Consideraciones terapéuticas frente a micosis de alguna gravedad

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Consideraciones	terapéuticas	frente	a
micosis	de	alguna	gravedad
Gregory	M.	Anstead
John	R.	Graybill
INFECCIONES	MICÓTICAS	PULMONARES	EN	LA	UNIDAD	DE	CUIDADOS	INTENSIVOS	(UCI)
Las	 infecciones	 micóticas	 del	 tracto	 respiratorio	 que	 requieren	 atención	 en	 la	 UCI	 ocurren
característicamente	 en	 pacientes	 inmunosuprimidos.	 Los	 factores	 de	 riesgo	 para	 sufrirlas	 incluyen:
quimioterapia	 para	 el	 cáncer,	 trasplantes	 de	 células	 madre	 hematopoyéticas	 y	 de	 órganos	 sólidos,
dosis	 altas	 de	 corticosteroides,	 sida	 y	 terapia	 inhibidora	 del	 factor	 de	 necrosis	 tumoral	 alfa.	 Más
recientemente	 se	 ha	 descrito	 la	 aspergilosis	 pulmonar	 invasiva	 en	 pacientes	 de	 la	 UCI	 sin	 estos
factores	de	riesgo	 inmunosupresores	obvios,	en	quienes	 la	aspergilosis	ocurrió	como	complicación
de	 su	 enfermedad	 crítica,	 con	 una	 tasa	 de	 mortalidad	 atribuible	 del	 20%.[1]	 Las	 infecciones
pulmonares	 por	mohos	 se	 deben,	 típicamente,	 a	Aspergillus	 spp.,	Fusarium	 spp.,	 los	 zigomicetos	 y
Scedosporium	 spp.	 Las	 micosis	 endémicas	 (histoplasmosis,	 coccidioidomicosis)	 también	 pueden	 ser
graves	 en	 hospederos	 inmunocomprometidos,	 dando	 como	 resultado	 la	 falla	 respiratoria.	 Un
elemento	clave	del	 tratamiento	 inicial	 es	 reducir	o	eliminar	 las	causas	de	 inmunosupresión	y,	en	el
caso	de	la	zigomicosis,	tratar	intensamente	la	cetoacidosis	diabética,	tan	rápido	como	sea	posible.	El
tratamiento	 corticosteroide	 es	 un	 factor	 predisponente	 de	 importancia	 y	 estos	 medicamentos	 se
deben	descontinuar	tan	rápidamente	como	sea	factible.
Aspergilosis	invasiva
Las	especies	de	Aspergillus	son	ubicuas	en	el	ambiente	y	 la	manera	usual	de	 infección	humana	es	 la
inhalación	de	 las	conidias.	Entre	 los	pacientes	con	trasplante	de	órgano	sólido	(TOS),	 los	que	han
recibido	 trasplante	de	pulmón	tienen	un	riesgo	particular	de	sufrir	aspergilosis	pulmonar	 invasiva,
con	 una	 tasa	 de	 incidencia	 de	 10%-15%.[2]	 mientras	 que	 el	 riesgo	 es	 intermedio	 en	 quienes	 han
recibido	un	trasplante	de	corazón	o	de	células	madre	hematopoyéticas	(6%).[3]	En	estos	grupos	de
individuos	 inmunocomprometidos,	 los	 factores	 específicos	 de	 riesgo	 para	 el	 desarrollo	 de
aspergilosis	 son	 la	 duración	 y	 el	 grado	 de	 la	 neutropenia,	 la	 presencia	 de	 enfermedad	 de	 injerto
contra	hospedero	y	la	 infección	concurrente	por	citomegalovirus.[4]	Las	tasas	de	mortalidad	para	 la
aspergilosis	invasiva	(AI)	en	la	población	trasplantada	son	de	10%	a	17%.[3]
El	diagnóstico	de	AI	se	hace	por	el	examen	histopatológico,	se	confirma	por	cultivo	o	se	apoya	en
la	 detección	 de	 galactomanán	 en	 la	 sangre	 o	 en	 el	 lavado	 broncoalveolar.	 Todos	 los	 siguientes
medicamentos	son	activos	contra	Aspergillus:	itraconazol,	voriconazol,	posaconazol,	anfotericina	B	y
las	 equinocandinas	 caspofungina	 y	 micafungina;	 sin	 embargo,	 claramente,	 el	 voriconazol	 se	 ha
convertido	en	el	 agente	de	elección.	En	un	ensayo	prospectivo	abierto	con	asignación	aleatoria	de
receptores	 de	 trasplante	 de	 células	 madre	 hematopoyéticas	 (HSCT,	 por	 la	 sigla	 en	 inglés	 de
hematopoietic	stem	cell	transplant)	se	comparó	el	voriconazol	(6	mg/kg	cada	12	horas	por	2	dosis	y	luego
4	mg/kg	cada	12	horas)	 con	 la	 anfotericina	B	 (1,0-1,5	mg/kg/día)	 en	 el	 tratamiento	de	 la	AI;	 fue
superior	la	eficacia	del	voriconazol	(53%	de	respuesta	frente	a	32%	con	la	anfotericina	B).[5]	Se	juzgó
que	 la	 AI	 había	 sido	 la	 causa	 de	muerte	 en	 29%	 de	 los	 pacientes	 que	 recibieron	 anfotericina	 B,
comparados	con	el	13%	de	los	tratados	con	voriconazol.[5]
El	voriconazol	está	disponible	en	preparaciones	tanto	intravenosas	(i.v.)	como	orales.	La	forma	i.v.
tiene	un	vehículo	ciclodextrina	que	se	acumula	en	pacientes	con	insuficiencia	renal	por	lo	que,	en	tal
situación,	 se	 la	 debe	 usar	 cuidadosamente.	 La	 formulación	 oral	 de	 voriconazol	 tiene	 alta
biodisponibilidad	por	vía	oral	y	no	se	afecta	por	el	pH	gástrico,	pero	la	absorción	disminuye	con	los
alimentos.	No	es	necesario	ajustar	 la	dosis	de	voriconazol	en	 la	 insuficiencia	renal,	pero	se	 la	debe
reducir	 a	 la	mitad	en	casos	de	disfunción	hepática	 leve	a	moderada	 (Child-Pugh	clases	A	y	B).	El
metabolismo	 del	 voriconazol	 es	 complejo	 y	 hay	 muchas	 interacciones	 medicamentosas	 posibles;
entonces,	para	 infecciones	graves,	es	prudente	obtener	niveles	séricos.	Después	de	una	dosis	 i.v.	de
carga	de	6	mg/kg	cada	12	horas,	se	logran	niveles	estables	de	voriconazol	después	de	dos	dosis.	La
falta	 de	 respuesta	 terapéutica	 al	 voriconazol	 es	más	 común	 para	 los	 niveles	 séricos	 de	 1	mg/L	 o
menores.[6]	 Sin	 niveles	 séricos,	 no	 hay	 guías	 para	 manejar	 la	 falla	 de	 respuesta,	 pero	 se	 podría
considerar	 un	 aumento	 de	 la	 dosis	 a	 6	 mg/kg	 2	 veces	 al	 día	 o	 incluso	 más	 alta.	 Sin	 embargo,
aumentar	la	dosis	no	carece	de	riesgo	porque	niveles	séricos	por	encima	de	6	mg/L	se	han	asociado
con	efectos	colaterales	del	sistema	nervioso	central	y	toxicidad	hepática.
El	 posaconazol	 es	 el	 otro	 azólico	 de	 espectro	 ampliado	 con	 actividad	 contra	Aspergillus.	 En	 un
ensayo	 prospectivo	 abierto	 se	 trató	 con	 posaconazol	 a	 107	 pacientes	 con	AI;	 se	 obtuvo	 respuesta
parcial	o	completa	en	42%	de	los	tratados	con	posaconazol	frente	a	26%	de	los	controles	históricos.
[7]	 Sin	 embargo,	 el	 posaconazol	 tiene	 limitaciones	 significativas	 para	 usarlo	 en	 la	 UCI:	 no	 hay
formulación	i.v.	y	la	absorción	oral	es	baja	en	ayunas.
La	 anfotericina	 B	 y	 sus	 formulaciones	 lipídicas	 (anfotericina	 B	 liposomal	 [AmBisome]	 y	 el
complejo	lipídico	de	anfotericina	B	[Abelcet])	son	activas	contra	la	mayoría	de	los	Aspergillus,	excepto
A.	 terreus	 y	 varias	 otras	 especies	 menores.	 Sin	 embargo,	 considerando	 su	 nefrotoxicidad,	 el	 uso
frecuente	 simultáneo	 de	 otros	 medicamentos	 nefrotóxicos	 en	 la	 UCI	 y	 su	 menor	 eficacia	 con
respecto	 al	 voriconazol,	 no	 se	 recomienda	 la	 anfotericina	 B	 a	 menos	 que	 esté	 contraindicado	 el
azólico.	En	 la	 actualidad	 se	prefieren	 las	 formulaciones	 lipídicas	 de	 la	 anfotericina	B,	 debido	 a	 su
menor	nefrotoxicidad,	a	la	dosis	de	3	mg/kg/día;	en	un	ensayo,	dosis	más	altas	(10	mg/kg/día)	no
mejoraron	el	desenlace,	pero	 sí	 aumentaron	 el	 riesgo	de	nefrotoxicidad.[8]	Las	 equinocandinas	 son
agentes	potenciales	para	el	tratamiento	de	la	AI	en	las	personas	incapaces	de	tolerar	el	voriconazol	o
las	 formulaciones	 lipídicas	de	anfotericina	B.	En	un	estudio	abierto	no	comparativo	en	 intento	de
salvamento	de	 83	pacientes	 tratados	 con	 caspofungina	 (70	mg	 como	dosis	 de	 carga	 seguida	de	 50
mg/día),	 que	 tenían	 AI	 comprobada	 o	 probable	 y	 que	 eran	 intolerantes	 a	 los	 azólicos	 o	 a	 la
anfotericina	B,	45%	tuvieron	una	respuesta	favorable.[9]	En	un	estudio	abierto	de	terapia	primaria	de
AI	con	caspofungina	en	pacientes	gravemente	inmunosuprimidos,	solo	se	observó	respuesta	clínica
en	alrededor	de	un	tercio	de	los	pacientes.[10]	En	otro	ensayo	pequeño	de	caspofungina	como	terapia
primaria	para	AI	en	trasplantados	de	corazón/pulmón,	91%	(10/11)	respondieron	al	tratamiento.[11]
Una	ventaja	de	las	equinocandinas	es	la	ausencia	de	interacciones	droga-droga	con	los	medicamentos
inmunosupresores.	En	términos	generales,	las	equinocandinas	parecen	ofrecer	menor	toxicidad,	pero
no	mayor	eficacia	que	los	azoles	o	la	anfotericina	B	y	sus	derivados	lipídicos.
A	pesar	de	los	mejores	desenlaces	que	se	observan	con	el	tratamiento	con	voriconazol,	Aspergillus
aún	 es	 un	 adversario	 formidable.	 En	 consecuencia,	 se	 ha	 examinado	 el	 tratamiento	 de	 la	 AI	 con
combinaciones	 de	 medicamentos	 antimicóticos	 aunque	 no	 se	 han	 llevado	 a	 cabo	 ensayos	 con
asignación	 aleatoria.	En	un	 estudio	observacional	 prospectivo	del	 uso	del	 voriconazol	 combinado
con	 la	caspofungina	en	el	 tratamiento	de	 la	AI	en	pacientes	con	trasplante	de	órgano	sólido,	hubo
una	 tasa	 más	 alta,	 pero	 no	 significativa,	 de	 supervivenciaa	 90	 días,	 comparado	 con	 un	 grupo
histórico	 de	 control	 que	 usó	 una	 formulación	 lipídica	 de	 anfotericina	 B.	 En	 los	 subgrupos	 de
pacientes	con	falla	renal	e	infección	por	A.	fumigatus,	la	terapia	de	combinación	sí	mejoró	la	tasa	de
supervivencia.[12]
Zigomicosis	pulmonar
La	zigomicosis	pulmonar	ocurre	primariamente	en	pacientes	con	enfermedades	malignas	y	trasplante
de	células	madre	hematopoyéticas,	aunque	 también	se	 la	ha	 informado	en	pacientes	con	VIH	y	en
personas	 tratadas	 con	corticosteroides.	Las	 esporangioconidias	 inhaladas	germinan	hacia	hifas,	 que
son	 atacadas	 por	 los	 neutrófilos.	 Sin	 embargo,	 en	 el	 paciente	 neutropénico,	 las	 hifas	 crecen
implacablemente	e	invaden	los	vasos	sanguíneos	causando	infarto	y	hemorragia	pulmonar.[13]
La	zigomicosis	pulmonar	es	muy	difícil	de	tratar	y	tiene	una	tasa	de	mortalidad	atribuible	de	60%	a
80%.	El	desbridamiento	quirúrgico	del	área	pulmonar	afectada	puede	aumentar	 la	probabilidad	de
supervivencia.	Tradicionalmente	se	ha	usado	la	anfotericina	B	a	la	dosis	de	1,0-1,5	mg/kg/día.	En	la
actualidad	 los	 antimicóticos	 de	 elección	 son	 las	 formulaciones	 lipídicas	 de	 anfotericina	 B
administradas	a	 la	dosis	de	5	mg/kg/día.	La	duración	de	 la	 terapia	se	debe	 individualizar	según	 la
respuesta	 clínica	 del	 paciente	 y	 la	 tolerancia	 renal,	 pero	 típicamente	 se	 da	 tratamiento	 por	 6-8
semanas.[13]	 Se	ha	 usado	posaconazol	 en	 la	 terapia	 de	 rescate	 de	 la	 zigomicosis.	 Sin	 embargo,	 este
azólico	 no	 es	 activo	 in	 vitro	 contra	Rhyzopus	 oryzae,	 que	 es	 la	 especie	 más	 común	 como	 causa	 de
zigomicosis.	En	un	modelo	murino	de	infección	por	R.	oryzae,	el	posaconazol	no	fue	mejor	que	un
placebo	en	 la	 reducción	de	 la	carga	micótica.[14]	 Sin	 embargo,	 en	un	gran	estudio	 retrospectivo	de
rescate	de	91	pacientes,	algunos	que	estaban	infectados	por	R.	oryzae	sí	respondieron	al	posaconazol;
en	 dicho	 ensayo,	 la	 tasa	 global	 de	 respuesta	 fue	 alrededor	 del	 60%	 y	 en	 los	 37	 pacientes	 con
enfermedad	pulmonar	 fue	65%.[15]	Se	necesitan	estudios	clínicos	prospectivos	para	definir	el	papel
del	posaconazol	en	el	tratamiento	de	la	zigomicosis.
La	 deferoxamina	 puede	 empeorar	 la	 zigomicosis	 actuando	 como	 un	 sideróforo	 y	 suministrando
hierro	 adicional	 al	 organismo.[16]	 En	 contraste,	 el	 deferasirox	 es	 un	 quelante	 que	 impide	 la
adquisición	 de	 hierro	 por	 el	 hongo	 y	 se	 lo	 ha	 usado	 terapéuticamente	 en	 una	 serie	 pequeña	 de
pacientes	 con	 zigomicosis.[17]	 [18]	Las	 equinocandinas	 y/o	 el	 deferasirox	 se	 pueden	 sumar	 a	 otras
medidas	terapéuticas	por	un	posible	beneficio	aumentado	en	el	tratamiento	de	la	zigomicosis,	pero	la
experiencia	clínica	es	mínima.[19]
Otras	infecciones	pulmonares	por	hongos
La	 fusariosis	 pulmonar	 también	 ocurre	 en	 hospederos	 inmunocomprometidos.	 Las	 especies	 más
comunes	 que	 causan	 infección	 humana	 son	 Fusarium	 solani,	 F.	 oxysporum	 y	 F.	 moniliforme.	 La
presentación	de	la	fusariosis	es	similar	a	la	de	la	aspergilosis,	pero	es	más	probable	que	haya	lesiones
cutáneas	 y	 fungemia.[20]	 El	 desbridamiento	 quirúrgico	 también	 es	 importante	 en	 el	 plan	 de
tratamiento,	 pero	 muchos	 pacientes	 ya	 tendrán	 enfermedad	 diseminada	 en	 el	 momento	 de	 la
presentación.	El	medicamento	antimicótico	preferido	puede	depender	tanto	de	la	especie	como	de	la
cepa	 y	 no	 hay	 estudios	 clínicos	 controlados	 con	 asignación	 aleatoria	 para	 orientar	 las	 decisiones
terapéuticas.	La	anfotericina	B	y	sus	formulaciones	lipídicas,	el	posaconazol	o	el	voriconazol	pueden
tener	actividad	para	especies	y	cepas	específicas.	Por	consiguiente,	para	el	tratamiento	de	la	fusariosis
se	 recomiendan	 las	 pruebas	 de	 susceptibilidad	 antimicótica.	 La	 tasa	 global	 de	 respuesta	 de	 la
fusariosis	 a	 los	 azólicos	 está	 en	 el	 rango	 del	 50%.[21]	 [22]	 Sin	 embargo,	 estas	 series	 han	 incluido
algunos	pacientes	inmunocompetentes	con	enfermedad	cutánea	superficial	o	queratitis.	Las	tasas	de
respuesta	son	peores	para	los	pacientes	inmunocomprometidos	con	enfermedad	diseminada.	La	tasa
de	mortalidad	en	los	primeros	uno	a	dos	meses	después	de	la	infección	es	tan	alta	como	del	80%	y	la
probabilidad	de	supervivencia	se	correlaciona	con	la	recuperación	del	recuento	de	neutrófilos.[23]
Scedosporium	prolificans	y	S.	apiospermum	 (teleomorfo	Pseudallescheria	boydii)	 son	mohos	 que	 también
pueden	 causar	 infección	 pulmonar	 en	 pacientes	 inmunocomprometidos.	 En	 el	 examen
histopatológico	 estos	 hongos	 se	 parecen	 a	 Aspergillus,	 pero	 en	 los	 cortes	 de	 tejidos	 se	 pueden
observar	 ocasionalmente	 conidias	 terminales.[13]	 También	 se	 ha	 descrito	 la	 neumonía	 por	 S.
apiospermum	 en	 víctimas	 de	 cuasi-ahogamiento,	 lo	 que	 por	 lo	 general	 ocurre	 con	 infección
concurrente	 del	 sistema	 nervioso	 central.[24]	 infortunadamente,	 la	 tasa	 de	 mortalidad	 en	 estas
circunstancias	es	del	70%.
Es	incierto	el	tratamiento	óptimo	para	la	scedosporiosis;	la	mejor	actividad	in	vitro	se	observa	con
el	voriconazol	 y	 las	 equinocandinas.[20]	Scedosporium	 apiospermum	es	 por	 lo	 general	 susceptible	 a	 los
azólicos	 de	 espectro	 ampliado,	 en	 tanto	 que	S.	prolificans	 es	 casi	 uniformemente	 resistente.	 En	 un
informe	 reciente	 de	 107	 pacientes	 con	 scedosporiosis	 tratados	 con	 voriconazol,	 la	 tasa	 global	 de
respuesta	 fue	del	 57%;	 en	26	pacientes	 con	 afectación	pulmonar	 y	 sinusal	 la	 tasa	de	 respuesta	 fue
54%.	Los	pacientes	con	infección	por	S.	apiospermum	respondieron	mejor	que	 los	 infectados	por	S.
prolificans.[25]	En	una	serie	de	receptores	de	trasplante	con	scedosporiosis,	la	tasa	global	de	mortalidad
fue	58%;	hubo	una	tendencia	al	aumento	de	la	supervivencia	con	el	uso	del	voriconazol	comparado
con	 el	 tratamiento	 con	 anfotericina	 B.	 La	 cirugía	 adyuvante	 también	 se	 asoció	 con	 un	 mejor
desenlace.[26]
Micosis	endémicas	y	síndrome	de	dificultad	respiratoria	aguda
Se	ha	informado	que	el	síndrome	de	dificultad	respiratoria	aguda	(SDRA)	ocurre	con	varias	de	las
micosis	 endémicas,	 incluyendo	histoplasmosis,	blastomicosis	 y	 coccidioidomicosis.	Dicho	 síndrome
puede	ser	consecuencia	de	la	inhalación	de	un	gran	inóculo	por	una	persona	inmunocompetente,	o
de	una	infección	abrumadora	en	el	paciente	inmunocomprometido.	En	la	histoplasmosis	pulmonar
aguda	grave,	de	acuerdo	con	las	Guías	2007	de	la	Sociedad	Americana	de	Enfermedades	Infecciosas
(IDSA,	 por	 la	 sigla	 en	 inglés	 de	 Infectious	 Diseases	 Society	 of 	 America)	 se	 recomienda	 como	 terapia
inicial	la	anfotericina	B	liposomal	(3-5	mg/kg/día	por	1-2	semanas)	seguida	por	itraconazol	(200	mg
3	veces	al	día	por	3	días	y	luego	200	mg	2	veces	al	día).	La	anfotericina	B	(0,7-1	mg/kg/día)	es	una
alternativa	para	pacientes	con	bajo	riesgo	de	nefrotoxicidad	o	en	los	sitios	donde	no	se	disponga	de
la	anfotericina	B	liposomal.	La	tasa	de	respuesta	a	la	anfotericina	B	es	mayor	del	75%	en	pacientes
con	 infección	 por	 VIH	 o	 sin	 ella.	 En	 pacientes	 con	 dificultad	 respiratoria	 significativa	 por
histoplasmosis	se	recomienda	la	metilprednisolona	(0,5-1	mg/día)	durante	las	primeras	1-2	semanas
de	la	terapia.[27]	y	este	tratamiento	también	se	puede	usar	para	el	SDRA	debido	a	blastomicosis.
En	 el	 caso	 de	 neumonía	 grave	 por	 coccidioidomicosis	 se	 debe	 administrar	 por	 varias	 semanas
terapia	 con	 anfotericina	 B	 (0,5-1,5	mg/kg/día)	 o	 una	 formulación	 lipídica	 de	 anfotericina	 B	 (2-5
mg/kg/día),	seguida	por	un	azólico	oral	 (itraconazol	200	mc	2	veces	al	día)	o	fluconazol	 (400-800
mg/día).	 La	 duración	 total	 de	 la	 terapia	 debe	 ser	 al	 menos	 un	 año;	 en	 los	 pacientes
inmunosuprimidos	 se	deben	mantener	 los	 azólicos	 como	profilaxia	 secundaria.[28]	 También	 se	 han
propuesto	 los	corticosteroides	adyuvantes	para	el	SDRA	debido	a	coccidioidomicosis.[29]	 pero	 este
no	es	un	componente	de	las	Guías	de	la	IDSA.[28]
Ocasionalmente,	 las	 infecciones	 por	mohos	 se	 pueden	 presentarcomo	 el	 SDRA	 y	 tal	 escenario
tiene	 un	 pronóstico	 grave.	 El	 desenlace	 fue	 uniformemente	 fatal	 en	 tres	 pacientes	 cirróticos	 con
aspergilosis	 pulmonar	 y	 SDRA,	 a	 pesar	 del	 tratamiento	 con	 voriconazol.[30]	 Igualmente,	murió	 el
total	de	tres	pacientes	con	neoplasias	malignas	hematológicas	y	SDRA	debido	a	zigomicosis.[31]
En	conclusión,	en	los	pacientes	de	la	UCI	con	infecciones	pulmonares	por	mohos	por	lo	general	es
necesario	hacer	biopsia	y	cultivo	para	ayudar	a	orientar	las	decisiones	terapéuticas	porque	algunos	de
los	 mohos	 patógenos	 responderán	 mejor	 a	 los	 azólicos	 de	 espectro	 ampliado	 (posaconazol	 y
voriconazol),	mientras	que	otros	requerirán	tratamiento	con	anfotericina	B	o	sus	derivados	lipídicos.
En	 el	 caso	 de	 la	 aspergilosis,	 el	 ensayo	 del	 galactomanán,	 junto	 con	 la	 tomografía	 torácica
computarizada,	también	puede	brindar	un	nivel	adecuado	de	confianza	diagnóstica	para	comenzar	la
terapia	 antimicótica.	 La	 cirugía	 adyuvante	 y	 reducir	 los	 agentes	 inmunosupresores	 a	 las	 dosis
mínimas	 necesarias	 pueden	 aumentar	 la	 supervivencia	 de	 estos	 pacientes.	 Se	 recomienda	 la
anfotericina	B	para	la	histoplasmosis	y	la	coccidioidomicosis	pulmonares	graves,	y	para	la	primera	de
ellas	se	recomienda	la	administración	concurrente	de	corticosteroides.
SÍNDROME	DE	SEPSIS	POR	INFECCIÓN	MICÓTICA
El	 síndrome	 de	 sepsis	 se	 asocia	 más	 comúnmente	 con	 las	 infecciones	 bacterianas,	 pero	 también
puede	 ocurrir	 en	 la	 candidiasis	 diseminada	 y	 la	 candidemia.[32]	 cuya	 incidencia	 ha	 continuado
aumentando	 en	 nuestros	 hospitales	 en	 la	 década	 pasada.[33]	 Los	 factores	 que	 predisponen	 a	 la
candidemia	 incluyen	 enfermedades	 malignas	 hematológicas,	 trasplantes	 de	 órganos	 y	 de	 células
madre,	 uso	 de	 catéter	 intravascular,	 quemaduras,	 prematuridad,	 cirugía	 abdominal,	 abuso	 de
medicamentos	intravenosos,	uso	prolongado	de	antibióticos,	procedimientos	neuroquirúrgicos	y	sida.
[34]	La	hipotensión,	la	falla	renal	y	la	falla	multiorgánica	por	candidiasis	invasiva	ocurren	con	mayor
frecuencia	 en	 pacientes	 con	 neutropenia	 y	 otras	 formas	 de	 inmunosupresión,	 pero	 también	 se
presentan	 en	 pacientes	 con	 abscesos	 intrabdominales	 o	 pielonefritis	 por	 Candida.	 Además	 de	 la
resucitación	con	líquidos	y	vasopresores	para	soporte	urgente	de	la	presión	sanguínea,	uno	debiera
enfocarse,	cuando	el	paciente	se	haya	estabilizado,	en	el	sitio	específico	de	 la	 infección.	Pueden	ser
cruciales	para	la	supervivencia	procedimientos	como	el	drenaje	del	absceso	bajo	guía	radiológica.	En
esta	situación	los	agentes	antimicóticos	ideales	son	fungicidas,	tienen	baja	toxicidad	renal	y	hepática	y
se	pueden	administrar	intravenosamente	para	entrega	rápida	de	el	medicamento.
El	tratamiento	se	debe	iniciar	con	prontitud	cuando	haya	sospecha	de	candidiasis	 invasiva.[36]	 [36].
No	obstante,	hay	dudas	acerca	de	la	utilidad	de	la	terapia	empírica	del	paciente	febril	en	la	UCI.	Un
ensayo	de	Schuster	y	colaboradores	con	asignación	aleatoria	no	encontró	beneficios.[37]	Sin	embargo,
el	 estudio	 tuvo	 dos	 limitaciones.	 Primera:	 utilizó	 un	 sistema	 multicomponente	 usado	 antes	 para
evaluar	 el	 éxito	 en	 el	 tratamiento	 de	 la	 fiebre	 neutropénica.	 Tal	 sistema	 de	 evaluación	 incluyó	 la
reducción	de	la	fiebre	como	un	criterio	de	éxito,	que	ahora	se	considera	irrelevante	para	la	respuesta
de	los	pacientes	neutropénicos	febriles,	y	probablemente	también	para	los	pacientes	en	el	estudio	de
Schuster.	 Segunda:	 la	 incidencia	 de	 candidemia	 documentada	 en	 los	 controles	 fue	 tan	 baja	 que	 el
estudio	no	produjo	 respuestas	 como	para	 alcanzar	 un	punto	 final	 de	 reducción	de	 las	 infecciones
candidiásicas	invasivas.	Por	lo	tanto,	el	estudio	no	fue	concluyente.
En	general,	la	identificación	de	la	especie	ofensora	de	Candida	ha	sido	de	importancia	crítica	en	el
pasado,	en	particular	a	medida	que	 las	 tasas	de	 infección	por	Candida	no	albicans	 (C.	 glabrata	en	 los
EE.	UU.,	y	Europa	y	C.	parapsilosis	y	C.	tropicalis	en	Latinoamérica	se	han	estado	aproximando	a	la	de
C.	albicans,	o	excediéndola	como	patógenos	dominantes	en	la	última	década.	La	presencia	de	algunos
patógenos	 micóticos	 se	 puede	 establecer	 rápidamente	 con	 la	 prueba	 sérica	 para	 beta	 D-glucán
(aunque	 no	 es	 específico	 para	 Candida)	 y	 con	 los	 métodos	 de	 cultivo	 usando	 Chromagar	 para
identificar	 las	 especies	más	 comunes	 de	 acuerdo	 con	 el	 color	 y	 la	morfología	 de	 la	 colonia.[32]	 [38]
Candida	albicans	(que	por	lo	general	es	susceptible	al	fluconazol)	produce	tubos	germinales	en	unas
pocas	 horas	 en	 cultivos	 líquidos	 que	 contengan	 suero,	 y	 tal	 prueba	 es	 útil	 para	 la	 identificación
preliminar	de	un	aislamiento	como	C.	albicans	o	C.	dubliniensis.	Sin	embargo,	al	iniciar	la	terapia	de	los
pacientes	 críticamente	 enfermos	 con	 sospecha	 de	 candidemia,	 probablemente	 sea	mejor	 evitar	 los
azólicos	porque	actúan	con	relativa	lentitud	y	son	fungistáticos.
La	anfotericina	B	 (0,7-1	mg/kg/día)	o	 sus	 formulaciones	 lipídicas	 (a	 la	dosis	de	3-5	mg/kg/día)
actúan	más	rápido	y	son	más	potentes,	aunque	producen	toxicidad	aguda	durante	la	infusión	y,	más
importante,	 nefrotoxicidad…	 algo	 que	 se	 debe	 evitar	 en	 pacientes	 con	 falla	 multiorgánica	 e
hipotensión.	 Por	 consiguiente,	 en	 el	 momento	 actual,	 las	 equinocandinas	 cumplen	 un	 papel	 de
agentes	 fungicidas	 con	 inicio	 rápido	 de	 acción	 y	 muy	 buena	 tolerabilidad.	 Se	 puede	 usar	 la
caspofungina	(70	mg	iniciales	y	después	50	mg/día),	la	micafungina	(100	mg/día)	y	la	anidulafungina
(200	mg	como	dosis	de	carga	y	luego	100	mg/día).	El	volumen	más	grande	de	fluido	y	los	diluentes
alcohólicos	de	la	anidulafungina	pueden	ser	contraindicaciones	relativas	en	pacientes	con	disfunción
hepática	grave.	Las	dosis	de	las	equinocandinas	no	se	afectan	significativamente	por	la	insuficiencia
renal	 ni	 por	 la	 falla	 hepática	 leve	 a	 moderada.	 Las	 Guías	 de	 la	 IDSA	 recomiendan	 evitar	 las
equinocandinas	 en	 pacientes	 con	 infección	 por	 C.	 parapsilosis	 debido	 a	 algunos	 aislamientos
resistentes	in	vitro	y	a	algunas	fallas	clínicas.[39]	Sin	embargo,	los	principales	estudios	con	asignación
aleatoria	no	han	mostrado	 tasas	más	bajas	de	 respuesta	clínica	en	el	 tratamiento	de	 las	 infecciones
por	 C.	 parapsilosis	 con	 las	 equinocandinas,	 y	 las	 guías	 brasileñas	 indican	 que	 la	 respuesta	 a	 las
equinocandinas	es	 tan	buena	como	con	otras	especies	de	Candida.[40]	 [42]	Esta	es	una	consideración
importante	 porque	 permite	 iniciar	 las	 equinocandinas	 antes	 de	 la	 identificación	 de	 la	 especie	 de
Candida,	 con	 alta	 probabilidad	 de	 tener	 una	medicamento	 inicial	 efectivo.	 Esto	 contrasta	 con	 los
azólicos	porque	C.	glabrata	resistente	a	ellos	puede	ser	muy	problemática	(este	es	más	un	problema	de
los	 Estados	 Unidos	 y	 Europa).	 Dado	 que	 las	 equinocandinas	 son	 costosas	 y	 están	 disponibles
solamente	para	 la	vía	parenteral,	 vale	 la	pena	 confirmar	 la	 identidad	del	 aislamiento	de	Candida,	 y
determinar	además	la	concentración	inhibidora	mínima	del	fluconazol.	Si	el	aislamiento	de	Candida
es	de	una	especie	usualmente	susceptible	al	fluconazol,	y	si	el	paciente	se	estabiliza,	se	puede	cambiar
el	tratamiento	a	fluconazol,	que	en	la	mayoría	de	los	pacientes	no	requiere	administración	i.v..
Otras	especies	de	hongos	también	pueden	causar	el	síndrome	de	sepsis.	Los	más	importantes	entre
estos	son	miembros	del	género	Fusarium,	patógenos	miceliares	que	son	angioinvasivos	en	pacientes
neutropénicos	 y	 pueden	 causar	 neumonía	 y	 una	 sepsis	 que	 progresa	 rápidamente.[43]	 Se	 puede
cultivar	Fusarium	 de	 la	 sangre	 (situación	 inusual	 para	 los	 hongos	 miceliares)	 y	 produce	 lesiones
cutáneas	características.	La	prueba	del	beta	D-glucán	en	suero	por	lo	general	es	positiva	en	pacientes
con	 fusariosis.	 Las	 especies	 de	 Fusarium	 son	 relativamente	 resistentes	 a	 los	 antimicóticos.	 Han
mostradoactividad	 las	 formulaciones	 lipídicas	de	 anfotericina	B,	 el	 fluconazol,	 el	 voriconazol	 y	 el
posaconazol,	 aunque	 ninguno	 de	 ellos	 es	 altamente	 eficaz.[44]	 [46]	 De	 21	 pacientes	 con	 fusariosis
tratados	con	posaconazol,	en	48%	hubo	éxito	parcial	o	completo,	pero	las	respuestas	fueron	menos
evidentes	 en	 quienes	 tenían	 enfermedad	 diseminada.[21]	 Con	 el	 voriconazol	 se	 vieron	 respuestas
similares.[47]	 F.	 solani	 y	 F.	 verticilloides	 respondieron	 mejor	 a	 dosis	 altas	 de	 anfotericina	 B	 (≥	 1
mg/kg/día)	y	de	su	formulación	lipídica	(>	5	mg/kg/día).[48]	La	mejor	esperanza	de	supervivencia
en	 fusariosis	 es	 la	 recuperación	 del	 recuento	 de	 leucocitos.[23]	 Sin	 embargo,	 la	 transfusión	 de
leucocitos	 no	 se	 ha	 asociado	 claramente	 con	 aumento	 de	 la	 supervivencia.	 Entonces,	 la	 principal
meta	de	 la	 terapia	antimicótica	es	 lentificar	el	progreso	de	 la	enfermedad	hasta	que	 se	 recupere	el
recuento	de	leucocitos.
Las	levaduras	del	género	Trichosporon	(en	especial	T.	ahasii	[antes	T.	beigelii])	constituyen	un	grupo
de	 patógenos	 que	 afectan	 primariamente	 a	 pacientes	 neutropénicos;	 causan	 neumonía,	 lesiones
cutáneas	y	el	síndrome	de	sepsis.	Las	especies	de	Trichosporon	son	resistentes	a	las	equinocandinas	y	a
la	 anfotericina	 B.[49]	 [50]	 Sin	 embargo,	 se	 ha	 usado	 exitosamente	 el	 voriconazol	 para	 tratar	 la
trichosporonosis.[50]	[51]
¿Qué	 se	 debiera	 hacer	 si	 la	 terapia	 antimicótica	 inicial	 no	 parece	 estar	 siendo	 efectiva?	Nucci	 y
Perfect	 han	 dado	 varias	 sugerencias	 útiles	 al	 respect.[52]	 que	 incluyen:	 verificar	 la	 identidad	 del
patógeno	y	su	correspondencia	con	un	medicamento	antimicótico	efectiva;	confirmar	que	el	paciente
tenga	en	verdad	una	infección	micótica	y	no	algún	problema	independiente;	evaluar	para	evidencia	de
toxicidades	 del	 medicamento	 u	 otras	 causas	 de	 “falla”;	 y	 darle	 a	 la	 terapia	 antimicótica	 tiempo
suficiente	 para	 actuar.	 También	 es	 importante	 no	 perseguir	 “nuevos”	 patógenos	 que	 aparecen	 en
sitios	 normalmente	 no	 estériles	 (cultivos	 de	 superficies,	 esputo,	 orofaringe,	 etc.)	 puesto	 que	 estos
simplemente	representan	contaminación	superficial.
INFECCIONES	MICÓTICAS	DEL	SISTEMA	NERVIOSO	CENTRAL	(SNC)
Las	infecciones	micóticas	del	SNC	pueden	ser	difíciles	de	diagnosticar	y	de	tratar,	de	lo	que	resultan
una	tasa	elevada	de	mortalidad	y	secuelas	neurológicas	graves.	Los	hongos	pueden	llegar	por	muchas
rutas	al	SNC.	La	más	común	es	la	diseminación	hematógena	que	puede	surgir	de	un	foco	pulmonar
o	ser	parte	de	una	micosis	diseminada.	La	extensión	local	de	una	infección	hacia	el	SNC	puede	tener
origen	en	los	senos	paranasales,	la	órbita,	la	cavidad	oral	o	el	oído.	La	inoculación	iatrogénica	puede
ocurrir	 en	 varias	 circunstancias:	 procedimientos	 quirúrgicos,	 inserción	 de	 dispositivos	 médicos,
punciones	 lumbares	e	 instilación	de	medicamentos	en	el	SNC.	También	puede	ocurrir	 inoculación
traumática.[53].
Los	 síndromes	 clínicos	 típicos	 que	 ocurren	 con	 las	 infecciones	 micóticas	 del	 SNC	 incluyen:
meningitis/meningoencefalitis,	 abscesos	 e	 infecciones	 necrosantes.	 Los	 hongos	 dimórficos
Coccidioides,	 Histoplasma,	 Sporothrix	 y	 Blastomyces,	 y	 las	 levaduras	 Cryptococcus	 neoformans	 y	 Candida
típicamente	 causan	 meningitis.	 En	 la	 meningitis	 basilar	 puede	 ocurrir	 vasculitis	 con	 infarto.	 Los
abscesos	son	más	comunes	con	los	mohos,	tales	como	especies	de	Aspergillus,	 los	zigomicetos	y	 los
faeohifomicetos.	 El	 angiotropismo	 de	 los	 mohos	 puede	 también	 resultar	 en	 infarto	 y	 necrosis
hemorrágica.[53]
Aspergilosis	del	SNC
Típicamente,	 la	 aspergilosis	 del	 SNC	 ocurre	 en	 el	 marco	 de	 una	 enfermedad	 diseminada	 en	 un
paciente	 inmunocomprometido.	 Sin	 embargo,	 la	 afectación	 cerebral	 se	 presenta	 solamente	 en
10%-20%	de	 los	casos	de	aspergilosis	diseminada.[53]	La	 aspergilosis	del	 SNC	más	 comúnmente	 se
manifiesta	como	absceso	cerebral	o	epidural,	meningitis	o	hemorragia	subaracnoidea.	Debido	a	que
la	 aspergilosis	 del	 SNC	ocurre	 típicamente	 en	 pacientes	muy	 inmunocomprometidos,	 la	 respuesta
inmune	al	invasor	cerebral	puede	ser	perezosa,	de	lo	que	a	menudo	resulta	una	presentación	tardía,
con	diagnóstico	solamente	cuando	la	infección	está	muy	avanzada.[53]
A	mediados	de	los	años	1990,	la	aspergilosis	del	SNC	era	fatal	prácticamente	en	todos	los	casos.[54]
El	uso	de	las	formulaciones	lipídicas	de	anfotericina	B	no	mejoró	apreciablemente	los	desenlaces	de
esta	 temible	 enfermedad.	 Las	 equinocandinas	 también	 contribuyeron	 poco	 al	 tratamiento	 de	 esta
forma	 de	 aspergilosis	 debido	 a	 su	 baja	 penetración	 en	 el	 SNC.	 Sin	 embargo,	 la	 introducción	 del
voriconazol	 en	 el	 arsenal	 terapéutico	 tuvo	 como	 resultado	 una	 mejoría	 significativa	 de	 la
supervivencia	de	 los	pacientes	con	aspergilosis	del	SNC,	debido	tanto	a	su	alta	actividad	contra	el
hongo	como	al	logro	de	niveles	altos	en	los	tejidos	del	SNC,	incluyendo	los	abscesos.[55]	En	una	serie
de	81	pacientes	con	aspergilosis	definida	o	probable	del	SNC,	el	tratamiento	con	voriconazol	tuvo
como	 resultado	 una	 tasa	 de	 supervivencia	 del	 31%;	 la	 intervención	 neuroquirúrgica	 (drenaje	 o
resección	 de	 abscesos,	 derivación	 ventricular	 y	 colocación	 de	 un	 reservorio	Ommaya)	 también	 se
asoció	 con	mejor	 supervivencia.[56]	 Para	 los	 pacientes	 intolerantes	 o	 refractarios	 al	 voriconazol,	 se
recomiendan	el	itraconazol,	el	posaconazol	(200	mg	por	vía	oral,	4	veces	al	día	inicialmente,	seguidos
por	400	mg	por	vía	oral	2	veces	al	día)	o	dosis	altas	de	formulaciones	lipídicas	de	anfotericina	B	(3-5
mg/kg/día).[57]	Una	salvedad	es	que	algunos	anticonvulsivantes	tienen	interacciones	medicamentosas
con	los	azoles.
Candidiasis	del	SNC
Típicamente,	 la	 candidiasis	 del	 SNC	 surge	 de	 la	 candidemia	 y	 puede	 presentarse	 como
macroabscesos,	microabscesos	 o	meningitis.[34]	 La	meningitis	 por	Candida	 por	 lo	 general	 tiene	 un
curso	 subagudo	 con	 fiebre,	 cefalea,	 disminución	 del	 nivel	 de	 conciencia,	 letargia	 y	 confusión.
También	puede	ocurrir	vasculitis	con	 infarto	y	necrosis	hemorrágica.[34]	La	meningitis	por	Candida
también	se	puede	producir	a	raíz	de	procedimientos	neuroquirúrgicos.[58]
Guías	recientes	sugieren	que	la	candidiasis	del	SNC	se	debe	tratar	con	una	formulación	lipídica	de
anfotericina	B	a	la	dosis	de	3-5	mg/kg/día,	con	5-fluorocitosina	(25	mg/kg/4	veces	al	día)	o	sin	ella
por	 varias	 semanas,	 seguida	 por	 fluconazol	 (400	 mg/día	 [6-12	 mg/kg/día]).	 En	 las	 personas
incapaces	de	tolerar	los	productos	de	anfotericina	B	se	recomienda	el	fluconazol	a	esa	misma	dosis.
La	duración	 total	 recomendada	del	 tratamiento	para	 la	 candidiasis	del	SNC	es	hasta	que	 se	hayan
resuelto	 todos	 los	 síntomas	 y	 signos	 de	 infección	 y	 todas	 las	 anomalías	 radiográficas	 y	 del	 LCR.
También	 se	 recomienda	 remover	 los	 dispositivos	 intraventriculares.[39]	 Se	 debe	 plantear	 el
voriconazol	como	una	opción	en	los	pacientes	con	aislamientos	de	Candida	resistentes	a	fluconazol
que	mantengan	susceptibilidad	a	él.
Faeohifomicosis	del	SNC
Los	 faeohifomicetos	 son	 un	 grupo	 grande	 de	 hongos	 ampliamente	 distribuidos	 en	 la	 naturaleza.
Géneros	 comunes	 que	 causan	 enfermedad	 humana	 son:	 Alternaria,	 Bipolaris,	 Curvularia,
Cladophialophora,	 Exophiala,	 Ochroconis	 y	 Ramichloridium.	 Varios	 de	 los	 faeohifomicetos	 son
neurotrópicos,	 entre	 ellos	 Cladophialophora	 bantiana,	 Exophiala	 dermatitidis,	 Ochroconis	 galloparvum	 y
Ramichloridium	mackenziei.[59]	En	el	SNC,	la	infección	se	presenta	como	uno	o	múltiples	abscesos	que
pueden	causar	hemiparesia,	convulsiones,	cefalea,	fiebre	y	alteración	del	estado	mental.
Debido	a	su	rareza,	se	desconoce	 la	terapia	antimicótica	óptima	para	 la	faeohifomicosis.	Tanto	el
itraconazol	como	el	voriconazol	y	el	posaconazol	son	consistentes	en	su	actividad	 in	vitro	contra	 la
mayoría	de	estos	hongos.[60]	La	anfotericinaB	es	activa	contra	muchas	especies	de	este	grupo,	pero
tiene	 poca	 actividad	 contra	 Curvularia	 spp.,	 y	 Exophiala	 spp.	 En	 modelos	 murinos	 de	 infección
cerebral	 por	C.	 bantiana	 y	R.	 mackenziei,	 el	 posaconazol	 fue	más	 eficaz	 que	 la	 anfotericina	 B	 y	 el
itraconazol.[61]	En	un	análisis	retrospectivo	de	101	casos	de	faeohifomicosis	del	SNC,	la	combinación
de	 anfotericina,	 5-fluorocitosina	 e	 itraconazol	 se	 asoció	 con	 mejoría	 de	 la	 supervivencia.[62]	 La
enfermedad	diseminada,	la	afectación	cerebral	y	la	inmunosupresión	del	hospedero	se	asociaron	con
desenlaces	desfavorables.	La	escisión	quirúrgica	y	el	desbridamiento	pueden	mejorar	el	pronóstico.
No	obstante,	la	tasa	global	de	mortalidad	en	la	faeohifomicosis	del	SNC	excede	del	70%.[62]
Scedosporiosis	del	SNC
Los	hongos	del	género	Scedosporium	por	lo	general	se	asocian	con	infecciones	pulmonares,	sinusales,
cutáneas	 y	diseminadas	 (incluyendo	 el	 SNC)	 en	pacientes	 inmunocomprometidos;	 las	 especies	que
con	 mayor	 frecuencia	 causan	 infección	 humana	 son	 S.	 apiospermum	 y	 S.	 prolificans.	 La	 principal
manifestación	 son	 los	 abscesos	 cerebrales,	 aunque	 puede	 ocurrir	 meningitis	 después	 de	 trauma,
inyección	intraespinal	o	colocación	de	dispositivos	para	el	drenaje	del	LCR.[53]	S.	apiospermum	se	ha
asociado	específicamente	con	neumonía	y	 abscesos	cerebrales	 en	víctimas	de	cuasi-ahogamiento.[24]
Las	 infecciones	 por	 S.	 prolificans	 o	 S.	 apiospermum	 son	 particularmente	 difíciles	 de	 tratar
(especialmente	las	primeras),	pero	el	voriconazol	está	surgiendo	como	el	medicamento	de	elección.
Sin	embargo,	en	la	scedosporiosis	del	SNC	la	tasa	de	respuesta	solo	llega	al	43%.[25]
Zigomicosis	del	SNC
La	zigomicosis	del	SNC,	especialmente	en	diabéticos,	comienza	típicamente	como	una	enfermedad
sinusal	que	después	se	extiende	a	la	órbita,	el	ojo,	el	nervio	óptico	y	el	parénquima	cerebral.[53]	Los
pacientes	pueden	presentarse	 con	edema	 facial,	dolor,	necrosis,	pérdida	de	 la	visión	y	proptosis.[63]
Sin	embargo,	en	los	usuarios	de	medicamentos	por	vía	intravenosa	por	lo	general	hay	diseminación
hematógena	al	cerebro.[64]	Debido	a	la	naturaleza	angioinvasiva	de	estos	hongos,	pueden	presentarse
manifestaciones	 de	 disfunción	 vascular	 tales	 como	 trombosis	 del	 seno	 cavernoso	 e	 infarto
hemorrágico	 o	 isquémico.[65]	 El	 diagnóstico	 de	 zigomicosis	 del	 SNC	 depende	 del	 examen
histopatológico	y	del	cultivo	del	tejido,	pero	es	alta	la	tasa	de	negatividad	de	los	cultivos.[53]
La	anfotericina	B	y	sus	derivados	lipídicos	son	los	agentes	más	activos	contra	los	zigomicetos,	pero
el	 posaconazol	 también	 tiene	 actividad	 in	 vitro	 y	 demostró	 una	 tasa	 de	 respuesta	 del	 72,7%	 como
terapia	de	rescate	en	11	pacientes	con	enfermedad	del	SNC.[66]	El	desbridamiento	quirúrgico	es	una
parte	fundamental	del	régimen	terapéutico.	No	obstante,	la	tasa	de	mortalidad	en	la	zigomicosis	del
SNC	es	típicamente	de	80%	a	100%.[67]
INFECCIONES	AGUDAS	MICÓTICAS	ABDOMINALES
Las	 micosis	 invasivas	 más	 comunes,	 incluyendo	 las	 asociadas	 con	 infecciones	 abdominales,	 son
causadas	 por	Candida.[4]	 [68]	 Comúnmente,	Candida	 coloniza	 la	 orofaringe	 y,	 bajo	 la	 influencia	 de
antibióticos,	 corticosteroides	 u	 otros	 inmunosupresores,	 puede	 colonizar	 densamente	 el	 resto	 del
tracto	gastrointestinal.	Los	pacientes	sometidos	a	cirugía	que	haya	dañado	la	mucosa	gastrointestinal
tienen	un	mayor	 riesgo	de	peritonitis	 candidiásica	o	de	 formación	de	absceso;	 la	hemodiálisis	 y	 la
nutrición	 parenteral	 total	 son	 factores	 adicionales	 de	 riesgo.[69].	 De	 igual	 manera,	 la	 obstrucción
distal	 del	 tracto	 biliar	 facilita	 el	 desarrollo	 de	 abscesos	 pancreáticos,	 que	 comúnmente	 incluyen
Candida	 como	 un	 patógeno.[70]	 Después	 de	 una	 infección	 urinaria	 por	 Candida	 pueden	 ocurrir
abscesos	perirrenales.	La	peritonitis	difusa	puede	originarse	por	una	perforación	del	intestino	o	por
la	infección	de	un	dispositivo	protésico	intrabdominal,	tal	como	un	catéter	de	diálisis.
El	tratamiento	de	la	candidiasis	intrabdominal	invasiva	documentada	incluye	el	drenaje	del	absceso,
el	alivio	de	la	obstrucción	del	tracto	urinario,	la	remoción	de	los	dispositivos	protésicos	y	la	terapia
antimicótica.	 Si	 los	 síntomas	 son	 crónicos	 y	 la	 especie	 predominante	 de	Candida	 es	 susceptible	 al
fluconazol,	 se	puede	 iniciar	 el	 tratamiento	con	este	medicamento,	400-800	mg/día.	Es	 raro	que	 se
necesite	fluconazol	 intravenoso	en	estos	pacientes.	Se	debe	identificar	el	patógeno	hasta	el	nivel	de
especie	 y	 si	 no	 es	 albicans	 se	 debe	 determinar	 la	 susceptibilidad	 al	 fluconazol.	 Si	 el	 paciente	 se
presenta	con	un	síndrome	de	sepsis	o	si	el	organismo	es	resistente	a	fluconazol,	se	prefiere	una	de	las
equinocandinas.[40]
Las	 formulaciones	 lipídicas	 de	 anfotericina	 B	 se	 pueden	 usar	 para	 tratar	 la	 candidiasis
intrabdominal,	 pero	 hay	 que	 tener	 precauciones	 en	 casos	 de	 infección	 renal	 (por	 la	 penetración
reducida	 al	 riñón)	 o	 de	 falla	 renal.	 La	 nefrotoxicidad	 es	 menos	 frecuente	 con	 la	 anfotericina	 B
liposomal	 (14%)	 que	 con	 la	 anfotericina	 B	 (42%)	 pero	 la	 forma	 liposomal	 no	 es	 benigna	 en	 sus
efectos	 sobre	 la	 función	 renal.[71]	El	 tratamiento	 se	 debe	 continuar	 hasta	 dos	 semanas	 después	 del
último	hemocultivo	positivo.	En	pacientes	con	candidemia	se	debe	examinar	la	retina	al	menos	una
vez;	 el	 paciente	 con	 retinitis	 por	 Candida	 puede	 requerir	 un	 tratamiento	 más	 prolongado.[39]	 El
fluconazol	oral	(o	el	voriconazol	si	el	germen	es	C.	krusei	o	C.	glabrata	resistente	a	fluconazol)	puede
constituir	la	mayor	parte	de	este	tratamiento.
Otros	hongos	patógenos	que	causan	infección	intrabdominal	incluyen	los	zigomicetos,	que	pueden
presentarse	 raramente	 con	 formación	 de	 un	 absceso	 abdominal.[72]	 [73]	 El	 infarto	 intestinal	 en	 la
zigomicosis	 intrabdominal	 puede	 llevar	 a	 sepsis	 bacteriana	 concurrente.	 Para	 el	 tratamiento	 se
recomienda	la	anfotericina	B	liposomal	porque	ocasiona	menos	nefrotoxicidad	que	la	anfotericina	B
y	también	porque	puede	tener	mejor	penetración	tisular	que	el	complejo	lipídico	de	anfotericina	B.
[74]	El	posaconazol	se	ha	usado	con	éxito	para	tratar	la	zigomicosis,	dado	a	la	dosis	de	200	mg	4	veces
al	día,	20	minutos	después	de	una	comida	que	contenga	 lípidos.	Sin	embargo,	el	posaconazol	 solo
está	disponible	en	suspensión	oral,	 lo	que	constituye	una	limitación	grave	para	el	tratamiento	de	la
infección	intrabdominal.	Las	respuestas	al	tratamiento	de	rescate	son	comparables	a	las	de	la	terapia
primaria	con	anfotericina	B,	aproximadamente	60%-70%.[15]	[66]
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