Blastomicosis

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Blastomicosis
Ricardo	Negroni
La	 blastomicosis	 es	 una	 infección	 fúngica	 sistémica,	 endémica,	 producida	 por	 el	 hongo	 dimorfo
Blastomyces	 dermatitidis.	 Presenta	 una	 distribución	 geográfica	 restringida,	 con	 áreas	 endémicas	 en
Norteamérica,	África	y	el	subcontinente	indio.	La	infección	se	adquiere	por	la	inhalación	de	conidias
de	 la	 forma	micelial,	 la	 que	 se	desarrolla	 en	 los	 suelos,	 de	preferencia	 aquellos	 que	 se	 encuentran
alrededor	 de	 corrientes	 de	 agua.	 Produce	 un	 amplio	 espectro	 de	manifestaciones	 clínicas	 que	 van
desde	formas	respiratorias	 leves	y	autolimitadas	hasta	procesos	graves,	diseminados	y	fatales.	Fuera
del	 pulmón,	 se	 destacan	 por	 su	 frecuencia	 las	 lesiones	 cutáneas	 y	 óseas.	 Histológicamente	 se
caracteriza	 por	 la	 producción	 de	 un	 granuloma	 mixto,	 supurativo	 en	 el	 centro	 y	 epitelioide	 con
células	gigantes	en	la	parte	periférica.[1-3]
Microbiología
La	 forma	 micelial	 de	 Blastomyces	 dermatitidis	 se	 desarrolla	 en	 su	 hábitat	 natural	 en	 los	 suelos,
especialmente	cuando	estos	 se	encuentran	cercanos	a	 fuentes	de	agua,	 y	 también	en	 los	medios	de
cultivo	 no	 enriquecidos,	 como	 el	 agar-glucosado	 de	 Sabouraud,	 incubados	 a	 25ºC.
Macroscópicamente	produce	colonias	circulares,	de	micelio	aéreo	velloso,	de	color	blanco	o	blanco-
grisáceo,	 a	 veces	 con	 zonas	 concéntricas,	 en	 forma	 de	 anillos,	 con	 diferentes	 alturas	 de	micelio	 y
diversas	 tonalidades	de	blanco,	el	 reverso	es	 incoloro.[2]	Microscópicamente,	 se	observa	un	micelio
fino,	ramificado,	tabicado,	hialino,	con	esporóforos	no	ramificados,	que	producen	una	conidia	única,
globulosa	o	periforme,	hialina,	de	paredes	lisas,	de	3	µm	a	6	µm	de	diámetro	(figura	187-1).[1]	[2]	En
los	medios	enriquecidos,	como	el	agar	infusión	de	cerebro	y	corazón	con	5%	de	sangre,	incubados	a
37ºC,	produce	la	forma	de	levadura.	Esta	se	desarrolla	más	rápidamente,	en	menos	de	una	semana	y
produce	 colonias	 pastosas,	 plegadas,	 sin	 micelio	 aéreo	 y	 de	 color	 crema.	 Microscópicamente,	 se
observan	elementos	levaduriformes,	con	pared	celular	gruesa,	refringente,	de	doble	contorno,	con	un
solo	brote,	de	un	tamaño	casi	igual	al	de	la	célula	madre	y	unido	a	esta	por	un	ancho	pedículo,	entre
ambas	se	ve	un	tabique	transversal	(figura	187-2).	El	citoplasma	suele	presentar	gotas	de	lípidos.	Por
medio	 de	 la	 microscopía	 electrónica	 de	 transmisión	 puede	 comprobarse	 que	 estas	 levaduras	 son
multinucleadas,	con	dos	a	cuatro	núcleos	cada	una.[2]	[4]
Figura	 187-1.	Examen	microscópico	 de	 un	 cultivo	 de	B.	dermatitidis	 desarrollado	 a	 28º	 C,	 que	muestra	 el	micelio
vegetativo	y	aleurioconidias	características.
Figura	 187-2.	 Examen	 microscópico	 de	 un	 cultivo	 de	 B.	 dermatitidis	 en	 agar	 sangre	 a	 37º	 C.	 Obsérvese	 la
comunicación	ancha	entre	la	blastoconidia	y	la	célula	madre.
La	fase	teleomorfa	(sexuada)	Ajellomyces	dermatitidis	puede	producirse	por	unión	heterotálica	de	dos
cepas	compatibles;	origina	un	gimnotecio	(cleistotecio	con	paredes	peridiales	flojas),	de	200	µm	a	250
µm	de	diámetro,	 con	hifas	 espirales	muy	desarrolladas	 en	 la	periferia;	 en	 el	 interior	muestra	 ascos
globulosos,	 con	 ocho	 ascosporos	 elípticos.[2]	 No	 existen	 pruebas	 bioquímicas	 que	 permitan	 el
reconocimiento	de	este	hongo.
Existen	dos	serotipos	de	Blastomyces	dermatitidis,	uno	antígeno	A	positivo,	denominado	serotipo	1,	y
otro	antígeno	A	negativo,	serotipo	2;	las	cepas	africanas	pertenecen	a	este	último	serotipo.	Además,
las	 cepas	 aisladas	 en	África	presentan	conidias	 rugosas	 en	 la	 fase	micelial,	 y	 cuando	 se	produce	 la
unión	sexual	entre	cepas	americanas	y	africanas	se	originan	cleistotecios	sin	ascos.	Por	esta	razón	se
especula	que	puede	ser	una	especie	diferente	pero	muy	relacionada.[3]	[5]	[6]
Patogénesis	e	inmunidad
Las	conidias	son	los	elementos	infectantes	que	penetran	por	vía	inhalatoria	y,	si	consiguen	eludir	las
defensas	 inespecíficas	 del	 aparato	 respiratorio	 como	 las	 cilias	 y	 las	 secreciones,	 llegan	 al	 alvéolo
pulmonar.	En	los	estadios	iniciales	la	inmunidad	innata	puede	limitar	la	infección,	los	neutrófilos	son
capaces	 de	 fagocitar	 y	 destruir	 conidias	 y	 los	 macrófagos	 pueden	 impedir	 la	 transformación	 de
conidias	en	levaduras.[3-5]	Cuando	las	conidias	penetran	en	las	células	alveolares	y	se	transforman	en
elementos	 levaduriformes	que	 inician	su	reproducción	por	gemación	 la	 inmunidad	 innata	ya	no	es
capaz	 de	 controlar	 la	 progresión	 del	 proceso	 infeccioso,	 pero	 puede	 influir	 en	 la	 evolución	 del
mismo	por	medio	de	las	células	presentadoras	de	antígenos	que	sensibilizan	a	los	linfocitos	T	CD4
positivos.[3]	[4]	Durante	los	estadios	iniciales	el	proceso	inflamatorio	consiste	en	polimorfonucleares
neutrófilos,	que	son	incapaces	de	fagocitar	las	levaduras	de	B.	dermatitidis	y	de	controlar	la	infección.
Se	constituye	de	esta	forma	una	neumonitis	y	 luego	el	proceso	se	propaga	a	 los	ganglios	hiliares	y
mediastinales.	Más	 tarde	 comienzan	 a	 acudir	 al	 foco	macrófagos	 no	 activados	 que	 producen	 una
respuesta	 inflamatoria	mal	 organizada.	Durante	 este	 lapso	 es	 posible	 que	 se	 produzcan	 fungemias
transitorias,	 de	 cualquier	 forma	 estas	 serían	menos	 frecuentes	 que	 en	 la	 histoplasmosis.[2]	Hacia	 la
segunda	o	tercera	semanas	de	 la	 infección	se	 instaura	 la	 inmunidad	mediada	por	células	específicas
que,	tal	como	sucede	en	otras	micosis,	activa	el	circuito	linfocito	T	ayudador-macrófago,	por	medio
de	una	respuesta	de	citocinas	con	predominio	de	las	del	tipo	Th1,	que	producen	IL-12	e	interferón-g
y	 la	 consiguiente	 activación	 de	 los	 macrófagos.	 Estos	 se	 tornan	 aptos	 para	 fagocitar	 y	 lisar	 las
levaduras	de	B.	dermatitidis	y	producen	granulomas	epitelioides	compactos,	con	células	gigantes,	que
limitan	 y	 controlan	 la	 infección.[1]	 [3-5]	 En	 esta	 micosis	 siempre	 persisten	 los	 infiltrados	 de
polimorfonucleares	 neutrófilos,	 con	 el	 característico	 granuloma	 mixto,	 supurativo	 en	 el	 centro	 y
epitelioide	en	la	periferia,	rodeado	por	un	manto	linfoplasmocitario.	Las	lesiones	cutáneas	son	muy
frecuentes	en	esta	micosis,	casi	siempre	secundarias	a	la	diseminación	hematógena	de	la	infección	y	es
común	que	el	examen	histopatológico	muestre	hiperplasia	seudoepiteliomatosa	de	la	epidermis,	con
hiperqueratosis	 e	 hiperacantosis,	 microabscesos	 intraepidérmicos	 y	 eliminación	 transepitelial	 del
proceso	inflamatorio.[4]
El	antígeno	dominante,	que	regula	la	respuesta	inmune,	es	una	glicoproteína	de	120	kDa,	ubicada
en	la	superficie	de	la	célula	fúngica,	llamada	WI1.[4]	Esta	glicoproteína	tiene	la	capacidad	de	adherirse
a	las	células	del	huésped,	al	factor	de	crecimiento	epitelial	e	iniciar	el	proceso	infeccioso	por	medio
de	 la	 integrina	 y	 los	 receptores	 de	 células	 macrofágicas	 CR3	 y	 CD14,	 así	 como	 a	 células	 no
macrofágicas.	 La	 proteína	 de	 adherencia	 se	 denomina	 BAD1	 y	 es	 básicamente	 igual	 a	 la	 WI1,
constituyen	así	un	complejo	WI1/BAD1,	que	es	un	factor	de	virulencia	del	hongo	y	un	regulador	de
la	 respuesta	 inmune,	 deprimiendo	 la	 producción	 de	 citocinas	 de	 tipo	 Th1.[3]	 También	 se	 ha
comprobado	que	las	cepas	deficientes	en	estas	proteínas	no	son	menos	virulentas,	pero	pueden	ser
protectoras,	por	esa	razón	son	candidatas	para	la	producción	de	vacunas.[3]	El	1,3	alfa-glucano	actúa
también	como	un	factor	de	virulencia,	por	su	interacción	con	la	proteína	WI1.[4]
La	diseminación	y	progresión	de	la	enfermedad	pueden	producirse	inmediatamente	después	de	la
infección	primaria	o	tras	un	período	de	latencia	de	meses	o	años.	Los	órganos	más	atacados	son	la
piel,	los	huesos	y	articulaciones	y	los	genitales	internos	masculinos.	En	las	formas	de	evolución	aguda
o	subaguda,	asociadas	a	inmunodeficiencias	graves,	se	produce	el	ataque	al	sistema	nervioso	central
en	 un	 40%	 de	 los	 casos.	 Este	 ocasiona	 meningitis	 con	 líquido	 cefalorraquídeo	 (LCR)	 claro	 y
pleocitosis	linfocitaria	o	granulomas	abscedados.Se	 desconoce	 el	 valor	 protector	 de	 los	 anticuerpos	 específicos,	 de	 los	 tipos	 IgM	 e	 IgG,	 que	 se
producen	durante	la	forma	progresiva	de	la	micosis.[2]	[3]	A	partir	de	la	tercera	semana	de	la	infección
se	registra	una	hipersensibilidad	mediada	por	células	frente	a	los	antígenos	de	B.	dermatitidis,	la	que	se
pone	en	evidencia	por	las	pruebas	de	transformación	linfoblástica	 in	vitro	y,	en	cierta	forma,	por	 la
intradermorreacción	con	blastomicina,	un	reactivo	preparado	en	algunos	laboratorios	de	referencia.
Esta	prueba	es	poco	específica,	 ya	que	 tiene	 intensas	 reacciones	 cruzadas	 con	 los	 antígenos	de	H.
capsulatum	y,	en	Norteamérica,	gran	parte	de	las	zonas	endémicas	de	ambas	micosis	son	compartidas.
[1-3]
Epidemiología
Durante	 los	 primeros	 años	 del	 estudio	 de	 la	 epidemiología	 de	 la	 blastomicosis,	 el	 avance	 de	 los
conocimientos	fue	muy	lento.	Se	carece	en	esta	afección	de	pruebas	cutáneas	y	serológicas	confiables
que	permitan	 el	 diagnóstico	de	 la	 infección	 subclínica,	 como	 sí	 acontece	 en	 la	histoplasmosis	 y	 la
coccidioidomicosis.	 Por	 otra	 parte,	 el	 aislamiento	 de	 B.	 dermatitidis	 de	 fuentes	 naturales	 fue	 muy
difícil.	Por	estas	dos	razones	la	distribución	geográfica	de	la	blastomicosis	se	estableció	con	base	en
la	denuncia	y	publicación	de	casos	clínicos	autóctonos.[3]	[4]	Las	epidemias,	observadas	en	los	Estados
Unidos	 (Big	 Fork,	 Minnesota,	 1972	 y	 Eagle	 River,	 Wisconsin,	 en	 1984),	 aportaron	 nuevos
conocimientos	acerca	de	la	primoinfección	de	esta	micosis	y	el	hábitat	de	su	agente	causal.	Desde	el
primer	aislamiento	de	B.	dermatitidis	del	suelo,	en	1961,	en	una	finca	de	tabaco,	todos	los	siguientes	se
han	 relacionado	 con	 lugares	 sombríos,	 muy	 húmedos,	 con	 suelos	 ricos	 en	 sustancias	 orgánicas
(excrementos	de	animales	o	desechos	vegetales),	de	pH	ácidos	y	cercanos	a	cursos	de	agua	dulce	(ríos
o	 lagos)	 y	 bosques.[1]	 [2]	 En	 la	 epidemia	 de	 1984,	 las	 cuevas	 de	 castores	 y	 los	 embalses	 que	 estos
construyen	demostraron	ser	de	gran	importancia.[7]	[8]
La	 infección	natural	 se	produce	 con	 frecuencia	 en	 el	 perro	 y	 es	menos	 común	en	otras	 especies
animales.	 La	 blastomicosis	 canina	 es	muy	 conocida	 por	 los	 veterinarios	 de	 las	 zonas	 endémicas	 y
puede	 servir	de	 centinela	para	 las	 infecciones	humanas.[3]	Habitualmente	no	hay	 transmisión	de	 la
blastomicosis	de	persona	a	persona	o	de	los	animales	al	ser	humano.	Sin	embargo,	ha	habido	casos
excepcionales	de	posible	transmisión	sexual	y	placentaria	entre	personas	y	de	animales	al	hombre	por
mordedura	canina.[3]	[9]
La	puerta	de	entrada	de	la	infección	es	la	inhalatoria,	mediante	las	conidias	de	la	forma	micelial	que
llegan	 hasta	 el	 alvéolo	 pulmonar.	 Ha	 habido	 un	 número	 reducido	 de	 casos	 de	 primoinfección
cutánea,	en	accidentes	de	trabajo,	entre	los	laboratoristas,	anatomopatólogos	y	veterinarios.	En	estas
circunstancias	 se	produjo	un	 síndrome	chancriforme	 (chancro	de	 inoculación	y	 linfangitis	nodular
ascendente)	que	curó	espontáneamente	en	tres	a	cuatro	semanas.[1]	[2]	Los	brotes	microepidémicos	se
deben	a	 la	exposición	simultánea	de	un	grupo	de	personas	a	una	 fuente	masiva	de	 infección	en	el
medio	 ambiente;	 la	mayor	 parte	 de	 los	 brotes	 registrados	 en	 los	Estados	Unidos	 se	 produjeron	 a
orillas	 de	 ríos	 o	 lagos.[7]	 [8]	 El	 mayor	 brote	 afectó	 a	 95	 estudiantes	 del	 norte	 de	 Wisconsin	 que
acamparon	cerca	de	un	dique	hecho	por	los	castores	y	lo	exploraron.	Recientemente	la	introducción
de	un	sistema	de	información	geográfica	permite	detectar	más	fácilmente	los	lugares	en	donde	puede
encontrarse	el	agente	causal	de	esta	micosis.[3]
El	mayor	número	de	casos	clínicos	se	observa	en	adultos	de	la	cuarta	o	quinta	décadas	de	la	vida	y
en	el	 sexo	masculino;	 la	 relación	hombre/mujer	de	 los	casos	de	 infección	progresiva	es	4:1	a	15:1,
casi	 todos	presentan	antecedentes	de	desarrollar	actividades	 laborales	o	 recreativas	al	 aire	 libre,	en
contacto	con	las	presuntas	fuentes	de	 infección.	Los	casos	norteamericanos	se	producen	al	este	del
meridiano	100º,	en	la	zona	de	los	grandes	lagos	y	el	río	San	Lorenzo	de	Canadá	y	Estados	Unidos,	a
lo	largo	de	los	ríos	Mississippi,	Missouri	y	Ohio	y	en	los	estados	de	la	Costa	Este	excepto	Florida.[3]
[7]	[8]
Los	 casos	 africanos	 son	 escasos	 y	 están	 esparcidos	 en	 el	 continente,	 el	 mayor	 número	 se	 ha
originado	en	Sudáfrica	y	Zimbabue.	También	se	ha	descrito	infección	autóctona	en	la	India.[2]
Se	demostró	 la	existencia	de	una	zona	hiperendémica	de	blastomicosis	en	Eagle	River	estado	de
Wisconsin	y	áreas	vecinas	de	Canadá,	donde	 la	 incidencia	 llega	a	41,9	por	100.000	habitantes.	Hay
mayor	número	de	casos	clínicos	entre	los	afroamericanos	y	la	población	aborigen	de	Canadá.[3]	[9]
Es	 infrecuente	 la	 asociación	 de	 blastomicosis	 con	 enfermedades	 o	 tratamientos	 que	 alteran	 la
inmunidad	mediada	por	células;	sin	embargo,	cuando	ocurre	agrava	el	curso	de	la	micosis,	son	casos
más	 graves,	 de	 evolución	 aguda	 y	 la	 tasa	 de	mortalidad	 es	más	 elevada.	Esto	 se	 ha	 observado	 en
enfermos	VIH-positivos,	 pacientes	 que	 recibían	 tratamientos	 con	 corticosteroides	 y	 receptores	 de
trasplantes	de	órganos.	También	el	embarazo	aumenta	el	riesgo	de	presentar	formas	más	graves	de
blastomicosis	y	puede	haber	transmisión	placentaria	de	la	micosis.[10-12]
Manifestaciones	clínicas
Enfermedad	pulmonar
La	primoinfección	pulmonar	moderadamente	grave	suele	cursar	como	una	neumonía	bacteriana.	Es
de	 comienzo	 brusco	 y	 presenta	 fiebre	 elevada,	 puntada	 de	 costado,	 tos,	 expectoración
mucopurulenta,	a	veces	hemoptoica,	y	disnea.	La	radiografía	de	pulmón	muestra	habitualmente	una
condensación	 lobar,	 sin	 derrame	 pleural.	 Este	 cuadro	 se	 presenta,	 por	 lo	 general,	 en	 los	 brotes
epidémicos	 y	 evoluciona	 hacia	 la	 resolución	 espontánea,	 muchas	 veces	 atribuida,	 por	 error,	 a	 la
acción	de	antibióticos	antibacterianos.[3-5]	En	 los	casos	esporádicos,	 la	 infección	pulmonar	primaria
cursa	 en	 forma	 más	 gradual,	 con	 astenia,	 anorexia,	 pérdida	 de	 peso,	 febrícula	 vespertina,	 tos,
expectoración	mucopurulenta	 y	hemoptisis,	 simulando	una	 tuberculosis	o	un	 cáncer	de	pulmón.[3]
Radiológicamente	 se	 observan	 infiltrados	 difusos	 o	 nodulares	 y	 adenomegalias	 hiliares.	 Es
infrecuente	que	haya	cavidades	pulmonares	y	son	muy	raros	los	derrames	pleurales,	pero	cuando	se
producen,	no	dominan	el	cuadro	clínico.	La	imagen	radiológica	más	frecuente	es	un	infiltrado	difuso
y	 denso,	 que	 afecta	 el	 segmento	 apical	 y	 posterior	 del	 lóbulo	 inferior	 del	 pulmón	 derecho	 y	 se
acompaña	 de	 adenomegalias	 hiliares,	 simulando	 un	 cáncer	 broncopulmonar.[1]	 En	 pocas
oportunidades	la	neumonía	inicial	de	la	blastomicosis	tiene	un	curso	agudo	y	grave,	llega	a	producir
un	 síndrome	 de	 dificultad	 respiratoria	 del	 adulto	 (distress)	 y	 radiológicamente	 presenta	 lesiones
bilaterales,	 diseminadas,	 intersticiales	 o	 alveolares,	 nodulillares	 o	 difusas.	 Este	 cuadro	 clínico	 tiene
una	tasa	de	mortalidad	que	varía	del	50%	al	89%	a	pesar	del	tratamiento	(figura	187-3).[3-5]
Figura	 187-3.	 Lesiones	 pulmonares	 bilaterales,	 en	 forma	 de	 infiltrados	 micronodulillares,	 en	 una	 blastomicosis
diseminada	grave.
En	los	exámenes	de	laboratorio	se	comprueban	aceleración	de	la	eritrosedimentación	y	leucocitosis
neutrófila	con	desviación	a	la	izquierda	de	la	serie	granulocítica.
Enfermedad	extrapulmonar
Las	 lesiones	 cutáneas	 pueden	 aparecer	 en	 el	 60%	 de	 los	 pacientes	 cuya	 afectación	 pulmonar	 se
resolvió	espontáneamente.	Al	comienzo	se	producen	pápulas,	tubérculos	o	nódulos,	que	evolucionan
hacia	pústulas,	úlceras	o	gomas.	El	fondo	de	las	úlceras	se	hace	vegetante	y	de	aspecto	verrugoso.	Las
lesiones	más	 frecuentes	son	placas	cutáneas	de	bordes	elevados,	con	pápulas,	pústulas	y	costras,	de
aspecto	 vegetante	 y	 papilomatoso	 en	 la	 parte	 periférica	 y	 con	 centro	 plano,	 con	 tendencia	 ala
cicatrización	 fibrosa	 (figuras	 187-4	 y	 187-5).	 Por	 su	 aspecto	 clínico	 pueden	 confundirse	 con	 el
pioderma	 gangrenoso.	 A	 diferencia	 de	 las	 lesiones	 de	 primoinfección,	 estas	 no	 se	 acompañan	 de
adenopatías	satélites.	Pueden	observarse	también	lesiones	cutáneas	similares	a	las	producidas	por	el
queratoacantoma	y	los	condilomas	acuminados.[4]
Figura	187-4.	Lesiones	centrofaciales,	destructivas	y	ulcerovegetantes	con	aspecto	papilomatoso	en	un	paciente	con
blastomicosis	diseminada	crónica.	Cortesía	del	doctor	Donald	L.	Greer,	Lousiana	State	University,	New	Orleans,	LA,
USA.
Figura	 187-5.	Lesiones	 cutáneas	 de	 blastomicosis:	 placa	 cutánea	 vegetante.	 Cortesía	 del	 doctor	 Donald	 L.	 Greer,
Lousiana	State	University,	New	Orleans,	LA,	USA.
Las	lesiones	óseas	afectan	más	comúnmente	los	cuerpos	vertebrales	y	las	costillas,	producen	dolor,
impotencia	funcional	y	tumefacción	de	los	tejidos	blandos	vecinos.	Finalmente	se	forman	abscesos	y
fístulas	 que	 drenan	 hacia	 el	 exterior.	 Radiológicamente	 predominan	 las	 imágenes	 osteolíticas.	 Las
artritis	más	frecuentes	afectan	las	rodillas	u	otras	articulaciones	de	los	miembros	y	producen	derrame
articular	purulento.[1-3]
Los	genitales	 internos	masculinos	son	atacados	con	 frecuencia	y	 la	 infección	origina	prostatitis	y
orquiepididimitis	granulomatosas	y	supurativas	de	evolución	crónica.
La	meningoencefalitis	por	B.	dermatitidis	es	infrecuente,	se	produce	en	los	casos	más	graves,	como
en	otras	micosis,	 es	de	 evolución	 subaguda	o	 crónica,	 cursa	 con	pleocitosis	 linfocitaria	 y	 ataca	 los
núcleos	de	la	base	del	encéfalo.[3]	[13]
Este	cuadro	clínico,	unido	a	procesos	pulmonares	de	evolución	rápida	con	infiltrados	intersticiales
diseminados	 micronodulillares,	 suele	 presentarse	 en	 los	 pacientes	 con	 inmunodeficiencias	 graves
(sida,	tratamientos	con	corticosteroides,	receptores	de	trasplantes	de	órganos).	En	los	pacientes	VIH-
positivos	con	recuentos	de	células	CD4	por	debajo	de	200/µL,	la	afección	tiene	un	curso	grave	con
lesiones	 pulmonares	 diseminadas	 de	 tipo	 retículo-nodulillar,	 puede	 generar	 un	 síndrome	 de
insuficiencia	respiratoria	aguda	y	afectación	del	sistema	nervioso	central	 (SNC)	en	el	40%	de	estos
casos.[10-13]
Otras	localizaciones	observadas	con	menor	frecuencia	son	adenomegalias,	a	veces	con	tendencia	a
la	 supuración,	 hepatomegalia,	 esplenomegalia,	 raras	 veces	 con	 absceso	 esplénico,	 endoftalmitis	 y
laringitis	granulomatosa	similar	a	la	producida	por	la	histoplasmosis.
En	 las	 embarazadas	 la	 blastomicosis	 puede	 ser	 más	 grave,	 debido	 a	 la	 leve	 inmunodeficiencia
fisiológica	que	 se	produce,	 especialmente	en	el	último	 trimestre;	 se	han	observado	pocos	casos	de
trasmisión	placentaria	de	esta	micosis.[11]
Por	 lo	 general	 la	 blastomicosis	 diseminada	 o	 pulmonar	 crónica	 responde	 bien	 al	 tratamiento
antifúngico	y	 las	recidivas	son	infrecuentes,	salvo	en	 los	casos	de	enfermos	 inmunocomprometidos
En	 los	 pacientes	 con	 sida	 las	 recidivas	 posterapéuticas	 son	 tan	 comunes	 que	 han	 obligado	 a
recomendar	el	uso	sistemático	de	la	profilaxis	secundaria	con	itraconazol,	que	se	aplica	hasta	que	el
paciente	recupere	la	capacidad	inmunitaria	como	consecuencia	del	tratamiento	antirretroviral.
Diagnóstico
El	examen	microscópico	directo	de	las	secreciones	broncopulmonares	o	del	pus	de	las	lesiones,	entre
portaobjetos	y	cubreobjetos,	con	una	gota	de	solución	de	hidróxido	de	potasio	al	10%,	permite	 la
observación	 de	 las	 levaduras	 típicas	 de	 B.	 dermatitidis	 en	 aproximadamente	 el	 80%	 de	 los	 casos
confirmados	por	 cultivos.	El	 examen	microscópico	puede	hacerse	 además	 con	blanco	calcoflúor	 y
microscopía	 de	 epifluorescencia	 o	 mediante	 el	 uso	 de	 un	 conjugado	 específico	 de	 anticuerpos
monoclonales	contra	B.	dermatitidis,	unidos	a	isotiocianato	de	fluoresceína,	para	inmunofluorescencia
directa.	 Los	 preparados	 histopatológicos	 teñidos	 con	 hematoxilina-eosina	 (figura	 187-6)	 de	 las
biopsias	también	permiten	la	observación	de	B.	dermatitidis,	su	sensibilidad	puede	ser	 incrementada
con	 el	 empleo	 de	 la	 técnica	 de	 tinción	 PAS	 (por	 la	 sigla	 en	 inglés	 de	 periodic	 acid	 Schiff)	 y	 la
metenamina	de	plata	de	Grocott;	 la	 inmunofluorescencia	directa	 también	se	puede	aplicar	a	cortes
histopatológicos.	 Las	 técnicas	 de	 inclusión	 de	 esputo	 y	 citología	 con	 tinción	 de	 Papanicolaou,
empleadas	habitualmente	para	la	detección	de	células	neoplásicas,	permiten	observar	las	levaduras	de
B.	 dermatitidis,	 lo	 que	 facilita	 el	 diagnóstico	 de	 numerosos	 casos	 pulmonares	 confundidos	 con
neoplasias.[3]	[4]	[6]	[14]
Figura	 187-6.	Histopatología	 de	 blastomicosis:	 reacción	 granulomatosa	 y	 supurativa,	 en	 cuyo	 centro	 se	 observan
elementos	de	la	fase	levaduriforme	de	B.	dermatitidis.	Tinción	de	hematoxilina-eosina,	40X.
Los	 cultivos	 deben	 efectuarse	 en	 agar-glucosado	 de	 Sabouraud	 y	 en	 agar	 infusión	 de	 cerebro	 y
corazón	 con	 5%	de	 sangre;	 a	 ambos	medios	 se	 les	 adicionan	 antibióticos	 antibacterianos	 y	 se	 los
incuba	a	25ºC	y	37ºC,	respectivamente.	Las	colonias	miceliales	se	pueden	identificar	después	de	tres	a
cuatro	semanas	de	incubación	y	las	levaduriformes	en	cinco	a	siete	días.	El	diagnóstico	de	certeza	se
obtiene	mediante	la	demostración	de	ambas	formas	del	hongo,	pero	hay	métodos	más	rápidos	como
la	demostración	de	exoantígenos,	mediante	reacciones	de	inmunodifusión	con	un	antisuero	patrón	y
un	 antígeno	 de	 control;	 por	 medio	 de	 la	 inmunofluorescencia	 directa,	 usando	 un	 conjugado
específico	 o	 aplicando	 pruebas	 de	 biología	 molecular,	 que	 permiten	 la	 identificación	 del	 ADN
fúngico	 por	 quimioluminiscencia.	 Esta	 última	 es	 la	 que	 se	 emplea	 con	 mayor	 frecuencia	 en	 la
actualidad.[3]	[14]	[15]
El	diagnóstico	serológico	es	menos	útil	en	la	blastomicosis	de	lo	que	es	en	la	histoplasmosis	y	la
coccidioidomicosis.	Las	reacciones	serológicas	tradicionales	como	la	inmunodifusión	y	la	fijación	de
complemento	 han	 dado	 resultados	 muy	 pobres	 en	 esta	 enfermedad.	 La	 técnica	 de	 ensayo
inmunoenzimático	(ELISA),	empleando	como	antígeno	la	proteína	A,	presenta	una	sensibilidad	de
83%,	pero	 tiene	 una	 frecuencia	 elevada	de	 reacciones	 cruzadas	 con	H.	 capsulatum	 lo	 que	 limita	 su
utilidad.	 Recientemente	 se	 comprobó	 que	 usando	 como	 antígeno	 la	 proteína	WI1/BAD1,	 que	 se
diferencia	 de	 la	 proteína	 A	 en	 que	 no	 contiene	 carbohidratos,	 disminuyen	 mucho	 las	 reacciones
cruzadas	con	H.	capsulatum.[3]	[4]	[14]	[15]
También	 se	 ha	 estudiado	 la	 utilidad	 del	 antígeno	 WI	 en	 radioinmunoensayo	 que	 demostró
sensibilidad	de	83%	con	especificidad	de	95%.	Se	utilizan	técnicas	de	ELISA	para	detectar	antígenos
de	B.	dermatitidis	en	suero	y	otros	fluidos	orgánicos,	mediante	procedimientos	de	doble	sándwich	no
competitivo	y	de	inhibición	competitiva	de	la	adherencia;	ambas	técnicas	presentan	el	inconveniente
de	las	reacciones	cruzadas	con	la	histoplasmosis,	pero	son	extremadamente	sensibles	y	sirven	además
para	 controlar	 la	 evolución	 de	 la	 enfermedad,	 porque	 sus	 títulos	 descienden	 cuando	 mejora	 la
afección.[3]
La	 intradermorreacción	 con	 blastomicina	 (antígeno	 no	 purificado)	 ha	 demostrado	 tener	 algún
valor	 para	 la	 detección	 de	 brotes	 epidémicos.	 Presenta,	 sin	 embargo,	 el	 inconveniente	 de	 poseer
antígenos	comunes	con	la	histoplasmina	y,	como	ya	señalamos,	ambas	micosis	ocupan	en	los	Estados
Unidos	una	extensa	área	endémica	común.	En	general	es	poco	utilizada.	Lo	mismo	puede	decirse	de
las	pruebas	de	transformación	linfoblástica	in	vitro	frente	a	este	antígeno,	que	solo	han	sido	ensayadas
en	los	brotes	epidémicos.[4]
Tratamiento
La	mayoría	de	 las	neumonías	primarias	por	blastomicosis	curan	espontáneamente	o	solo	requieren
medidas	 sintomáticas.	 En	 aquellos	 casos	 con	 sintomatología	más	 acentuada	 puede	 indicarse	 en	 la
actualidad	algún	compuesto	azólico:	tanto	el	ketoconazol	como	elitraconazol	han	demostrado	una
apreciable	eficacia	en	esta	micosis.	Sin	embargo,	este	último	es	más	activo	y	menos	tóxico,	por	lo	que
el	ketoconazol	ha	caído	en	desuso.[3]	[4]	[16]	El	itraconazol	es	el	medicamento	de	elección	en	todas	las
formas	crónicas	progresivas,	 tanto	pulmonares	como	extrapulmonares,	 exceptuando	 las	meningitis.
La	dosis	diaria	es	de	400	mg	y	el	lapso	de	tratamiento	es	de	seis	meses;	las	recaídas	son	infrecuentes,
salvo	 en	 los	 pacientes	 con	 inmunocompromiso	 grave.	 El	 índice	 de	 respuestas	 favorables	 al
tratamiento	 con	 itraconazol	 es	del	 95%	y	 las	dosis	 superiores	 a	 los	 400	mg	diarios	no	mejoran	 la
eficacia	 de	 los	 tratamientos.	 Debe	 tenerse	 en	 cuenta	 que	 este	 fármaco	 presenta	 numerosas
interacciones	 con	 otros	 medicamentos	 y	 que	 la	 absorción	 de	 las	 cápsulas	 puede	 alterarse	 por
mucositis,	 hipoquilia	 gástrica	 o	 la	 administración	 de	 inhibidores	 de	 la	 bomba	 de	 protones.	 La
administración	 conjunta	 de	 bebidas	 ácidas,	 como	 los	 jugos	 cítricos	 y	 las	 colas,	mejora	 los	 niveles
sanguíneos.	También	cabe	señalar	que	la	estabilización	del	área	bajo	la	curva	se	obtiene	solo	a	las	dos
semanas	de	iniciado	el	tratamiento.[3]	[4]	[16]	[17]
De	 los	 azólicos	 nuevos,	 el	 voriconazol	 presenta	 propiedades	 que	 lo	 hacen	 interesante	 para	 el
tratamiento	de	 la	blastomicosis	en	algunas	 localizaciones	como	en	el	SNC.	Penetra	bien	 la	barrera
hematoencefálica	y	ha	sido	ensayado	con	éxito	en	algunos	casos	de	neuroblastomicosis;	sin	embargo,
como	 el	 itraconazol,	 presenta	 el	 problema	 de	 la	 absorción	 errática	 en	 algunos	 pacientes	 y	 la
interacción	 con	 otros	 medicamentos.	 En	 las	 guías	 de	 tratamiento	 se	 continúa	 proponiendo	 la
anfotericina	B	como	el	medicamento	de	elección	en	estos	casos.[3]
La	 anfotericina	 B	 intravenosa	 se	 reserva	 para	 una	 minoría	 de	 pacientes	 que	 presentan	 formas
pulmonares	graves	y	extensas,	con	síndrome	de	dificultad	respiratoria	del	adulto,	para	el	tratamiento
de	las	meningitis	y	en	los	casos	asociados	a	inmunodepresión	grave.	En	algunos	enfermos	se	utiliza
un	tratamiento	secuencial:	se	inicia	con	anfotericina	B	intravenosa	hasta	completar	una	dosis	total	de
500	a	1.000	mg	y,	cuando	el	estado	general	del	enfermo	mejora,	se	continúa	con	itraconazol	a	razón
de	400	mg/día	durante	seis	meses.[1-3]
El	fluconazol	es	menos	activo	frente	a	 la	blastomicosis,	pero	puede	ser	eficaz	a	altas	dosis,	600	a
800	mg/día;	aun	cuando	se	requiere	mayor	experiencia,	su	empleo	sería	atractivo	en	el	tratamiento	de
las	meningitis.[3]	[13]	[14]	[16]	[17]
La	anfotericina	B	asociada	a	lípidos	se	indica	en	los	pacientes	muy	graves,	con	afectación	pulmonar
muy	extensa	y	cuando	hay	compromiso	del	SNC.	Su	costo	es	muy	elevado.[14]	[16]	[17]
En	 los	 pacientes	 con	 blastomicosis	 asociada	 a	 causas	 de	 inmunodepresión,	 suele	 indicarse	 el
tratamiento	secuencial,	con	anfotericina	B	intravenosa,	seguida	de	itraconazol	durante	un	año.	Debe
recordarse	que	la	nefrotoxicidad	de	la	anfotericina	B	puede	potenciarse	con	la	ciclosporina	A,	lo	que
dificulta	 la	 tolerancia	 del	 tratamiento	 y	 que	 la	medicación	 antiblástica	 disminuye	 la	 absorción	 del
itraconazol	en	cápsulas.	Este	último	problema	ha	sido	en	gran	parte	superado	con	la	solución	oral	de
itraconazol	que	tiene	una	absorción	más	regular,	incluso	en	pacientes	que	reciben	quimioterapia	para
leucemias	agudas	y	su	biodisponibilidad	es	mayor.[4]	[16]	[17]
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