Leucemias mielógenas agudas

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CAPÍTULO 46
Leucemias mielógenas agudas
Leucemias mielógenas agudas CAPÍTULO 46 289
• La leucemia mielógena aguda (AML) es una neoplasia maligna originada en una célula he- 
matopoyética multipotencial; se caracteriza por proliferación clonal de células blásticas 
anormales y trastornos en la producción de células sanguíneas normales que resultan en ane­
mia, trombocitopenia y cifras de leucocitos bajas, normales o altas, dependiendo del número 
de células leucémicas en la sangre. Se presenta en nueve variantes morfológicas, cada una 
con sus propias características citológicas, genéticas y, algunas veces, clínicas.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA______________________________________________________________
• Las enfermedades mieloides clónales crónicas pueden avanzar a AML florida (p. ej., polici­
temia vera, capítulo 43; trombocitemia esencial, capítulo 44; citopenias clónales, capítulo 
42; leucemia mielógena crónica, capítulo 47).
• Como se muestra en el cuadro 46-1, la AML es muy común en pacientes con ciertas anoma­
lías congénitas (síndrome de Down) o hereditarias (p. ej., anemia de Fanconi, síndrome pla- 
quetario familiar).
• Se han documentado pocas ocurrencias familiares ajenas a síndromes que sugieren un gen de 
predisposición hereditaria.
• La mayoría de los casos se originan de novo y se asocian con cambios citógenos adquiridos, 
como translocaciones, inversiones, delecionesy otros. Estos cambios conducen a mutaciones 
de protooncogenes y a la formación de oncogenes. Con frecuencia, estos últimos codifican a 
factores de transcripción mutantes que resultan en trastornos de las vías de señalización celu­
lar que causan la transformación maligna.
• La AML resulta de una serie de mutaciones somáticas en una célula hematopoyética multipo­
tencial o, en pocos casos, en una célula progenitora más diferenciada, de linaje restringido. 
En la leucemia promielocítica aguda (APL, aculepromyelocytic leukemia), algunos casos de 
leucemia monocítica y en ciertos jóvenes con otras formas de AML, la enfermedad se origina 
en una célula progenitora granulocítica monocítica mutada.
• La AML requiere cuando menos dos tipos de mutaciones: una mutación oncogénica prima­
ria, como la que afecta los genes de la subunidad del factor que se une al núcleo (CÉF-fi o 
RUNXI), y una mutación de activación en unacinasade tirosina hematopoyética, como la ci- 
nasa 3 de tirosina parecida a FMS (FLT3). En la AML, las mutaciones resultan en rutas de 
señalización disreguladas que alteran la diferenciación y la maduración, así como la regula­
ción de la proliferación y de la sobrevida celular en diversas combinaciones.
EPIDEMIOLOGÍA_____________________________________________________________________
• La AML explica el 80% de las leucemias agudas en adultos y de 15 a 20% en niños.
• La AML es la leucemia más frecuente en recién nacidos, fenómeno que resulta en una curva 
de incidencia bimodal con un máximo de aproximadamente 2 por cada 100 000 menores de
I año a un mínimo aproximado de 0.4casos por cada 100000 a los 7 años; después aumenta 
a 1.0 por cada 100000 a los 25 años. A partir de entonces, la incidencia se eleva exponencial­
mente a 20 casos por cada 100000 octagenari os.
• Una excepción al sorprendente cambio en la incidencia por edad, en adultos, es la APL, en la 
cual dicha variación no es significativa.
• Como factores causales se han establecido cuatro tipos de exposición: dosis altas de radia­
ción; exposición prolongada al benceno, en general en entornos industriales; tratamiento de 
otros cánceres con agentes alquilantes, inhibidores de la topoisomerasa II y otros fármacos
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Trastornos mieloides dónales
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CLASIFICACIÓN
Leucemias mielógenas agudas CAPÍTULO 46 291
• La AML se desarrolla clínicamente en nueve variantes morfológicas identificables mediante 
una combinación de morfología de células sanguíneas y de médula ósea en laminillas teñi­
das, inmunofenotipo (perfil CD) medido con citometría de flujo (cuadro 46-2) y análisis his- 
toquímico, de ser necesario. El análisis citógeno proporciona un segundo nivel de clasifica­
ción, pero la diversidad de anomalías citógenas específicas (cientos) lo hace útil sólo para los 
trastornos cromosómicos preponderantes (ver la sección sobre Resultados de laboratorio, 
más adelante).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS____________________________________________________________
• Los síntomas y signos de presentación más frecuentes son los que reflejan anemia, como pa­
lidez, fatiga, debilidad, palpitaciones y disnea por esfuerzo, o bien, trombocitopenia: equi­
mosis, petequias, epistaxis, hemorragia gingival, hemorragias conjuntivales y hemorragia 
prolongada posterior a cortaduras menores.
• Son frecuentes las infecciones piógenas menores de la piel, a diferencia de las importantes, 
que son poco comunes en el momento del diagnóstico, antes de la terapia citotóxica.
• Puede presentarse anorexia y pérdida de peso.
• Puede haber fiebre desde el inicio.
• Un tercio de los pacientes tiene esplenomegalia ohepatomegalia leve. Es raro el crecimiento 
de los ganglios linfáticos, exceptoen la variante monocítica.
• Las células leucémicas pueden infiltrar cualquier órgano, pero es rara la consiguiente disfun­
ción del mismo. Ocasionalmente se forman acumulaciones importantes de mieloblastos (sar­
coma mieloide) en virtualmente cualquier tejido. Los monoblastos suelen infiltrar los tejidos, 
peroéstos pueden ser asintomáticos (p. ej., leucemia cutis, hiperplasia gingival y otros).
RESULTADOS DE LABORATORIO_________________________________________________________
• Casi siempre hay anemia y trombocitopenia al hacer el diagnóstico. En la mitad de los pa­
cientes con AML la cifra de plaquetas es <50 X 109/L.
• La morfología de los eritrocitos es ligeramente anómala (anisocitosis y algunas células de­
formes), aunque en algunoscasos se observan alteraciones morfológicas más marcadas.
• En el momento del diagnóstico, la cifra total de leucocitos es <5.0 X 109/L en cerca de la 
mitad de los pacientes, y en más de la mitad de éstos, la cifra absoluta de neutrófilos es <1.0 
X 109/L. Los neutrófilos maduros pueden estar hipersegmentados o hiposegmentados, o bien 
ser hipogranulares.
Fenotipos inmunitarios de AML
Fenotipo Normalmente posi
Mieloblástica CD1 lb, CD13, CD 15, CD33, CD117, HLA-DR
Mielomonocítica CDllb, CD13, CD14, CD15, CD32, CD33, HLA-DR
Eritroide Glucoforina, espectrina, antígenos ABH, anhidrasa cari 
HLA-DR
Promielocítica CD13,CD33
Monocítica CD1 lb, 11c, CD13, CD14, CD33, CD65, HLA-DR
Megacarioblástica CD34, CD41, CD42, CD61, factor anti von Willebrand
Basófila CD1 lb, CD13, CD33, CD123, CD203c
Células cebadas CD13,CD33,CD117
Célula dendrítica mieloide CD11C, CD80, CD83, CD86
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292 PARTE VI Trastornos mieloides dónales
Los mieloblastos comprenden de 3 a 95% de los leucocitos de la sangre, pero en un pequeño 
porcentaje de células blásticas se pueden encontrar bastones de Auer.
La médula ósea contiene células blásticas leucémicas que se identifican como mielógenas 
por su reactividad ante tinciones citoquímicas (p. ej., peroxidasa) o con anticuerpos a epíto- 
pos específicos para mieloblastos o células derivadas, así como por la presencia de bastones 
de Auer (cuadro 46-2).
La Organización Mundial de la Salud define la AML como la que presenta £20% de blastos 
en la médula ósea. Este valor crítico no tiene bases biológicas válidas, pues APL, leucemia 
monocítica aguda, leucemia mielomonocítica aguda y AML con evidencias de maduración 
pueden no presentar £20% de blastos en la médula ósea (ver también el capítulo 42) y ése es 
frecuentemente el caso. Más aún, los pacientes con 10 a 20% de blastos en la médula ósea 
pueden comportarse como con AML o avanzar rápidamente a tal comportamiento y requerir 
el tratamiento respectivo. El médico debe evitar la aplicación de medicamentos con algorit­
mos. Algunos de estos enfoques se utilizan en muchos estudios clínicos institucionales,pero 
no se deben anteponer a la atención de un paciente como individuo.
Hay anomalías citogenéticas evidentes (aneuploidía o seudodiploidía) en cerca de tres cuar­
tas partes de los pacientes, siendo las más comunes t(8;21), t(15;17), inv 16 y las transloca- 
cionesque involucran a 1 lq, pero son varios cientos las descritasen las células de los pacien­
tes aquejados de AML; las predominantes se enumeran en el cuadro 46-3.
Normalmente se elevan los niveles séricos de ácido úrico y de deshidrogenasa láctica.
No son comunes las anomalías de los electrólitos, pero puede haber hipopotasemia grave, y 
en pacientes con cifras muy altas de leucocitos suele encontrarse hiperpotasemia espuria.
Los pacientes con cifras muy altas de leucocitos también suelen presentar hipoglucemi a e hi- 
poxia espurias por lo consumido por las células blásticas después de la obtención de la mues-
Existe la posibilidad de hipercalcemia e hipofosfatemia.
Correlación clínica deanomalías citogenéticas frecuentes observadas en la AML
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Leucemias mielógenas agudas CAPITULO 46 293
Genes afectados
t(15;17) (q31;q22) PML-RAR-a Representa -6% de los casos de AML. La 
translocación que afecta al cromosoma 
17, t(l 5;17), t( 11 ;17) o t(5;l 7) está pre­
sente en -7% di 3S de AML. Se 
íocítica. Trans- 
locadones 1 lq23 en 60% de los lactantes 
con AML, conlleva pronóstico ominoso. 
Rearreglos del gen MIL. Varios patrones 
de translocadónpara llq23. AÍLLi, 
MLL4yMLL10 pueden también resultar 
en el fenotipo AML.
i~2% dt
AML.
la médula ósea; predisposición a 
linfadenopatía cervical, mejor respuesta
mieloide.
-1% de los casos de AML. Aproximada­
mente 85% délos casos con dfras pla-
cuente de lo usual en U AML.
NECROSIS DE LA MEDULA OSEA
• Veinticinco por ciento de los casos son complicaci ones de la AML.
• Los signos más frecuentes son dolor óseo (80% de los casos) y fiebre (70% de loscasos).
• El aspirado de la médula ósea es acuoso y serohemático. Las células de la médula ósea s 
indistintas y en la tinción laxa son características las células picnóticas con cariorrexis.
• El pronóstico se relaciona estrechamente con el de la enfermedad subyacente.
HIPERLEUCOCITOSIS
• Los signos y síntomas derivados de las elevaciones extremas de la cifra de leucocitos, con 
frecuencia > 100 X 109/L, son obviosen cerca de 5% de los pacientes.
• La leucostasis es muy probable: a) en la circulación del sistema nervioso central, y conlleva 
hemorragia intracerebral; b) en los pulmones, con insuficiencia pulmonar, o c) en el pene, 
donde causa priapi smo (ver el capítulo 41).
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PRESENTACIONES ATÍPICAS DE LA AML
294 Trastornos mieloides dónalesPARTE VI
• Leucemia hipoplásica. La AML puede presentarse con pancitopenia y médula ósea hipoplá­
sica. Mediante un cuidadoso examen microscópico y un análisis decitometría de flujo suelen 
identificarse las células blásticas leucémicas de la médula ósea.
• Leucemia mielógena oligoblástica. La enfermedad implica anemia y trombocitopenia, así 
como una reducida proporción de células blásticas en la sangre y la médula ósea. A menudo, 
a esta presentación se le conoce como mielodisplasia (específicamente, anemia refractaria 
con exceso de blastos), y se analiza en el capítulo 42. Aunque la sobrevida media sin terapia 
de remisión-inducción es de aproximadamente 20 meses, puede ser con sintomatología mór­
bida, avanzar rápidamente después del diagnóstico, y en casos específicos se requiere terapia 
tipo AML, sobre todo cuando el porcentaje de blastos de médula ósea es de 10 a 20% al hacer 
el diagnóstico.
• Los tumores del mediastino de células germinales y la AML pueden coexistir, además de que 
hay evidencias de identidad clonal de las células neoplásicas de ambos tumores.
AML EN RECIÉN NACIDOS______________________________________________________________
• Mieloproliferación anormal transitoria, es decir, cifras de leucocitos notablemente elevadas 
con células blásticas en la sangre y la médula ósea al nacer o poco después; se resuelven len­
tamente sin tratamiento en semanas o meses.
• Los casos de este tipo con una anomalía citogenética se pueden resolver y reaparecer poste­
riormente como leucemia aguda. Estos trastornos se conocen como leucemia transitoria. 
Tales anomalías se presentan en aproximadamente 10% de los recién nacidos con síndrome 
de Down.
• Recién nacidos con fenotipo aparentemente normal pueden tener leucemia congénita o en­
fermar de leucemia neonatal, si bien estos síndromes son 10 veces más frecuentes en lactan­
tes con síndrome de Down. La leucemia en el síndrome de Down suele ser megacariocítica 
aguda y muy sensible a la quimioterapia.
AML EN PACIENTES MAYORES___________________________________________________________
• Mayor frecuencia de cambios citógenos con pronóstico desfavorable.
• Mayor frecuencia de fenotipos resistentes a fármacos.
• Mayor frecuencia de enfermedades comórbidas.
• Menor tolerancia a la quimioterapia intensiva.
• Menor índice de remisiones y menor sobrevida con los abordajes terapéuticos actuales.
LEUCEMIAS HÍBRIDAS (BIFENOTÍPICAS)___________________________________________
• Leucemias en que células individuales presentan marcadores tanto mieloides como linfoides 
(quiméricas), o quizá los tienen, pero aparentemente originados en el mismo clon (mosaico). 
En ciertos casos, las células individuales pueden tener marcadores para dos o más linajes 
mieloides, como granulocítico y megacariocítico.
• Los híbridos mieloide-célula asesina natural y t(8; 13) mieloide-linfoide son dos síndromes 
explícitos que representan este fenómeno.
• Las leucemias mixtas son entidades poco comunes en que se presentan si multáneamente cé­
lulas mieloides y linfoides, cada una derivada de un clon separado (p. ej., leucemia mielóge­
na crónica y leucemia linfocítica crónica simultáneas).
VARIANTES MORFOLÓGICAS DE AML_____________________________________________________
• En el cuadro 46-4 se presentan las características de las variantes morfológicas de la leuce­
mia mielógena aguda.
• Las variantes más comunes tienen características fenotípicas de células granulocíticas, mo- 
nocíticas, eritroides o megacariocíticas.
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296 
Trastornos m
ieloides dónales
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298 PARTE VI Trastornos mielo ides dónales
• Las leucemias agudas eosinofílicas, basofílicas, mastocíticas o hisliocíticas de novo son for­
mas muy poco frecuentes de AML.
• En la figura 46-1 se muestran imágenes de variantes morfológicas y características de las cé­
lulas leucémicas.
OIAGNÓSTItO DIFERENCIAL____________________________________________________________
• Después de la recuperación de una agranulocitosis inducida por fármacos o por infección 
bacteriana, que transitoriamente imita a la leucemia promielocítica aguda, se observa en la 
médula ósea proliferación intensa de promielocitos. Este aspecto de la sangre y la médula 
ósea se conoce como seudoleucemia y se resuelve espontáneamente en unos días.
• En pacientes con médula ósea hipoplásica podría ser difícil distinguir entre leucemia aguda y 
anemia aplásica. La evaluación citológica cuidadosa, y algunas veces repetida, de la sangre y 
la médula ósea debe permitirel diagnósticocorrecto.
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Leucemias mielógenas agudas CAPÍTULO 46 299
• En las reacciones leucemoides y las pancitopenias no leucémicas no se observan incrementos 
de mieloblastos leucémicosen la médula ósea o la sangre.
TERAPIA, EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO_____________________________________________
• El paciente y la familia deben estar informados de la naturaleza de la enfermedad, el trata­
miento y los posibles efectos secundarios de éste.
• El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible después del diagnóstico, a menos 
que el paciente sea muy frágil o esté en riesgo por enfermedades no relacionadas que hagan 
desaconsejable el tratamiento,con base en el entendimiento mutuo.
• Problemas relacionados como hemorragia, infección o anemia se tratan de manera concu-
• Mediante estudios de laboratorio previ os al tratamiento se establece el di agnóstico especifico 
con técnicas inmunológicas, genéticas y moleculares, además de evaluarse la condición ge­
neral del paciente; incluyen análisis de química sanguínea, evaluación radiográfica y estu­
dios cardiológicos, según vaya siendo necesario. También se valora la hemostasia, en detalle 
si las pruebas de cribado muestran alguna anormalidad, se observa trombocitopenia grave o 
el paciente tiene APL o leucemia monocítica.
• Antes de iniciar el tratamiento se introduce un catéter venoso central permanente.
• Se debe administrar tratamiento con alopurinol, normalmente 300 mg/día, por vía oral, si el 
nivel sérico de ácido úrico es mayor de 7 mg/dl, si la médula ósea es hipercelular con aumen­
to de células blásticas o si el conteo de células blásticas sanguíneas es moderado o notable­
mente elevado. La uricasa intravenosa, preparación de acción rápida, también está disponible 
para situaciones más urgentes. La terapia se puede interrumpir una vez que se ha controlado 
el nivel de ácido úrico y logrado la citorreducción.
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300 PARTE VI Trastornos mielo ides dónales
• Se debe minimizar la exposición a agentes infecciosos patógenos mediante lavado de manos 
del personal de salud, el cuidado meticuloso del catéter intravenoso y asignando una habita­
ción individual. Se evitan los alimentos crudos de origen marino y la exposición a plantas.
Terapia para inducir la remisión
Variantes de AML diferentes de APL
• La quimioterapia citotóxica se fundamenta en el concepto de que la médula ósea contiene 
dos poblaciones competidoras de células madre (monoclonal leucémica y policlonal normal) 
y de que es necesaria la supresión profunda de las células leucémicas para que ya nose detec­
ten morfológicamente en los aspirados o biopsias de médula ósea, a fin de permitir la recupe­
ración de la hematopoyesis normal (figura 46-2).
Células normales disminuidas
o no visibles
Predominio de células leucémicas 
(~1 billón de células)
A
Células normales notablemente 
disminuidas o no visibles
Bloqueado por fármacos citotóxicos
Células leucémicas no visibles 
(<1 000 millones de células)
La pancitopenia aplásica yatrogénica representa una oportunidad 
de resurgimiento de la hematopoyesis normal
B
Células normales repueblan
médula ósea y la sangre
Hematopoyesis
Bloqueado
Células leucémicas no visibles
C
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Leucemias mielógenas agudas CAPÍTULO 46 301
• Normalmente, la terapia se inicia con dos fármacos, el antibiótico antraciclina o antraquino- 
na y el arabinósido de citosina (cuadro46-5).
• La remisión se correlaciona de manera inversa con la edad del paciente y las cifras de blastos 
en la sangre. Quienes padecen AML inducida por quimioterapia o radioterapia previa y quie­
nes avanzan a AML a partir de una enfermedad mieloide clonal previa, predisponente, pre­
sentan índices de remisión menoresque los pacientes con AML de novo.
• Los pacientes con cifras de leucocitos de 100 X 109/L, o más, deben tratarse con 1.5 a 2.0 g 
de hidroxiurea por vía oral, cada 6 h, aproximadamente durante 36 horas, para lograr una c¡- 
torreducción más rápida. El fármaco se titula hacia abajo, de modo de reducir la dosis a medi­
da que disminuyan las cifras de blastos. La leucoféresis (conjuntamente con la hidroxiurea) 
puede acelerar aún más dicha reducción (ver el capítulo 94). Se necesita hidratación suficien­
te para mantener el flujo de orina en cuando menos 100 ml/h durante los primeros días de la 
terapiacitotóxica.
• La neutropenia grave y otros factores que resultan de la terapia citotóxica a menudo conlle­
van infecciones que implican cultivos y terapia antibiótica de amplio espectro oportunamen­
te, hasta conocer los resultados de los cultivos. Si se identifica algún organismo, la terapia 
antibi ótica se ajusta a su espectro de sensibilidad.
• Comúnmente se requieren transfusiones de eritrocitos y plaquetas. Los pacientes deben reci­
bir productos hemáticos leucorreducidos para evitar reacciones alérgicas y alosensibiliza- 
ción, y los que sean susceptibles de trasplante de células madre hematopoyéticas alógenas, se 
les administrarán productos hemáticos irradiados.
• Los pacientes con evidencias de coagulación intravascular o fibrinólisis excesiva se tratan en 
consecuencia (ver los capítulos 86 y 87). Si los resultados son ambiguos, se vigilará a los su­
jetos con pruebas de fibrinógeno, dímero D y coagulación. Estas complicaciones son prepon­
derantes en pacientes con APL y leucemia monocítica aguda, pero llegan a presentarse con 
otros subtipos.
Tratamiento para APL
• En aproximadamente 80% de los pacientes con APL tiene lugar una remisión completa cuan­
do se les trata con ácido holo-/ra«i-retinoico (ATRA) (45 mg/m /día por vía oral, divididos 
en dos dosis) y un antibiótico antraciclina (algunas veces combinado con arabinósido de cito­
sina) administrados de manera concurrente.
• Con ATRA han disminuido notablemente las complicaciones hemorrágicas de la APL, pero 
la hemorragia intracerebral letal aún se presenta en 5 a 10% de los afectados, a pesar de una 
terapia eficaz. Se debe iniciar el tratamiento urgente con ATRA ante la sospecha de que la 
leucemia aguda sea una APL.
• Se está estudiando el trióxido de arsénico para determinar su papel en la terapia inicial de la 
APL; un esquema eficaz es combinarlo con ATRA.
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Leucemias mielógenas agudas CAPÍTULO 46 303
• La terapia intensiva posterior a la remisión alarga la duración de ésta.
• No existe acuerdo respecto de cuál es el mejor tratamiento actual posterior a la remisión, en 
parte porque factores como edad, trastornos citogenéticos, subtipo morfológico y otros pue­
den dictar opciones diferentes.
• Son tres las modalidades principales:
— Terapia intensi vacon fármacos citotóxicos (p. ej., citarabina en dosis altas).
— Quimioterapia muy intensiva e infusión de célula madre autólogas.
— Esquema de acondicionamiento previo al trasplante (p. ej., quimiorradiación) seguido de 
trasplante de células madre hematopoyéticas alógenas cuando resulta aconsejable en fun­
ción de disponibilidad de donador compatible, edad, comorbilidad, probabilidad de re­
sultado favorable, consentimiento del paciente y otros factores evaluados por el médico 
responsable del trasplante.
Recaída de pacientes refractarios
• La qui mi orradi ación seguida de trasplante de células madre alógenas en pacientes con AML 
en segunda remisión puede llevar a sobrevida de largo plazo en 25% de los así tratados. En 
este grupo es improbable que el tratamiento con quimioterapia sola resulte en remisión de 
largo plazo.
• Los pacientes que recaen más de 12 meses después de la quimioterapia inicial se les puede 
administrar otra vezel mismo tratamiento.
• Otra terapia para pacientes con recurrencia es el arabinósido de citosina en dosis alta con o 
sin fármacos adicionales, como mitoxantrona, amsacrina oetopósido. En el cuadro 46-6 se 
muestran diversas opciones.
• Los pacientes con APL que recurren pueden responder al tratamiento con trióxido de arséni­
co y quimioterapia.
• La qui mi orradi ación seguida de trasplante de células madre hematopoyéticas alógenas se 
puede aplicar a los pacientes refractarios. Aproximadamente 10% de los afectados por AML 
se puede curar, y con el trasplante de médula ósea se pueden lograr remisiones de cuando 
menos 3 años en cerca de 25% de los casos.
Consideraciones terapéuticas especiales
• Podría ser necesario disminuir la dosis de los fármacos citotóxicos administrados a pacientes 
mayores de 60 años en caso de enfermedades concurrentes (p. ej., cardiopatía, diabetes) u 
otros factores que así lo indiquen.
• El tratamiento con antimetabolitos en el primer trimestre de embarazo aumenta el riesgo de 
anomalías congénitas en ellactante. Sin embargo, los nacidos después de quimioterapia in­
tensiva administrada al final del segundo trimestre o en el tercero suelen desarrollarse de ma­
nera normal.
• La quimioterapia intensiva con varios fármacos ha sido exitosa en pacientes menores de 
17 años, en quienes la tasa de remisión de largo plazo está en el rango de 40 a 50%. Los lac­
tantes menores de 1 año de edad con AML neonatal no responden bien a la quimioterapia y se 
debe pensar en trasplante de células madre hematopoyéticas alógenas.
Efectos adversos especiales no hematopoyéticos del tratamiento
• Más de 50% de los pacientes con AML sufrirá erupciones cutáneas durante la quimioterapia, 
con frecuencia a causa de uno de los siguientes fármacos: alopurinol, antibióticos 3 lactámi- 
cos, arabinósido de citosina, trimetoprim-sulfametoxazol, miconazol y ketoconazol.
• En sujetos que reciben antibióticos antraciclina y otros agentes se puede presentar una mio- 
cardiopatía, efecto adverso posible mente tardío, incluso décadas después de la terapia.
• El síndrome de candidiasis sistémica incluye fiebre, dolor abdominal y hepatomegalia, y se 
asocia con múltiples lesiones hepáticas por candidiasis que se detectan radiográficamente o 
por ultrasonido; suele responder a terapia prolongada con agentes antimicóticos, como azo- 
les o equinoc andinas.
Terapia de m an ten im ien to de la remisión
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304 PARTE VI Trastornos mieloides dónales
Ejemplos de quimioterapia usada para pacientes co recurrenda o refractarios
(duración mediana)
as 1-3
Mítoxantrona 12 mg/m 
Citarabina 500 mg/m2,
seguidos (al recuperarse las ci­
fras) de
Etopósido 200 mg/m2, días 1-3 
Citarabina 500 mg/m2, días 1-3 
ibina 5 mg/m2, días 1-5 
ibina 2 mg/m2, días 1 -5,2 h 
después 2-CdA 
G-CSF10 |J-g/kg/día, días 1 -5 
Fludarabina 30 mg/m2, días 1-5 
Citarabina 2 g/m2, días 1 -5
Cladr
G-CSF 5 |xg/kg por
i2 días 1-3
a, día +6 hast
Etopósido 40 mg/m2, días 1-3 
Citarabina 1 g/m2, días 1-3 
± PSC-833
Fludarabina 30 mg/m2, días 1-. 
Citarabina 2 g/m2, días l-5±
• En pacientes que reciben terapia citotóxica intensiva suele presentarse inflamación necroti- 
zante del ciego (tiflitis), semejante a apendicitis, que podría implicar intervención quirúrgica.
• La fertilidad suele conservarse o recuperarse en hombres y mujeres sometidos a tratamiento 
citotóxico intensivo, pero la infertilidad es posible, especialmente después del esquema in­
tensivo para trasplante de células madre hematopoyéticas.
Resultados del tratamiento
• Con los abordajes terapéuticos actuales, las tasas de remisión se acercan a 90% en niños, 
70% en adultos jóvenes, 60% en la edad madura y 25% en pacientes mayores.
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Leucemia mielógena aguda: tasas de sobrevida relativa a cinco años (1996-2006)
Leucemias mielógenas agudas 305
Edad (años) Leucemia mielógena aguda '
<45 52.1
45-54 33.0
55-64 19.7
65.74 8.7
>75 1.9
<65 37.9
>65 5.1
en: http://seer.can cer.gov/csr/ 1975_2007/browse_csr.php? section=!38cpage=sect_13_table. 16.html
• La sobrevida media en lodos los rangos de edad es de cerca de 18 meses, dada la elevada pro­
porción de pacientes mayores de 65 años. La influencia de la edad en la sobrevida de los pa­
cientes con AML se muestra en el cuadro 46-7.
• La recurrencia o el inicio de una nueva leucemia es poco frecuente después de 8 años en adul­
tos y de 16 en niños.
Caracteristicai que influyen en el pronóstico de la terapia
• Tanto la probabilidad de remisión como la duración de la respuesta disminuyen conforme 
aumenta la edad en el momento del diagnóstico.
• Anomalías citogenéticas como inv(16), t( 16; 16), del(16q), t(8;21) o t( 15; 17) apuntan a un 
mejor pronóstico, mientras que con -5, del(5q), -7, del(7q), t(9;22) y otras, el pronóstico es 
más negativo. Con cariotipo normal, +6, +8 y otros, la perspectiva es intermedia.
• En el cuadro 46-8 se muestra la frecuencia de las anomalíascromosómicas de mejor pronós­
tico respecto de la edad en el momento del diagnóstico, pero son proyecciones pronosticas 
relativas, y un mejor pronóstico no necesariamente es un pronóstico excelente; pueden tam­
bién influir en la decisión de recurrir al trasplante de células madre hematopoyéticas alóge­
nas en la primera remisión.
• En la AML posterior a terapia citotóxica previa por otra enfermedad, citopenia clonal o leu­
cemia oligoblástica (síndromes mielodisplásicos) la tasa de remisión es significativamente 
menor y la remisión, más breve, en promedio, respecto de la AML de novo.
Frecuencia de hallazgos dtogenéticos con un pronóstico más favorable 
por grupo de edad
lnvl6/t Cariotipos
Núm. t(8;21) t(15;17) (16;16) Total favorables
decasos (núm. ̂ (núm. ̂ (núm. ̂ (núm. ̂ (%detodos
10-39 307 27 38 33 98 32
40-59 584 36 28 28 92 16
60-69 579 18 25 21 63 11
70-79 381 5 7 5 17 4.5
>80 45 1 2 0 3 6.6
Total 1896 87 100 87 273 22
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306 PARTE VI Trastornos mieloides dónales
Una cifra leucocitaria >30 X 109/L o de células blásticas > 15 X 109/L disminuye la proba­
bilidad y la duración de la remisión.
Muchos otros resultados de laboratorio se correlacionan con menor tasa de remisión o dura­
ción (ver Williams Hematology, 8a ed, cuadro 89-9, p. 1310).
Para una descripción más detallada, ver jane L. Liesveld y Marshall 
A. Lichtman: Acute Myelogenous Leukemia, cap. 89, p. 1277, en IVi- 
lliams Hematology, 8a ed.
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