Infecciones por levaduras diferentes de Candida

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Infecciones	por	levaduras
diferentes	de	Candida
Jorge	L.	Finquelievich
DEFINICIÓN
Son	 infecciones	 producidas	 por	 levaduras	 que	 forman	 parte	 de	 la	 biota	 humana	 normal	 o	 de	 la
ambiental.	Sus	manifestaciones	clínicas	pueden	ir	desde	la	afectación	de	la	capa	córnea	de	la	piel	y	las
superficies	de	 las	mucosas	orales	y	genitales	hasta	 la	producción	de	enfermedades	diseminadas.	En
estos	 últimos	 casos	 los	 hongos	 pueden	 ser	 responsables	 de	 sepsis,	 endocarditis,	 infecciones
osteoarticulares,	 lesiones	 del	 sistema	 nervioso	 central	 y	 de	 otros	 órganos.	 En	 estos	 casos	 los
hospederos	 susceptibles	 presentan	 alteraciones	 graves	 tanto	 de	 la	 inmunidad	 innata	 como	 de	 la
adquirida.[1-5]
En	 este	 grupo	 se	 incluyen	 las	 infecciones	 producidas	 por	 Trichosporon	 spp.,	 Rhodotorula	 spp.,
Saccharomyces	spp.,	Blastoschizomyces	capitatus	y	las	formas	diseminadas	debidas	a	Malassezia	spp.
Etiología	y	epidemiología
Trichosporon	spp.	Son	levaduras	que	se	pueden	aislar	del	suelo,	el	agua,	los	vegetales,	los	mamíferos
y	 las	 aves.	 Son	miembros	 de	 la	 flora	 normal	 de	 la	 boca,	 piel	 y	 uñas.	 Su	 aspecto	 morfológico	 se
caracteriza	 por	 la	 presencia	 de	 blastoconidias,	 artroconidias,	 blastoartroconidias,	 pseudohifas	 y
micelios.
Por	 caracterización	 molecular	 se	 consideran	 diecisiete	 especies	 y	 cinco	 variedades.	 Seis	 de	 las
especies	se	asocian	con	infecciones	en	seres	humanos:	T.	cutaneum,	T.	asahii,	T.	asteroides,	T.	ovoides,	T.
inkin	y	T.	mucoides.	La	sensibilidad	de	estas	especies	a	los	antifúngicos	es	muy	variable,	se	ha	descrito
en	 algunas	 de	 ellas	 resistencia	 primaria	 a	 la	 anfotericina	 B	 y	 en	 otras,	 a	 algunos	 azólicos.[6-15]	 Su
capacidad	patógena	a	partir	de	la	colonización,	sobre	todo	de	la	zona	perineal,	se	puede	manifestar
en	la	producción	de	infecciones	tanto	superficiales	como	profundas.
Rhodotorula	spp.	Es	una	 levadura	 que	 se	 encuentra	 en	 el	 aire,	 el	 suelo,	 el	 agua	 del	 océano	 y	 los
productos	lácteos	y	que	puede	colonizar	las	plantas,	los	seres	humanos	y	otros	mamíferos.	Si	bien	es
considerada	como	un	contaminante	común,	Rhodotorula	spp.,	produce	en	hospederos	con	factores	de
riesgo	enfermedades	relacionadas	con	pérdida	de	la	integridad	de	la	piel,	la	colonización	de	catéteres
y	otras	 causas	de	 fallas	de	 la	 respuesta	 inmunitaria.	 Se	 caracteriza	morfológicamente	por	producir
blastoconidias	esféricas.	Las	colonias	 tienen	una	consistencia	cremosa	y	son	de	color	rojo	coral.	El
género	incluye	tres	especies:	R.	glutinis,	R.	minuta	y	R.	mucilaginosa.	Este	último	es	el	nombre	actual	de
la	especie	conocida	anteriormente	como	R.	rubra.[16-25]
Saccharomyces	spp.	Se	lo	aísla	comúnmente	en	mamíferos	y	aves,	además	está	presente	en	el	vino,	la
cerveza,	los	vegetales	y	el	suelo.	Saccharomyces	cerevisiae	es	conocido	como	levadura	de	“panadería”	o
de	“cerveza”	y	se	utiliza	en	la	industria	alimentaria.	Por	su	similitud	genética	con	Candida	albicans,	se
lo	usa	de	rutina	en	la	investigación	molecular	y	de	los	mecanismos	de	sensibilidad	y	resistencia	a	los
antifúngicos.	Este	hongo	puede	encontrarse	colonizando	las	mucosas	y	no	se	lo	considera	patógeno
en	 los	 hospederos	 inmunocompetentes,	 pero	 sí	 se	 ha	 demostrado	 su	 capacidad	 de	 producir
enfermedad	en	casos	de	alteraciones	del	equilibrio	de	la	biota	humana	normal,	por	ejemplo,	vaginitis.
En	los	huéspedes	con	alteraciones	de	la	inmunidad	adaptativa	es	responsable	de	producir	infecciones
superficiales	y	diseminadas.[26-32]
El	 género	 Saccharomyces	 incluye	 varias	 especies,	 la	 más	 conocida	 de	 las	 cuales	 es	 S.	 cerevisiae.
Saccharomyces	 boullardii,	 que	 se	 utiliza	 en	 el	 tratamiento	 de	 trastornos	 intestinales,	 como	 la	 diarrea
asociada	a	antibióticos,	se	considera	una	variante	del	primero.[32]
Blastoschizomyces	capitatus	es	una	levadura	aislada	de	tierra,	arena,	heces	de	aves	de	corral	y	pasta
de	 madera.	 Además	 se	 encuentra	 en	 la	 flora	 microbiana	 normal,	 se	 aísla	 de	 la	 piel,	 el	 aparato
digestivo	 y	 las	 vías	 respiratorias.[33-38]	 El	 género	 Blastoschizomyces	 actualmente	 contiene	 una	 sola
especie,	B.	capitatus.	Su	teleomorfo	Dipodascus	capitatus	se	caracteriza	por	la	producción	de	ascosporas.
Este	hongo	produce	infecciones	diseminadas	en	hospederos	con	deficiencia	inmune.[33]	[34]
Malassezia	spp.	Es	una	 levadura	 lipofílica	que	 se	encuentra	en	 la	piel	de	 los	 seres	humanos	y	de
animales.	Se	trata	de	un	miembro	de	la	flora	normal	de	la	piel	que	puede	causar	micosis	superficiales
y	profunda.[39-44]	Se	han	clasificado	por	criterios	morfológicos,	bioquímicos	y	moleculares	más	de	seis
especies:	M.	 globosa	 y	M.	 sympodialis	 son	 las	 aisladas	 con	 mayor	 frecuencia	 en	 los	 pacientes	 con
pitiriasis	versicolor.	Malassezia	pachydermatis	 es	 la	causante	de	enfermedades	por	 los	hongos	de	este
género	en	los	animales.
Patogenicidad	e	importancia	clínica
Trichosporon	 spp.	 Son	 los	 agentes	 causales	 de	 la	 piedra	 blanca,	 intertrigos,	 onicomicosis	 y	 otras
infecciones	 superficiales	 así	 como	 de	 trichosporonosis	 invasivas.	 Este	 hongo	 ha	 surgido	 como
patógeno	oportunista.	Los	pacientes	inmunodeprimidos	son	especialmente	sensibles	a	desarrollar	la
infección	 invasiva,	 que	 en	 general	 progresa	 rápidamente,	 con	 participación	 de	 varios	 órganos	 y
sistemas,	 incluyendo	los	pulmones,	 los	riñones	y	el	bazo.	Las	lesiones	cutáneas	como	manifestación
de	 la	 infección	 diseminada	 son	 de	 regular	 frecuencia.	 Estas	 levaduras	 producen	 fungemias	 y	 al
hallarlas	en	 los	exámenes	directos	de	 los	hemocultivos	pueden	confundirse	con	Candida.	Los	otros
riesgos	asociados	a	estas	 infecciones	 fúngicas	 son	 la	colonización	de	válvulas	protésicas,	 el	 sistema
nervioso	 central,	 la	 córnea	 y	 el	 peritoneo,	 en	pacientes	que	 reciben	diálisis	peritoneal.	Con	 alguna
frecuencia	se	encuentra	en	pacientes	hospitalizados	funguria	sin	síntomas	asociados.
Se	ha	relacionado	a	las	diferentes	especies	con	las	manifestaciones	clínicas:	T.	cutaneum	y	T.	asteroides
con	infecciones	superficiales,	T.	inkin,	con	piedra	blanca,	T.	asahii	y	T.	mucoides,	con	trichosporonosis
sistémica.	La	susceptibilidad	a	los	antifúngicos	es	variable	de	acuerdo	con	la	especie	involucrada.[6-15]
Rhodotorula	spp.	Se	la	ha	relacionado	principalmente	con	las	infecciones	diseminadas	posteriores	a
la	 colonización	 de	 catéteres	 vasculares,	 y	 también	 de	 los	 utilizados	 para	 hemodiálisis	 y	 diálisis
peritoneales.[16-25]
Saccharomyces	 spp.	 También	 fue	 involucrado	 en	 la	 producción	 de	 fungemias,	 colonización	 de
prótesis	 y	 catéteres	 en	 pacientes	 inmunosuprimidos	 por	 diversas	 causas.[26-32]	 Su	 uso	 como
reguladores	 biológicos	 en	 el	 caso	 de	 diarreas	 crónicas	 en	 los	 pacientes	 de	 edad	 avanzada	 se	 ha
descrito	 como	 causante	 de	 infecciones	 diseminadas;	 la	 infección	 se	 produce	 por	 translocación
intestinal.[32]	 Como	 productor	 de	micosis	 en	 las	mucosas,	Saccharomyces	 cerevisiae	 es	 responsable	 de
vaginitis.[31]	En	pacientes	con	sida	se	lo	involucró	en	lesiones	orales.[27]
B.	 capitatus.	 Es	 un	 hongo	 oportunista	 potencialmente	 patógeno	 en	 casos	 de	 inmunosupresión.
Están	en	riesgo	 los	pacientes	neutropénicos,	así	como	los	que	reciben	quimioterapia,	corticoides	o
antibióticos.	Las	manifestaciones	clínicas	son	fungemias	con	afectación	de	los	pulmones,	los	riñones,
el	hígado,	el	bazo,	el	cerebro	y	el	endocardio.[33-38]
Infecciones	profundas	por	Malassezia	 spp.	Por	 su	naturaleza	 lipofílica,	 se	 lo	ha	 relacionado	con	 la
colonización	de	los	catéteres	y	la	sepsis	en	pacientes	que	están	con	nutrición	parenteral	con	lípidos.
[39-44]	Cabe	destacar	que	dicha	colonización	puede	ocurrir	en	ausencia	de	la	administración	de	lípidos.
Diagnóstico	micológico
El	diagnóstico	micológico	de	las	infecciones	graves	por	estas	levaduras	no	se	diferencia	del	usual.	En
caso	de	lesiones	cutáneas	la	muestra	más	utilizada	es	la	punción	aspiración,	entrando	por	piel	sana.
Las	biopsias	se	debenestudiar	no	solo	por	 técnicas	microbiológicas	sino	 también	histopatológicas.
Estos	hongos	pueden	encontrarse	en	la	capa	córnea	de	la	piel	y	en	las	superficies	de	las	mucosas	al
igual	que	como	colonizadores	de	la	vía	aérea.
Todas	estas	levaduras	tienen	un	tiempo	de	generación	relativamente	corto	y	se	las	puede	encontrar
en	los	hemocultivos	con	morfologías	similares.	En	caso	de	sospechar	Malassezia,	se	deben	cultivar	las
muestras	en	medios	especiales	como	el	de	Dixon.
Las	técnicas	de	tipificación	morfológicas,	bioquímicas	y	moleculares	permiten	llegar	al	diagnóstico
de	certeza	y	conocer	en	los	casos	de	evolución	tórpida	la	susceptibilidad	a	los	antifúngicos.[8]	[15]	 [19]
[20]
Tratamientos
No	 existen	 tratamientos	 universales	 para	 las	 trichosporonosis.	 La	 susceptibilidad	 de	 las	 diferentes
especies	a	los	antifúngicos	varía.	Se	ha	demostrado	resistencia	in	vitro	a	la	anfotericina	B	en	una	serie
aislamientos	 de	 T.	 beigelii	 hechos	 en	 pacientes	 neutropénicos.	 En	 particular,	 las	 concentraciones
fungicidas	 mínimas	 de	 anfotericina	 B	 para	 estas	 cepas	 fueron	 significativamente	 superiores	 a	 la
concentración	 sérica	 de	 el	 medicamento,	 lo	 que	 sugiere	 tolerancia	 a	 la	 anfotericina	 B.[13]	 [14]	 Del
mismo	modo,	se	presentan	niveles	altos	de	concentración	 inhibidora	mínima	(MIC,	por	 la	sigla	en
inglés	de	minimal	 inhibitory	 concentration)	 frente	al	fluconazol.	In	vitro,	el	voriconazol	 se	muestra	muy
activo	y	más	potente	que	el	itraconazol.	Las	equinocandinas	no	son	útiles	en	estas	infecciones.	Se	han
observado	 fungemias	 nosocomiales	 debidas	 a	 Trichosporon	 spp.,	 cuando	 se	 utilizó	 profilaxis	 con
itraconazol.
La	anfotericina	B	es	el	medicamento	más	usada	en	las	infecciones	por	Rhodotorula	spp.,	seguida	de
itraconazol	 y	 voriconazol.	 Es	 variable	 la	 susceptibilidad	 de	 estas	 levaduras	 al	 fluconazol.[19]	 La
anfotericina	 B	 es	 el	 fármaco	 de	 elección	 en	 el	 tratamiento	 de	 las	 infecciones	 graves	 debidas	 a
Saccharomyces	 cerevisiae.	En	 las	 infecciones	 por	Blastoschizomyces	 no	 ha	 sido	 estandarizada	 la	 elección
terapéutica	y	los	datos	de	susceptibilidad	 in	vitro	hasta	ahora	son	limitados.	La	mortalidad	debida	a
infecciones	sistémicas	por	Blastoschizomyces	 capitatus	es	alta.[33]	 [34]	 [37]	En	 las	 infecciones	diseminadas
por	Malassezia	spp.,	ha	sido	útil	la	terapia	antimicótica	con	anfotericina	B	y	triazoles.[40]
Se	debe	retirar	o	cambiar	el	catéter	en	todos	los	pacientes	con	estas	infecciones	si	se	demuestra	que
está	colonizado.	Igual	conducta	se	debe	adoptar	frente	a	las	prótesis	u	otros	dispositivos.
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