Neutropenia y neutrofilia

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168 PARTE III Trastornos de los granulocitos
CAPÍTULO 32
Neutropenia y neutrofilia
NEUTROPENIA_______________________________________________________________________
• Leucopenia se refiere a la disminución de las cifras totales de leucocitos.
• Granulocilopenia se refiere a la disminución de las cifras de granulocitos (neutrófilos, eosi- 
nófilos y basófilos).
• Neutropenia se refiere a la disminución de las cifras de neutrófilos: menos de 1.5 X 109/Len 
pacientes de 1 mes a 10 años de edad, y menos de 1.8 X 109/L en pacientes mayores de 10 
años. En el cuadro 31 -1 se resume la clasificación de los trastornos de los neutrófilos.
• Agranulocitosis significa literalmente ausencia total de granulocitos sanguíneos, pero se em­
plea para indicar neutropenia muy grave, en general, cifras de neutrófilos <0.5 X 109/L.
• Los estadounidenses de ascendencia africana (así como otros grupos étnicos) presentan ci­
fras promedio de neutrófilos menores a las de estadounidenses de ascendencia europea.
• El riesgo de infecciones y la gravedad de la neutropenia se relacionan de forma inversa: los 
pacientes con neutrófilos cualitativamente normales y cifras de neutrófilos de 1.0 a 1.8 X 
109/L corren un riesgo menor; en los pacientes con cifras de 0.5 a 1.0 X 109/L, el riesgo es de 
ligero a leve, y cuando las cifras están por abajo de 0.5 X 109/L, el riesgoes alto.
• Los pacientes con neutropenia prolongada, grave, se encuentran en riesgo sobre todo de in­
fecciones bacterianas y micóticas.
• El riesgo se calcula no sólo por la cifra de neutrófilos, sino por factores que lo complican, 
como los siguientes:
— Mientras más larga la neutropenia grave, mayor el riesgo de infección.
— El riesgo de infección es mayor cuando las cifras descienden rápidamente o en caso de 
monocitopenia, linfocitopenia o hipogammaglobulinemia asociada.
— La neutropenia causada por trastornos de las células progenitoras hematopoyéticas (p. 
ej., supresión de la médula ósea inducida por quimioterapia, neutropenia hereditaria 
grave) por lo general resultan en mayor susceptibilidad a las infecciones, a diferencia de 
la neutropenia por recambio acelerado (p. ej., neutropenia inmunitaria).
— La integridad de la piel y de las membranas mucosas, el suministro de sangre a los teji­
dos, un catéter permanente y el estado nutricional son también importantes al considerar 
los riesgos.
• La neutropenia se puede clasificar como: 1) trastornos de la producción; 2) trastornos de la 
distribución y el recambio; 3) neutropenia inducida por fármacos, y 4) neutropenia con enfer­
medades infecciosas.
TRASTORNOS DE LA PRODUCCIÓN
Síndromes de neutropenia hereditarios
Síndrome de Kostmann
• Puede tratarse de una enfermedad autosómica dominante (mutación en el gen de la elastasa 
del neutrófilo, ELA-2), recesiva (mutación en la proteína mitocondrial, HAX-l) o esporádica 
(mutación en ELA-2). La mutación en el gen para la subunidad catalítica de glucosa-6-fosfato 
(G6PC3) también puede causar neutropenia grave.
• Puede haber mutaci ones en el receptor para el factor esti mulante de coloni as de granulocitos 
(G-CSF) y en RAS, y si bien no son la causa de la neutropenia, predisponen a leucemia mié-
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Neutropenia y neutrofilia CAPÍTULO 32 169
• Con frecuencia, en el primer mes de vida se presentan otitis, gingivitis, neumonía, enteritis, 
peritonitis y bacteriemia.
• La cifra de neutrófilos suele ser menor de 0.2 X 109/L. Posibilidad de eosinofilia, monocito- 
sisy esplenomegalia leve.
• En general, la médula ósea muestra algunos precursores de los neutrófilos, pero pocos mielo- 
citos o neutróñlos maduros.
• Los niveles de inmunoglobulinas suelen ser normales o elevarse; los análisis cromosómicos 
son normales.
• El tratamiento con G-CSF es con frecuencia eficaz en todos los tipos de neutropeni a heredita­
ria y disminuye la fiebre y las infecciones recurrentes. Cerca de 5% de los pacientes no res­
ponde.
• Riesgo de leucemia mielógena aguda.
• El trasplante alógeno de células madre hematopoyéticas puede ser curativo.
Neutropenia asociada con enfermedades
por inmunodeficiencia congénita
• La agammaglobulinemia ligada a X, la inmunodeficiencia variable común y el síndrome h¡- 
per-IgM ligado a X suelen relacionarse con neutropenia en cierto número de pacientes.
• El G-CSF puede corregir la neutropenia.
• El trasplante alógeno de células madre hematopoyéticas puede corregir el trastorno inmuni- 
tario primario.
• Con base en los exámenes de médula ósea que muestran disminución de la granulopoyesis, la 
neutropenia es con frecuencia un trastorno de la producción.
• En la agammaglobulinemia ligada a X de Burton (mutación en el gen BTK), 25% de los pa­
cientes presenta neutropenia grave.
• Los niños con inmunodeficiencia variable común a menudo presentan neutropenia (y trom­
bocitopenia y anemia hemolítica).
• En el síndrome de hiperinmunoglobulina-M ligada a X (mutación en el gen que codifica el 
ligando CD40), aproximadamente 50% de los pacientes presenta neutropenia.
• La neutropenia es una característica constante de la inmunodeficiencia combinada grave.
• La disgenesia reticular resulta de aplasia tímicae incapacidad para producir neutrófilos o lin- 
focitos derivados del timo o la médula ósea. La neutropenia es grave, y los pacientes son ex­
tremadamente susceptibles a infecciones bacterianas y virales; con frecuencia fallecen a tem­
prana edad.
• Se debe considerar el trasplante alógeno de células madre hematopoyéticas.
Síndrome de hipoplasia cartílago-pelo
• Trastorno autosómico recesivo poco frecuente.
• Enanismode miembroscortoscondedoshiperextensibles,cabellodelgado.
• Neutropenia, linfopenia e infecciones frecuentes.
• La médula ósea muestra hipoplasia granulocítica.
• También hay un defecto de la inmunidad celular.
• El trasplante alógeno de células madre hematopoyéticas puede corregir la anomalía hemato- 
poyética e inmunitaria.
Síndrome de Shwachman-Diamond
• Herencia autosómica recesiva. La mutación del gen SBDS resulta en un defecto proliferati vo 
y en apoptosis exagerada de los precursores hematopoyéticos.
• Se caracteriza por estatura corta, deficiencia exocrina del páncreas, esteatorrea, anomalías 
esqueléticas, retraso del desarrollo.
• La neutropenia inicia en el periodo neonatal. Puede ser intermitente o cíclica, y de apenas 0.2 
X 109/L. Una tercera parte de los pacientes tiene anemia y trombocitopenia.
• Puede presentarse anemia aplásica, oligoblástica o leucemia mielógena aguda (en >20% de 
los pacientes; el resultado del trasplante alógeno de células madre hematopoyéticas no es 
exitoso).
• Con G-CSF puede aumentar la cifra de neutrófilos en algunos pacientes.
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170 PARTE III Trastornos de los granulocitos
• El trasplante alógeno de células madre hematopoyéticas puede corregir la anomalía hemato- 
poyética y disminuir notablemente el riesgo de transformación a leucemia mielógena aguda.
Síndrome de Chédíak-Higashi
• TYastomo autosómico recesivo con albinismo oculocutáneo. Mutación en el gen LYSTque 
regula el tránsito lisosomal.
• La neutropenia suele ser leve.
• Gránulos gigantesengranulocitos, monocitosy linfocitos.
• Infecciones recurrentes producto de la neutropenia moderada y la destrucción ineficaz de 
microorgani smos.
Insuficiencia de egreso de neutrófilos de la médula ósea
• La mielocatexis es un trastorno poco frecuente asociado con cifras de neutrófilos menores de 
0.5 X 109/L.
— La médula ósea contiene abundantes precursores mieloides y neutrófilos maduros.
— Los neutrófilos de la médula ósea muestran hipersegmentación, vacuolas citoplásmicas y 
núcleos anormales.
— Las cifras de neutrófilos no se elevan con la infección, indicio de que el trastorno prima­
rio es la liberación de neutrófilos de la médula ósea.
• Verrugas, hipogammaglobulinemia, infecciones y mielocatexis (síndrome WHIM).
— Debido a mutación del gen CXCR-4 (codifica al receptor del factor 1 derivado de células 
del estroma) que resulta en tránsitoanormal de células hacia el exterior de la médula
— Puede mejorar después de la administración de G-CSF.
— Puede evolucionar a síndrome mielodisplásico o leucemia mielógena aguda.
• Síndrome de leucocitos perezosos.
— Abundantes precursores y neutrófilos en la médula ósea, pero escasas células circulantes. 
Los neutrófilos presentan un defecto intrínseco de la motilidad y no migran eficazmente 
al exterior de la médula ósea.
Enfermedad del almacenamiento de glucógeno Ib
• Se caracteriza por hipoglucemia, hepatoesplenomegalia, convulsiones e insuficiencia del 
crecimiento en los lactantes. Se atribuye a mutación en el gen para la proteína de transporte 
intracelular para la glucosa.
• La neutropenia grave puede desarrollarse gradualmente a pesar de que la médula ósea parece 
normal.
• Los neutrófilos presentan disminución de la explosión oxidativa y de laquimiotaxis.
• La neutropenia puede mejorar con G-CSF.
• Puede evolucionar hacia leucemia mielógena aguda.
Neutropenia cíclica
• Suele empezar en la niñez.
• La tercera parte de los pacientes presenta un patrón hereditario autosómico dominante. Muta- 
cionesenel gen ELA-2.
• Losepisodios recurrentes de neutropenia grave se presentan cada 21 días y duran de 3 a 6 días.
• Malestar general, fiebre, úlceras en las membranas mucosas y linfadenopatía.
• Resultado de un defecto en la regulación de las células madre hematopoyéticas.
• El diagnóstico se puede efectuar mediante cifras diferenciales seriadas, cuando menos tres 
veces por semana, durante un mínimo de 6 semanas.
• Los ciclos de otros leucocitos, reticulocitos y plaquetas suelen relacionarse con los ciclos de 
los neutrófilos.
• La mayoría de los pacientes sobrevive hasta la edad adulta; con frecuencia los síntomas son 
más leves después de la pubertad.
• Se ha informado de bacteriemia fatal por Clostridium.
• Se justifica vigilancia cuidadosa en cada periodo de neutropenia.
• El tratamiento con G-CSFes eficaz, y si bien no llega a abolir los ciclos, disminuye los perio­
dos neutropénicos lo suficiente como para aminorar los síntomas de las infecciones.
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Neutropenia y neutrofilia CAPÍTULO 32 171
Deficiencia de transcobalamina II
• La neutropenia es una de las primeras características de la pancitopenia por deficiencia de vi­
tamina Bi2y hematopoyesis megaloblástica como resultado de deficiencias en el transporte 
de cobalamina. Se corrige con vitamina B¡2.
Neutropenia con disgranulopoyesis
• Notable por la granulopoyesis ineficaz.
• Los precursores de los neutrófilos muestran granulación anormal, vacuolización, autofagoci- 
tosis y anomalías nucleares.
Síndromes de neutropenia adquirida
Neutropenia en neonatos de madres hipertensas
• Son frecuentes los lactantes de peso bajo al nacer y cifras bajas de neutrófilos.
• Neutropenia grave y alto riesgo de infeccionen las primeras semanas posparto.
• Las cifras de neutrófilos pueden aumentar con G-CSF. No se ha documentado el beneficio 
clínico (menor incidencia de infecciones).
Neutropenia idiopática crónica
• Incluye neutropenia familiar benigna o grave, neutropenia benigna crónica de la niñez y neu- 
tropenia idiopática crónica del adulto.
• Algunos pacientes con neutropenia crónica pueden presentar leucemia linfocítica granular 
grande (ver cap. 58).
• Los pacientes presentan neutropenia selectiva y cifras normales o casi normales de eritroci­
tos, reticulocitos, linfocitos, monocitos y plaquetas y en los niveles de inmunoglobulinas.
• El tamaño del bazo es normal o con creci miento mini mo.
• El examen de la médula ósea muestra celularidad normal o hipoplasia neutrófila selectiva; el 
aumento de la proporción de células maduras respecto de las inmaduras sugiere granulocito- 
poyesis ineficaz.
• Evolución clínica predecible con base en el grado de neutropenia, examen de la médula ósea 
y antecedentes previos de fiebre e infecciones.
• El tratamiento con G-CSF aumentará los neutrófilos en la mayoría de los pacientes si mues­
tran síntomas de infecciones recurrentes.
Terapia con fármacos citotóxicos
• Causa neutropenia por menor producción celular; quizá sea la causa más frecuente de neutro­
penia en Estados Unidos.
Neutropenia como resultado de enfermedades que afectan la producción
• Enfermedades que afectan a las células madre hematopoyéticas y progenitoras, como leuce­
mia aguda y anemia aplásica.
Neutropenia como consecuencia de deficiencias nutricionales
• La neutropenia es una característica temprana y consistente de las anemias megaloblásticas 
por deficiencia de vitamina B ¡2 o folato.
• La deficiencia de cobre puede causar neutropenia en pacientesque reciben nutrición parente­
ral total con suministro inadecuado de oligoelementos metálicos, en pacientes que han sido 
sometidos a resección gástrica y en niños desnutridos.
• La neutropenia leve se puede presentar en pacientes con anorexia nerviosa.
Aplasia pura de leucocitos
• Trastorno poco frecuente que muestra neutropenia grave selectiva.
• Médula ósea desprovista de neutrófilos y sus precursores.
• Contraparte de la aplasi a pura de eritrocitos.
• Puede estar asociada con timoma o agammaglobulinemia.
• Probable mecanismo autoinmunitario.
• TYatamiento con globulina antiti mocito, glucocorticoi des o ciclosporina.
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TRASTORNOS DE LA DISTRIBUCIÓN Y EL RECAMBIO DE NEUTRÓFILOS
172 Trastornos de los granulocitosPARTE III
Neutropenia neonatal aloinmunitaria (isoinmunitaria)
• Neutropenia causada por el paso transplacentari o de anticuerpos IgG maternos contra antíge- 
nos específicos de neutrófilos heredados del padre.
• Este trastorno se presenta en cerca de 1 de cada 2000neonatosy suele durar de 2 a4 meses.
• Con frecuencia no se detecta hasta que en un lactante, por lo demás saludable, se presenta in­
fección bacteriana; puede confundirse con sepsis neonatal.
• El cuadro hematológico con frecuencia consiste en neutropenia grave aislada y médula ósea 
con celularidad normal pero disminución del número de neutrófilos maduros.
• En general, el diagnóstico depende de pruebas de aglutinación o de inmunofluorescencia an- 
tineutrófilo.
• Se aplica tratamiento con antibióticos sólo cuando es necesario; se deben evitar los glucocor­
ticoides.
• Puede ser útil una transfusión de intercambio para disminuir los títulos de anticuerpos.
Neutropenia autoinmunitaria
Neutropenia inmunitaiia idiopática
• Los anticuerpos antineutrófilos pueden acelerar el recambio acelerado de neutrófilos y dis­
minuir su producción.
• Los pacientes con frecuencia presentan neutropenia selectiva y una o más pruebas positivas 
para anticuerpos antineutrófilos.
• Es difícil distinguir entre neutropenia autoinmunitaria y neutropenia idiopática crónica.
• En ocasiones se presentan remisiones espontáneas; la inmunoglobulina intravenosa es eficaz 
para algunos pacientes pediátricos; la respuesta a glucocorticoides es impredecible.
Lupus e rite matos o sistémico
• Neutropenia en 50% de los pacientes; anemia, en 75% (prueba positiva de antiglobulina di­
recta en un tercio de ellos); trombocitopenia,en 20%, y esplenomegalia, en 15%.
• Aumento de IgG en la superficie de los neutrófilos, pero celularidad y maduración de la mé­
dula ósea normales.
• Es común que la neutropenia no aumente la susceptibilidad a las infecciones sin tratamiento 
con glucocorticoi des o fármacos citotóxicos.
Artritis reumatoide
• Menos de 3% de los pacientes con artritis reumatoide clásica presenta leucopenia.
Sindiome de Sjogren
• Aproximadamente 30% de los pacientes presenta cifras de leucocitos de 2.0 a 5.0 X 109/L, 
con cifra diferencial normal. La neutropenia grave con infecciones recurrentes es poco 
común.
• El tratamiento de la neutropenia debe reservarse para pacientes con infecciones recurrentes.
Sindiome de Felty
• La tríada clásica la constituyen artritis reumatoide, esplenomegalia y leucopenia.
• La neutropenia prominente es una característica constante.
• En pacientes con cifras absolutas de neutrófilos por debajo de 0.2 X 109/L sonfrecuentes las 
infecciones molestas.
• Los altos niveles de complejos inmunitarios circulantes podrían ser determinantes en la neu­
tropenia.
• Linfopenia y títulos de factor reumatoide muy elevados. Un subconjunto de pacientes mues­
tra leucemia linfocítica granular grande (ver cap. 58).
• No hay una relación clara entre el tamaño del bazo y la cifra de neutrófilos.
• Dos terceras partes de los pacientes responden a la esplenectomía con incrementos en la cifra 
de neutrófilos, pero dos tercios de éstos presentan recurrencias posteriores.
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Neutropenia y neutrofilia CAPÍTULO 32 173
• La esplenectomía se debe reservar para pacientes con infecciones graves, recurrentes o intra-
• Se ha informado de mejoría con litio, oro y metotrexato. Algunos clínicos están a favor de la 
terapia semanal con metotrexato, por la facilidad de administrarla, así como por su efectivi­
dad y toxicidad comparativamente baja.
• Se ha administrado rituximaby tocilizumab, pero la respuesta es impredecible.
• El tratamiento con O-CSF o GM-CSF puede mejorar la neutropenia, pero exacerbar las ma­
nifestaciones artríticas.
• El tratamiento de la neutropenia se debe reservar para pacientes con infecciones recurrentes.
Neutropenia autoinmunitaria
• Se ha reportado de manera esporádica en caso de linfoma de Hodgkin, hepatitis autoinmuni- 
tari a crónica y enfermedad de Crohn.
Otras neutropenias asociadas con esplenomegalia
• Este tipo de neutropenia puede ser producto de múltiples enfermedades, como sarcoidosis, 
linfoma, tuberculosis, paludismo, kala-azar y enfermedad de Gaucher, con frecuencia asocia­
das con trombocitopenia y anemia.
• La neutropenia asociada con esplenomegalia puede deberse a mecanismos inmunitarios o a 
flujo sanguíneo lento a través del bazo con atrapamiento de neutrófilos.
• En general, la neutropenia carece de importancia clínica y la esplenectomía rara vez es lo in­
dicado para corregirla.
NEUTROPENIA INDUCIDA POR FÁRMACOS_______________________________________________
• Los fármacos pueden causar neutropenia por: 1) efectos tóxicos relacionados con la dosis, o 
2) mecanismos inmunitarios.
• En e I cuadro 32-1 se enumeran los fármacos i mplicados. El fabricante, un centro de informa­
ción sobre fármacos o un centro de control de intoxicaciones pueden proporcionar la infor­
mación acerca de los nuevos fármacos.
• La toxicidad relacionada con la dosis se refiere a la interferencia no selectiva del fármacocon 
la síntesis de proteínas o la replicación celular.
• Fénotiazinas, fármacos antitiroi déos y cloranfenicol causan neutropenia por dicho mecanismo.
• La toxicidad relacionada con la dosis es más probable con múltiples fármacos, altas concen­
traciones plasmáticas, metabolismo lento o insuficiencia renal.
• Los casos no relacionados con la dosis pueden ser por alergia (es decir, se conoce poco el 
mecanismo inmunitario, pero parece similar al de la anemia hemolítica inducida por fárma­
cos). La neutropenia tiende a presentarse relativamente pronto en el curso del tratamiento con 
fármacos a los que el paciente ya ha estado expuesto.
• Mujeres, personas mayores o con antecedentes de alergias resultan con más frecuencia afec­
tadas por neutropenia inducida por fármacos.
• Los pacientes con frecuencia presentan fiebre, mialgia, dolor de garganta y neutropenia
• Para identificar al fármaco causante es clave una gran suspicacia y una historia clínica cuida-
• El diagnóstico diferencial incluye infecciones virales y sepsis bacteriana aguda.
• Si hay otras anomalías hematológicas, se pensará en las enfermedades hematológicas que 
causan bicitopenia y tricitopenia.
• Una vez suspendido el fármaco causante, la recuperación de los neutrófilos en pacientes con 
neutrófilos escasos en la médula ósea, pero con células precursoras de aspecto normal, tarda 
de 4 a 7 días. Cuando las células precursoras tempranas están casi agotadas, la recuperación 
puede ser considerablemente prolongada.
• La biopsia de la médula ósea poco después de la recuperación suele revelar una gran cohorte 
de promielocitos y simular leucemia promielocítica. La observación durante 2 o 3 días esta­
blece el proceso de recuperación normal.
• Si el paciente está febril, se necesitan cultivos de garganta, cavidades nasales, sangre y admi­
nistrar antibióticos de amplioespectro.
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Trastornos de los granulocitos
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Neutropenia y neutrofilia CAPÍTULO 32 175
Diuréticos 
Acetazolamida 
Clortalidona 
Cloro ti azi da
Hidroclorotiacida 
Fármacos anti tiroideos*
Carbimazol 
Meümazol 
Propiltiouracilo 
Fármacos cardiovasculares 
Captopril 
Disopiramida 
Hidralazina 
Metildopa 
Procainamida 
Propranolol 
Quiñi dina 
Tocainida 
Hipnóticos y sedantes 
Clorodiazepóxido y otras benzodiacepinas 
Meprobamato 
Fenotiacinas*
Cloropromacina 
Fenotiacinas 
Otros fármacos 
Alopuiinol 
Clozapina 
Levamisol 
Penicilamina 
Tidopidina
ed.cap. 65, p. 939.
NEUTROPENIA ION ENFERMEDADES INFECCIOSAS____________________________________
• Ocurre con enfermedades crónicas bacterianas, virales, parasitarias o por ricketsia.
• Algunos agentes, como los que causan hepatitis infecciosa, enfermedad de Kawasaki e infec­
ción por HIV, pueden causar neutropenia y pancitopenia por infección de células progenito- 
ras hematopoyéticas.
• En infecciones bacterianas gramnegativas graves, la neutropenia es probablemente resultado 
de mayor adherencia al endotelio y mayor utilización de neutrófilos en el sitio de la infec­
ción. Este mecanismo puede también ocurrir en las infecciones por ricketsia y en algunas vi-
• Las infecciones crónicas que causan esplenomegalia, como tuberculosis, brucelosis, fiebre 
tifoidea y paludismo, probablemente causen neutropenia por secuestro esplénico y supresión
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ABORDAJE CLÍNICO DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA
176 Trastornos de los granulocitosPARTE III
• La aparición repentina de neutropenia grave con frecuencia incluye fiebre, dolor de garganta 
e inflamación de la piel o las membranas mucosas.
Es una situación clínica urgente que requiere de cultivos inmediatos, líquidos intravenosos y 
antibióticos de amplioespectro.
• Sin hospitalización reciente ni exposición a antibióticos, las infecciones con frecuencia son 
causadas por organismos encontrados en piel, nasofaringe y flora intestinal, y son sensibles a 
varios antibióticos. La evaluación inmediata debe incluir historia clínica minuciosa con par­
ticular atención al uso de fármacos y exploración física con atención a piel, oronasofaringe, 
senos paranasales, pulmones, ganglios linfáticos y abdomen, incluidos tamaños del hígado y 
del bazoy sensibilidad ósea.
• La toma inmediata de cifras sanguíneas, así como de cultivos microbianos, instauración de 
líquidos intravenosos y otras medidas de soporte pueden ser críticas en situaciones agudas y 
graves. La historia clínica y la exploración física pueden apuntar a otras medidas, como imá­
genes de tórax o abdominales.
• Con frecuencia, la neutropenia crónica se encuentra por casualidad o durante la evaluación 
de fiebres o infecciones recurrentes. Cuando el paciente se encuentra bien, conviene determi­
nar si es crónica o cíclica, así como las cifras promedio de neutrófilos.
• Se deben determinar las cifras absolutas de monocitos, linfocitos, eosinófilos y plaquetas, 
además de los niveles de hemoglobina e inmunoglobulinas; además, se estudia con todo cui- 
dadoel frotis de sangre para detectar linfocitos reactivos y células anormales.
• El examen de la médula ósea es útil si la afectación de múltiples linajes sugiere una enfer­
medad mieloide clonal u otra causa de multicitopenia (p. ej., anemia aplásica o megaloblas-
• Puede ser útil medir los anticuerpos antinucleares (ANA) y el factor reumatoide u obtener 
otras pruebas serológicas para enfermedades vasculares de la colágena, especialmente si hay 
erupciones cutáneas o síntomas y signos articulares.
• Con el examen de sangre y de médula ósea se puedenidentificar células anormales (p. ej., 
síndrome de Chédiak-Higashi o leucemia linfocítica granular grande).
• Las causas infecciosas o nutricionales de la neutropenia crónica son poco frecuentes y suelen 
ser fáciles de reconocer.
• Para las mediciones de anticuerpos antineutrófilos, actividad formadora de colonias en la 
médula ósea in vitro y estudios de neutropenia inducida por fármacos pueden necesitarse téc­
nicas de laboratorio disponibles únicamente en laboratorios especializados.
NEUTROFILIA________________________________________________________________________
• La neutrofilia es un aumento de las cifras absolutas de neutrófilos (bandas y neutrófilos ma­
duros) a más de 7.5 X 10*/L.
• Para lactantes menores de 1 mes, el rango normal es hasta de 26 X 109/L.
• A la neutrofilia extrema se le conoce con frecuencia como reacción leucemoide porque la 
elevación de la cifra de leucocitos puede simular leucemia.
• La neutrofilia puede ser resultado de:
— Aumento en la producción de neutrófilos. Necesario para neutrofilia sostenida.
— Liberación acelerada de neutrófilos del “almacenamiento de reserva” de la médula ósea a 
la sangre.
— Desviación de la reserva marginal a la circulación (desmarginación). (No se puede gene­
rar un incremento de más del doble o triple de la cifra de neutrófilos.)
— Egreso reducido de neutrófilos de la sangre a los tejidos.
— Combinación de estos mecanismos.
• El tiempo requerido para el desarrollo de la neutrofilia puede ser de:
— Minutos (desmarginación).
— Horas (liberación acelerada de neutrófilos de la médula ósea).
— Días (aumento en la producción de células).
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NEUTROFILIA AGUDA
Neutropenia y neutrofília CAPÍTULO 32 177
• Las causas se enumeran en el cuadro 32-2.
• La seudoneutrofilia es causada por una desviación de la reserva marginada a la circulación 
(desmarginación) inducida por ejercicio vigoroso, estrés físico o emocional o infusión de 
adrenalina.
• La desviación de la reserva de almacenamiento de la médula ósea implica la liberación de 
neutrófilos segmentados y bandas de la reserva de la médula ósea en respuesta a inflamación, 
infecciones o factores estimulantes de colonias (CSF).
| Principales causas de neutrofília
Neutrofília aguda Neutrofília crónica
Estímulos físicos
Frío, calor, ejercicio, convulsiones, dolor, 
trabajo de parto, anestesia, cirugía 
Estímulos emocionales
Pánico, furia, estrés intenso, depresión
Infecciones 
Muchas infecciones agudas localizadas y 
sistémicas de tipo bacteriano, mico tico, 
por ricketsia, espiroquetales y ciertas
Inflamación o necrosis hística 
Quemaduras, choque eléctrico, 
traumatismo, infarto, gota, vasculitis, 
complejos antígeno-anticuerpo, 
activación del complemento 
Fármacos, hormonas y toxinas 
Factores estimulantes de colonias, 
adrenalina, etiocolanolona, endotoxina, 
glucocorticoides, fumar tabaco, vacunas.
Infecciones 
Persistencia de infecciones que causan 
neutrofília aguda 
Inflamación 
Reacciones inflamatorias más agudas, como 
colitis, dermatitis, reacción de 
hipersensibilidad a fármacos, gota, 
hepatitis, miositis, nefritis, pancreatitis, 
periodontitis, fiebre reumática, artritis 
reumatoide, vasculitis, tiroiditis, 
síndrome de Sweet 
Tumores
Gástrico, broncógeno, mamario, renal, 
hepático, pancreático, uterino y cánceres 
de células escamosas; rara vez linfoma de 
Hodgkin,linfoma, tumores cerebrales, 
melanoma y mieloma múltiple 
Fármacos, hormonas y toxinas
Exposición continua a muchas sustancias 
que producen neutrofília aguda, litio; rara 
vez como reacción a otros fármacos
Trastornos metabólicos y endocrinos 
Eclampsia, tormenta tiroidea, 
sobreproducción de hormona 
adrenocortico trópica
Trastornos hematológicos 
Rebote de agranulocitosis o terapia para 
anemia megaloblásüca, hemolisis o 
hemorragia crónica, asplenia, trastornos 
mi eloprolifera ti vos, leucocitosis
Trastornos hereditarios y congénitos 
Síndrome de Down, congénita
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178 PARTE III Trastornos de los granulocitos
NEUTROfUIA CRÓNICA_________________________________________________________
• En el cuadro 32-2 se enumeran las causas de la neutrofilia crónica.
• La tasa de producción de neutrófilos llega a triplicarse con las infecciones crónicas y hasta 
más con trastornos mieloides clónales y en respuesta a la administración terapéutica de 
G-CSF o de GM-CSF. Se necesitan cuando menos de 7 a 10 días para lograr la respuesta
• La neutrofilia como resultado de menor egreso del compartimento vascular se presenta con 
glucocorticoides, deficiencia de adhesión de leucocitos (deficiencia de CD11/CD18) (ver 
cap. 33) y en la recuperación de infecciones.
• La leucemia neutrofílica crónica es un trastorno poco frecuente con concentraciones sanguí­
neas de neutrófilos muy elevadas, a menudo con algunas células inmaduras (ver también el 
cap. 46).
TRASTORNOS ASOCIADOS CON NEUTROFILIA («ladro 32-2)_____________________________
• Probablemente los más frecuentes sean con elevación de adrenalina y cortisol endógenos, 
como en el ejercicio o el estrés emocional.
• La cifra media de neutrófilos de las personas que fuman dos paquetes de cigarrillos diarios es 
del doble respecto del promedio.
• Las infecciones por gramnegativos, en particular las que resultan en bacteriemia o choque 
séptico, pueden causar neutrofilia o neutropenia extrema.
• En algunas infecciones es característica la ausencia de neutrofilia (p. ej., fiebre tifoidea, bru- 
celosis, varias infecciones virales).
• La neutrofilia relacionada con cáncer puede ser resultado de la secreción de factores estimu­
lantes de colonias (especialmente G-CSF) de las células tumorales o por necrosis tumoral e 
infección.
• En pacientes con cáncer, hemorragia subaracnoidea o enfermedad arterial coronaria, la neu­
trofilia suele ser presagio de pronósticos desfavorables.
• Además de las enfermedades mieloides clónales, son varias las enfermedades hematológicas 
poco frecuentes asociadas con neutrofilia:
— Los trastornos hereditarios relacionados con trombocitopenia también pueden acompa­
ñarse de reacciones leucemoides (p. ej., trombocitopenia con radios ausentes, ver cap. 
74).
— La leucocitosis neutrofílica idiopática benigna puede ser adquirida o presentarse como 
rasgo autosómico dominante.
— En el síndrome de Down, las reacciones leucemoides neonatales pueden parecerse a la 
leucemia mielógpna.
Neutrofilia y fármacos
• Catecolaminas y glucocorticoides son causa frecuente de neutrofilia.
• El litio causa neutrofilia, probablemente debido a la liberación de G-CSF.
• Es raro que otros fármacos lleguen a causar neutrofilia (p. ej., ranitidinaoquinidina).
EVALUACIÓN DE LA NEUTROFILIA__________________________________________________
• En la mayoría de los casos, la neutrofilia con aumento en bandas y granulos tóxicos en las 
células maduras puede estar relacionada con una infección o enfermedad inflamatoria, o con 
menos frecuencia, con la liberación de G-CSF por una neoplasia, como loes el cáncer pul-
• La historia clínica debe incluir tabaquismo, empleo de fármacos o síntomas de neoplasia 
oculta.
• Si la neutrofilia se relaciona con mielocitos, promielocitos, aumento de basófilos y espleno­
megalia, se debe considerar un trastorno mieloide clonal (p. ej., leucemia mielógena crónica, 
mielofibrosis primaria, leucemia mielomonocítica crónica).
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TERAPIA
Neutropenia y neutrofília CAPÍTULO 32 179
En la mayoría de las situaciones en que se responde a una infección, la cifra elevada de neu­
trófilos no produce efectos adversos directos. Las crisis de células falciformes se han asocia­
do con neutrofília crónica o recurrente, como algunas vasculopatías (ver cap. 31, sección 
"Lesiones vasculares o hísticas inducidas por neutrófilos”). En las enfermedades mieloides 
clónales en que las cifras de células blásticas están muy elevadas, pueden presentarse efectos 
adversos (ver “Síndromes hiperleucocíticos” en la página 259). El síndrome de ácido retinoi-co de la leucemia promielocítica aguda tratada con ácido retinoico todo-írans es una situa­
ción especial en que los efectos mórbidos suelen correlacionarse con neutrofília simultánea 
(ver cap. 46).
En algunas enfermedades inflamatorias, las terapias con glucocorticoidese inmunosupreso- 
ras reducen la inflamación al disminuir en parte la producción o modificarse la distribución 
de neutrófilos.
Si está indicada la terapia específica, por lo general se dirige a la causa subyacente de la neu- 
trofilia.
Para una descripción más detallada, ver Wayne C. Smith: Production, 
■ Distribution, and Fate of Neutrophils, cap. 61, p. 891; Marshall A. Li- 
chtman: Classification and Clinical Manifestations of Neutrophil Di- 
sorders, cap. 64, p. 933; David C. Dale: Neutropenia and Neutrophi­
lia, cap. 65, p. 939, en Williams Hematology, 8a ed.
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