratamiento ha de ser sobre todo conservador, con antálgicos y reeducación. La cirugía se reserva para las rupturas que abarcan mas del 30% (aprox.) de la estructura del tendón o que provocan impotencia grave en un sujeto joven. Los criterios actuales establecen que las tendinitis crónicas y las rupturas parciales se transforman en una indicación netamente quirúrgica después de 6 meses de recuperación infructuosa y sin cambios evolutivos visibles.
Si la ruptura es parcial, se trata como una tendinitis del Supraespinoso. Si la ruptura es total el cirujano podrá suturar (rupturas en el vientre) o reinsertar mediante osteosíntesis (tornillos o grampas) en caso de una desinserción. El post quirúrgico siempre cursa con una inmovilización rebatible tipo Velpau (Cabestrillo) de entre 30 y 45 días. 
Mientras permanezca inmovilizado y/o durante el primer mes del post-operatorio se realizarán aplicaciones de termoterapia con IR y Masajes descontracturantes en la región cervical (opcional, de acuerdo a la realidad del paciente, aunque su gran mayoría sufre las consecuencias del uso del cabestrillo); y movilizaciones pasivas gleno-humerales y escapulares pudiéndose colocar Frío durante o después de la movilización. 
EL objetivo en esta etapa será primordialmente la recuperación del ROM. Para ello, las Técnicas de descompresión capsular o movilización intrínseca (Kaltenbôrn) pueden ser utilizadas desde los primeros estadíos si son manejadas con cautela.
La Magnetoterapia (20’, 100 Gauss en modalidad pulsante) y el Láser (6 a 8 J/cm2) estimularán los procesos cicatrizales en el tendón. Algunos autores consideran que el US puede acarrear micro-traumatismos en la zona de sutura si es utilizado a grande intensidades (mas de 2W/cm2).
 La reeducación progresiva se iniciará con el objetivo de lograr una buena tonificación de la musculatura peri-escapular, para lo cual no son necesarios grande amplitudes de movimiento de la articulación gleno-humeral. Progresivamente se buscará el fortalecimiento de toda la musculatura del hombro, poniendo especial atención a no aplicar cargas al músculo suturado o reinsertado, ya que no es extraña su re-ruptura durante los procesos de rehabilitación que sobre-exigen al supraespinoso luego de su reparación. La electroestimulación del deltoides por medio de corrientes excito-motoras de reclutamiento masivo suele ser un buen aliado del terapeuta de nomediar ninguna contraindicación.
El proceso de recuperación completa puede demandar entre 4 y 8 meses, siempre en relación a las características del paciente, al tiempo de evolución de la ruptura hasta el momento de la cirugía y al trabajo realizado
Hombro Congelado
Se refiere al hombro anquilosado, en donde el movimiento tanto activo como pasivo está restringido y produce dolor en la articulación escápulo-torácica, así como en la glenohumeral; no tiene causa intrínseca demostrable ni anquilosis ósea; responde de maneras diversas a diferentes formas de tratamiento; y casi siempre tiene una duración autolimitada con recuperación gradual en la mayoría de los casos.
Cualquiera de las causas que produce dolor en el hombro puede iniciar con un hombro rígido, pero el hombro congelado ocurre casi siempre cuando coexiste el factor de desuso en una persona con gran tensión emocional, ansiedad, y apatía pasiva (la llamada “personalidad peri-artrítica”), junto con un bajo umbral de dolor.
El dolor puede provocar vaso-espasmos por medio de una conexión intrincada de los nervios sensoriales, los ganglios de las raíces posteriores, y el sistema nervioso simpático. 
El espasmo muscular es un mecanismo de protección para prevenir un movimiento que es doloroso. El paciente colocará el brazo al lado del cuerpo, en una posición pendiente. Esta pendencia inmóvil causará estasis venosa y congestión secundaria, que combinado con la anoxia vaso-espástica producirá un exudado edematoso rico en proteínas y una reacción fibrosa, generando la rigidez capsular que caracteriza al cuadro (Fig. 5).
En el hombro congelado el edema inflamatorio proliferativo ocurre en la región del compartimiento osteo-fibroso a la altura de la articulación glenohumeral. Este compartimiento se compone de tejido conectivo laxo a cada lado de la vaina aponeurótica entre la superficie inferior del Deltoides y la superficie externa del manguito rotador.
Músculo-esqueléticas
Neurológicas
Vascular
Visceral referido
DOLOR
 
 
Vasoespasmo
Espasmo Muscular
 
Hipoxia
 Inmovilización
Vasoespasmo 
Retorno Venoso
Secundario
 Disminuido
 Congestión
Desuso
 
Reacción Fibrosa
Incapacidad Funcional
Fig. 6. Etapas esquemáticas hacia la incapacidad funcional del hombro doloroso.
Diagnóstico.
Cualquier movimiento activo o pasivo presentará resistencia, y hay dolor por estiramiento cuando se hace un movimiento forzado. El brazo queda inmóvil colocado contra la pared torácica adoptando las posiciones de aducción, rotación interna y pendiente.
Tratamiento.
 Evolucionan en tres (3) períodos de duraciones variables:
1. Período de Instalación. En el que el elemento predominante es el dolor (con punzadas durante los movimientos), está acompañado por la instalación progresiva de una limitación pasiva y activa de los movimientos del hombro.
2. Período de Rigidez: El dolor disminuye y desaparece, solo persiste un verdadero bloqueo mecánico del hombro asociado a los signos clásicos de alguna distrofia (amiotrofia, trastornos vasculares, osteoporosis, etc.).
3. Período de Recuperación: Puede durar de 6 a 18 meses, durante esté período la movilidad articular vuelve progresivamente.
La prevención es el mejor tratamiento para el hombro congelado. La finalidad del tratamiento es: aliviar el dolor y recuperar el movimiento normal del hombro. Una serie de investigaciones concluyeron que probablemente los ejercicios terapéuticos son el único tratamiento útil.
Dentro de las pautas fisioterapéuticas tenemos:
· Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (T.E.N.S.). Se utiliza para disminuir el dolor en la fase precoz y tardía del hombro congelado. Para obtener la máxima eficacia deberá aplicarse antes y/o durante los ejercicios. Si se puede reducir el dolor, el paciente usará más la extremidad y probablemente evitará la rigidez resultante del desuso.
Se coloca un electrodo en la depresión bordeada por el acromión lateralmente, espina de la escápula posteriormente y clavícula anteriormente; punto de acupuntura LI 14.
Otro canal se puede colocar en la depresión por debajo del acromión anteriormente (punto de acupuntura LI 15 y el otro electrodo en la depresión del acromión posteriormente (punto de acupuntura TW 14).
· Ultrasonidos. Clínicamente se utiliza por sus efectos térmicos y mecánicos sobre el tejido. Se suele utilizar antes de extender la cápsula. Dado que el U.S. es muy focal hay que ser muy específico con el tejido diana. Con la afectación tan frecuente de la cápsula inferior en el hombro congelado, puede ser necesario colocar la extremidad en abducción y rotación externa para llegar eficazmente a la porción inferior. De la misma forma, cualquier parte de la cápsula puede tratarse específicamente mediante la adecuada posición de la articulación. El terapeuta puede también extender la cápsula diana mientras aplica el U.S. También se pueden utilizar paños calientes.
· Crioterapia. Se pueden utilizar bolsas de hielo, masaje con hielo, torbellinos de hielo, atomizadores de vapor frío. El hielo se puede utilizar posteriormente a la realización de cualquier ejercicio. Además de su efecto analgésico se utiliza para disminuir la inflamación y el edema.
Atrofia de Suddeck (dolor simpático referido)
La distrofia simpática refleja, la omalgia y el síndrome hombro-mano–dedo, se han agrupado en una condición médica característica que puede causar un dolor intenso e intratable, imposibilidad funcional progresiva, así como incapacidad. El dolor y la incapacidad resultante se basan en la disfunción del S.N.S. y en el sistema vascular de las extremidades.
La circulación de la extremidad superior puede dividirse a grosso modo en arterial y venosa:
1. La circulación arterial se refiere a la acción de bombeo cardíaco, tono vascular y fuerzas gravitacionales que proceden de la porción próxima a la distal de la extremidad.
2. El retorno venoso y el sistema linfático llevan la circulación de regreso por medio de bombeos. Los músculos de la mano y del brazo hacen que el fluido corra en una dirección centrípeta a través de las numerosas válvulas en el sistema venoso y a través de los canales linfáticos. La elevación repetida del brazo por encima del nivel cardíaco, permite que la gravedad ayude al retorno venoso y linfático.
Las bombas más importantes se localizan en la axila y en la mano. Estas bombas requieren de movimientos repetidos del manguito rotador (a través de una gama adecuada de movimientos), y flexo-extensión de muñeca y dedos. La porción más grande del aporte arterial, se encuentra en la región palmar de la mano; mientras que la mayor parte del drenaje venoso y linfático está en los tejidos dorsales de la misma.
La falla de estas bombas o válvulas puede conllevar a una condición dolorosa e imposibilitante, llamada Síndrome Hombro-Mano-Dedo o Atrofia de Suddeck o Distrofia simpática refleja. Éste síndrome puede iniciarse en el hombro o en la mano. (Fig. N°7)
Las distrofias simpáticas reflejas han sido divididas arbitrariamente en mayor y menor, en los que la omalgia, el dolor del miembro fantasma, y los dolores centrales de los tractos tálamo cortical o del talámico, constituyen las distrofias mayores. Todas las demás omalgias relacionadas con traumatismo o enfermedad, se consideran como distrofias menores. El síndrome hombro–mano–dedo está ubicado dentro de ésta última categoría.
Este cuadro es un complejo sintomático que gradualmente se vuelve una entidad patológica especial. Hay dolor quemante persistente, frecuentemente secundario a un traumatismo. Es un dolor difuso, vago, pobremente delineado. No corresponde a ningún patrón radicular periférico o dermatoma. El dolor quemante se asocia con fenómenos de vaso-espasmo o de vasodilatación, y frecuentemente es descrito por el paciente como insoportable y hasta agudísimo.
En este síndrome existe una inmovilización que resulta de la parte afectada con edema crónico, fibrosis, contractura de la articulación y,atrofia ósea y muscular. 
Los traumatismos iniciales que provocan la distrofia simpática son variados y a menudo no se hacen aparentes. Incluyen infarto cardiovascular como hemiplejía o isquemia coronaria, enfermedad de un disco cervical, traumatismo mecánico, descanso en cama muy prolongado. 
El factor iniciador puede ser una periartritis sub-aguda (p.e. del hombro), una tendinitis calcificada, una sub-luxación, un hombro congelado o una tendinitis bicipital. No se ha descubierto ninguna causa específica.
Diagnóstico. 
El hombro se afecta primero como una regla, pero la mano dolorosa puede preceder a un aspecto específico del estado causal. Se reconocen tres etapas del complejo:
1. El hombro se vuelve tieso, con limitación de la gama de sus movimientos y puede evolucionar hacia el hombro congelado. La inflamación alrededor del hombro es difuso y no está bien localizado en un tendón o en el área de la bolsa. El hombro puede estar tieso durante varios meses antes que la mano se vea afectada, o puede ocurrir sistemáticamente en ambos.
2. La mano y los dedos se vuelven difusamente tumefactos. Al principio el edema es ardoroso y puede calmarse con elevaciones prolongadas del brazo. Éste edema es predominantemente notorio en el dorso de la mano y usualmente se observa sobre las articulaciones MCF e IF. La piel sobre los nudillos se vuelve inflamada y dolorosa. Dado que el edema se forma bajo los tendones extensores, la flexión se ve cada vez más limitada. Se permite una acción de bombeo menor y con la limitación del hombro para moverse, no puede elevarse el brazo por encima del nivel del hombro, por lo tanto las válvulas no están restringidas. La piel se vuelve atrófica y brillante. El edema que contiene proteínas se convierte en un tejido que se adhiere a los tendones y a las cápsulas articulares y esto imposibilita aún más el movimiento.
3. Las articulaciones sufren atrofia del cartílago por desuso y la cápsula se hace más gruesa. Los huesos sufren osteoporosis difusa.
Las causas consideradas como necesarias para la afección del S.N.S. frecuentemente no están presentes. Cuando sí lo están, la entidad clínica resultante se denomina síndrome distrófico simpático reflejo que tiene los siguientes síntomas y signos clásicos:
1. Eventos precipitantes tales como traumatismos, infartos de miocardio y embolias.
2. Dolor e inflamación de la extremidad.
3. Cambios dérmicos en la extremidad que incluyen:
· atrofia dérmica
· cambios dérmicos de pigmentación
· hiperhidrosis
· hipertricosis
· cambios en las uñas
4. Signos y síntomas de inestabilidad vasomotora
5. Dolor y limitación en el rango de los movimientos ipsolaterales del hombro.
6. Cambios tróficos en el tejido óseo.
En general la evolución se produce en tras grandes períodos:
· Período I: período de comienzo o período pseudo-inflamatorio. Casi siempre progresivo y caracterizado por dolor, edema y trastornos vasomotores (piel cianótica y brillante).
· Período II: período de estado. Con trastornos tróficos, dolor que disminuye con el reposo, la piel retoma su coloración normal; aparecen algunos signos radiográficos de osteoporosis.
· Período III: período de secuelas. Si no hubo tratamiento se pueden encontrar graves anquilosis, amiotrofias y dolores por fatiga o variaciones climáticas..
Tratamiento.
· Período I: tratamiento del dolor local con:
· Crioterapia. Las compresas calientes y las bolsas de hielo por lo general son mal toleradas debido al trastorno vascular. Las bolsas con agua fría a 21º C usualmente son calmantes. 
· Electroterapia Antálgica debe realizarse mediante aplicación longitudinal a lo largo del MMSS, preferentemente aquellas corrientes que poseen mayor efecto circulatorio, siendo el Baño Galvánico el de mejor aplicación en este caso. 
· Se pueden utilizar los Baños de Contraste para favorecer la circulación local, aunque puede haber problemas con la tolerancia a las temperaturas calientes de los mismos.
· Período II: se inicia además tratamiento con:
· Ultrasonidos. Para la mano y los dedos se deberán utilizar técnicas de vasoconstricción para reducir el edema. 
· El Vendaje Centrípeto de los dedos y los, 
· Dispositivos de Compresión Intermitente con el brazo elevado son una indicación muy valiosa.
· Período III:
· Ultrasonidos: en la fase incipiente se aplica una dosis de 0,5 W/cm2 a días alternos durante 8´ a 12´. En la parte afectada se aplica con técnica de deslizamiento, y una tercera parte del tiempo se aplicará sobre los ganglios linfáticos correspondientes con técnica de amasamiento por rotación. Se aumenta la dosis hasta llegar a 2 W/cm2 durante 15´ a 20´. En los casos con escasa inflamación se puede empezar ya con una dosis de 1,5 W/cm2 y llegar a 2 W/cm2 dos veces a la semana. Generalmente se necesitan de 12 a 24 sesiones. Normalmente el dolor disminuye ya a las pocas sesiones y también la recalcificación empieza rápidamente. La irrigación sanguínea y, sobre todo, el retorno venoso mejoran.
· Compresión Intermitente. Se realiza con el miembro superior elevado, con una manga. Con períodos largos períodos de compresión de 30’’ o 1´ y 30’’ a 1´ de descompresión. Se pueden aplicar óptimamente los Baños de Contraste durante aproximadamente 30.
· Baños de Contraste. Se utilizan con diferencias de temperaturas progresivas. Recordemos que el paciente no tolera habitualmente el frío ni el calor intenso, por lo que iniciaremos la aplicación con agua fría a 21º C y caliente que no supere los 38º C, para ir aumentando la diferencia progresivamente y de acuerdo a la tolerancia del paciente hasta los 15º C (frío) y 41º C (calor). Se hará con una relación 1´ frío – 3´ calor, durante por lo menos 20´.
· Vendaje Centrípeto. Se realiza con un cordón redondo de 2 o 3mts. de largo, dedo por dedo y generalmente luego de inmersiones de la mano en agua fría.
· Luego del período agudo, se puede aplicar además Galvanización del miembro superior y Corrientes Diadinámicas con la modalidad DF. Como siempre, el electrodo (-) se coloca al nivel distal y el (+) a nivel proximal. Se hace con una intensidad de corriente que no provoque molestias y la aplicación se suspende cuando no existe más sensación de corriente.
Síndrome Cérvico – Braquial.
En su conjunto este síntoma es también llamado:
· Síndrome del orificio costo-clavicular;
· Síndrome de los Escalenos.
Este síndrome, predominantemente femenino, se caracteriza por una compresión vásculo-nerviosa (vasos sub-claviculares y raíces inferiores C8–D1) del plexo braquial; al nivel de la fosa superclavicular y con una sintomatología caracterizada por:
· Dolor (o parestesias) del antebrazo y de la mano (borde interno), que pueden irradiarse a la nuca y acentuados en posiciones que estrechan el desfiladero inter-escalénico.
· Amiotrofia de los músculos de la mano (Eminencia tenar, Abductor corto, Oponente del Pulgar)
· Signos vasculares (frialdad, palidez de la mano, cianosis y eritema [“Fenómeno de Raynaud”], edema). 
Su etiología, además de los factores posicionales y micro-traumáticos predisponentes, agrupa en realidad a diversas anomalías:
a) Etiología costo-clavicular: en la que la compresión se produce entre la 1º costilla y la clavícula, las cuales pueden presentar anomalías congénitas o adquiridas.
b) Costilla cervical o Mega-apófisis Cervical (hipertrofia de la apófisis transversa de C7).
c) Anomalía de los Escalenos: por fusión de los Escalenos anterior y medio, hipertrofia o espasticidad del Escaleno anterior.
d) Síndrome del Pectoral Menor: en el cual el músculo produce una compresión.
Maniobras Clínicas de Provocación.
La prueba del Escaleno Anterior o “Maniobra de Adson” se utiliza para evaluar la función del músculo en la compresión de la arteria subclavia al pasar entre los Escalenos medio y anterior, en dirección a la axila. Para comprimir la arteria, el escaleno anterior debe tensarse desde su origen en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de C4 a C7 hasta su inserción en el tubérculo escalenode la 1º costilla. Esta tensión se logra pidiéndole al paciente la extensión y rotación de la cabeza hacia el lado afecto para en esa posición realizar una inspiración profunda; mientras tanto el examinador toma el pulso radial de la extremidad afecta estando en posición relajada. La prueba es positiva cuando hay obliteración o disminución del pulso.
El espacio entre la 1º costilla y la clavícula también está implicado en la compresión de éstas estructuras neuro-vasculares. Para realizar la prueba, el paciente sentado con los brazos caídos cómodamente a los lados del cuerpo para aproximar la superficie anterior de la costilla a la cara posterior de la clavícula. Desde esa posición, se debe deprimir en retropulsión la cintura escapular. También se controla el pulso arterial del canal radial.
La maniobra de hiper-abducción implica la circunducción pasiva de la extremidad superior afecta sobre la cabeza mientras el examinador controla el pulso radial. Hipotéticamente existen dos lugares potenciales de torsión del haz neuro-vascular durante esta maniobra. El 1º lugar se genera entre los 0º y 90º de abducción del hombro, lo que implicaría una alteración al nivel del proceso coracoideo; el 2º lugar se encuentra con el hombro a más de 90º, en el espacio costo-clavicular a medida que el mismo se estrecha. La prueba de la elevación del brazo durante 3’ consiste en que el paciente estando sentado con los brazos elevados, abra y cierra los puños lenta y uniformemente durante 3’. El examinador vigila la caída de los brazos y la frecuencia del movimiento.
Tratamiento.
Si se encuentra un punto gatillo miofascial
, lo ideal es una técnica de aplicación de Frío, ya sea con hielo durante 20’, Masaje con hielo, o con Cloruro de Etilo (Spray) para reducir el espasmo, rociando el área a tratar. Para aplicarlo el paciente se debe situar en posición cómoda; cubrir ojos, nariz y boca si se va a rociar cerca de la cara; pulverizando desde 30 o 45cm permitiendo que el chorro alcance la piel en ángulo agudo para disminuir el impacto. El spray se aplica en una sola dirección; y en caso de un punto gatillo, debe aplicarse sobre la zona de dolor referido. De no existir el punto gatillo el spray se aplica desde el vientre muscular afectado hasta su inserción. Se deben hacer 2 o 3 barridos pero no completamente superpuestos. Luego se aplica el estiramiento.
U.S. Siempre hay que tratar el lugar del origen nervioso y todo su curso doloroso a la presión. Se inicia tratando el nivel radicular C3-D2 durante 2’a 6’ con una intensidad de 0,2 a 1,5W/cm2 con movimiento rotatorio; luego se trata todo el trayecto doloroso del plexo cérvico-braquial durante 2’a 4’ con intensidades de 0,5 hasta 2W/cm2 en la medida que evoluciona con movimiento deslizante. Suelen ser necesarias de 6 a 15 sesiones.
Hay que tener precaución con las aplicaciones hiper-térmicas ya que las neuralgias provocadas por hernias discales no responden bien debido al aumento del edema local y, naturalmente, al dolor. De cualquier manera, la aplicación de OC para disminuir el espasmo con calor moderado o de modo pulsante suele dar buenos resultados.
En esta etapa aguda que aún no permite la aplicación de calor, pueden ser tratadas con Galvanización por inmersión, aunque los casos sub-agudos y crónicos muestran muy buenos resultados. Los electrodos se aplican: (-) en el recipiente de mano a 100cm2 sobre la muñeca; el (+) 150cm2 en la nuca; intensidad 40mA durante 20’. 
Se puede utilizar también la T.E.N.S. con técnica de aplicación longitudinal en el miembro superior. 
Las Corrientes Diadinámicas también pueden aplicarse con una técnica de aplicación en columna cervical y luego sobre el recorrido del nervio afectado. En columna el (-) distal y el (+) proximal al igual que en el recorrido nervioso.
Se inicia con DF y LP si el dolor es la molestia más importante. Si la sensación de pinchazos se debe a un edema debe mantenerse DF y CP. Se aumenta la intensidad hasta que se note la corriente con claridad o hasta el umbral de dolor. Se deja hasta que cese la sensación de corriente.
La aplicación de Láser de baja potencia a dados muy buenos resultados con aplicaciones puntuales de láser de HeNe o GaAs con intensidades de 4 a 6J/cm2 en casos agudos y de 6 a 8J/cm2 en casos crónicos sobre la columna cervical, más aplicaciones puntuales sobre puntos superficiales del recorrido de los nervios periféricos.
La Magnetoterapia también suele ser una indicación útil y efectiva. En este caso se recomiendan aplicaciones de 20’ a una intensidad de 80-100 Gauss.
El complemento mediante técnicas de relajación (Masoterapia suave y Elongación –en caso de los escalenos-) puede favorecer la evolución del cuadro.
Traumatismos de la Cintura escapular.
Etiopatogenia y Tratamiento Fisioterapéutico.-
Fractura de clavícula.
Bastantes frecuentes sobre todo en los deportistas y en niños. Se deben en general a una caída sobre el hombro o a un golpe directo. Es muy frecuente que las partes se cabalguen y, eventualmente, haya una cierta angulación.
Se pueden encontrar alteraciones vasculares (vasos sub-claviculares) y nerviosas (plexo braquial). El tratamiento es ortopédico o quirúrgico con osteosíntesis por clavo intra-medular, placa atornillada o, incluso, por fijación externa, lo cual permite una reeducación más precoz.
Tratamiento Fisioterapéutico:
1. Durante la inmovilización (aproximadamente 5 semanas): 
· Crioterapia Antálgica. 
· Magnetoterapia. 50Hz, Pulsante a 200Gauss durante 30’ (para la fase de consolidación ósea)
2. Después de la inmovilización: 
· Termoterapia que actúe como preparatoria para el ejercicio. Generalmente la radiación IR es suficiente. Recordar la posibilidad de osteosíntesis como elemento de reducción de la fractura. 
· Crioterapia. se mantiene la aplicación de luego de la actividad.
· Magnetoterapia. 25Hz, Continua a 200Gauss durante 30’ (para el tratamiento del dolor residual).
Fig. 10. Tipos de fracturas de hombro
Fracturas de Omóplato
Muy a menudo son producidas por un golpe directo sobre la escápula. Estas fracturas pueden ser de diversos tipos:
A) Fracturas de cuello quirúrgico; con o sin desplazamiento.
B) Fracturas de la gleno; o del cuello anatómico.
El tratamiento de estos dos tipos será incluido dentro de las Fracturas de Húmero.
C) Fractura del cuerpo; (estrellada, longitudinal, transversa, de un ángulo) muy a menudo benignas o a veces con gran desplazamiento.
D) Fracturas de las apófisis; (coracoides o acromión) el tratamiento es ortopédico o quirúrgico con necesidad de osteosíntesis en los grandes desplazamientos.
Tratamiento:
1. Durante la inmovilización: 
a. Termoterapia; 
b. Electroterapia Antálgica;
c. UV; 
d. Iontoforesis.
e. Magnetoterapia.
2. Después de la inmovilización: Cualquier técnica de Termoterapia que actúe como preparatoria para el ejercicio. 
Se puede usar Impulso-terapia (electroestimulación) con impulsos Exponenciales de 30ms a 50ms durante 20’ para aumentar la irrigación local. Si hubo atrofia muscular importante durante la inmovilización se pueden utilizar Corrientes Interferenciales durante 15 a 20’.
Fracturas de Hombro
Interesan la Cavidad Glenoidea, el Cuello Anatómico del Omóplato y la Epífisis Superior del Húmero (Fig. 11)
Extremidad Superior del Húmero.
a) Fracturas de cuello anatómico o quirúrgico: pueden estar impactadas o no. El tratamiento es ortopédico en los casos sin gran desplazamiento e impactadas, como también en los niños y en personas de edad, en los otros casos es en principio quirúrgico.
b) Fracturas del Troquiter: a menudo con desplazamiento por la tracción del supraespinoso y del resto de los músculos del manguito rotador. Se trata generalmente con osteosíntesis por tornillo de fijación.
c) Fracturas del Troquín: Mucho más rara. Se debe a la tracción del Subescapular que puede resultar lesionado. El tratamiento es preferentemente ortopédico.
d) Fractura de la cabeza del Húmero: Puede llegar a ser un verdadero estallido. En el caso de los niños se puedenpresentar desprendimientos epifisiarios.
Todas estas fracturas pueden estar asociadas a una luxación con deterioro más o menos importante de las partes blandas.
Las complicaciones posibles son:
· Necrosis avascular de un fragmento;
· Lesiones del plexo braquial;
· Compresión del paquete vascular axilar.
Tratamiento.
1. Período de inmovilización total del Hombro: Crioterapia para disminuir el dolor.
2. Periodo de inmovilización relativa: Termoterapia descontracturante; T.E.N.S.; Corrientes Diadinámicas; US. sobre puntos dolorosos; Impulsoterapia con 30 50ms para mejorar el aporte sanguíneo.
3. Período de movilización: Termoterapia preliminar; Hidroterapia.
4. Período de consolidación concluida: Hidroterapia.
Magnetoterapia: Puede aplicarse si se presentan retrasos de consolidación o pseudoartrosis; y durante los períodos de inmovilización absoluta o relativa para acelerar los procesos de cicatrización. En el primero de los casos serán necesarios 200Gauss, durante 30’, seleccionando generadores de una frecuencia de 50hz y con aplicaciones diarias y de hasta dos sesiones diarias en modalidades pulsadas
.
NOTA: 1. Se pueden llegar a tratar complicaciones como Hombro doloroso y Síndrome hombro mano dedo a partir de estas fracturas.
Luxaciones de hombro
Se establecen aquí diferentes tipos de posibilidades de luxaciones articulares en el hombro.
1. Luxaciones escápulo humeral:
Se produce muy a menudo por un traumatismo sobre el brazo en abducción y rotación externa (caída sobre el brazo extendido), esto para su forma más común, la luxación anterior, que ocurre en más del 90% de los casos. En ella la cabeza humeral “escapa” entre los ligamentos gleno-humerales.
Existen cuatro variedades de luxaciones gleno-humerales (Fig. 10):
a) antero-interna (sub-clavicular – sub-coracoidea)
b) antero-superior
c) inferior o sub-glenoidea
d) posterior o sub-espinal.
La inmovilización del tipo rebatible (Velpau) suele durar de 2 a 3 semanas (dependerá de la gravedad)
a) Durante la inmovilización: Termoterapia (IR, Fango, etc); Electroterapia Antálgica; Crioterapia.
b) Después de la inmovilización: Termoterapia preparatoria para la actividad.
Es necesario una vez obtenido el alta del deportista, fortalecer todos los grupos musculares periarticulares del hombro haciendo mayor hincapié en el grupo anterior si se trata de luxaciones anteriores.-
2. Luxaciones recidivantes:
Son esencialmente anteriores y se observan sobre todo en sujetos jóvenes y deportistas. Se deben a malformaciones anatómicas y/o desequilibrios musculares congénitos o adquiridos (distensión de los ligamentos y predominio de la musculatura rotadora externa por una luxación previa mal tratada). 
El tratamiento puede ser kinésico o quirúrgico.
· Kinésico: Crioterapia y Termoterapia antálgica.
· Quirúrgico: Crioterapia y Termoterapia antálgica.
3. Luxación acromio-clavicular:
Producida a menudo por una fuerza transmitida de arriba hacia abajo sobre el acromión. Puede ser completa con su deformación típica (el acromión pasa por debajo de la clavícula), o incompleta.
Fig. 12. Tipos de Luxación escápulo-humeral
Entorsis de hombro.
Se deben a un traumatismo idéntico al que provoca una luxación pero menos fuerte.
Tiene como característica la aparición de edema localizado en la articulación dañada, puntos dolorosos sobre los ligamentos distendidos, movimientos pasivos y activos posibles pero dolorosos.
Tratamiento:
Se debe tratar inmediatamente con: 
· Crioterapia durante 48 a 72hs, posteriormente Termoterapia.
· Corrientes Diadinámicas: DF en caso de dolor severo se invierte la polaridad.
· Impulsoterapia: electrodos en técnica transversal: (+) anterior, (-) posterior; 30 a 50ms con la intensidad suficiente para provocar fasciculaciones en la zona estimulada durante 20’.
· Galvanización: (+) anterior, (-) posterior, 10mA durante 20’
· US: Sobre los puntos dolorosos después de las 48hs utilizando su acción antiespasmódica, analgésica e hiperémica. Se inicia con una intensidad de 0,5 o 1W/cm2, con técnicas de deslizamiento aumentando diariamente hasta llegar a 2W/cm2 durante 10 a 12’. Si la afección está bien localizada pero aguda, hasta 0,5 W/cm2 durante 3 a5’ con técnica rotatoria, aumentando diariamente hasta 1W/cm2 .
· En la medida que el dolor disminuya y lo permita, fortalecimiento muscular en un principio estático para pasar al dinámico con sobrecarga gradual.-
Patologías de las partes blandas del codo.
Etiopatogenia y Tratamiento Fisioterapéutico.-
Epicondilalgias.
Los dolores epicondíleos son bastante frecuentes. Interesan a la patología deportiva, Profesional o a la patología traumática por caída o golpe directo en el codo.
Aparecen más frecuentemente entre los 30 y 40 años. Hay dolor muy sensible a la palpación del epicóndilo y sobre todo a ciertos movimientos, los cuales disminuyen con el reposo y aumentan con la actividad.
Acarrea notable perturbación funcional y se localiza, sobre todo, en la parte anterior e inferior del epicóndilo, irradiándose hacia la cara externa del antebrazo. La interlínea radio-humeral y la cabeza radial pueden ser también muy dolorosas.
Las Epicondilalgias se pueden clasificar en tres categorías:
1. Lesión del complejo ligamento-músculo-tendón: Epicondilitis o Codo de Tensita.
2. Lesión la articulación humeral y sus anexos: Epicondilalgias por artropatía radio-cubital-humeral o de la cabeza radial.
3. Lesiones del nervio radial y de sus ramificaciones epicondíleas: Epicondilalgias por síndrome del nervio radial.
Epicondilitis (codo de tenista).
Es la causa más frecuente de dolor en el epicóndilo. Generalmente se cree que consiste en una sobrecarga del origen del extensor común, pero como causas alternativas aparecen la sobrecarga de los radiales externos o un síndrome de atrapamiento nervioso.-
El paciente suele tener entre 35 y 50 años, y se queja de dolor en la cara lateral del codo y dificultad o imposibilidad de sostener un objeto pesado con el codo extendido, o de presionar un elemento con fuerza. Puede haber antecedentes de excesiva actividad con el codo, por ejemplo, limpiar pintar, jugar al tenis, etc. 
El examen físico revela movimiento completo de flexión y extensión del codo sin dolor. La resistencia a la extensión de muñeca con el puño cerrado y el codo extendido reproduce el dolor en el epicóndilo. Los dedos flexionados eliminan al extensor común y el esfuerzo se realiza por los radiales implicando más específicamente al 2º radial externo. 
Se puede buscar el dolor al pronar el antebrazo o con el codo en extensión completa. Otra maniobra consiste en flexionar el codo, efectuar la pronación de la mano y extender el codo en esa posición. Un dolor en el epicóndilo es casi diagnóstico.
Puede deberse a una simple inflamación por sobreuso del tendón proximal; a un desgarro en la inserción músculo-tendinosa sobre el epicóndilo, o en la porción proximal de la porción carnosa muscular. Suele poderse identificar el sitio por palpación directa. 
El tratamiento inmediato consiste en métodos analgésicos locales. Como en toda inflamación se comenzará con:
· Crioterapia: durante las primeras 48 - 72hs aplicado sobre la zona dolorosa y masajes con hielo en el vientre muscular durante 10’ para disminuir el dolor y el espasmo.
· Iontoforesis: aplicado con técnica transversal con CaCl o con pomada de veneno de abejas en el ánodo, el cual se ubicará sobre el epicóndilo a una intensidad de 5mA durante 20’.
· US: lo ideal es la aplicación subacuática o con técnica indirecta por las características de la superficie. Se trata diariamente con una intensidad de 0,5W/cm2 durante 6’a 8’ hasta llegar a un máximo de 1,5W/cm2. Suele ser mejor utilizar técnicas pulsantes con cabezal fijo lo que permite lograr una mayor intensidad, especialmente si la patología se cronificó. Por regla general son suficientes entre 10 y 15 sesiones de tratamiento. En caso de ser muy rebelde puede ser beneficioso realizar una pausa de 3 o 4 semanas y luego continuar bajo la mismapauta.
· Corrientes Diadinámicas: con (-) en el epicóndilo y (+) en los músculos dolorosos. Se usan electrodos pequeños adaptados para la zona. En caso de dolor severo se usan DF y LP, cuando el edema alrededor del epicóndilo es más pronunciado que el dolor, se emplean CP o CPid. Se aumenta la intensidad hasta el umbral del dolor o de excitación (recordar controlar la sensación por el riesgo de quemadura que caracteriza a estas corrientes). El tratamiento se interrumpe cuando la sensación de corriente haya desaparecido o las contracciones se han más débiles. Se puede tratar 2 veces por día.
· T.E.N.S: La electroanalgesia por esta modalidad ha resultado altamente efectiva con aplicaciones diarias de hasta 20-30’.
· Láser: se puede utilizar tanto HeNe como AsGs; con técnica puntual sobre puntos gatillos o técnica de barrido con dosis de 6 a 8 J/cm2 durante 10 a 12 sesiones.
· Magnetoterapia: aplicaciones diarias de 15’ con 50-100 Gauss de intensidad. Puede aparecer aumento de la sintomatología (al igual que con el Láser). 
· A medida que disminuya el dolor y se pueda comenzar con la actividad en forma progresiva, es efectivo engrosar la empuñadura para evitar la tensión excesiva en la prensión (Ej. envolver con tira de toalla el grip de la raqueta en el caso de los tenistas).-
Epicondilalgia por artropatía radio-cubital-humeral o Enf. de la cabeza radial.
Al nivel de la cabeza radial se encuentran diversas lesiones: condromalacia, artrosis, osteocondritis disecante. 
El dolor se localiza oprimiendo con fuerza sobre el espacio lateral del codo, entre la cabeza del radio y el húmero. A continuación se prona y supina el antebrazo; lo que puede generar pseudobloqueos. A veces están asociados con una epicondilitis verdadera.
El Tratamiento es el mismo que el de la epicondilitis.
En este caso se puede tratar de una verdadera Osteocondritis Disecante en donde esta dañada un área circunscripta del tejido subcondral que se desarrolla paralelamente a la superficie articular, en plano de clivaje, de manera que se desprende un fragmento. 
Este fragmento permanece en comienzo en posición, mantenido por el cartílago indemne, pero enseguida queda liberado y produce en la cavidad articular un verdadero cuerpo extraño. Es una afección de adolescentes y jóvenes.
Epicondilalgias por síndrome del nervio radial
Se trata de un poco frecuente síndrome del canal de la rama posterior del nervio radial, al nivel del codo. 
El nervio radial se ramifica en la región del codo y está sujeto a compresión. En su descenso por la superficie lateral del húmero, pasa por delante del cóndilo humeral entre los músculos braquial anterior y supinador largo.
Aunque el traumatismo directo es con frecuencia la causa del dolor medido por el nervio radial, habitualmente el traumatismo es indirecto por contracción violenta de los grupos musculares que extienden el antebrazo.
 Esto implica movimientos forzados o repetidos de supinación o dorsiflexión contra resistencia. La contracción forzada del supinador corto estrecha el canal por donde penetra el nervio.
Esta tensión también puede ser irradiada al epicóndilo humeral a través de la rama recurrente y semejar codo de tensita.
El diagnóstico se basa en los antecedentes traumáticos. El dolor se reproduce resistiendo la extensión forzada de la muñeca y los dedos, especialmente del dedo pulgar con el codo extendido. 
La presión sobre el sitio de compresión debe producir hipersensibilidad local e irradiación característica.
Tratamiento:
Normalmente es médico mediante infiltración. Algunas veces es necesaria la intervención quirúrgica para la liberación del nervio.
Fig. 13. Trayecto del nervio radial
Epitrocleítis o codo de golfista.-
Es menos común que la epicondilitis, y está causada por movimientos de flexión y pronación del antebrazo y de la mano.
El dolor se localiza en la cara interna del codo, pudiendo irradiarse por el borde interno del antebrazo, y tiene las mismas características que la epicondilitis (se agrava con el movimiento y el esfuerzo muscular).
El dolor puede reproducirse flexionando el codo, se supina la mano y a continuación se extiende el codo. También con la presión sobre la epitróclea.
El Tratamiento es igual al de la epicondilitis.-
Tendinitis del Cubital Anterior
Está localizada en la parte postero-inferior de la epitróclea y puede transformarse en una patología del canal del nervio cubital. 
El Tratamiento es medico, mediante infiltración y/o cirugía de ser necesaria.
Desde el punto de vista kinésico el tratamiento pre-quirúrgico es el común a las tendinitis.
Una vez realizada la cirugía el tratamiento de la congestión post-quirúrgica local se suma al protocolo pre-quirúrgico. 
Tendinitis bicipital
Ubicada en el pliegue del codo, corresponde a la inserción distal del bíceps braquial. Es frecuente en los deportistas que realizan flexo-extensiones reiteradas del codo. 
Tratamiento: Común a todas las inflamaciones tendinosas, se analizará al final del desarrollo de las mismas.
Tendinitis tricipital en olecranitis
Entre los deportistas y profesionales que fuerzan la hiperextensión del codo. El dolor se localiza en la parte postero-superior del codo.-
Tratamiento: Común a todas las inflamaciones tendinosas, se analizará al final del desarrollo de las mismas.
TRATAMIENTO COMÚN A LAS TENDINITIS:
· Crioterapia. 20-30’ por cold-packs o con masaje de hielo.
· Iontoforesis. Con medicamento a elección sobre el vientre del tendón durante 20’.
· Corrientes Diadinámicas. Monofásicas 20 a 30’.
· TENS. 20-30’ con polo (+) sobre el vientre del tendón y el (-) sobre el vientre muscular.
· US. En agudos: Pulsante, inicia con 0,5 a 1W/cm2. En crónicos se pueden usar modalidades continuas durante 4 a 6’ con 1,5W/cm2
· Láser. 4 a 6J/cm2
Bursitis Olecraneana
La tumefacción de la bolsa del olécranon es frecuente en las personas que se someten a traumatismos repetidos la cara posterior de la articulación del codo. 
La tumefacción de la bolsa es frecuente también en las artritis reumatoideas y pueden asociarse a causas nodulares localizadas en la porción proximal del antebrazo. 
La tumefacción localizada sobre el olécranon es muy visible. El cuadro suele ser indoloro a menos que exista una infección bacteriana asociada en la bolsa. 
A veces se aconseja la excisión por razones de estética.
Tratamiento:
 Se le da gran importancia a la utilización de la Crioterapia y el Vendaje Compresivo. El resto se trata igual a la tendinitis. Difícilmente sea necesaria la cirugía.
Artrosis de Codo
La artrosis primaria del codo no es rara en personas que se dedican a trabajos manuales duros (herramientas neumáticas por ejemplo). Se ve también en fracturas antiguas que afectan las superficies articulares; también puede seguir a una osteocondritis disecante. 
Hay dolor y edema que provocan la pérdida progresiva de la movilidad. En algunos casos puede observarse la compresión del nervio cubital como complicación.
Tratamiento:
· Termoterapia: IR – Parafina.
· Electroterapia Antálgica: Galvánica 5mA durante 20’ con aplicación transversal.
· US: Con aplicaciones por técnica de inmersión, 1W/cm2 durante 5’. En raíces C4 a C6, durante 3’ con intensidades de 1 a 1,5W/cm2 con técnica rotatoria.
Artritis del Codo
La artritis reumatoidea puede afectar a uno o ambos codos. Si están afectados los dos codos, la incapacidad funcional puede llegar a ser muy importante.
Hay dolor y rigidez articular al realizar los movimientos de flexo-extensión y prono-supinación.
Tratamiento:
1. Período Inflamatorio Agudo:
· Reposo y cuidados posturales
· Electroterapia Antálgica: T.E.N.S. durante 20’; Corrientes Diadinámicas.
· Termoterapia (IR muy suave).
2. Período Subagudo:
· Movilización pasiva suave y activa sin resistencia
· Parafinas – Fangos – Lodos.
3. Período de Remisión: 
· Hidroterapia
Neuritis Cubital
El nervio cubital está colocado anatómicamente en el canal epitrocleo-olecraneano y, por lo tanto, está sujeto a lesión directa. Además, al pasar porel canal es cubierto por una vaina fibrosa que forma el túnel cubital. Penetra luego en el antebrazo por entre los dos fascículos del músculo cubital anterior.
El nervio cubital inerva al músculo cubital y la mitad interna del músculo flexor común profundo de los dedos; entra a la mano por el canal de Guyón para inervar a los músculos de la eminencia hipotenar, el 3º y 4º lumbrical, todos los músculos interóseos palmares y dorsales, el aductor del pulgar y el fascículo interno del flexor corto del pulgar. Sensitivamente inerva el dermatoma correspondiente a la mitad cubital de la mano (meñique y mitad cubital del dedo anular) y el antebrazo.
El techo del túnel cubital está formado por la aponeurosis del músculo cubital anterior, la cual se encuentra con su mayor tensión cuando el codo está a 90º de flexión; y con su mayor relajación con el codo en extensión.
El piso del túnel está formado por el ligamento lateral interno del codo y la punta de la tróclea humeral (epitróclea). El ligamento lateral interno del codo se hace protuberante durante el movimiento de flexión del codo (también logra su mayor tensión a los 90º), y puede comprimir el nervio.
Puesto que las fibras sensoriales del nervio cubital se encuentran mas superficialmente que las motoras, los síntomas sensoriales son más frecuentes y pueden estar marcando el inicio de la patología, la cual puede ir en franco crecimiento. Los pacientes con antecedentes de Diabetes, Alcoholismo o Neoplasias son más propensos a sufrir neuropatías por compresión.
Se puede graduar la compresión de la siguiente manera:
1. Grado I: Parestesias e Hipoestesias menores.
2. Grado II: Debilitamiento y emaciación (atrofia) de la musculatura interósea, con hipoestesias completas.
3. Grado III: Parálisis de los músculos interóseos y atrofia intensa de los músculos hipotenares y del músculo aductor del pulgar (causa deformación en garra del anular y del meñique).
La compresión también puede ser clasificada como:
1. Aguda: la cual resulta de un solo episodio de traumatismo.
2. Subaguda: o externa durante un período prolongado.
3. Intrínseco: como la producida por espolones osteoartríticos, nódulos reumatoideos, ganglios o tumores de tejido blando.
Se deben hacer diagnósticos diferenciales con discopatías cervicales, síndrome del túnel carpiano, compresión neurovascular, todo a través de estudios electrofisiológicos (EMG).
Tratamiento:
En agudo:
· Crioterapia. Con aplicaciones de 20’ que se pueden mantener durante todo el tratamiento.
· Electroterapia Antálgica: 
a. Iontoforesis + Galvanismo (con antiinflamatorios)
b. Corrientes Diadinámicas: DF o CP durante 10’ o hasta la pérdida de la sensación de corriente.
· US. Con intermediario y con potencias bajas, de 0,5 a 0,8W/cm2.
En períodos avanzados:
· Puede mantenerse el mismo plan de tratamiento.
· Electroestimulación. Intentando restituir la conducción nerviosa.
Miositis Osificante
Este cuadro se produce con mayor frecuencia después de fracturas supracondíleas y las luxaciones de codo. La calcificación se produce en el hematoma que se forma en el músculo Braquial Anterior que cubre la cara anterior de la articulación del codo. 
Es, en particular, frecuentemente asociado a traumatismos directos sobre el músculo (desgarros con sagrado de importancia, por ejemplo); y puede seguir también a fisioterapia excesiva. 
Durante el proceso de cicatrización puede ocurrir una calcificación en los tejidos blandos así como alrededor del hueso (Fig. 14). Con frecuencia se produce una hemorragia en el músculo o un hematoma en los espacios tisulares (hematoma encapsulado). A partir del periostio vecino, se desarrollan en el hematoma células óseas que no se reabsorben normalmente, dando lugar a calcificaciones óseas que determinan una anquilosis extra-articular. 
Aunque en cualquier músculo es factible su aparición luego de un hematoma, las más frecuentes son del bíceps braquial (también llamado "codo del drogadicto" debido a las lesiones producidas por una inadecuada manipulación de las agujas), seguidas de sustitución de las fibras musculares por una masa calcificada (metaplasia extra-ósea), del cuádriceps, del deltoides y del subescapular; menos frecuentemente en la mano.
Hay varios subtipos clínicos de miositis osificante:
· La miositis osificante circunscrita se refiere a nuevo hueso extra-óseo que aparece después de un traumatismo. 
· La miositis osificante progresiva es un desorden raro, heredado caracterizado, a menudo, por la fibrosis y osificación del músculo, tendones y ligamentos de sitios múltiples en las extremidades superiores y espalda que es incapacitante y finalmente fatal.
La miositis osificante normalmente ocurre, en la segunda y tercera década de la vida. El paciente suele referir dolor y movimientos limitados ya que a veces conduce a un bloqueo mecánico de la flexión.
El examen muestra induración localizada palpable que puede ser de ubicación profunda en los tejidos. El examen radiológico revela, a veces difusamente y veces con más nitidez, calcificación en el músculo o localizada en los planos de la fascia que es visible luego de 2-4 semanas de la lesión. 
Fig. 14. Secuencia de procesos de calcificación (se listan de corrido 1-A a 1-D)
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La hiperemia continua ayudará a la absorción en la circulación; y la calcificación a menudo desaparecerá sin exéresis quirúrgica.
Si se descubre en un estadío inicial suele ser suficiente un reposo completo de la articulación para minimizar la masa de material formado. En casos más tardíos puede ser extirpado ante la falta de evolución de la lesión tras varios meses de tratamiento.
Tratamiento:
Es fundamentalmente profiláctico facilitando la adecuada reabsorción del hematoma.
El masaje, la prosecución de la actividad muscular, y el micro-traumatismo son factores desfavorables para dicha reabsorción. Se aconseja reposo durante 3 semanas pudiéndoselo tratar simultáneamente con:
1. Fase Inmediata:
· Crioterapia. En una fase inicial para evitar un sangrado mayor, durante 20’, 3 o 4 aplicaciones diarias
· Termoterapia / Terapia de Contraste. Con el objetivo de favorecer en aumento en la circulación y favorecer la reabsorción.
· Corrientes Diadinámicas. Fundamentalmente CP o Cpid con objetivos circulatorios. Su intensidad será la referida como tolerable por el paciente. La duración de la aplicación será máxima de 20’ o en su defecto hasta la pérdida de sensación de la misma.
· Iontoforesis.
2. A partir del 10º o 15º día:
· Termoterapia.
· US. Con intensidades de 1 a 1,5W/cm2 durante 6 a 8’ en caso de ya haberse organizado el hematoma para ir incrementando hasta 2W/cm2.
· T.E.N.S. durante 20’ a fin de aliviar y descontracturar la zona.
3. A partir de la 3º o 4º semana:
· Termoterapia. Las formas de calor favorecerán la circulación en la región.
· US. Igual protocolo de la etapa anterior.
· Hidroterapia. Favoreciendo la movilidad, la circulación y el fortalecimiento
· Electroestimulación. Con la intención de reeducar la contracción muscular
En los casos graves que impliquen una importante pérdida de la movilidad deberán apelar a la cirugía para la ablación del osteoma, que tiene, sin embargo, tendencia a la recidiva. 
El tratamiento post-quirúrgico comenzará al 5º día de post-operatorio, a excepción la crioterapia. El mismo será igual al conservador teniendo como otras alternativas la hidroterapia (para favorecer la movilidad, la circulación y el fortalecimiento) y electroestimulación por medio de corrientes estimulantes (con la intención de reeducar la contracción muscular). Cuando radiológicamente se compruebe la desaparición de dicha calcificación, el tratamiento se da por finalizado.
Traumatismos de Codo.
Por razones mal determinadas aún, la articulación del codo tiene tendencia a volverse rígida después de un traumatismo, ya sea una simple contusión, micro-traumatismo reiterado, una luxación o una fractura más o menos completa.Este fenómeno ese presenta, preferentemente, en sentido de la flexo-extensión, siendo más difícil de observar en los movimientos de prono-supinación. 
Algunos o profesionales dirán que el codo es una articulación que no se logra reeducar basados en los antecedentes de rigidez post educación que frecuentemente se han podido observar. Por nuestra parte diremos que el codo es una articulación que, más que ninguna otra, no perdona una mala reeducación, mal conducida brutal o dolorosa y en la cual se necesita indispensablemente ganar tiempo para dar al paciente un máximo de oportunidades de recuperación.
Fracturas del Codo.
Las fracturas del codo, a veces asociadas a una luxación, interesa la extremidad inferior del húmero y la extremidad superior del cúbito y el radio. Su frecuencia es la más elevada entre los niños y los adolescentes.
1. En el niño.
1. Fractura Supracondílea. Es la más frecuente y más grave de las fracturas del codo en los niños. Ocurre principalmente en la segunda infancia.
· Fractura Supracondílea en extensión. Se produce por una caída sobre la mano con el codo en ligera flexión, de manera que, al querer amortiguar el golpe, se contraen todos los músculos fijando la articulación de modo que la fuerza del impacto es recibida por la metáfisis inferior del húmero, la cual es una zona muy adelgazada que se fractura oblicuamente de arriba hacia abajo y de atrás a delante. Si la acción traumática ha sido violenta la fractura se desplaza y el sentido del desplazamiento estará dado por la dirección del trazo y la acción muscular. El borde de la paleta humeral se desvía hacia delante en dirección de los vasos humerales y el nervio mediano pudiendo lesionar estos elementos. Primero se intenta la reducción, si esta no es posible, se puede intentar una tracción transolecraneana al cenit. Si de esta forma no puede reducirse, el tratamiento es quirúrgico. Estas fracturas consolidan rápidamente, no siendo necesario prolongar la inmovilización con yeso más de cinco semanas. Posteriormente, no debe hacerse ninguna maniobra forzada. El calor y los movimientos activos son los únicos medios físicos autorizados.
· Fractura Supracondílea por flexión. Son menos frecuentes. El mecanismo es una caída sobre el codo flexionado, y tanto el trazo como el desplazamiento son inversos. La reducción y la inmovilización enyesada permiten la consolidación en cuatro semanas.
Fig. 15. Fractura supracondílea del codo por extensión
2. Fractura del cóndilo externo. El tratamiento de esta fractura es quirúrgico pues se trata de un gran fragmento articular que suele estar rotado. Esta fractura no reconocida puede dejar una pseudoartrosis con el codo muy valgo.
3. Avulsión de la epitróclea. Puede producirse una fractura arrancamiento de la epitróclea también en el adulto, pero casi siempre se trata de una avulsión en el niño o el adolescente, de manera que constituye un verdadero desprendimiento o arrancamiento epifisiario traumático por acción de los músculos epitrocleares. La reparación es quirúrgica, conservando o extirpando el pequeño fragmento.
4. Fractura del cuello del radio. La reducción ortopédica o quirúrgica debe lograr la corrección de la angulación o del desplazamiento, pero nunca debe extirparse la epífisis, pues podría dejar como resultado un codo en valgo exagerado.
2. En el adulto.
1. Fracturas de la extremidad inferior del húmero. Son frecuentes las Supracondíleas y que pueden presentarse en T, en Y o en V. La Supracondílea Transversal se observa en codos rígidos o anquilosados (hemipléjicos, artritis crónicas, etc). Hay dolor, intensa tumefacción, impotencia funcional, movilidad anormal y crepitación ante cualquier maniobra. La reducción incruenta y la inmovilización enyesada tienen pocas probabilidades de resistir la morfología muy alterada y prometer un buen resultado funcional; por ello son preferibles la reducción cruenta o la tracción transolecraneana.
2. Fracturas del olécranon. Son más frecuentes en el anciano. El tríceps, traccionando hacia arriba, la desplaza produciendo una diastasis interfragmentaria que puede ser importante. El tratamiento es quirúrgico con clavija o tornillo.
3. Fractura de la cúpula radial. Puede presentarse aislada o complicando una luxación posterior del codo; con excepción de las fracturas de la cúpula radial sin desplazamiento y con conservación del movimiento de prono-supinación, es aconsejable la extirpación quirúrgica precoz de la extremidad superior del radio.
Tratamiento:
· Tipo I - Sin desplazamiento. > Yeso 2 a 8 semanas.
· Tipo II – Con desplazamiento.> Osteosíntesis.
· Tipo III – Astillada. > Salvo en niños, resección
Fig. 16. Fracturas de codo en el adulto. 
Se presentan diferentes tipos de fracturas todas de tratamiento quirúrgicos
4. Fractura-luxación de Monteggia. Se clasifican en cuatro variedades:
· Tipo I: fractura del cúbito angulada con el vértice hacia delante. La cabeza del radio también se halla luxada hacia delante. El traumatismo es frecuentemente una caída sobre la mano extendida, que por lo tanto se encuentra en pronación forzada.
· Tipo II: se observa únicamente en el adulto. La fractura del cúbito se desplaza formando un ángulo de vértice posterior y la cabeza del radio se luxa también hacia atrás. Posiblemente se produzca por un trauma directo asociado a una supinación forzada del antebrazo. La cabeza del radio luxada, también puede estar fracturada. Puede acompañarse de parálisis radial o cubital.
· Tipo III: se observa casi exclusivamente en los niños. Hay luxación externa de la cabeza del radio y una fractura alta metafisiaria del cúbito, angulada con vértice externo. El mecanismo puede ser directo actuando sobre la parte interna del antebrazo o sobre el olécranon.
· Tipo IV: observada en adultos. Se fracturan ambos huesos del antebrazo, agregándose una luxación anterior de la cabeza del radio. Son poco frecuentes.
Cuando estas fracturas se acompañan de lesiones de la muñeca se constituye una lesión de Galcazzi.
Tratamiento:
En principio debe consistir en la reducción y en caso de ser necesario se coloca un clavo intramedular en el cúbito.
Fig. 18. Fractura luxación de Monteggia
El tratamiento con agentes físicos se divide:
1. Período de Inmovilización:
· Crioterapia (si prácticamente es posible)
2. Después de la Inmovilización:
· Termoterapia: Fango, Lodo, Parafina, IR.
· Electroterapia Antálgica: Corrientes Diadinámicas.
Luxaciones de Codo.
Bastante frecuente, sobre todo en niños y gimnastas, la luxación de codo está a menudo asociada a una fractura. Generalmente se luxan cúbito y radio; la luxación aislada es excepcional. La luxación puede ser posterior (postero-externa) o anterior. La primera es la más frecuente mientras que la segunda se acompaña de fractura del olécranon. El tratamiento consiste en reducción bajo anestesia y posterior inmovilización con férula durante tres o cuatro semanas.-
Tratamiento:
· Crioterapia.
· Termoterapia.
· Electroterapia antálgica: Corrientes Diadinámicas (DF)
· Re-educación funcional. En todos los casos de inmovilización post fractura (independientemente del tratamiento quirúrgico o conservador, la necesidad de reeducación funcional del la articulación y el segmento dañado progresa desde la movilización pasiva en búsqueda del aumento del ROM hasta la movilización activa libre con el incremento de cargas en la medida que el ROM se consigue, que la sintomatología disminuye y las capacidades musculares se van recuperando.
Patologías de muñeca y mano.
Etiopatogenia y Tratamiento Fisioterapéutico.-
Fractura de Pouteau-Colles.
Es la lesión traumática clásica de la muñeca. Bajo esta designación se agrupan las fracturas de la extremidad inferior del radio, hasta 2,5cm por encima de la interlínea articular de la muñeca. Abarcan todo el espesor de hueso (fractura completa), desplazándose el extremo distal hacia atrás. Pueden existir trazos secundarios que llegan a la interlínea articular. A veces la epífisis está prácticamente estallada.
Elmecanismo de acción típico es una caída hacia atrás sobre la mano con apoyo palmar. Generalmente se trata de una persona de sexo femenino y de edad avanzada; aunque si bien una caída sobre la palma de la mano puede provocarla también en sujetos jóvenes de ambos sexos, en los ancianos se dan las condiciones mecánicas ideales dado que existe una resorción senil de la estructura trabecular de la esponjosa de la epífisis, y la muñeca puede ser la primera en ponerse a prueba cuando una mujer en su casa o en la calle tropieza y alcanza a apoyar la mano.
El dolor y la impotencia funcional son característicos, pero aún más específica es la deformación más o menos variable de la muñeca, algo por encima de la articulación radio-carpiana, lo que le da el aspecto de “dorso de tenedor”. Al mismo tiempo, el colapso de la epífisis radial produce un ascenso de la estiloides del radio que queda entonces a la altura de la del Cúbito (signo de Laugier); el eje de la muñeca se altera, pues en vez de continuarse con el dedo medio se produce una desviación en bayoneta, continuándose el eje del antebrazo y muñeca en el dedo anular. 
Radiográficamente puede observarse tanto de frente como de perfil, que el eje normal de la muñeca y de la mano pasa a través del radio, semilunar, hueso grande y tercer metacarpiano (esquema de Destot – Fig. 20). Esta relación se altera en las fracturas de la muñeca y en otras lesiones del carpo.
El principal signo clínico es el dolor, por cuyo motivo conviene limitar el examen a la inspección. Solamente se explorará la extensión activa del dedo pulgar ya que el tendón del extensor largo puede verse lesionado.
La reducción se realiza bajo anestesia, seguida de la colocación de un yeso. 
Después de 24 o 48hs hay que estimular al paciente para que movilice los dedos y ejercitar regularmente el codo (sí está libre) y el hombro. La fractura consolida normalmente en cuatro o cinco semanas. El resultado anatómico y funcional debe ser muy bueno cuando las cosas se hacen bien de entrada. En fracturas mal consolidadas, puede ser conveniente la corrección mediante cirugía, reponiendo la situación de la epífisis radial. Otras veces la consolidación es buena pero con cierta desviación, si esta característica molesta al paciente, se reseca la extremidad inferior del cúbito (operación de Darrach).
 
Fractura de Goyrand o Smith.
O fractura de Pouteau-Colles invertida, la desviación es en vientre d tenedor. El mecanismo de caída ha sido inverso y la desviación también lo es. 
Fracturas Parcelares.
Las fracturas de la epífisis inferior del radio pueden ser parcelares. La fractura marginal posterior “fractura de Rhea-Barton”, y la marginal anterior o de Letenneur, son poco frecuentes y de buen pronóstico, lo mismo que las fracturas cuneanas externas e interna y la fractura de la estiloides radial.
Fractura desprendimiento Epifisiario inferior del radio en el niño.
Es el equivalente a la Pouteau-Colles; puede observarse en niños pequeños, pero es más común en la segunda infancia. Tanto el mecanismo como la sintomatología son similares a la Pouteau-Colles, pero sin osteoporosis. Se procede a reducir y posteriormente a inmovilizar. Aún sin una buena reducción las posibles deformaciones suelen disminuir con el crecimiento.
Luxaciones de la muñeca.
Son lesiones muy poco frecuentes ya que se originan en traumatismos violentos sobre la mano lo que hace que se trate más de luxo-fracturas expuestas. Suelen ser lesiones de gravedad pero pueden terminar con una buena evolución y sin secuelas anátomo-funcionales.
Lesiones traumáticas del carpo y de la mano
A. Fracturas de Escafoides. (Ferreira, Yanina. 2005)
De todas las fracturas del carpo la del Escafoides suele ser la de más importancia y frecuencia. Puede producirse por una caída o por un movimiento que fuerce la extensión de la muñeca. Se pueden dar en tres niveles diferentes:
1) Las de tubérculo: son las más benignas, pues ambos fragmentos están bien irrigados; no tienen tendencia a desplazamientos y consolidan tras cuatro semanas
2) Las del tercio medio: requieren inmediata y completa inmovilización, pues el predominio de superficies articulares no permite una buena formación de callo periférico.
3) Las de polo superior: o proximal suelen dejar esta porción del hueso sin irrigación, llevando generalmente a una necrosis aséptica de este fragmento.
Por lo general estas fracturas son más comunes en sujetos jóvenes; siempre debe sospecharse en traumatismos sobre la mano; y debe buscarse radiológicamente por tres proyecciones: frontal, oblicua (generalmente es la más importante), y perfil. Una fractura no visible en los primeros días puede aparecer dos o tres semanas después.
Clínica.
La sintomatología es muy clara:
· Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca con mayor provocación a la palpacion profunda en el fondo de la tabaquera anatómica.
· Limitación funcional de la flexo-extensión de muñeca.
· Dolor discreto y perdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice.
· Dolor a la presión axial con el pulgar extendido contra el carpo
Todos los signos descriptos son engañosamente discretos, poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos.
Radiología.
Normalmente los signos radiológicos se comienzan a observar luego de pasados 15 días de la lesión. El edema resultante genera imágenes negativas a los Rx en ese plazo inicial. Una técnica correcta debe cumplir con ciertas condiciones para que sea fiable.
1. Técnicamente perfectas. Deben rechazarse las mal reveladas, manchadas, fuera de foco, que no incluyan bien toda la muñeca, carpo y metacarpo 
2. Son necesarias tres proyecciones:
a. Dorso palmar. Donde el escafoides se proyecta en ángulo agudo sobre la placa. Generalmente erróneas en casos de fracturas muy sutiles.
b. Lateral. Queda oculto el escafoides con la proyección de los otros huesos del carpo. También errónea.
c. Oblicuas. Es la mejor proyección para detectarlas por la angulación de 45° del escafoides respecto de la placa.
No es infrecuente encontrar a los Rx una pseudo-artrosis con o sin necrosis del polo proximal del hueso, la cual debe ser diferenciada de una fractura frecuente por la condensación del trazo, la ligera hipertrofia ósea y el adelgazamiento de la estiloides radial. 
Las fracturas se pueden presentar:
· Aisladas. Donde el trazo puede comprometer:
· El 1/3 medio del cuerpo
· El 1/3 distal
· Un sector marginal del tubérculo
· El 1/3 proximal
Si consideramos solo este aspecto particular, el pronostico va mejorando en la medida que el trazo de fractura tiene una ubicación mas distal, dado que en estos casos el compromiso vascular es menor. El mayor numero de pseudo-artrosis o necrosis asépticas se observan en fracturas que comprometen el los 1/3 proximal o medio.
· Desplazadas. Ya sea con separación, angulación o rotación de los fragmentos. El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta, sea por método ortopédico o quirúrgico es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo en la consolidación, la pseudo-artrosis y la necrosis avascular.
· Asociada con luxaciones de los otros huesos del carpo, donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa del complejo manejo de la lesión carpiana.
Pronóstico.
En el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico, aún cuando el 90% de los casos llegan a consolidar en forma completa.
Es imposible predecir el tiempo de consolidación. Se estima que en las condiciones mas favorables la inmovilización no será menor a los 2 meses. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas, etc.) debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho mas largo.
Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. Por lo que la inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida hasta que haya signos clínicos de consolidación.
Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización, debe ser considerada la existencia de secuelas: