Aplasia pura de células rojas

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22 PARTE II Trastornos de los eritrocitos
CAPÍTULO 4
Aplasia pura de células rojas
DEFINICIÓN_________________________________________________________________________
• La expresión aplasia pura de células rojas describe a la anemia causada por agotamiento 
aislado de eritroblastos y caracterizada por reticulocitopenia y ausencia o marcada disminu­
ción de progenitoraseritroides(eritroblastos) de la médula ósea.
CLASIFICACIÓN_______________________________________________________________________
• Ver cuadro 4-1.
Clasificación de la aplasia eritroide pura
I. Aplasia fetal de células rojas (hidropesía fetal no inmunitaria, infección por parvovirus B19
II. Hereditaria
A. Enfermedad de Blackfan-Diamond (mutaciones en RPS19 en 25% de los casos)
III. Adquirida
C. Infección aguda por parvovirus B19 en caso de anemia hemolítica subyacente
D. Aplasia pura crónica de células rojas
APLASIA AGUDA DE CÉLULAS ROJAS_______________________________________________
• Puede resultar de una eritroblastopenia transitoria de la médula ósea, tanto en niños como en 
adultos. Es más frecuente en los primeros años de vida.
• Se observa casi siempre en pacientes con algún trastorno hemolítico, como esferocitosis he­
reditaria o anemia de células falciformes, cuando una reducción importante de la eritropoye- 
sis provoca un descenso rápido del nivel de hemoglobina, conocido como crisis aplásica (eri­
troide).
• También se observa en pacientes normales desde el punto de vista hematológico.
• Se desconoce la prevalencia real, y se supone que muchos casos leves no se detectan.
ETIOLOOIA___________________________________________________________________
• La mayoría de los pacientes con crisis aplásicas están infectados con el parvovirus B19, pero 
en ocasiones la causa puede ser otra infección viral.
• En algunos pacientes con el trastorno conocido comoeritroblastopenia transitoria de la niñez 
se han encontrado IgG inhibidoras de la formación de colonias eritroides in vilro.
• Ciertos fármacos pueden inducir crisis aplásicas a través de mecanismos inmunológicos o 
por toxicidad directa. Los fármacos comúnmente implicados aparecen en el cuadro 4-2.
Características clínicas
• Con frecuencia, el paciente ha presentado una enfermedad febril reciente, a menudocon sín­
tomas de vías respiratorias superiores o gastrointestinales, o bien, cefalea.
• Otros signos característicos son apatía, palidez creciente y taquicardia.
• Con frecuencia, en la exploración física no se encuentran otros cambios significativos.
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CAPÍTULO 4Aplasia pura de células rojas 
Algunosfármacosasodadosconla crisis aplásica eritroide
Sulfobromoftaleína de sodio (bromsulftaleína)
Cefalotína
Cloranfenicol
Difenilhidantoi 
Fenoprofeno 
Lindano (hexac
Sulfasalazina 
Tianfenicol 
Acido valproi
Resultados de laboratorio
• Posibles evidencias de trastorno hematológico subyacente, como esferocitosis hereditaria o 
anemia de células falciformes.
• La anemia y la reticulocitopenia son características, a menudo, graves.
• Las cifras de granulocitos y plaquetas suelen ser normales.
• Las células eritroides se agotan en la médula ósea en las primeras etapas de la enfermedad, 
pero reaparecen justo antes de la recuperación; por tanto, si la médula ósea se examina duran­
te la recuperación, podría pasarse por alto laeritroblastopenia.
• El primer signo de recuperación es la reticulocitosis, y en la sangre podrían aparecer algunas 
células rojas nucleadas.
• Los niveles séricos de hierro son altos y la capacidad de fijar hierro en el suero se satura du­
rante la fase aplásica por la utilización marcadamente reducida del hierro para la eritropoye- 
sis. Los niveles séricos de hierro descienden durante la recuperación.
Diagnóstico diferencial
• La reducción del nivel de hemoglobina con reticulocitopenia distingue la aplasia de células 
rojas de la hemorragia aguda, en la cual las cifras de reticulocitos aumentan ligeramente y la 
hemorragia se hace aparente con cierta frecuencia.
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24 PARTE II Trastornos de los eritrocitos
• La ausencia de afectación de neutrófilos, monocitos y plaquetas diferencia estos trastornos 
de la anemia aplásica.
• La eritroblastopenia transitoria de la niñez se diferencia de las formas crónicas de la aplasia 
de células rojas por su rápida recuperación (días a semanas).
Terapia, evolución y pronóstico
• Interrupción de fármacos potencialmente dañinos cuando sea posible; el restablecimiento de 
la hematopoyesis podría ser rápido.
• Tratamiento de las enfermedades asociadas.
• Mantenimiento del nivel de hemoglobina mediante transfusión, cuando sea necesario.
• Recuperación espontánea en días o semanas, porque siguen los anticuerpos neutralizantes 
del parvovirus B 19, a menos que exista un estado crónico de inmunodeficiencia.
APLASIA PURA DE CÉIULAS ROJAS HEREOITARIA__________________________________________
• Forma de aplasia pura de células rojas que se presenta en los primeros años de la infancia. 
También se conoce como síndrome de Diamond-Blackfan.
• Ocurrencia familiar. Si existe el patrón familiar, con frecuencia es autosómica dominante, o, 
en ocasiones, autosómica recesiva. Los casos esporádicos son los más comunes.
• Enfermedad de biogénesis ribosómica anómala. Las mutaciones afectan al gen RPSI9 en 
casi 25% de los casos; también han sido implicados otros genes que regulan el ensamble de 
ribosomas.
• No está clara la fisiopatología que conduce a insuficiencia aislada de la eritropoyesis por las 
anomalíasenel ensamble de ribosomas.
Características clínicas
• Un tercio de los pacientes se diagnostica al nacer o al principio del periodo neonatal, pero la 
enfermedad puede aparecer en cualquier momento, hasta la edad adulta.
• Un tercio de los pacientes presenta anomalías físicas (p. ej., dismorfismo craneofacial, corta 
estatura, defectos del dedo pulgar y membrana cervical, así como anomalías urogenitales y
• Empieza en la infanciacon palidez, apatía, falta de apetito, retraso del crecimiento.
• Puede avanzar a anemia grave, con insuficiencia cardiaca, disnea y hepatoesplenomegalia.
• Posterior al tratamiento con transfusiones o prednisona pueden observarse signos de sobre­
carga de hierro o de exceso de glucocorticoides, respectivamente.
Resultados de laboratorio
• Anemianormocrómica, normocítica, ocasionalmente macrocítica.
• Las cifras de leucocitos son normales o ligeramente reducidas. La neutropenia puede tardar 
varios años en desarrollarse.
• Reticulocitopenia grave, absoluta, en todos loscasos.
• Las cifras de plaquetas son normales o ligeramente elevadas.
• La médula ósea es celular, pero con marcada hipoplasia eritroide. Las pocas células eritroi- 
des presentes pueden tener cambios megaloblásticos. Otras células de la médula ósea son 
normales.
• Los niveles séricos de hierro se elevan y aumenta la saturación de transferrina.
• En la mayor parte de los casos, el nivel de hemoglobina fetal se eleva, y aumenta la densidad 
del antígeno i sobre la superficie de los eritrocitos, igual que la actividad de la desaminasa de 
adenosina de los eritrocitos.
• Los niveles de eritropoyetinaestán elevados.
Diagnóstico diferencial
• La reticulocitopenia y la ausencia de eritroblastos en la médula ósea, por lo demás normal, 
son características de este trastorno.
• La aplasia aguda de células rojas se caracteriza por inicio súbito y resolución rápida, y no por 
datos físicos dismórficos.
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Aplasia pura de células rojas CAPÍTULO 4 25
Terapia, evolución y pronóstico
• Las transfusiones alivian los síntomas de la anemia pero pueden conducir a sobrecarga de 
hierro. La terapia con quelación del hierro debe iniciarse de forma inmediata (ver cap. 19).
• La terapia con glucocorticoides puede ser benéfica, si bien se desconoce el mecanismo de 
acción.
• Laterapiaconglucocorticoidessedebeiniciarcondosisdiariasde 1 a2mg/kgdeprednisona 
por vía oral, de preferencia divididas en dos dosis, más que cada tercer día, si es posible.La 
respuesta suele ser evidente en un lapso de cuatro semanas. La dosis inicial se reduce muy 
lentamente hasta llegar a un nivel de mantenimiento cuando la concentración de hemoglobi­
na exceda de 90 g/L. El objetivoes lograr una terapia de dosis bajas en días alternos. Con fre­
cuencia, la interrupción de los glucocorticoides se relaciona con recurrencia, pero no siem­
pre. La terapia dura de 4 a 6 semanas si antes no hay una respuesta, en cuyo caso se piensa en 
probar con dosis altas de metilprednisolona.
• A menudo, se necesita tratamiento continuo con glucocorticoides, y con frecuencia se pre­
sentan efectos secundarios graves (p. ej., síndrome de Cushing). Las transfusiones a largo 
plazo con quelación de hierro son preferibles a la administración prolongada de dosis altas de 
glucocorticoides y losefectos secundarios resultantes.
• Se ha recurrido al trasplante de células madre hematopoyéticas alógenas de un hermano his- 
tocompatible, pero con frecuencia en las fases tardías de la enfermedad. El momento adecua­
do depende de ponderar los efectos secundarios graves y el riesgo del trasplante de células 
madre.
• Se ha informado que la metilprednisolona en dosis altas, agentes inmunosupresores e IL-3 
mejoran la enfermedad, pero no son tratamientos estándar.
• La mayor parte de los fallecimientos son resultado de complicaciones del tratamiento, como 
sobrecarga crónica de hierro, hipercortisolismo o trasplante fallido de células madre.
• La leucemia mielógena aguda se presenta a una velocidad superior a la esperada.
APLASIA PURA DE CÉLULAS R0)AS CRÓNICA ADQUIRIDA___________________________________
• Trastorno poco frecuente en el adulto que se caracteriza por una marcada reducción de la 
producción de eritrocitos.
• Se puede asociar con timoma, pero se desconoce la prevalencia real de esta combinación, y 
parece ser menos frecuente de lo que antes se esperaba.
• Puede también encontrarse en combinad ón con otras enfermedades, como leucemi a linfocí- 
tica crónica o leucemia linfocítica granular grande. Ver cuadro 4-3.
• Se considera que cerca de la mitad de los casos se debe a un anticuerpo o mecanismo inmunita- 
rio celular. En algunos pacientes inmunocomprometidos, la causa puede ser una infección per­
sistente con parvovirus B19.
Características clínicas
• Son frecuentes palidez, astenia y otros signos y síntomas de anemia.
• Los efectos secundarios de múltiples transfusiones y terapia prolongada con glucocorticoi­
des pueden dar lugar a características clínicas adicionales.
• Se puede presentar sin enfermedad subyacente.
• Es frecuente que coexista con trastornos inmunitarios (p. ej., lupus eritematoso sistémico) o 
linfoides clónales (leucemia linfocítica crónica).
Resultados de laboratorio
• La sangre muestra anemia normocrómica, normocítica o macrocítica con reticulocitopenia 
grave y cifras normales de leucocitos y plaquetas.
• La médula ósea es normocelular, con granulocitos y megacariocitos normales, pero con hipo- 
plasia o aplasia eritroide grave.
• El nivel sérico de hierro se eleva y la capacidad de fijar el hierro se satura casi en su totalidad.
• El trastorno suele asociarse con anticuerpos séricos, como anticuerpos antinucleares, hema- 
glutininas frías y calientes y anticuerpos heterófilos.
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PARTE II Trastornos de los eritrocitos 
Algunas enfermedades asociadas con la aplasia pura de células rojas
III. Trastornos linfoides dónales
A. Leucemia linfocítica crónica
B. Leucemia linfocítica granular grande
C. Linfoma de Hodgkin
D. Ti moma
IV. Parvovirus B19 persistente en personas inmunodefidentes
VI. Inducidas por fármacos
VII. Embarazo
VIII. Síndrome 5q (mielodisplasia)
• Si el timo ha aumentado de tamaño, se puede detectar como una masa mediastinal anterior en 
la tele de tórax de rutina, de lo contrario, podría necesitarse una tomografía computarizada 
para determinar si hay un timoma (poco frecuente, quizá en 5 a 10% de los pacientes).
Diagnóstico diferencial
• TYastomo sugerido por evidencias de hipoplasia eritroide marcada y aislada. En algunos 
casos, las anomalías nucleares de los precursores mieloides y plaquetarios podrían dar lugar 
a un posible síndrome mielodisplásico.
Terapia, evolución y pronóstico
• Para prevenir o tratar los síntomas de anemia, se puede recurrir a transfusión de eritrocitos, 
pero la sobrecarga de hierro es una complicación predecible, además de que los anticuerpos 
eritrocitarios adquiridos con frecuencia dificultan la obtención de sangre compatible, con lo 
cual disminuye laefectividad de la transfusión. Dos unidades de eritrocitos cada dos semanas 
suelen mantener el nadir de hemoglobina por arriba de 70 g/L. Si se presenta comorbilidad, 
podría necesitarse un nadir más alto.
• La administración de eritropoyetina es benéfica algunas veces.
• En caso de agrandamiento del timo (timoma) o evidencias de invasión, se debe pensar en la 
timectomía.
• Para mantenimiento de largo plazo, las dosis bajas de glucocorticoides pueden ser efectivas, 
pero con frecuencia se necesitan dosis altas por periodos prolongados, con los consiguientes 
efectos secundarios.
• La ciclosporina se ha usado con éxito.
• El daclizumab, anticuerpo monoclonal contra el receptor de IL-2, ha demostrado su eficacia 
en una proporción significativa de casos.
• Los medicamentos inmunosupresores, como ciclofosfamida, 6-mercaptopurina, fludarabina
o cladribina suelen inducir respuestas parciales o muy buenas, que permiten obviar la trans­
fusión.
• La gamma globulina intravenosa también ha sido efectiva en algunos pacientes para erradicar 
la infección por parvovirus B19.
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Aplasia pura de células rojas CAPÍTULO 4 27
• Los sueros antitimocito y antilinfocito se han utilizadocon éxito.
• La plasmaféresis suele resultar útil.
• Con la terapia actual, cerca de 50% de los pacientes entra en remisión.
• La muy baja incidencia de la aplasia de células rojas adquirida ha dificultado las pruebas clí­
nicas, de modo que la terapia se basa en pruebas secuenciales de agentes.
• La sobrevida media de pacientes con enfermedad idiopática es mayor que hace 10 años y se 
puede cumplir con las expectativas de una vida normal. Las causas frecuentes de muerte han 
sido sobrecarga de hierro (actualmente ha disminuido su frecuencia por las opciones con 
buenos quelantes de hierro) y hemorragia o infección inducida por glucocorticoides (actual­
mente ha disminuido su frecuencia debido a las opciones terapéuticas alternativas).
Para una descripción más detallada, ver Neal S. Young: Pure Red Cell 
Aplasia, cap. 35, p. 485, en Williams Hematology, 8a ed.
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