Amebas de vida libre

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Amebas	de	vida	libre
Dalila	Y.	Martínez
Francisco	Bravo
Eduardo	Gotuzzo
INTRODUCCIÓN
Las	amebas	de	vida	libre	(AVL)son	parásitos	protozoarios,	que	deben	su	nombre	a	la	propiedad	de
sobrevivir	 y	 replicarse	 en	 el	 ambiente	 sin	 requerir	 un	 hospedero	 intermediario.	Estas	 amebas	 han
sido	 identificadas	 en	 el	 ambiente,	 en	 especial	 en	 la	 tierra,	 el	 lodo	 y	 las	 aguas	 contaminadas;	 se	 las
puede	identificar	ocasionalmente	en	aguas	frescas	y	limpias,	incluyendo	piscinas.	Este	grupo	incluye
numerosos	 géneros,	 pero	 solo	 se	 reconocen	 cuatro	 como	 patógenos	 para	 el	 ser	 humano,	 a	 saber:
Naegleria,	Acanthamoeba,	Balamuthia	y	Sappinia.[1]	[2]	Las	infecciones	por	estos	parásitos	son	infrecuentes
y	casi	siempre	fatales,	en	especial	cuando	se	desarrolla	compromiso	neurológico.
ORGANISMOS
El	ciclo	de	vida	de	las	amebas	de	los	géneros	Acanthamoeba,	Balamuthia	y	Sappinia	tiene	dos	estadios
bien	diferenciados	y	con	características	propias:	 trofozoíto	y	quiste;	 a	 diferencia	de	 estos,	Naegleria
presenta	además	un	estadio	flagelado.	Los	trofozoítos	constituyen	el	estadio	reproductivo	e	invasivo,
con	características	específicas	de	cada	género	que	le	confieren	movilidad.	Por	otra	parte,	los	quistes
son	 formaciones	 que	 confieren	 resistencia	 ante	 las	 condiciones	 ambientales,	 como	 desecación,
inanición	y	diversos	agentes	químicos	y	físicos.	El	estadio	flagelado	de	Naegleria	consta	de	estructuras
piriformes,	sin	capacidad	de	alimentarse	o	dividirse,	presentes	en	medios	acuosos	y	cálidos,	que	en
condiciones	favorables	regresan	espontáneamente	a	trofozoítos.	Las	características	de	los	estadios	de
cada	género	se	detallan	en	la	tabla	208-1;	a	continuación	se	describen	otros	datos	relevantes.
Estadios Naegleria Acanthamoeba Balamuthia Sappinia
Trofozoítos
Miden	10-25	µm. Miden	20-40	µm, Miden	12-60	µm. Miden	20-60µm.
Son	termofílicos:
40-45°C. Temperatura	apropiada:	30°C, Temperatura:	la	del	ambiente. 	
Nucleo	único. Nucleo	único Nucleo	único. Doble	núcleo.
Tabla	208-1.	Caracteristicas	microbiológicas	de	las	diferentes	amebas	de	vida	libre.
Presente	enlos	tejidos. Presente	en	los	tejidos	y	en	el
ambiente,
Presente	enlos	tejidos. Presente	enlos
tejidos.
Quistes
Miden	8-12	µm. Miden	6-30	µm, Miden	12-30	µm. Miden	18-25µm.
Forma	esférica. Forma	esférica	o	poligonal, Forma	esférica. 	
Presentes	en	el
ambiente.
Presentes	en	los	tejidos	y	en	el
ambiente,
Presentes	en	los	tejidos	y	en	el
ambiente.
Presentes	en	el
ambiente.
Núcleo	único, Núcleo	único, Núcleo	único. Doble	núcleo.
Doble	pared, Doble	pared, Triple	pared. 	
Flagelado
Miden	12-18	µm,
No	aplica, No	aplica. No	aplica.Biflagelado,
Presente	en	medios	acuosos	y
cálidos,
Cultivo
in	vitro
Cultivo	en	agar	enriquecido	con
bacterias,	medio	axénico	y
cultivo	celular,	≥	37°C,
Cultivo	en	agar	enriquecido	con
bacterias,	medio	axénico	y
cultivo	celular,	30°C,
Medio	axénico	y	cultivo	celular,
37°C.	No	crece	en	medio
enriquecido	con	bacterias.
Cultivo	en	agar
enriquecido	con
bacterias.
Naegleria
Más	de	30	especies	conforman	el	género	Naegleria.[3]	de	las	que	solo	N.	fowleri	es	patógena	para	el	ser
humano,	pero	se	han	descrito	otras	especies	patógenas	para	animales.
Los	 trofozoítos	 se	 mueven	 mediante	 pseudópodos	 llamados	 lobopodios.	 Se	 desarrollan	 y
multiplican	por	división	binaria	a	temperaturas	de	40ºC	a	45°C.[4]	Los	quistes	cuentan	con	un	núcleo
central	y	una	pared	gruesa	con	dos	poros	y	se	asume	que	solo	se	encuentran	en	el	ambiente,	pues	no
se	observan	en	 los	 tejidos.[4]	Los	quistes	pueden	mantenerse	 estables	hasta	por	ocho	meses	 a	4°C,
pero	son	susceptibles	a	la	desecación,	en	cuyo	caso	se	destruyen;	se	desenquistan	en	medios	acuosos	y
de	alta	temperatura.[5]
Acanthamoeba
Este	género	fue	descrito	por	primera	vez	en	1930	como	contaminante	de	un	cultivo	de	levadur.[6]	y
posteriormente	se	 lo	halló	como	agente	causal	de	encefalitis	 granulomatosa	amebiana	 (EGA)	y	de
queratitis	amebiana	en	seres	humanos.
Se	 han	 identificado	 más	 de	 24	 especies	 de	 Acanthamoeba.	 De	 acuerdo	 con	 las	 características
morfológicas	 y	 el	 tamaño	del	 quiste	 se	 pueden	 asignar	 a	 tres	 grupos	distintos:	 el	 grupo	 I	 incluye
amebas	grandes	con	quistes	de	16-30	µm;	los	quistes	de	las	amebas	de	los	grupos	II	y	III	miden	18
µm	o	menos,	con	mínimas	diferencias	en	 las	formas.	Sin	embargo,	en	condiciones	de	cultivo,	estas
características	no	son	confiables	por	lo	que	se	usan	técnicas	moleculares	que	permiten	identificar	15
genotipos	diferentes	(T1-T15)	basados	en	los	genes	del	rRNA	18S.[1]
Los	 trofozoítos	 tienen	 morfología	 irregular	 y	 presentan	 múltiples	 proyecciones	 delgadas	 y
distintivas	llamadas	acantopodios.[1]	[5]	[7]	Tienen	un	núcleo	central	único	con	nucléolo	prominente	y
citoplasma	 abundante	 de	 aspecto	 granular	 y	 vacuolar.	 Al	 igual	 que	Naegleria	 se	 multiplican	 por
división	binaria	 y	 se	 alimentan	de	bacterias	 por	 fagocitosis	 o	pinocitosis;	 sin	 embargo,	 algunas	 de
estas	 bacterias	 pueden	 sobrevivir	 en	 su	 interior	 resultando	 en	 una	 interacción	 que	 les	 confiere
virulencia	y	resistencia	a	antibióticos;	entre	dichas	bacterias	están	Legionella	spp.,	Francisellatularensis,
Mycobacteriumavium,	Vibrio	cholerae,	Listeria	monocytogenes,	Helicobacter	pylori	y	Escherichiacoli	O157.[5]	[8]
Los	 quistes	 son	 esféricos	 o	 poligonales	 y	 tienen	 pared	 doble;su	 citoplasma	 es	 granular,	 con
vacuolas	 alimentarias	 contráctiles	 distribuidas	 alrededor	 del	 núcleo.	 Tiene	 poros	 conocidos	 como
ostioles	que	le	permiten	monitorizar	los	cambios	ambientales	e	identificar	las	condiciones	favorables
para	su	transformación	a	trofozoítos.[7]
Balamuthia
B.	mandrillaris	fue	aislada	por	primera	vez	en	1986	del	cerebro	de	un	mandril	baboon	que	murió	de
una	 enfermedad	 neurológica	 en	 el	 Zoológico	 de	 San	 Diego,	 de	 ahí	 deriva	 su	 nombre.[9]
Posteriormente,	 en	 1991,	 se	 la	 reconoció	 como	 un	 nuevo	 patógeno	 humano.[10]	 hasta	 la	 fecha	 ha
habido	en	todo	el	mundo	más	de	200	casos.	Los	trofozoítos	presentan	un	núcleo	único,	con	nucléolo
prominente	 y	 un	 retículoendoplásmico	 acintado;	 posee	 proyecciones	 citoplasmáticas	 aplanadas	 y
amplias	 llamadas	 lamelipodios,	 que	 le	 permiten	 desplazarse	 lentamente.	 Los	 quistes	 también	 son
uninucleados;	la	pared	es	característicamente	irregular	compuesta	de	tres	capas.[1]
Balamuthia	 es	 difícil	 de	 cultivar	 pues,	 a	 diferencia	 de	 otras	 amebas,	 no	 crece	 en	 placas	 de	 agar
recubiertas	por	bacterias	y	requiere	el	doble	de	tiempo	para	crecer	(más	de	20	horas).	Crece	muy	bien
en	cultivos	de	células	de	mamíferos	y	en	medio	axénico.[4]	[11]	Su	aislamiento	a	partir	del	ambiente	es
sumamente	 difícil	 a	 diferencia	 de	Naegleria	 y	Acanthamoeba;	 se	 la	 ha	 aislado	 de	 la	 tierra	 en	 pocas
oportunidades.[12]	 por	 lo	 que	 se	 sabe	 poco	 sobre	 su	 nicho	 ecológico.	Antes	 solo	 se	 había	 logrado
aislarla	de	materiales	de	autopsia	de	seres	humanos	y	animales	afectados.[4]	[11]
Sappinia
Recientemente	 identificada	 como	 patógena	 para	 el	 ser	 humano,	 con	 un	 caso	 reportado	 en	 la
literatura.[13]	 atribuido	 inicialmente	a	S.	diploidea,	pero	actualmente	se	 reconoce	a	S.	pedata	 como	 la
especie	 responsable.[14]	 Previamente	 había	 sido	 aislada	 del	 ambiente	 y	 de	 las	 heces	 de	 humanos	 y
otros	animales,	pero	nunca	 fue	 reconocida	como	patógena	en	humanos.	El	paciente	que	motivó	el
reporte	estaba	sano,	era	immunocompetente,	manejaba	ganado	y	tuvo	el	antecedente	de	una	sinusitis,
lo	 cual	 podría	 corresponder	 a	 un	 factor	 de	 riesgo	 para	 su	 transmisión	 y	 a	 la	 vía	 de	 entrada	 por
inhalación,	a	través	de	la	nasofaringe,	con	posterior	diseminación	al	sistema	nervioso	central	(SNC).
Su	característica	distintiva	es	la	presencia	de	dos	núcleos	adheridos	el	uno	al	otro,	indicativos	de	su
reproducción	asexual,	algo	también	inusual	en	las	amebas	de	vida	libre.
EPIDEMIOLOGÍA
Naegleria
N.	 fowleri	 ha	 sido	 hallada	 en	 todo	 el	 mundo,	 en	 especial	 en	 fuentes	 de	 agua	 tibiacomo	 lagos
artificiales,	 estanques,	manantiales,	 arroyos	 y	 ríos	 contaminados.	No	pueden	 sobrevivir	 en	 agua	 de
mar.[5]
N.	 fowleri	 ha	 sido	 aislada	 de	 las	 fosas	 nasales	 y	 la	 faringe	 de	 individuos	 sanos.	 Estudios	 de
seroprevalencia	muestran	positividad	para	anticuerpos	en	 individuos	 jóvenes	de	áreas	consideradas
endémicas,	pero	los	infantes	son	negativos,	lo	cual	sugiere	que	la	exposición	o	las	formas	subclínicas
son	 frecuentes.[15]	 Sin	 embargo,	 aún	 se	 desconocen	 los	 factores	 que	 confieren	 susceptibilidad	 a	 la
infección.
Afecta	típicamente	a	niños	y	adultos	jóvenes	inmunocompetentes,	con	historia	de	una	exposición
recreativa	a	fuentes	de	agua	tibia	incluyendo	lagos,	pozas	y	riachuelos;	aguas	de	piscinas	mal	cloradas,
rara	 vez	 por	 inhalación.[7]	 Su	 forma	 de	 presentación	 clínica	 es	 la	 meningitis	 amebiana	 primaria
(MAP),	que	está	siendo	informada	mundialmente,	pero	cuya	 incidencia	es	desconocida.	El	período
de	incubación	desde	la	exposición	hasta	el	 inicio	de	las	manifestaciones	clínicas	va	de	un	día	a	dos
semanas.[7]
Acanthamoeba
Acanthamoebase	encuentra	ampliamente	distribuida	en	la	naturaleza	y	se	aísla	fácilmente	de	muestras
ambientales	como	tierra,	fuentes	de	agua	y	filtros	de	acondicionadores	de	aire;también	de	la	boca,	la
nariz	y	las	heces	de	individuos	sanos.	Este	género	tolera	un	amplio	rango	de	osmolaridad,	por	lo	que
puede	sobrevivir	en	agua	destilada,	fluidos	humanos	y	agua	de	mar.[7]	[16]
Los	 estudios	 de	 sero	 prevalencia	 han	 informado	 la	 presencia	 de	 anticuerpos	 anti-acantameba	 en
80%	 a	 100%	 de	 las	 personas	 sanas;	 se	 ha	 observado	 que	 la	 población	 hispana	 muestra	 menor
probabilidad	de	desarrollar	 estos	 anticuerpos.[17]	 cuyo	papel	 protector	 en	 individuos	 sanos	no	 está
claro,	 puesto	 que	 la	 mayoría	 de	 las	 infecciones	 sistémicas	 por	Acanthamoeba	 ocurren	 en	 pacientes
inmunocomprometidos.	 Clínicamente	 se	 presentan	 dos	 formas	 bien	 diferenciadas:	 la	 queratitis
amebiana	y	la	enfermedad	sistémica.
La	 queratitis	 amebiana	 (QA)	 se	 presenta	 típicamente	 en	 individuos	 inmunocompetentes,	 como
resultado	de	un	trauma	o	por	el	uso	inapropiado	o	el	mal	mantenimiento	de	los	lentes	de	contacto	y
la	 exposición	 de	 estos	 a	 agua	 contaminada;se	 reconoce	 esta	 última	 situación	 como	 un	 factor
predisponente	clave,	que	está	presente	en	85%	de	los	casos.[18]	Entre	2005	y	2007	se	informó	un	brote
asociado	a	una	solución	comercial	multipropósito,	que	llevó	a	retirar	el	producto	del	mercado.[19]	A
pesar	de	 todos	estos	hallazgos,	 el	número	 tan	bajo	de	casos	 reportados	en	comparación	con	el	de
usuarios	de	lentes	de	contacto	sugiere	la	participación	de	factores	predisponentes.[20]
La	 enfermedad	 sistémica	 incluye	 la	 encefalitis	 granulomatosa	 amebiana	 (EGA),	 dermatitis
amebiana,	 rinosinusitis,	 osteomielitis	 y	 enfermedad	 diseminada	 amebiana	 por	 Acanthamoeba;	 se
presenta	 en	 individuos	 con	 algún	 tipo	 de	 alteración	 inmunológica,	 metabólica,	 fisiológica	 o	 bajo
terapia	 inmunosupresora,o	 por	 abuso	 de	 drogas	 o	 alcohol.[5]	 [7]	 La	 condición	 predisponente
reportada	 con	 mayor	 frecuencia	 es	 la	 infección	 por	 el	 virus	 de	 inmunodeficiencia/síndrome	 de
inmunodeficiencia	adquirida	 (VIH/sida).[7]	Se	presenta	a	cualquier	edad	y	en	ambos	sexos,	pero	 la
mayoría	de	los	casos	reportados	han	sido	en	varones	adultos.	No	tiene	predilección	racial,	climática	o
estacional.
Balamuthia
La	 infección	 por	 Balamuthia	 es	 extremadamente	 rara:	 desde	 su	 reconocimiento	 como	 patógeno
humano	solo	se	han	informado	alrededor	de	200	casos	en	todo	el	mundo.[9]	Afecta	tanto	a	individuos
inmunocompetentes	 como	 a	 pacientes	 inmunocomprometidos	 por	 diferentes	 causas.[21]	 [22]
ocasionalmente	 se	 observa	 en	 pacientes	 con	 VIH/sida.[10]	 Afecta	 predominantemente	 a	 niños	 y
adultos	jóvenes	(5	a	60	años)	y	al	sexo	masculino;en	la	serie	peruana	50%	de	los	pacientes	tuvieron
menos	de	15	años.[23]
Los	 factores	 de	 riesgo	 asociados	 a	 esta	 infección	 están	 mal	 definidos;	 se	 informa	 con	 mayor
frecuencia	 la	 exposición	 a	 tierra,	 por	 lo	 que	 actividades	 como	 la	 jardinería	 o	 jugar	 con	 tierra	 se
podrían	 considerar	 de	 riesgo;	 asimismo,	 nadar	 en	 aguas	 estancadas	 contaminadas	 y	 ser	 de	 origen
hispano,	 posiblemente	 esto	 último	 relacionado	 con	 factores	 ambientales,	 genéticos	 o
socioeconómicos.[24]
Previamente	 los	 casos	 se	 adquirían	 del	 medio	 ambiente,	 pero	 en	 los	 últimos	 años	 se	 ha
documentado	la	transmisión	de	un	ser	humano	a	otro	mediante	el	trasplante	de	órganos.[25]	de	ello	ha
resultado	la	adición	de	B.	mandrillarisa	la	lista	de	agentes	etiológicos	de	encefalitis	grave	o	fatal	con
potencial	 de	 ser	 transmitidos	 mediante	 el	 trasplante	 de	 órganos.	 Los	 países	 que	 reportan	 mayor
cantidad	 de	 casos	 son	 Estados	 Unidos	 de	 Norteamérica	 (principalmente	 los	 estados	 del	 sur:
California,	Mississippi	y	Texas),	Perú	y	México;	también	se	han	informado	casos	en	Europa,	Asia	y
Australia.[21]	 [22]	 [25]	 Los	 casos	 peruanos	 provienen	 predominantemente	 de	 regiones	 costeras	 y
desérticas,	con	ríos	de	bajo	volumen	(Piura,	Ica	y	Lima).
Se	 desconoce	 la	magnitud	 real	 de	 la	 carga	 de	 enfermedad	 ocasionada	 por	Balamuthia,	 porque	 a
menudo	es	mal	diagnosticada	como	otra	enfermedad.[1]	[22]
CLÍNICA
Las	 amebas	de	 vida	 libre	 (AVL)	ocasionan	 tres	 síndromes	 clínicos	 en	 seres	 humanos:(1)	 queratitis
amebiana,	 (2)	meningitis	 amebiana	 primaria	 (MAP),(3)	 enfermedad	 granulomatosa	 amebiana;	 esta
última	incluye	el	compromiso	cutáneo,la	encefalitis	granulomatosa	amebiana	(EGA)	y	la	enfermedad
amebiana	 diseminada.	 Una	 comparación	 de	 las	 diferencias	 en	 las	manifestaciones	 clínicas	 entre	 la
MAP	y	la	EGA	se	detalla	en	la	tabla	208-2.
	 MAP EGA
Organismo Naegleriafowleri.
Acanthamoeba	spp.
Balamuthiamandrillaris.
Sappinia	spp.
Grupos	en
riesgo
Niños	y	adultos	jóvenes,
inmunocompetentes. Inmunosuprimidos,	inmunocompetentes	e	hispanos.
Epidemiología
Exposición	a	fuentes	de	agua
tibia
y	contaminada.
Contacto	con	tierra,	agua	y	aire.
Predominio	en	los	meses	cálidos
del	verano. Cualquier	momento	del	año.
Puerta	de
entrada Epitelio	olfatorio.
Vía	hematógena:	piel,	pulmones.
Epitelio	olfatorio.
Incubación 1-15	días. Semanas	a	meses.
Curso	clínico
Agudo,	fulminante,	fatal	en
menos	de
una	semana	de	iniciados	los
síntomas.
Subagudo	o	crónico,	fatal	en	semanas.
Signos	y
síntomas
Cefalea,	rigidez	cervical,	fiebre,
náuseas
y	vómitos,	convulsiones	y	coma.
Alteraciones	en	la	personalidad,	fiebre,	cefalea,	confusión,	compromiso	focal,
convulsiones,	hidrocefalia,	coma.
LCR
Pleocitosis	con	predominio	de
PMN
hemorrágico	en	los	estadios
tardíos
Pleocitosis	con	predominio	de	LMN.
Se	observan	trofozoítos	en	el
examen	directo. Rara	vez	se	observan	trofozoítos	o	quistes.
Tabla	208-2.	Diferencias	clínicas	entre	meningoencefalitis	aguda	primaria	(MAP)	y	encefalitis	granulomatosa	amebiana
(EGA).
Resonancia
magnética Inespecífica. Lesiones	(una	omúltiples)	que	ocupan	espacio	y	captan	el	contraste.
Diagnóstico
diferencial
Meningoencefalitis	aguda
hemorrágica,
bacteriana	o	viral.
Tumor	cerebral,	abscesos,	meningitis	crónica	tuberculosa	o	micótica,	hematoma
o	isquemia	intracerebral.
LCR:	Líquido	cefalorraquídeo;	PMN:	Polimorfonuclear;	LMN:	Linfomononuclear.
Queratitis	amebiana
La	 QA	 es	 una	 infección	 extremadamente	 grave	 causada	 por	 Acanthamoeba	 spp.,	 que	 origina	 un
marcado	daño	visual.	Esta	afección	involucra	un	proceso	multifactorial	que	incluye	el	uso	de	lentes
de	contacto	por	 largos	períodos,	 la	mala	higiene	personal,	 la	 limpieza	 inapropiada	de	 los	 lentes	de
contacto	y	la	formación	en	ellos	de	biopelícula	(que	incrementan	la	afinidad	por	Acanthamoeba)	y	la
exposición	a	agua	contaminada.[16]
La	QA	 es	 una	 inflamación	 crónica	 de	 la	 córnea,	 usualmente	 unilateral.	 Su	 curso	 es	 progresivo,
dependiendo	 del	 tamaño	 del	 inóculo	 y	 la	 extensióndel	 trauma	 corneal.	 Los	 síntomas	 iniciales	 se
asemejan	a	la	sensación	de	un	cuerpo	extraño,	seguida	de	dolor	intenso	desproporcionado,	fotofobia,
ojo	 rojo,	 lagrimeo	 constante,	 blefaroespasmo,	 conjuntivitis	 y	 visión	 borrosa.	 Son	 comunes	 los
intervalos	 de	 remisión,	 lo	 cual	 retrasa	 el	 diagnóstico	 ante	 una	 falsa	 respuesta	 al	 tratamiento
antibiótico	o	antiviral.[16]
Al	examen	ocular	directo	se	observan	un	 infiltrado	corneal	en	anillo,	característico,	y	congestión
conjuntival	y	corneal	intensas.	Otros	hallazgos	comunes	incluyen	acumulación	de	pus	en	la	cámara
anterior	 (hipopion),	 perineuritis	 radialy	 escleritis	 anterior.	 El	 retraso	 del	 tratamiento	 lleva	 al
desarrollo	de	una	úlcera	corneal,	que	puede	progresar	a	ceguera,	pérdida	del	ojo	y	enucleación.[1]	[16]
Esta	infección	se	diagnostica	mal	y	con	frecuencia	se	confunde	con	queratitis	herpética,	bacteriana
o	 fúngica,	 con	 lo	 que	 se	 retrasa	 el	 tratamiento.	Generalmente	 es	 de	mal	 pronóstico	 e	 inclusive	 el
trasplante	de	córnea	se	contamina.	En	casos	raros	la	lesión	puede	constituir	la	puerta	de	entrada	al
SNC.[1]	[5]
Hallazgos	patológicos.	La	cadena	de	eventos	descritos	previamente	 lleva	a	 ruptura	de	 la	barrera
epitelial,	 invasión	 estromal	 por	 parte	 de	 la	 ameba,	 destrucción	 de	 queratocitos,	 inducción	 de	 una
gran	reacción	inflamatoria	granulomatosa,	asociada	a	zonas	de	destrucción	y	necrosis	caracterizada
por	ulceración	y	perforación	corneales.[26]
Meningoencefalitis	amebiana	primaria
La	MAP	es	una	enfermedad	de	comienzo	brusco	y	fulminante	ocasionada	por	N.	fowleri.	Se	propone
que	entra	a	través	del	epitelio	olfatorio,	cruza	la	lámina	cribosa	a	lo	largo	de	los	nervios	olfatorios,
llega	al	bulbo	olfatorio	y	finalmente	al	cerebro.[27]	también	se	cree	que	es	posible	adquirir	la	infección
inhalando	polvo	contaminado.
El	cuadro	clínico	recuerda	el	de	una	meningitis	bacteriana	de	comienzo	agudo,	con	fiebre,	cefalea,
dolor	cervical,	náuseas,	vómitos,	signos	de	irritación	meníngea	y	encefalitis	de	progresión	rápida.	El
paciente	presenta	 inicialmente	alteraciones	del	gusto	y	de	 la	percepción	de	 los	olores,	 atribuidas	al
compromiso	del	nervio	olfatorio.	Característicamente	no	hay	respuesta	a	 los	antibióticos	 usuales	 y
los	 pacientes	 cursan	 con	 un	 deterioro	 neurológico	 rápido	 y	 progresivo	 que	 incluye	 convulsiones,
ataxia,	parálisis	de	nervios	craneales	confusión,	coma	y	muerte.	Es	fatal	en	más	de	95%	de	los	casos	y
la	 muerte	 ocurre	 en	 un	 período	 no	mayor	 de	 una	 semana,	 como	 consecuencia	 del	 desarrollo	 de
hipertensión	endocraneana	y	herniación	cerebral.	El	diagnóstico	generalmente	es	posmortem;	hasta
ahora	ha	habido	pocos	sobrevivientes.[28]	[29]
Hallazgos	patológicos.	N.	fowleri	produce	una	meningoencefalitis	difusa	que	afecta	gravemente	la
sustancia	 gris	 cortical.	 Su	 entrada	 ocurre	 por	 el	 daño	 de	 la	 mucosa	 olfatoria,	 penetra	 el	 epitelio
respiratorio	y	la	submucosa	del	plexo	nervioso	y	de	la	placa	cribiforme.[27]	En	el	SNC	se	observan
marcada	congestión	y	edema	cortical	y	meníngeo,	con	lesiones	hemorrágicas	y	necrosis	en	el	bulbo
olfatorio	y	la	corteza	orbitofrontal.	Se	observan	trofozoítos	en	los	nervios	olfatorios,	las	paredes	de
las	arterias	pequeñas	y	medianas	y	el	espacio	perivascular,	pero	con	mínima	reacción	inflamatoria	o
sin	ella;	no	se	observan	quistes.
Enfermedad	granulomatosa	amebiana
La	enfermedad	granulomatosa	amebiana	incluye	la	dermatitis	amebiana,	la	encefalitis	granulomatosa
amebiana	(EGA)	y	la	enfermedad	amebiana	diseminada,	las	cuales	parecen	corresponder	a	diferentes
estadios	evolutivos	en	la	historia	natural	de	la	enfermedad.	Los	agentes	etiológicos	reconocidos	son:
Acanthamoebas	pp.,	B.	mandrillaris	y	Sappiniapedata,	esta	última	con	un	caso	único	de	EGA.
El	tiempo	de	incubación	de	esta	entidad	es	prolongado,	de	semanas	a	meses,	motivo	por	el	cual	no
están	bien	determinados	el	modo	de	adquisición	y	la	fuente	de	la	infección.	Acanthamoeba	llegaría	al
SNC	predominantemente	por	vía	hematógena,	ya	sea	después	de	producir	una	 lesión	 inicial	en	 los
pulmones,a	los	que	entra	por	aspiración,	o	por	inoculación	directa	a	través	de	la	piel	dañada,	lo	que
es	 raro.	Por	otro	 lado,	B.	mandrillaris	 atravesaría	el	 epitelio	 respiratorio,	progresando	a	 lo	 largo	del
nervio	olfatorio	y	 llegaría	al	SNC	por	un	mecanismo	similar	al	descrito	para	Naegleria;[30]	o	podría
entrar	a	través	de	la	piel	dañada	e	iniciar	su	recorrido	por	vía	hematógena	al	SNC.[1]
El	 curso	 clínico	 de	 la	 enfermedad	 sistémica	 puede	 ser	 subagudo	 o	 crónico	 con	manifestaciones
poco	llamativas	y	duración	de	semanas	a	meses.	A	continuación	se	describen	en	detalle	los	diferentes
cuadros	clínicos.
Compromiso	cutáneo	o	dermatitis	amebiana
La	dermatitis	amebiana	se	presenta	como	una	lesión	primaria	que	representa	el	lugar	de	entrada	del
patógeno	 a	 través	 de	 la	 piel	 lesionada;	 o	 puede	 ser	 secundaria	 como	 parte	 de	 una	 infección
diseminada.	 Debe	 sospecharse	 ante	 la	 persistencia	 de	 lesiones	 cutáneas	 luego	 de	 tratamientos
antibacterianos	y	antimicóticos.
Típicamente	se	inicia	como	lesiones	indoloras	eritemato-violáceas	opapulonodulares	que	confluyen
y	 forman	 una	 placa	 única,	 infiltrativa	 de	 bordes	 definidos	 y	 consistencia	 gomosa;	 su	 tamaño	 es
variable.	Rara	vez	se	ulcera	cuando	el	agente	causal	es	B.	mandrillaris,	mientras	que	con	Acanthamoeba
es	relativamente	frecuente	la	ulceración	en	pacientes	con	VIH/sida.	Las	lesiones	pueden	presentarse
en	cualquier	localización,	como	piernas,	tórax,	manos,	etc.;	sin	embargo,	se	ha	descrito	con	frecuencia
la	 localización	 centrofacial	 en	 el	 caso	 de	Balamuthia,	principalmente	 en	 los	 casos	 peruanos	 (figura
208-1).[31]	 También	 se	 han	 descrito	 lesiones	 nodulares	 subcutáneas	 sin	 alteración	 cutánea.	 Se	 ha
informado	el	compromiso	de	la	cavidad	oral,	especialmente	del	paladar,acompañado	de	destrucción
y	 deformación	 graves	 semejantes	 a	 las	 encontradas	 en	 la	 leishmaniasis	 mucocutánea,	 con
linfadenopatía	cervical	asociada.[31]
Sin	un	tratamiento	específico	o	a	pesar	de	él	y	en	un	período	variable,	en	promedio	seis	meses	(un
mes	a	seis	años)	progresará	invariablemente	a	EGA	en	el	caso	de	B.	mandrillaris,[23]	[31]	mientras	que
en	el	de	Acanthamoeba	no	siempre	sigue	esta	evolución.[21]	[32]
Figura	208-1.	Dermatitis	amebiana	por
B.	mandrillaris,	compromiso	centrofacial.
Diagnóstico	 diferencial.	 Incluye,	 entre	 las	 causas	 infecciosas,	 tuberculosis,	 leishmaniasis
mucocutánea,	lepra,	esporotricosis,	paracoccidioidomicosis	y	rinoescleroma	(nariz	de	fibra).	Entre	las
no	 infecciosas	 se	 pueden	 citar	 rosácea	 edematosa,	 sarcoidosis,	 lupus	 discoide,	 granulomatosis	 de
Wegener	 y	 granuloma	 letal	 de	 la	 línea	media,	 estos	 dos	 últimos	 cuando	 la	 lesión	 escentrofacial;	 y
carcinomas	basales	y	linfomas,	que	presentan	características	más	destructivas	que	infiltrantes.[31]	[33]
Hallazgos	patológicos.	Se	describe	un	proceso	inflamatorio	granulomatoso,	con	linfocitos,	células
plasmáticas	 e	 histiocitos,	 que	 afecta	 la	 dermis	 reticular	 y	 excepcionalmente	 el	 tejido	 subcutáneo;
característicamente	presenta	células	gigantes	multinucleadas,	eosinófilos	y	en	algunos	casos	pequeños
focos	 de	 vasculitis.	 Es	 raro	 encontrar	 un	 componente	 necrótico,	 tal	 vez	 en	 pacientes	 con	 sida,
asociado	 a	Acanthamoeba.	 Los	 parásitos	 son	 escasos,	 difíciles	 de	 encontrar	 y	 se	 pueden	 confundir
fácilmente	con	histiocitos	(trofozoítos),	por	lo	que	ante	la	sospecha	de	esta	afección	se	recomienda
hacer	de	20	a	30	cortes	de	la	biopsia.[21]	Solo	dos	tercios	de	las	lesiones	presentan	amebas	detectables,
por	 lo	 general	 intracelulares,	 a	 la	 microscopía	 convencional	 (figura	 208-2),	 en	 sus	 formas	 de
trofozoítos	y	quistes.
Figura	208-2.	Hallazgos	histopatológicos
en	dermatitis	amebiana.
Encefalitis	granulomatosa	amebiana
La	EGA	es	una	enfermedad	 infecciosa	caracterizada	por	un	curso	 subagudo	o	crónico,	 fatal	 en	 la
gran	mayoría	de	loscasos;	hasta	el	momento	ha	habido	muy	pocos	sobrevivientes.	Una	comparación
de	las	manifestaciones	clínicas	por	especie	responsable	está	detallada	en	la	tabla	208-2.
El	período	de	incubación	de	la	EGA	suele	durar	de	10	días	a	un	mes	después	de	la	exposición,	en
el	caso	de	Acanthamoeba,	y	es	desconocido	en	el	de	Balamuthia.	Es	frecuente	la	historia	de	una	lesión
cutánea	 antes	 del	 cuadro	 neurológico	 cuando	 el	 agente	 involucrado	 es	 B.	 mandrillaris,	 lo	 que	 no
sucede	con	Acanthamoeba.
El	cuadro	neurológico	se	inicia	con	fotofobia,	cefalea	y	fiebre;	síntomas	observados	típicamente	en
la	 encefalitis.	 En	 la	 mitad	 de	 los	 casos	 la	 fiebre	 precede	 al	 inicio	 de	 los	 síntomas	 y	 signos
neurológicos.	Estos	son	variables:	predomina	la	focalización	que	corresponde	a	una	o	varias	lesiones
que	ocupan	espacio	y	cuya	expresión	depende	del	área	cerebral	afectada;	en	algunos	casos	se	puede
acompañar	de	signos	de	irritación	meníngea	e	hidrocefalia.	Muchas	veces	evoluciona	al	desarrollo	de
convulsiones,	 letargia	 y	 anisocoria,	 signos	 relacionados	 con	 el	 desarrollo	 de	 hipertensión
endocraneana.	 Finalmente,	 el	 deterioro	 del	 nivel	 de	 conciencia	 progresa	 a	 coma	 y	 muerte	 en	 un
período	de	cuatro	a	16	semanas	desde	el	inicio	del	cuadro	neurológico.[33]	[34]
Diagnóstico	diferencial.	Se	deben	considerar	enfermedades	infecciosas	y	neoplásicas,	dependiendo
del	 contexto	 clínico	 del	 paciente,	 incluyendo	 tuberculosis,	 infecciones	 fúngicas,	 neurocisticercosis,
toxoplasmosis,	abscesos	bacterianos,	émbolos	sépticos	y	tumores	(por	ejemplo,	gliomas).[33]
Hallazgos	patológicos.	Macroscópicamente	se	observa	edema	cerebral	difuso	con	herniación	de	las
amígdalas	 y	 del	 uncus.	 Las	 meninges	 se	 ven	 congestivas	 o	 purulentas	 en	 parches	 y	 hay	 grandes
lesiones	 multifocales,	 necrosantes	 y	 hemorrágicas	 bien	 delimitadas,	 pero	 sin	 un	 patrón	 de
distribución	 (figura	 208-3).	 Las	 lesiones	 más	 importantes	 que	 se	 observan	 en	 la	 microscopía
corresponden	a	angeítis	grave,	que	afecta	tanto	arterias	como	venas	con	una	infiltración	importante
de	amebas	(trofozoítos	y	quistes)	en	toda	la	pared	vascular,	lo	que	lleva	a	trombosis	y	microinfartos,
que	facilitan	la	invasión	ulterior	del	parénquima	cerebral.	No	se	observa	inflamación	granulomatosa
intracerebral	ni	presencia	intravascular	de	amebas.[33]	[35]
Figura	208-3.	Encefalitis	granulomatosa	amebiana.
Hallazgos	macroscópicos.
Enfermedad	amebiana	diseminada
En	 la	 forma	diseminada	se	ha	observado	afectación	del	SNC,	 la	piel,	 los	pulmones,	 los	 riñones,	 la
próstata	 y	 el	 útero,	 con	 presencia	 de	 lesiones	 granulomatosas,	 pero	 no	 se	 han	 observado	 lesiones
vasculares.	Otras	localizaciones	aisladas	inusuales	han	sido:	hueso,	senos	paranasales	y	oído.	La	tasa
de	mortalidad	es	mayor	de	95%.[32]
LABORATORIO	Y	DIAGNÓSTICO
Naegleria
El	hemograma	usualmente	muestra	leucocitosis	con	predominio	de	neutrófilos.
Imágenes.	En	 la	 resonancia	magnética	 nuclear	 (RMN)	 se	 observa	 edema	 cerebral,	 con	 captación
aumentada	del	contraste	en	las	leptomeninges,	principalmente	las	basales,	y	áreas	hemorrágicas	y	de
necrosis.[1]
LCR.	 Los	 pacientes	 con	 MAP	 generalmente	 presentan	 cambios	 inespecíficos	 del	 líquido
cefalorraquídeo	 (LCR)	 compatibles	 con	 meningitis	 bacteriana	 con	 presión	 de	 apertura	 elevada,
recuento	leucocitario	aumentado	con	predominio	polimorfonuclear	(PMN),	hiperproteinorraquia	e
hipoglucorraquia.	En	estadios	tardíos	de	la	enfermedad	se	observa	el	LCR	hemorrágico.[1]	[5]
Microscopía.	 Tanto	 en	 el	 examen	 directo	 del	 LCR	 como	 en	 los	 cortes	 histológicos	 se	 puede
observar	la	presencia	de	N.	 fowleri	en	su	 forma	de	 trofozoíto,	que	 también	se	puede	visualizar	con
coloraciones	de	Wright	y	Giemsa.	N.	fowleri	no	es	visible	en	la	coloración	de	Gram,	pues	la	fijación
destruye	los	trofozoítos.	Con	el	fin	de	descartar	la	MAP,	Se	recomienda	hacer	un	examen	directo	del
LCR	en	pacientes	 con	meningitis	 purulenta	 en	 quienes	 no	 se	 observen	 bacterias	 en	 la	 coloración
Gram.
En	 los	 exámenes	 histológicos,	 típicamente	 se	 observan	 los	 trofozoítos	 alrededor	 de	 los	 vasos
sanguíneos.	 Macroscópicamente	 (usualmente	 en	 la	 autopsia)	 se	 observan	 edema	 cerebral,	 con
leptomeningitis	aguda	y	áreas	múltiples	de	hemorragia	y	necrosis.
Identificación	 del	 organismo.	 N.	 fowleri	 crece	 bien	 en	 placas	 de	 agar	 recubiertas	 con	 bacterias
gramnegativas.[4]	Sin	embargo,	para	su	identificación	se	requieren	anticuerpos	monoclonales,	análisis
del	 perfil	 de	 isoenzimas,	 reacción	 en	 cadena	 de	 polimerasa	 (RCP)	 o	 sondas	 de	 ácido
desoxirribonucleico	(ADN),	disponibles	solo	en	centros	de	investigación.[36]	Las	pruebas	serológicas
no	son	útiles	para	el	diagnóstico,	por	la	rapidez	de	evolución	y	el	desenlace	fatal	de	los	pacientes,que
usualmente	fallecen	antes	de	que	la	respuesta	inmune	sea	detectable.
Acanthamoeba
Queratitis	amebiana.	El	diagnóstico	 de	QA	 se	 basa	 en	 la	 sospecha	 clínica	 y	 la	 demostración	 de
Acanthamoeba	en	muestras	de	 raspado	corneal	profundo	y	en	 la	biopsia.[5]	La	 confirmación	 se	hace
con	 el	 aislamiento	 de	Acanthamoeba	de	 los	 lentes	 de	 contacto	 o	 la	 biopsia	 corneal.	 Los	 resultados
iniciales	 pueden	 inducir	 erróneamente	 al	 diagnóstico	 de	 una	 etiología	 bacteriana	 por	 las
coinfecciones	 con	 Staphylococcu	 sepidermidis,	 Staphylococcus	 aureus,	 Streptococcus	 pyogenes	 (β-hemolítico
grupo	A)	o	Propionibacterium.
La	microscopía	de	luz	permite	la	identificación	rápida	de	estos	organismos	en	lentes	de	contacto,
soluciones	 para	 los	 mismos	 o	 biopsias,	 por	 lo	 cual	 se	 deben	 examinar	 las	 muestras	 en	 directo
buscando	trofozoítos	móviles;	en	los	tejidos	se	pueden	ver	los	quistes	y	trofozoítos	en	preparaciones
teñidas	con	hematoxilina-eosina,	Wright,	Giemsa,	PAS,	calcoflúor	blanco,	etc.	Las	muestras	se	deben
procesar,	además,	para	cultivo	o	pruebas	moleculares	como	RCP	o	ADN	para	la	identificación.[1]	[5]
El	 cultivo	 de	Acanthamoeba	 de	 una	 biopsia	 corneal	 o	 de	 lentes	 de	 contacto	 continúa	 siendo	 el
método	más	ampliamente	usado,	por	su	simplicidad,	bajo	costo	y	no	pérdida	de	células	durante	el
proceso	de	centrifugación	y	lavado.
La	microscopía	confocal	in	vivo	constituye	una	herramienta	no	invasiva	valiosa	para	el	diagnóstico;
tiene	la	ventaja	que	puede	mostrar	capas	dentro	de	un	espécimen	sustancialmente	grueso,	por	lo	que
es	efectiva	para	la	córnea.	Tiene	una	gran	sensibilidad,	y	permite	al	personal	familiarizado	con	ellos
visualizar	quistes	con	las	características	morfológicas	de	los	de	Acanthamoeba.[37]
Enfermedad	granulomatosa	amebiana
Imágenes.	Generalmente	en	 la	EGA	hay	múltiples	 lesiones	que	ocupan	espacio	con	captación	 de
contraste	o	sin	ella.[1]
LCR.	 El	 LCR	 sugiere	 una	 meningitis	 crónica,	 con	 pleocitosis	 de	 predominio	 linfocitario,
hiperproteinorraquia	 (que	 puede	 exceder	 de	 1.000	 mg/dL)	 y	 glucosa	 normal	 o	 moderadamente
disminuida;	no	se	logra	visualizar	amebas	en	el	examen	directo.	En	pacientes	con	VIH/sida	se	pudo
aislar	Acanthamoeba	del	LCR.[16]	[27]
Identificaci	 ón	 del	 organismo.	Acanthamoeba	 spp.,	 crece	 bien	 en	 placas	 de	 agar	 recubiertas	 con
bacterias	gramnegativas,	que	se	deben	examinar	diariamente	desde	el	segundo	día,	por	ocho	a	14	días.
Para	 la	 identificación	 y	 confirmación	 del	 diagnóstico	 se	 cuenta	 con	 estudios	 como
inmunofluorescencia	indirecta	(IFI),	RCP	y	sondas	de	ADN,	pero	este	último	no	está	ampliamente
disponible.	 Los	métodos	 de	 RCP	 tienen	 como	 finalidad	 proporcionar	 un	 diagnóstico	 rápido	 y	 se
basan	en	la	detección	del	gen	18S	rARN.	A	partir	de	esto	se	ha	desarrollado	una	RCP	múltiplex	en
tiempo	 real,	 altamente	 sensible	 y	 específica,	 con	 la	 finalidad	 de	 detectar	 simultáneamente	 todas	 la
amebas	de	vida	libre	patógenas	en	la	misma	muestra.[36]
Serología.	No	es	útil	para	 el	diagnóstico.	Estudios	previos	mostraron	 la	presencia	de	 anticuerpos
contra	Acanthamoeba	en	sueros	de	personaslibres	de	la	enfermedad	así	como	en	pacientes	con	EGA
y/o	compromiso	cutáneo.
Balamuthia
El	diagnóstico	definitivo	se	hace	mediante	 IFI	en	muestras	de	 tejido	fijadas	en	formalina.[22]	 otras
pruebas	incluyen	serología	y	RCP	para	la	identificación	de	ADN	en	tejido	o	LCR.[38]
Imágenes.	En	la	tomografía	axial	computarizada	y	 la	RMN	se	pueden	observar	 leptomeningitis	y
áreas	de	hemorragia,	necrosis	e	infarto.	También	se	visualizan	edema	cerebral	periférico	y	lesiones	–
una	 o	 varias-que	 ocupan	 espacio,	 hipodensas	 o	 heterogéneas	 que	 captan	 el	 contraste,	 localizadas
tanto	en	la	sustancia	gris	como	en	la	blanca,	semejantes	a	un	tumor	del	SNC	o	a	múltiples	abscesos
(figura	208-4).	Conforme	 progresa	 la	 lesión,	 se	 observa	 un	 aumento	 del	 número	 y	 tamaño	 de	 las
lesiones,	acompañado	de	edema	vasogénico	y	efecto	de	masa.[1]	[22]
Figura	208-4.	Tomografía	de	paciente	 con	encefalitis	 granulomatosa	amebiana	por	B.	mandrillaris.	Hallazgos	 en	 el
texto.
LCR.	 Los	 hallazgos	 del	 LCR	 son	 generalmente	 inespecíficos:	 pleocitosis	 de	 predominio
linfomononuclear	con	hiperproteinorraquia	 y	 glucosa	normal,	 como	en	una	 inflamación	 subaguda
(20-200	células).	No	se	identifican	organismos	en	el	LCR.[5]	[22]
Microscopía.	 La	 biopsia	 es	 un	 procedimiento	 diagnóstico	 importante.	 En	 el	 tejido	 cerebral	 se
observan	 abundantes	 amebas	 (trofozoítos	 y	 quistes),	 que	 son	 escasas	 en	 otros	 tejidos.
Histológicamente	 no	 se	 puede	 diferenciar	 de	 Acanthamoeba	 en	 la	 microscopía	 de	 luz	 con	 las
coloraciones	disponibles	actualmente.
Identificación	del	organismo.	La	 identificación	de	B.	mandrillaris	 se	hace	con	estudios	de	IFI,	en
tejido	fresco	o	congelado.[4]También	se	han	desarrollado,	para	una	detección	rápida,	técnicas	de	RCP
utilizando	los	genes	rARN	16S	y/o	rARN	18S.[39]	son	altamente	específicas	y	pueden	detectar	menos
de	5	células.	Asimismo,	se	ha	desarrollado	una	RCP	múltiplex	en	tiempo	real,	altamente	sensible	y
específica,	 con	 la	 finalidad	 de	 detectar	 simultáneamente	 todas	 la	 amebas	 de	 vida	 libre	 patógenas
presentes	en	la	misma	muestra.[36]
Serología.	Se	vienen	desarrollando	estudios	para	detectar	inmunoglobulinas	IgM	e	IgG	específicas
de	 Balamuthia,[40]	 pero	 no	 se	 cuenta	 en	 el	 momento	 con	 pruebas	 que	 permitan	 usarlas	 para	 el
diagnóstico.	Los	resultados	sugieren	que	 la	elevación	relativa	en	 los	 títulos	de	anticuerpos	al	 inicio
del	 cuadro	 en	 comparación	 con	 controles	 sanos	 tal	 vez	 tenga	 alguna	 utilidad	 en	 el	 diagnóstico.
Lamentablemente	 estas	 pruebas	 están	 disponibles	 solo	 en	 centros	 de	 investigación	 para	 estudios
epidemiológicos.
Sappinia
La	RMN	cerebral	mostró	una	masa	única	captadora	del	contraste;	con	 la	coloración	de	Giemsa,	el
tejido	reveló	una	vacuola	citoplasmática	prominente	y	dos	núcleos	 juntos.	No	se	pudo	cultivar	del
LCR	o	el	 tejido.	El	diagnóstico	se	hizo	por	exclusión,	al	no	presentar	reacción	con	ninguna	de	 las
otras	especies	de	amebas	de	vida	libre	en	el	estudio	de	IFI	y	con	base	en	los	hallazgos	morfológicos
visibles	en	 la	microscopía	 electrónica.	 Posteriormente	 se	 desarrolló	 una	RCP	 en	 tiempo	 real	 para
distinguir	S.	pedata	y	S.	diploidea.[14]
TRATAMIENTO	Y	PRONÓSTICO
Las	 infecciones	 por	 AVL	 aún	 tienen	 un	 pronóstico	 muy	 desfavorable,	 independientemente	 de	 la
especie	involucrada,	debido	principalmente	a	la	falta	de	un	diagnóstico	precoz	y	a	la	ausencia	de	un
tratamiento	 óptimo	 para	 todos	 los	 organismos	 que	 las	 integran;	 el	 tratamiento	 es	 usualmente
empírico.	 A	 continuación	 se	 describen	 los	 tratamientos	 que	 han	 permitido	 la	 recuperación	 en
algunos	casos	(tabla	208-3)	y	los	fármacos	que	han	demostrado	alguna	actividad	in	vitro.
Tabla	208-3.	Tratamientos	exitosos	utilizados	contra	amebas	de	vida	libre.
Organismo Medicamentos Dosis Referencia
Acanthamoeba
Queratitis
Clorhexidina 0,02%	en	salino	cada	hora	TO. Seal	et	al.,	1995
Propamidina 0,1%	cada	hora	TO.
PHMB 0,02%	cada	hora	-	cada	6	horas.
Murdoch	et	al.,	1998Propamidina 0,01%	cada	hora.
Clorhexidina 0,1%	cada	6	horas.
PHMB 0,02%	cada	hora	-	3	horas. Larkin	et	al.,	1992
Clorhexidina 0,006%	cada	hora. Kosrirukvongs	et	al.,	1999
Naegleria
Anfotericina	B	deoxicolato 0,1	mg	5	veces	por	día	IT.
Brown,	1991
Rifampicina 600	mg	cada	12	horas	vo.
Anfotericina	B	deoxicolato
1,5	mg/kg,	cada	12	horas	EV.
Seidel	et	al.,	1982
1,5	mg	cada	día	IT.
Rifampicina 10	mg/kg,	cada	8	horas	vo.
Miconazol
350	mg/m2	cada	8	horas	EV.
10	mg/kg,	cada	día	IT.
Anfotericina	B	deoxicolato 60	mg	cada	día	EV.
Wang	et	al.,	1993Rifampicina 450	mg	cada	día	vo.
Cloranfenicol 1	g	cada	6	horas.
Anfotericina	B	deoxicolato 1	mg/kg/dia	EV.
Vargas-Zepeda	et	al.,	2005Fluconazol 10	mg/kg/día	EV.
Rifampicina 1	mg/kg/día	vo.
Acanthamoeba
Enfermedad
sistémica
Itraconazol 	
	
	
	
Oliva	et	al.,	1999
Pentamidina
Flucitosina
Clorhexidina/ketoconazol	-	crema
Miltefosina 60	mg/mL	cada	12	horas	TO.
Aichelburg	et	al.,	2008
Miltefosina 100	mg	cada	día	vo.
Balamuthia
Flucitosina 2	g	cada	6	horas
Deetz	et	al.,	2003
Fluconazol 400	mg	cada	día.
Pentamidina 4	mg/kg/día	EV.
Azitromicina 500	mg	cada	día.
Trifluoperazina/tioridazina 10	mg	cada	12	horas.
Sulfadiazina* 1,5	g	cada	6	horas.
Miltefosina 50	mg	cada	12	horas	vo.
Martínez	et	al.,	2010Albendazol 800	mg	cada	día	vo.
Fluconazol 450	mg	cada	día	vo.
Sappinia
Azitromicina 250	mg	cada	dia.
Gelman	et	al.,	2001
Pentamidina 300	mg	cada	dia.
Itraconazol 200	mg	cada	12	horas.
Flucitosina 2,75	g	cada	6	horas.
TO:	Tópico;	vo.:	Vía	oral;	EV:	endovenoso;	IT:	intratecal;	PHMB:	Polihexametilenobiguanida.
Naegleria
Por	 el	 retraso	 en	 el	 diagnóstico	 y	 su	 rápida	 evolución,	 casi	 fulminante,	 no	 ha	 habido	 muchos
sobrevivientes.[28]	[29]	Por	este	motivo,	un	diagnóstico	precoz	y	el	comienzo	 temprano	de	 la	 terapia
son	críticos	para	mejorar	el	pronóstico.
El	medicamento	de	elección	para	tratar	la	MAP	es	la	anfotericina	B	deoxicolato	(anfoB).	N.	fowleri
ha	 sido	 muy	 sensible	 a	 este	 fármaco	 in	 vitro,	 que	 ha	 presentado	 características	 amebicidas.[2]	 Los
esquemas	 exitosos	 utilizados	 en	 los	 escasos	 sobrevivientes	 incluyeron	 la	 combinación	 de	 anfoB
(endovenosa	y/o	intratecal)	con	rifampicina	y	miconazol	(endovenoso	y/o	intratecal).[28]	Estudios	in
vitro	sugieren	un	efecto	sinérgico	o	aditivo	entre	anfoB	y	miconazol,	pero	no	mostraron	eficacia	de
larifampicina.[28]	 Asimismo,	 demostraron	 mayor	 susceptibilidad	 a	 ketoconazol	 que	 a	 fluconazol	 e
itraconazol.[2]	Otros	fármacos	utilizados	fueron	cloranfenicol	y	sulfonamidas.[28]
Estudios	 en	modelo	 animal	 mostraron	 que	 la	 azitromicina	 es	 activa	 contra	N.	 fowleri	 y	 tendría
actividad	sinérgica	con	anfoB.[41]	mientras	que	la	claritromicina	y	la	eritromicina	tuvieron	efectividad
mínima.[2]	Las	artemisinas	también	mostraron	ser	activas	pero	inferiores	a	la	anfoB.[42]	La	miltefosina
y	 el	 voriconazol	 también	 fueron	 activos	 contra	N.	 fowleriin	 vitro[43]	 al	 igual	 que	 las	 fenotiazinas
(clorpromazina	y	 trifluoperazina).[2]	 La	 anfotericinaliposomal,	 una	 forma	menos	 tóxica,	 fue	menos
efectiva	que	la	anfoB.[2]
A	 diferencia	 de	Acanthamoeba	 y	 Balamuthia,	 Naegleria	 no	 se	 enquista	 en	 el	 tejido	 cerebral	 ante
situaciones	adversas,	sino	que	permanece	en	forma	de	trofozoíto,	por	lo	cual	una	vez	destruido	este
por	acción	de	un	tratamiento	efectivo,	no	hay	recurrencia.	En	resumen,	los	pacientes	con	sospecha	de
MAP	deberían	recibir	dosis	altas	de	anfoBintravenosa	como	parte	de	un	régimen	de	combinación.
Acanthamoeba
El	 éxito	 terapéutico	depende	del	 diagnóstico	 y	 tratamiento	 tempranos.	Hasta	 el	momento,	 ningún
agente	ha	demostrado	ser	efectivo	para	todos	los	genotipos	de	Acanthamoeba.
Queratitis	amebiana
Se	 han	 utilizado	muchos	 agentes	 en	 el	 tratamiento	 de	 la	QA,	 tanto	 tópicos	 como	 sistémicos,	 con
buenos	 resultados.	 El	 éxito	 del	 tratamiento	 se	 basa	 en	 el	 reconocimiento	 temprano	 y	 el	 manejo
médico	intensivo.
La	combinación	de	polihexametilenobiguanida(PHMB)	0,02%	o	clorhexidinabiguanida	0,02%	más
propamidina	 0,01%/hexamidina	 en	 gotas	 ha	mostrado	 tener	 buena	 actividad	 contra	Acanthamoeba,
tanto	 in	 vitro	 como	 in	 vivo;se	 ha	 observado	 un	 aumento	 de	 su	 efectividad	 al	 utilizarlas	 juntas,
logrando	 inactivar	 los	 trofozoítos	 y	 quistes	 en	 aproximadamente	 90%	 de	 los	 pacientes.[44]	 Esta
combinación	 muestra	 sinergia	 al	 usarla	 simultáneamente	 con	 pentamidina.	 Sin	 embargo,se	 puede
acompañar	de	toxicidad	y	desarrollo	de	resistencia.[2]
El	 uso	 de	 monoterapia	 con	 PHMB	 o	 clorhexidina,	 en	 un	 ensayo	 clínico,	 mostró	 que	 ambas
biguanidas	 son	 igualmente	 efectivas,	 con	 tasas	 de	 éxito	 de	 78%	 y	 85%,	 respectivamente.[45]	Otros
agentes	 utilizados	 en	 combinación	 con	 clorhexidina	 o	 PHMB	 incluyen	 ketoconazol,	 itraconazol,
voriconazol	y	unimidazol	tópico	al	1%.	In	 vitro,	 la	miltefosina	ha	 tenido	excelente	actividad	contra
los	trofozoítos	y	parcial	contra	los	quistes.[43]	lo	que	amerita	estudios	adicionales.
La	terapia	combinada	ha	demostrado	ser	más	efectiva	que	la	monoterapia,	y	se	recomienda	usarla
por	períodos	de	2-3	meses;	se	observan	recurrencias	si	se	suspende	prematuramente	el	tratamiento.
El	tratamiento	médico	falla	principalmente	en	los	estadios	tardíos	de	la	infección,	cuando	ya	existe
afectación	 profunda	 del	 estroma.	 Los	 tratamientos	 alternativos	 en	 caso	 de	 falla	 del	 tratamiento
médico	 incluyen	 desbridamiento	 y	 queratoplastia	 penetrante.	 El	 trasplante	 corneal	 queda	 como
última	alternativa.[19]
Enfermedad	sistémica	amebiana
No	existe	un	esquema	de	tratamiento	específico;	a	diferencia	de	la	QA,	ha	sido	muy	bajo	el	éxito	de
las	 terapias	 utilizadas;	 hasta	 el	momento	 se	 cuenta	 con	 pocos	 sobrevivientes	 con	manifestaciones
cutáneas,	rinosinusitis	o	infección	diseminada,	incluyendo	EGA.[32]
Entre	 los	 fármacos	 utilizados	 in	 vitro	 e	 in	 vivo	 con	 buenos	 resultados	 se	 encuentran
fluconazol/itraconazol,	 5-fluocitosina,	 pentamidina,	 fenotiazinas	 y	 sulfadiazina,	 generalmente	 en
combinación	 para	 aprovechar	 su	 efecto	 sinérgico	 que	 no	 se	 puede	 observar	 in	 vitro.[2]	 [46]	 Otros
fármacos	 utilizados	 en	 combinación	 incluyeron	 trimetroprim-sulfametoxazol,	 rifampicina	 y
ketoconazol,	con	los	que	se	logró	la	recuperación	de	dos	niños	con	meningitis	crónica;	últimamente
se	obtuvo	la	recuperación	de	un	paciente	con	HIV/sida	con	miltefosina.[47]
La	 pentamidina	 ha	 mostrado	 gran	 actividad	 contra	 Acanthamoebain	 vitro	 y	 combinada	 con	 las
fenotiazina.[48]	logró	inhibir	su	crecimiento	en	un	70%	a	90%,	es	decir,	son	amebicidas	al	igual	que	la
miltefosina.[43]	sin	embargo,	sugran	toxicidadlimita	su	uso.	La	azitromicina	demostró	tener	actividad
amebistática	in	vitro	sobre	un	98%	de	los	aislamientos,	mientras	que	la	claritromicina	y	la	eritromicina
fueron	inefectivas.[49]Los	azoles	también	resultaron	ser	amebistáticos:	 los	 imidazoles	 (clotrimazol	>
bifonazol	 >	 ketoconazol)	 fueron	 más	 efectivos	 que	 los	 triazoles	 (itraconazol	 >fluconazol).[50]	 El
voriconazol	ha	mostrado	in	vitro	un	efecto	inhibidor	potente	de	Acanthamoeba,	pero	queda	pendiente
evaluar	su	efecto	in	vivo.[43].	Una	consideración	importante	para	tener	en	cuenta	es	que	la	miltefosina
y	las	fenotiazinas	penetran	bien	la	barrera	hematoencefálica	(BHE),como	la	azitromicina,	pero	se	ha
reportado	que	la	capacidad	de	acumulación	de	esta	última	en	el	LCR	es	muy	baja.[51]	Por	otra	parte,
la	anfoB	demostró	ser	inefectiva,	con	mínima	o	ninguna	actividad	en	el	caso	de	Acanthamoeba.
Balamuthia
El	pronóstico	de	 las	 infecciones	por	B.	mandrillaris	 aún	es	muy	desfavorable,	aunque	parece	no	ser
invariablemente	fatal.	Aún	no	se	ha	definido	un	tratamiento	específico,	pero	con	el	uso	de	diversas
combinaciones	de	fármacos	por	períodos	de	meses	se	han	 logrado	algunos	sobrevivientes.	Se	tiene
conocimiento	de	siete	sobrevivientes	en	los	Estados	Unidos,	donde	casi	invariablemente	se	utilizó	un
régimen	 que	 incluyó	 pentamidina,	 fluconazol,	 5-fluocitocina,	 sulfadiazina	 y	 un	 macrólido
(claritromicina	o	azitromicina);	en	un	caso	se	usaron	tioridazina	y	miltefosina.[22]	[52]	[53]	A	estos	casos
se	suman	ocho	sobrevivientes	en	Perú,	atendidos	en	el	Instituto	de	Medicina	Tropical	Alexander	 von
Humboldt,	 quienes	 recibieron	 regímenes	 que	 incluyeron	 anfoB,	 itraconazol,	 albendazol	 y	 en	 los
últimos	cinco	años,	miltefosina.	De	este	grupo,	tres	pacientes	desarrollaron	GEA	antes	de	comenzar
el	 tratamiento	 y	 solo	 uno	 quedó	 con	 una	 secuela	 neurológica:	 hemiparesia	 que	 no	 limita	 su
independencia.[31]	[54]
Además	 de	 estos	 regímenes,	 algunos	 de	 los	 sobrevivientes	 fueron	 sometidos	 a	 una	 resección
quirúrgica	de	 la	 lesión	en	el	curso	del	 tratamiento	antimicrobiano	con	 la	 finalidad	de	disminuir	 la
carga	 parasitaria,	 lo	 cual	 pudo	 haber	 favorecido	 el	 resultado.[52]	 [53]	 Muy	 pocos	 fármacos	 han
mostrado	 actividad	 amebicida	 contra	 B.	 mandrillaris	 in	 vitro;	 ellos	 incluyen	 miltefosina.[43]
propamidine,	polimixina	B	y	gramicidina	S.[11]	sin	embargo,	estos	tres	últimos	no	están	disponibles
para	uso	parenteral.
Otros	 fármacos	 que	 han	 demostrado	 actividad	 amebistática	 contra	 B.	 mandrillaris	 fueron
pentamidina,	azitromicina	y	anfoB	(de	mayor	a	menor	eficacia);	mientras	que	fue	limitada	la	eficacia
de	 fluconazol,	 fluocitocina,	 sulfadiazina	 y	 trimetoprim/sulfametoxazol.[2]	 [11]	 Sin	 embargo,	 in	 vivo
estos	medicamentos	parecen	tener	un	efecto	sinérgico.
Por	otro	 lado,	B.	mandrillaris	 tiene	 la	capacidad	de	evadir	el	efecto	de	 los	antimicrobianos	por	su
propiedad	 de	 enquistarse	 ante	 un	 ambiente	 adverso,	 permitiendo	 el	 desarrollo	 de	 infecciones
crónicas	que	se	reactivan	tardíamente	y	se	diseminan	al	SNC	y	a	otros	órganos,	cosa	que	se	observa
con	el	uso	de	medicamentos	amebistáticos.[55]
Una	consideración	importante	en	la	GEA	es	la	necesidad	de	contar	con	un	fármaco	con	capacidad
de	penetrar	la	BHE	y	concentrarse	en	el	tejido	cerebral.	La	azitromicina,	la	pentamidina	y	la	anfoB
no	atraviesan	bien	la	BHE	y	por	consiguiente	no	se	acumulan	en	el	LCR.	Mientras	que	la	miltefosina
se	 concentra	bien	 en	 el	 tejido	 cerebral	porque	pasa	muy	bien	 a	 través	de	 la	BHE.	Es	un	 fármaco
bastante	seguro,	cuyos	principales	efectos	adversos	son	de	naturaleza	gastrointestinal,	como	náuseas	y
dolor	abdominal.
La	miltefosina	es	una	hexadecilfosfocolina	desarrollada	inicialmente	como	antineoplásico,	pero	se
encontró	que	tiene	actividad	antiprotozoaria	y	se	aceptó	su	uso	en	el	tratamiento	de	la	leishmaniasis
visceral.	Actúa	sobre	enzimas	clave	involucradas	en	la	síntesis	de	esterol	y	fosfolípidos,	lo	que	sugiere
que	 este	 sería	 el	 blanco	de	 su	 acción.[56]	Estimula	 la	 secreción	 de	 citocinas	 activadoras	 (interferón
gamma,	células	T	y	macrófagos),	 induce	 la	producción	de	reactivos	microbicidas	y	causa	 la	muerte
celular	por	un	efecto	similar	a	la	apoptosis.[56]
Sappinia
Solo	 un	 paciente	 ha	 sido	 reportado	 hasta	 el	 momento;	 recibió	 tratamiento	 prolongado	 con	 una
combinación	 de	 fármacos	 y	 sobrevivió.	 El	 régimen	 utilizado	 incluyó	 azitromicina,	 pentamidina,
itraconazol	 y	 flucitosina	 asociado	 a	 resección	 quirúrgica;	 la	 supervivencia	 sugeriría	 que	 es	menos
virulenta	comparada	con	otras	amebas	de	vida	libre	patógenas.[13]
BIBLIOGRAFÍA
1.	 Visvesvara	 GS,	 Moura	 H,	 Schuster	 FL.	 Pathogenic	 and	 opportunistic	 free-living	 amoebae:	 Acanthamoeba	 spp.,	 Balamuthia
mandrillaris,	Naegleria	fowleri,	and	Sappinia	diploidea.	FEMS	Immunol	Med	Microbiol.	2007.	50(1):	1-26.
2.	Schuster,	FL,	Visvesvara	GS.	Opportunistic	amoebae:	challenges	in	prophylaxis	and	treatment.	Drug	Resist	Updat.	2004;	7(1):	41-
51.
3.	De	Jonckheere	JF.	A	century	of 	research	on	the	amoeboflagellate	genus	Naegleria.	Acta	Protozoologica.	2002;	41(4):	309	-	342.
4.	Schuster	FL.	Cultivation	of 	pathogenic	and	opportunistic	free-living	amebas.	Clin	Microbiol	Rev.	2002;	15(3):	342-54.
5.	Schuster	FL,	Visvesvara	GS.Free-living	amoebae	as	opportunistic	and	non-opportunistic	pathogens	of 	humans	and	animals.	Int	J
Parasitol.	2004;	34(9):	1001-27.
6.	Castellani	A.	Furunculosis	Cryptococcica	vel	Blastomycetica	vel	Moniliaca:	 (Folliculitis	decalvans	cryptococcica	pro	parte).	Proc	R
Soc	Med.	1930;	23(7):	1042-3.
7.	Martinez	AJ,	Visvesvara	GS.	Free-living,	amphizoic	and	opportunistic	amebas.	Brain	Pathol.	1997;	7(1):	583-98.
8.	Greub	G,	Raoult	D.	Microorganisms	Resistant	to	Free-Living	Amoebae.	Clinical	Microbiol	Rev.	2004;	17(2):	413-33.
9.	Visvesvara	GS,	Martinez	AJ,	Schuster	FL,	Leitch	GJ,	Wallace	SV,	Sawyer	TK,	et	al.	Leptomyxid	 ameba,	 a	 new	 agent	 of
amebic	meningoencephalitis	in	humans	and	animals.	J	Clin	Microbiol.	1990;	28(12):	2750-6.
10.	Anzil	AP,	Rao	C,	Wrzolek	MA,	Visvesvara	GS,	Sher	JH,	Kozlowski	PB.	Amebic	meningoencephalitis	in	a	patient	with	AIDS
caused	by	a	newly	recognized	opportunistic	pathogen.	Leptomyxid	ameba.	Arch	Pathol	Lab	Med.	1991;	115(1):	21-5.
11.	 Schuster	 FL,	 Visvesvara	 GS.	 Axenic	 growth	 and	 drug	 sensitivity	 studies	 of 	 Balamuthia	 mandrillaris,	 an	 agent	 of	 amebic
meningoencephalitis	in	humans	and	other	animals.	J	Clin	Microbiol.	1996;	34(2):	385-8.
12.	 Dunnebacke	 TH,	 Schuster	 FL,	 Yagi	 S,	 Booton	 GC.	 Isolation	 of 	 Balamuthia	 amebas	 from	 the	 environment.	 J	 Eukaryot
Microbiol.	2003;	50(Suppl):	510-1.
13.	Gelman	BB,	Rauf 	 SJ,	Nader	R,	Popov	V,	Borkowski	 J,	Chaljub	G,	 et	 al.	Amoebic	Encephalitis	Due	 to	Sappinia	 diploidea.
JAMA.	2001;	285(19):	2450-1.
14.	 Qvarnstrom	 Y,	 da	 Silva	 AJ,	 Schuster	 FL,	 Gelman	 BB,	 Visvesvara	 GS.	 Molecular	 Confirmation	 of 	 Sappinia	 pedata	 as	 a
Causative	Agent	of 	Amoebic	Encephalitis.	J	Infect	Dis.	2009;	199(8):	1139-42.
15.	Marciano-Cabral	F,	Cline	ML,	Bradley	SG.	Specificity	of 	antibodies	 from	human	sera	 for	Naegleria	species.	 J	Clin	Microbiol.
1987;	25(4):	692-7.
16.	Martinez	AJ,	Janitschke	K.	Acanthamoeba,	an	opportunistic	microorganism:	a	review.	Infection,	1985;	13(6):	251-6.
17.	Chappell	CL,	Wright	JA,	Coletta	M,	Newsome	AL.	Standardized	method	of 	measuring	Acanthamoeba	antibodies	 in	sera	from
healthy	human	subjects.	Clin	Diagn	Lab	Immunol.	2001;	8(4):	724-30.
18.	 Stehr-Green	 JK,	 Bailey	 TM,	 Brandt	 FH,	 Carr	 JH,	 Bond	WW,	 Visvesvara	 GS.	Acanthamoeba	 keratitis	 in	 soft	 contact	 lens
wearers.	A	case-control	study.	JAMA.	1987;	258(1):	57-60.
19.	Centers	for	Disease	Control	and	Prevention	(CDC).	Acanthamoeba	keratitis	multiple	 states,	2005-2007.	MMWR	Morb	Mortal
Wkly	Rep.	2007;	56(21):	532-4.
20.	Schaumberg	DA,	Snow	KK,	Dana	MR.	The	epidemic	of 	Acanthamoeba	keratitis:	where	do	we	stand?	Cornea.	1998;	17(1):	3-10.
21.	Bravo	FG,	Alvarez	PJ,	Gotuzzo	E.	Balamuthia	mandrillaris	 infection	of 	the	skin	and	central	nervous	system:	an	emerging	disease
of 	concern	to	many	specialties	in	medicine.	Curr	Opin	Infect	Dis.	2011;	24(2):	112-7.
22.	 Schuster	 FL,	 Yagi	 S,	 Gavali	 S,	 Michelson	 D,	 Raghavan	 R,	 Blomquist	 I,	 et	 al.	 Under	 the	 radar:	 Balamuthia	 amebic
encephalitis.	Clin	Infect	Dis.	2009;	48(7):	879-87.
23.	Seas	RC,	Bravo	PF.	[Amebic	granulomatosis	encephalitis	due	to	Balamuthia	mandrillaris:	fatal	disease	increasingly	recognized	in	Latin
America].	Rev	Chilena	Infectol.	2006;	23(3):	197-9.
24.	Schuster	FL,	Glaser	C,	Honarmand	S,	Maguire	JH,	Visvesvara	GS.	Balamuthia	amebic	encephalitis	risk,	Hispanic	Americans.
Emerg	Infect	Dis.	2004;	10(8):	1510-2.
25.	 Centers	 for	 Disease	 Control	 and	 Prevention	 (CDC).	 Balamuthia	 mandrillaris	 transmitted	 through	 organ	 transplantation	 -
Mississippi,	2009.	MMWR	Morb	Mortal	Wkly	Rep.	2010;	59(36):	1165-70.
26.	Niederkorn	JY,	Alizadeh	H,	Leher	H,	McCulley	JP.	The	pathogenesis	of 	Acanthamoeba	keratitis.	Microbes	 Infect.	 1999;	 1(6):
437-43.
27.	Ma	P,	Visvesvara	GS,	Martinez	AJ,	Theodore	FH,	Daggett	PM,	Sawyer	TK.	Naegleria	and	Acanthamoeba	 infections:	 review.
Rev	Infect	Dis.	1990;	12(3):	490-513.
28.	 Seidel	 JS,	 Harmatz	 P,	 Visvesvara	 GS,	 Cohen	 A,	 Edwards	 J,	 Turner	 J.	 Successful	 treatment	 of 	 primary	 amebic
meningoencephalitis.	N	Engl	J	Med.	1982;	306(6):	346-8.
29.	Brown	RL.	Successful	treatment	of	primary	amebic	meningoencephalitis.	Arch	Intern	Med,	1991.	151(6):	1201-2.
30.	Kiderlen	AF,	Laube	U.	Balamuthia	mandrillaris,	an	opportunistic	agent	of 	granulomatous	amebic	encephalitis,	 infects	 the	brain	via
the	olfactory	nerve	pathway.	Parasitol	Res.	2004;	94(1):	49-52.
31.	Bravo	FG,	Cabrera	J,	Gotuzzo	E,	Vivesvara	G.	Chapter	6	 -	Cutaneous	manifestations	of 	 infection	by	 free-living	amebas.	 In:
Stephen	KT,	editors.	Tropical	Dermatology,.	Edinburgh:	Churchill	Livingstone;	2006.	p.	49-55.
32.	 Moser	 MA.	 A	 Descriptive	 Review	 of	 Balamuthia	 and	 Non-Keratitis	 Acanthamoeba	 Cases	 in	 the	 United	 States,	 1955	 -	 2009.
[monografia	 de	 internet].	 Atlanta,	 State	 University,	 2011.[FAlta	 dato	 de	 fecha	 de	 consulta].	 Disponible	 en:
http://digitalarchive.gsu.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1163&context=iph_theses
33.	 Gotuzzo	 E,	 Bravo	 F,	 Cabrera	 J.	 Amebas	 de	 vida	 livre	 –	 Enfase	 na	 infeccao	 por	 Balamuthia	 mandrillaris.	 in:	 Cimerman	 S,
Cimerman	B,	editors.	Medicina	Tropical.	Sao	Paulo:	Atheneu;	2003.	p.	59-64.
34.	Campos	P,	Cabrera	J,	Gotuzzo	E,	Guillén	D.	[Neurological	involvement	in	free	living	amebiasis].	Rev	Neurol.	1999;	29(4):	316-
8.
35.	Recavarren-Arce	 S,	Velarde	C,	Gotuzzo	E,	Cabrera	J.	Amoeba	 angeitic	 lesions	 of 	 the	 central	 nervous	 system	 in	Balamuthia
mandrilaris	amoebiasis.	Hum	Pathol.	1999;	30(3):	269-73.
36.	 Qvarnstrom	 Y,	 Visvesvara	 GS,	 Sriram	 R,	 da	 Silva	 AJ.	Multiplex	 Real-Time	 PCR	 Assay	 for	 Simultaneous	 Detection	 of
Acanthamoeba	spp.,	Balamuthia	mandrillaris,	and	Naegleria	fowleri.	J	Clin	Microbiol.	2006;	44(10):	3589-95.
37.	Winchester	K,	Mathers	WD,	Sutphin	 JE,	Daley	TE.	Diagnosis	 of 	Acanthamoeba	 keratitis	 in	 vivo	with	 confocal	microscopy.
Cornea.	1995;	14(1):	10-7.
38.	 Yagi	 S,	 Booton	GC,	Visvesvara	GS,	 Schuster	 FL.	Detection	 of 	Balamuthia	mitochondrial	 16S	 rRNA	 gene	DNA	 in	 clinical
specimens	by	PCR.	J	Clin	Microbiol.	2005;	43(7):	3192-7.
39.	Booto	GC,	Carmichael	JR,	Visvesvara	GS,	Byers	TJ,	Fuerst	PA.	Genotyping	of 	Balamuthia	mandrillaris	based	on	nuclear	18S
and	mitochondrial	16S	rRNA	genes.	Am	J	Trop	Med	Hyg.	2003;	68(1):	65-9.
40.	Kiderlen	AF,	Radam	E,	Tata	PS.	Assessment	of 	Balamuthia	mandrillaris-specific	serum	antibody	concentrations	by	flow	cytometry.
Parasitol	Res.	2009;	104(3):	663-70.
41.	Soltow	SM,	Brenner	GM.	Synergistic	activities	of 	azithromycin	and	amphotericin	B	against	Naegleria	fowleri	in	vitro	and	in	a	mouse
model	of 	primary	amebic	meningoencephalitis.	Antimicrob	Agents	Chemother.	2007;	51(1):	23-7.
42.	 Gupta	 S,	 Ghosh	 PK,	 Dutta	 GP,	 Vishwakarma	 RA.	 In	 vivo	 study	 of	 artemisinin	 and	 its	 derivatives	 against	 primary	 amebic
meningoencephalitis	caused	by	Naegleria	fowleri.	J	Parasitol.	1995.	81(6):	1012-3.
43.	Schuster	FL,	Guglielmo	BJ,	Visvesvara	GS.	 In	vitro	 activity	 of	miltefosine	 and	 voriconazole	 on	 clinical	 isolates	 of 	 free-living
amebas:	Balamuthia	mandrillaris,	Acanthamoeba	spp.,	and	Naegleria	fowleri.	J	Eukaryot	Microbiol.	2006.	53(2):	121-6.
44.	Hammersmith	KM.	Diagnosis	and	management	of 	Acanthamoeba	keratitis.	Curr	Opin	Ophthalmol.	2006;	17(4):	327-31.
45.	 Lim	 N,	 Goh	 D,	 Bunce	 C,	 Xing	 W,	 Fraenkel	 G,	 Poole	 TR,	 et	 al.	 Comparison	 of 	 polyhexamethylene	 biguanide	 and
chlorhexidine	as	monotherapy	agents	in	the	treatment	of 	Acanthamoeba	keratitis.	Am	J	Ophthalmol,	2008.	145(1):	130-5.
46.	Oliva	S,	 Jantz	M,	Tiernan	R,	Cook	DL,	 Judson	MA.	 Successful	 treatment	 of 	widely	 disseminated	 acanthamoebiasis.	 South
Med	J.	1999;	92(1):	55-7.
47.	Aichelburg	AC,	Walochnik	J,	Assadian	O,	Prosch	H,	Steuer	A,	Perneczky	G,	et	al.	 Successful	 treatment	of	disseminated
Acanthamoeba	spp.	infection	with	miltefosine.	Emerg	Infect	Dis.	2008;	14(11):	1743-6.
48.	Asiri	S,	Ogbunude	PO,	Warhurst	DC.	In	vitro	 assessment	of	 susceptibilityof 	Acanthamoeba	polyphaga	 to	 drugs	 using	 combined
methods	of	dye-binding	assay	and	uptake	of 	radiolabelled	adenosine.	Int	J	Parasitol.	1994;	24(7):	975-80.
49.	 Schuster	 FL,	 Visvesvara	 GS.	 Efficacy	 of 	 novel	 antimicrobials	 against	 clinical	 isolates	 of 	 opportunistic	 amebas.	 J	 Eukaryot
Microbiol,	1998.	45(6):	612-8.
50.	 Schuster	 FL.	Comparative	 Effects	 of	 Selected	 Azole	 Compounds	 on	 Trophic	 and	 Cystic	 Stages	 of 	Acanthamoeba	 polyphaga.	 J
Eukaryot	Microbiol.	1993;	40(5):	563-9.
51.	 Jaruratanasirikul	 S,	 Hortiwakul	 R,	 Tantisarasart	 T,	 Phuenpathom	 N,	 Tussanasunthornwong	 S.	 Distribution	 of
azithromycin	into	brain	tissue,	cerebrospinal	fluid,	and	aqueous	humor	of 	the	eye.	Antimicrob	Agents	Chemother.	1996;	40(3):	825-
6.
52.	Deetz	TR,	Sawyer	MH,	Billman	G,	Schuster	FL,	Visvesvara	GS.	Successful	 treatment	 of 	Balamuthia	 amoebic	 encephalitis:
presentation	of 	2	cases.	Clin	Infect	Dis.	2003;	37(10):	1304-12.
53.	Orozco	L,	Hanigan	W,	Khan	M,	Fratkin	J,	Lee	M.	Neurosurgical	 intervention	 in	 the	 diagnosis	 and	 treatment	 of	Balamuthia
mandrillaris	encephalitis.	J	Neurosurg.	2011;	115(3):636-40.
54.	Martínez	DY,	Seas	C,	Bravo	F,	Legua	P,	Ramos	C,	Cabello	AM,	et	al.	Successful	treatment	of 	Balamuthia	mandrillaris	amoebic
infection	with	extensive	neurological	and	cutaneous	involvement.	Clin	Infect	Dis.	2010;	51(2):	e7-11.
55.	 Siddiqui	 R,	 Matin	 A,	 Warhurst	 D,	 Stins	 M,	 Khan	 NA.	 Effect	 of 	 antimicrobial	 compounds	 on	 Balamuthia	 mandrillaris
encystment	and	human	brain	microvascular	endothelial	cell	cytopathogenicity.	Antimicrob	Agents	Chemother.	2007;	51(12):	4471-3.
56.	Verma	NK,	Dey	CS.	Possible	mechanism	of 	miltefosine-mediated	death	of 	Leishmania	donovani.	Antimicrob	Agents	Chemother.
2004;	48(8):	3010-5.