Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

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360 PARTE Vil Enfermedades linfoides polidonales
CAPÍTULO 52
S í n d r o m e d e i n m u n o d e f i c i e n c i a 
a d q u i r i d a
DEFINICIÓN Y ANTECEDENTES_____________________________________________________
• A pacientes con evidencias serológicas de infección por el virus de inmunodeficiencia huma­
na (HIV) se les puede diagnosticar afectados por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida 
(sida) según criterios "clínicos” e "inmunológicos” (cuadro 52-1).
— Los pacientes con sida diagnosticados en función de criterios clínicos se clasifican como 
con “sida clínico”.
— Los pacientes con sida diagnosticado según cifras de células T CD4 por abajo de 200/jjlI 
se clasifican como con “sida inmunológico”.
• Los pacientes con HIV sobreviven más tiempo en esta era de terapias antirretrovirales muy 
activas (HAART, highly active antiretroviral therapy).
• La Organización de las Naciones Unidas estimó que en 2007, en el mundo vivían de 30 a 
35 millones de personas infectadas por el HIV, la mayoría por contacto heterosexual.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA________________________________________________________
Virus de inmunodeficiencia humana 1
• La principal causa de sida es la infección por el HIV-1.
• HIV-1 es un miembro de la subfamilia Lentivirinae de los retrovirus.
— Los retrovirus son virus de RNA que inducen una infección celular crónica al convertir su 
RNA genómico en un provirus DNA que se integra al genoma de la célula infectada.
• La infección por estos lenti virus se caracteriza por periodos prolongados de latencia clínica y 
aparición gradual de los síntomas relacionados con la enfermedad.
Transmisión del HIV
• Las cuatro principales vías de infección de HIV son:
— Contacto sexual con una pareja infectada.
• El riesgo de transmisión de HIV por contacto sexual se puede incrementar en personas 
con otras enfermedades de transmisión sexual concurrentes.
— Drogas parenterales.
• El principal modo de transmisión es compartir agujas y jeringas.
— Exposición a sangre o a productos hemáticos infectados.
• El 90% de quienes reciben una unidad contaminada de sangre llegará a padecer la 
infección.
• El riesgo de transmisión de HIV por transfusión de una unidad de eritrocitos negativos 
a anticuerpos de HIV es de aproximadamente 1 en 493 000 transfusiones.
— Exposición perinatal.
• El HIV-1 se puede transmitir in útero, durante la etapa de expulsi ón (en el parto), o en 
el periodo posparto y por la ingesta de leche materna infectada con HIV-1.
• El riesgo de infección de la madre al lactante difiere en varias en el mundo, y va de 
aproximadamente 15%en Europa a 40 a 50% en Africa.
• El riesgo de transmisión perinatal se incrementa en las madres con enfermedad por 
HIV avanzada, mayor carga viral de HIV-1 en el plasma, o antecedentes de tabaquismo
o abuso activo de sustancias.
• Los agentes antirretrovirales durante el embarazo y el parto, y la subsecuente adminis­
tración al lactante durante las primeras 6 semanas de vida, han resultado en unaimpre-
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Definición de sida en Estados Unidos
Enfermedades que deñnen el sida dínico en personas infectadas con HIV 
Infecciones oportunistas 
Linfomas (no Hodgkin)
Sarcoma de Kaposi
Cáncer cervical
Síndrome de desgaste
Síndrome de demencia por sida
Neumonía bacteriana recurrente (—2 episodios/año)
Infecciones por Mycobacterium 
Sida inmunitario
Cifras de células CD4<200/|iJ 
Porcentaje de linfocitos CD4 <14%
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 361
sionante reducción de la tasa de transmisión, de aproximadamente 25 a 8% con zido- 
vudina sola, e incluso menor con HAART.
Patogenia de la infección por HIV
• La infección por HIV resulta en regulación inmunitaria aberrante e inmunodeficiencia.
— Los defectos incluyen una menor respuesta linfocitaria ante los antígenos solubles in 
vitro, disminución de la respuesta ayudadora en la síntesis de inmunoglobulinas (Ig), de­
terioro de lahipersensibilidad retardada, menor producción de interferón (IFN)--y y de la 
respuesta de células T ayudadoras de las células infectadas viralmente.
• La infección con HIV- 1 resulta en pérdida progresiva de linfocitos TCD4+.
• Monocitos, macrófagos y células dendríticas foliculares de los ganglios linfáticos expresan 
antígeno CD4 y pueden ser infectadas por HIV.
• Las cepas tróficas a los macrófagos (M-tróficas) de HIV utilizan el receptor de quimiocina 
CCR5 para infectar tanto a los macrófagos como a los linfocitos CD4+.
• La pérdida de células dendríticas foliculares resulta en procesamiento defectuoso de antíge­
no en los pacientes con enfermedad avanzada por HIV.
• Es frecuente la activación policlonal pronunciada de linfocitos B, en especial durante las eta­
pas iniciales de la enfermedad y resulta en hipergammaglobulinemia.
• La proliferación de células B específicas de antígeno y la producción de anticuerpos dismi­
nuyen en los pacientes con sida.
• La infección por HIV se asocia con aumento de fenómenos autoinmunitarios y del riesgo de 
linfomas de células B.
• La actividad de las células asesinas naturales (NK) disminuye en la sangre de individuos in­
fectados por HIV.
DIAGNÓSTICO DE HIV_________________________________________________________________
• La principal prueba de detección diagnóstica es la de inmunoabsorción ligada a enzimas 
(ELISA) para la detección de anticuerpos de glucoproteínas HIV.
— El tiempo promedio de la infección inicial a la primera detección del anticuerpo para 
HIV es de 2 a 4 semanas.
• Con la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se puede detectar el HIV en la 
primera semana de infección.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO____________________________________________________________
• La infección por HIV-1 provoca la pérdida gradual pero progresiva de la función inmunitaria, 
fenómeno que lleva a la aparición de síntomas no específicos y posteriormente a infecciones 
específicas oenfermedad neoplásica.
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362 PARTE Vil Enfermedades linfoides policlonales
— Sin la terapia antirretroviral eficaz, los pacientes con sida llegan a un deterioro implaca­
ble de la salud física y finalmente mueren de una o más complicaciones secundarias de la 
inmunodeficiencia adquirida, disfunción orgánica o neoplasia relacionada con la infec­
ción por HI V.
• Síndrome retroviral agudo
— Enfermedad clínica aguda usualmente relacionada con la infección inicial por HIV.
— Se presenta en aproximadamente 75% de los afectados.
— Se inicia típicamente de 1 a 3 semanas después de la infección primaria y dura por lo 
menos I a 2 semanas.
— Los síntomas incluyen fatiga, malestar general, cefalea, fiebre, erupción cutánea y foto­
fobia durante varias semanas; mialgia y erupción cutánea morbiliforme.
— La linfadenopatía generalizada conocida como linfadenopalía generalizada persistente 
suele aparecer haciael fin del síndrome retroviral agudo y persiste indefinidamente.
• Enfermedad asintomática inicial por HIV
— Una vez resuelto el síndrome retroviral agudo, el enfermo normalmente recupera su esta­
do de bienestar.
• La enfermedad por HIV sintomática, avanzada, puede definir el diagnóstico de sida.
• La listadecondicionesclínicasdefinitoriasde sida se presenta en el cuadro 52-1.
• Datos de laboratorio característicos del avance de la enfermedad
— Los parámetros más útiles son cuantificación del RNA del HIV en plasma (carga viral) y 
cifra de linfocitos CD4+.
TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS
Anemia
• La anemia es común en los individuos infectados con HIV; se detecta en 10 a 20% en la pre­
sentación inicial y se diagnostica en 70 a 80% de los pacientes durante el curso de la enfer­
medad.
• Son numerosas las causas de anemia en los pacientes infectados por HIV (ver cuadro 52-2).
• La anemia con hemoglobulina <10 g/dl puede relacionarse con acortamiento de la sobrevida.
• La recuperación de la anemia se asocia de manera independiente con sobrevida prolongada.
• Con HAART se puede corregir o mejorar la anemia relacionada con la infección por HIV.
— En el contextode la infección por HIV son extremadamente frecuentes los niveles bajos 
de eritropoyetina y una débil respuesta a ésta.
— Conviene administrar de 100 a 200 U/kg de peso de eritropoyetina por vía subcutánea, 
tres veces por semana, hasta que mejore la concentración respectiva, y posteriormente 
una vez a la semana o en semanas alternas para mantener dicha concentración en aproxi­
madamente 11 a 12 g/dl.
— Mediante estudios clínicos se ha demostrado una eficacia equivalente con 40 000 U de 
eritropoyetina administrada semanalmente respecto del esquema original de tres veces 
por semana en pacientes anémicos infectados con HIV.
— Es más probable que los pacientes cuyo nivel basal de eritropoyetina endógena sea de 
500 UI/L o menos respondan a la terapia con eritropoyetina.
Neutropenia
• Se informa de neutropenia en aproximadamente 10% de los pacientes con infección asinto­
mática inicial por HIV y en más de 50% de los casos de inmunodeficiencia más avanzada y 
relacionada con HIV.
— Por tanto, el riesgo de infección bacteriana se incrementa 2.3 veces en individuos infecta­
dos con HIV y cifras absolutas de neutrófilos (ANC) por abajo de 1.0 X 109 células/L y 
aumento de 7.9 veces en caso de ANC por abajo de 500 células/ji.1.
• HAART suele asociarse con mejoría de la neutropenia.
Trombocitopenia
• La trombocitopenia (<100 X 109/L) es relativamente frecuente en la infección por HIV.
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Síndrome de inmunodeficiencia adquirida CAPÍTULO 52 363
— La incidencia de trombocitopenia en un año fue de 9% en pacientes con sida clínico, 3% 
en sida inmunitario (<200 CD4+ células/p.1) y aproximadamente 2% en sida no clínico 
ni inmunitario.
— La trombocitopenia se asociacon antecedentes de:
— Sida.
— Uso de drogas inyectables.
— Antecedentes de anemia o linfoma.
— Ascendenciaestadounidense o africana.
• La trombocitopenia se asociacon sobrevida corta.
• Las personas infectadascon HIV corren un riesgo mayor de trombocitopenia secundaria por­
que aumenta el riesgo de otras infecciones o de tratamiento con medicamentos mielosupre-
• Lo que antes se describía como púrpura trombocitopénica inmunitaria (ITP) asociada a HIV, 
se caracteriza cada vez con más frecuencia como ‘trombocitopenia asociada a HIV primario 
(PHAT)”.
• A diferencia de la ITP de novo, la PHAT se asocia con mayor tasa de esplenomegalia, trom­
bocitopenia característicamente menos grave y tasa de remisión espontánea de 20%.
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364 PARTE VII Enfermedades linfoides polidonales
En pacientes con PHAT se han detectado anticuerpos específicos de plaquetas, contra gluco- 
proteína (GP) 11b y contra GPIIIa.
Se ha demostrado que los anticuerpos contra plaquetas GPIlb-IlIa reaccionan de manera cru­
zada con HIV GP160/120.
La absorción de complejos inmunitarios contra HIV depende de un mecanismo adicional de 
destrucción de plaquetas inducido por anticuerpos.
La sobrevida media de las plaquetas disminuye en pacientes con PHAT no tratada.
La menor producción de plaquetas en el contexto de la infección por HIV puede atribuirse 
directamente a la infección de los megacariocitos por el HIV.
El diagnóstico de PHAT es clínico y exige excluir causas secundarias de trombocitopenia e 
interrumpir medicamentos potencialmente mielosupresores.
La zidovudina puede ser efectiva en el tratamiento de pacientes con PHAT.
HAART es eficaz para el tratamiento de PHAT.
— La HAART se asoció con aumentos significativos de la cifra de plaquetas después de
El tratamiento con interferón-ct (IFN-o¡) en dosis de 3 000 000 U, por vía subcutánea, tres 
veces a la semana, aumenta las cifras de plaquetas al cabo de 3 semanas.
— La respuesta plaquetaria fue documentada en 66%, con aumento medio de 60 X 109/L.
— Se encontró que el IFN-a prolonga la sobrevida plaquetaria, si bien, no se observó au­
mento significativoen la producción de plaquetas.
El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IVIG) en dosis altas, de 1 000 a 2 000 mg/ 
kg, puede resultar en un aumento significativo de las cifras de plaquetas en un lapso de 24 a 
72 horas.
— La IVIG suele reservarse para pacientes con hemorragia aguda o que requieren un au­
mento inmediato en la cifra de plaquetas.
Otro posible tratamiento para pacientes Rh positivos, no sometidos a esplenectomía y aque­
jados de PHAT, es inmunoglobulina anti-Rh.
— Los requisitos para una terapia efectiva con anti-Rh (D) eritrocitos Rh+ en el paciente, 
nivel de hemoglobina basal adecuado que permita una disminución de 1 a 2 g como re­
sultado de la hemolisis, así como la presencia del bazo.
— Los pacientes fueron tratados con 25 mg/kg por vía intravenosa, durante 30 min, 2 días 
consecutivos.
— Los pacientes respondieron con una cifra de plaquetas mayor de 50 X 109/L con una pri­
mera respuesta observada aproximadamente alos4días; la duración media de la respues­
ta fue de 13 días.
— La terapia de mantenimiento con inmunoglobulina anti-Rh, con 13 a 25 mg/kg, por vía 
intravenosa, administrada cada 2 a 4 semanas, resultó en una respuesta de largo plazo 
(>6 meses) en 70% de los pacientes.
— Hemolisis subclínica por inmunoglobulina anti-Rh en todos los pacientes, con disminu­
ción en la hemoglobina de 0.4 a 2.2 g.
La esplenectomía ha sido eficaz para el tratamiento de pacientes con trombocitopenia intra­
table.
— Se observó una respuesta completa en 92% de los pacientes (cifra de plaquetas > 100 X 
109/L).
— No se encontró diferencia cuando la sobrevida o la tasa de avance a sida de los 68 pacien­
tes sometidos a esplenectomía se comparócon la tasa de los 117 no sometidos al procedi­
miento, indicio de que la esplenectomía no tuvo relación con el avance acelerado de la 
enfermedad por HIV.
— Aproximadamente 6% de los pacientes que se sometieron a esplenectomía en una serie, 
experimentó infección fulminante.
La prednisona en dosis orales de 1 mg/kg por día se relacionó con una tasa de respuesta de 80 
a 90% en los pacientes infectados por HIV con trombocitopenia secundaria a trombocitope­
nia intratable.
— La posibilidad de sarcoma de Kaposi fulminante en pacientes con infección doble por 
HIV y virus de herpes humano (HHV)-8 después de la administración de glucocorticoi-
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Síndrome de inmunodeficiencia adquirida CAPÍTULO 52 365
des ha frenado el entusiasmo por dichos fármacos para tratar la trombocitopenia en pa- 
cientescon infección por HIV.
Trombosis venosa
• La incidencia de enfermedad tromboembólica venosa puede aumentar en personas con infec­
ción por HIV.
• El mayor riesgo de trombosis parece ser independiente de las neoplasias malignas concurren-
• La infecci ón por HIV suele relaci onarse con un estado de hipercoagulaci ón.
• Los trastornos de las proteínas de la coagulación observados en pacientes infectados por HIV 
incluyen deficiencias adquiridas de las proteínas S y C y el cofactor II de heparina.
Púrpura trombocítopénica trombótica (TTP)
• Se asociacon HIV positivo avanzado.
• Los factores asociados con la ocurrencia de TTP incluyen cargas virales altas de HIV, cifras 
bajas de CD4+ y aumento de la incidencia del diagnóstico de sida, así como infecciones con 
complejo de Mycobacterium avium y hepatitis C.
• La incidencia de TTP ha disminuidoen la era de la HAART
NEOPLASIAS MALIGNAS RELACIONADAS CON HIV_________________________________________
• A más de 40% de los pacientes infectados con HI V a la larga se les diagnostica cáncer.
• En la era de la HAART, las neoplasias malignas explican 20% de las muertes de personas in­
fectadas con HIV.
• El espectro de enfermedades neoplásicas parece ser más amplio de lo que se pensaba origi­
nalmente.
• TYes cánceres actualmente considerados como definitorios en el caso del sida en personas 
con infección por HIV son:
— Sarcoma de Kaposi: se ha asociado con la epidemia desde la aparición de la enfermedad 
en 1981.
— Linfoma de células B de grado intermedio o alto: se incorporó a la definición de caso del 
sidaen 1985.
— Carcinoma cervicouterino: se incorporó como enfermedaddefinitoria de sida en 1993.
• Entre los pacientes con HIV aumenta el riesgo de linfoma de Hodgkin.
Linfoma relacionado con sida 
Epidemiología
• Los pacientes con sida corren un riesgo 100 veces mayor de padecer linfoma que la pobla­
ción general.
• La incidencia del linfoma aumenta con el tiempo, después de la infección, y puede llegar a 
20% de los pacientes con inmunodeficiencia prolongada y muy avanzada.
• En Estados Unidos, el riesgo relativo de linfoma dentro de los 3 años posteriores al diagnósti­
co de sida se incrementó hasta 165 veces, respecto de la población sin sida.
• Los linfomas se han incrementado desde que se aumentó el uso de la HAART.
— Por el contrario, la HAART ha resultado en una declinación importante e impresionante 
de laincidencia del sarcoma de Kaposi.
— Tanto antes como después de la HAART, los pacientes con cifras menores de células 
CD4+ han sido más propensos al linfoma.
— Sin embargo, los pacientes infectados con HIV que mantienen cifras altas de CD4+ y 
función inmunitaria adecuada con una HAART eficaz suelen correr un riesgo menor de 
linfoma que pacientes infectados con HIV y cifras bajas de células CD4+.
Patología
• Más de 80% de los linfomas asociados con sida son tumores de células B de grado interme­
dio o alto, incluidos tipos inmunoblásticos o de células B grandes, así como linfomas de célu­
las no hendidas pequeñas o de Burkitt (cuadro 52-3).
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366 PARTE VII Enfermedades linfoides polidonales
Categorías de linfomasasociadosa HIV: clasificación de la Organización Mundial 
déla Salud
Linfomas que también se presentan en pacientes inmunocompetentes 
Linfoma de Burkitt 
Clásico
Con diferenciación plasmacitoide 
Atípico
Linfoma difuso de células B grandes 
Centroblástico 
inmunoblástico
Linfoma de células B de zona marginal extraganglionar de linfoma de tejido linfoide asociado 
a mucosa (MALT) (raro)
Linfoma de células T periférico (raro)
Linfoma de Hodgkin clásico 
Linfomas muy específicos de pacientes positivos a HIV 
Linfoma de derrame primario 
Linfoma plasmablástico de la cavidad oral 
Linfomas de otros estados de inmunodeficiencia 
Linfoma de células B poli mórfico 
Fuente: Williams Hematology,8a ed.cap. 83,cuadro 83-3, p. 1187.
• Los dos más frecuentes subtipos histológicos de linfoma en pacientes infectados por HIV son 
linfoma de Burkitt (ver el capítulo 65) y linfoma difuso de células B grandes (ver el capítulo 61).
Linfoma de Burkitt
• En algunos casos, las células tienen aspecto plasmacitoide, caracterizado por células de ta­
maño medio con abundante citoplasma y núcleos excéntricos.
• En la clasificación de la OMS, este tipo de linfoma de Burkitt se conoce como linfoma de 
Burkitt con diferenciación plasmacitoide, entidad exclusiva de pacientes con HIV.
Linfoma difuso de células 6 grandes
• En la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, los linfomas difusos de células B 
grandes, relacionados con sida, se dividen en subtipos centroblástico e inmunoblástico.
• Comparado con el subtipo centroblástico, el inmunoblástico suele relacionarse más con si­
tios extraganglionares, en particular el sistema nervioso central (CNS, central nervous sys­
tem), y con mucha frecuencia, con la infección por virus de Epstein-Barr.
Linfoma de derrame primario
• El linfoma de derrame primario y el linfoma plasmablástico de la cavidad oral se presentan 
sobre todo en pacientes con infección por HIV.
• El linfoma de derrame primario es poco común, representa sólo una pequeña fracción de los 
linfomas relacionados con sida, y es causado por HHV-8.
Linfoma de células T
• Los pacientes con sida corren un riesgo mayor de llegar a padecer linfoma de células T.
• La prevalencia de estos linfomas entre pacientes con linfoma relacionado con sida es de 
aproximadamente 3%.
Características clínicas
• Los síntomas B, como fiebre, diaforesis nocturna y pérdida de peso, están presentes en el 
momento del diagnóstico en 80 a 90% de los pacientes con linfoma relacionado con sida, y 
61 a 90% tiene enfermedad avanzada que afecta a sitios extraganglionares.
• Virtualmente cualquier sitio anatómico puede resultar afectado.
CUADR052-3
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Síndrome de inmunodeficiencia adquirida CAPÍTULO 52 367
— Los sitios más frecuentes de enfermedad extraganglionar inicial incluyen CNS (17 a 
42%), sistema gastrointestinal (4 a 28%), médula ósea (21 a 33%) e hígado (9 a 26%).
— La evaluación del estadio incluye imagen de tomografía computarizada de tórax, abdo­
men y pelvis; examen con galio-67 o imagen de tomografía por emisión de positrones 
(PET); aspirado y biopsiade médula ósea, así como otros estudios con indicación clínica.
— La punción lumbar se lleva a cabo siempre porque casi 20% de los pacientes tiene linfo­
ma Ieptomeníngeo, incluso sin síntomas ni signos específicos.
— La administración intratecal de metotrexato o arabinósido de citosina es frecuente para 
prevenir la recurrencia aislada del CNS.
Linfoma primario del CNS
• Aproximadamente 75% de los pacientes con linfoma primario del CNS tiene enfermedad 
avanzada por HIV, con cifras medias de células CD4+ menor de 50/|xl y antecedentes previos 
de sida.
• Los síntomas y signos iniciales pueden variar, con convulsiones, cefalea o disfunción neuro- 
lógica localizada en la mayoría de los pacientes.
• Las imágenes radiográficas revelan lesiones en masa relativamente grandes (2 a 4 cm) 
que tienden a ser pocas en número (una a tres lesiones). Se puede observar reforzamiento en 
anillo.
• Noexiste un cuadro radiográfico específico.
• El examen por PET puede ser útil para identificar el linfoma cerebral, que presenta captación 
de glucosa por arriba del nivel de lacorteza circundante. Esto contrasta con la toxoplasmosis, 
cuya captación de glucosa está por debajo de la corteza cerebral.
• Por otra parte, es conveniente la tomografía computarizada con emisión de un solo fotón con 
talio-201, con un índice medio de captación TI mayor de 1.5 y tamaño de lesión mayor de 
2.5 cm, que funcionan como predictores independientes de linfoma primario del CNS.
• Patológicamente, casi todos los linfomas son del subtipo difuso de células B grandes o inmu- 
noblástico, y casi siempre se asocian con infección por virus de Epstein-Barr en las células
• Como criterio diagnóstico se recurre a la detección del DNA del virus de Epstein-Barr (antí­
geno nuclear de Epstein-Barr) en el líquido cefalorraquídeo mediante PCR.
• La radiación craneal se asocia con una tasa de remisión completa de sólo 50% y sobrevida 
media de apenas 2 o 3 meses.
• El uso de HAART se relacionacon sobrevida prolongada significativa.
Linfomas de células T
• Los síntomas B sistémicos, que consisten en fiebre, abundante diaforesis nocturna y pérdi­
da ponderal inexplicable, son extremadamente frecuentes en pacientes con linfomas de célu­
la T.
• Los linfomas de célula T también están presentes en la enfermedad linfomatosa avanzada; en 
90% de los casos se confirma enfermedad en estadi o IV.
Linfoma de derrame primario
• El pronóstico con poliquimioterapia ha sido por lo general pobre, con sobrevida media 
aproximada de 2 meses.
• En ciertos estudios se ha informado de remisiones completas únicamente en pacientes trata­
dos con HAART.
• Las medidas paliativas incluyen drenaje de los derrames y radiación terapéutica en áreas 
afectadas.
Marcadores pronósticos en el linfoma relacionado con sida
• El índice pronóstico internacional ajustado a la edad (IPI) para pacientes inmunocompeten- 
tes con linfoma de grado intermedio es también pronóstico en pacientes con sida y linfoma 
(ver el capítulo 61).
• Grupo de riesgo alto y cifra baja de CD4+ son los dos predictores de sobrevida corta.
• La histología del linfoma de Burkitt fue un factor independiente de pronóstico ominoso para 
la sobrevida.
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368 PARTE VII Enfermedades linfoides policlonales
• Como factores pronósticos independientes de sobrevida libre de enfermedad, relativamente 
prolongada,se identificaron IPI bajo y diferenciación de centro posgerminal.
• En los pacientes con linfoma sistémicocon afectación leptomeníngea la sobrevida es corta.
Tratamiento
• En Estados Unidos, el AIDS Clinical Dials Group comparó el apoyo con m-BACOD y GM- 
CSF en dosis estándar con m-BACOD en dosis reducida, sin GM-CSF, en 198 pacientes in­
fectados con HIV y linfomas agresivos.
— No se encontraron diferencias significativas en la tasa de respuesta (52% con dosisestán- 
dar frente a41%con dosis reducida) oen sobrevida media (6.8 meses con dosisestándar 
respecto de 7.7 meses con dosis reducida).
— Sin embargo, la dosis reducida de m-BACOD se asoció con menor toxicidad estadística­
mente significativa.
• El esquema EPOCH consiste en infusión continua durante 96 horas de etopósido, predniso- 
na, vincristina y doxorrubicina y un bolo de ciclofosfamida, cuya dosis se ajustó en función 
de la cifra de células CD4+ del paciente y la de neutrófilos en el punto más bajo.
— La tasa de remisión completa general fue de 74%. Entre pacientes con cifras de células 
CD4+ mayores de 100/|il, la tasa de remisión completa fue de 87%, y la sobrevida gene­
ral, de 87% a los 56 meses.
— Se informó de una ventaja de sobrevida particular en pacientes con cifras de células 
CD4+ de menos de IOO/jjlI al añadir rituximab al EPOCH.
— A 21 pacientes con linfoma relacionado con sida se les administró R-EPOCH (rituximab 
en los días 1 y 5). Las personas con cifras de células CD4+ mayores de 100/(1.1 resultaron 
similares después de EPOCH con o sin rituximab, mientras que en caso de cifras de célu­
las CD4+ menores de 100/jxl, la sobrevida fue de 57% con R-EPOCH respecto de 16% 
con EPOCH.
— El rituximab aumentó el riesgo de infección grave que amenaza la vida cuando se combi­
nó con qui mi oterapia en pacientes con si da.
• El uso concurrente de HAART durante la administración de quimioterpia es por lo general 
tolerado.
— El empleo de HAART se asocia con mayor sobre vi daen pacientes con linfoma relaciona-
— Es razonable retardar la administración de HAART hasta concluir la quimioterapia en 
pacientes con cifras de CD4+ mayores de 100/|il, pero no parece ser necesario.
— Incluir la HAART con la quimioterapia en pacientes con cifras de células CD4+ menores 
de 100/(il claramente parece ser i mportante, dada la tasa de sobrevida corta en este grupo 
cuando no se emplea HAART.
• Con la llegada de la HAART y la mejoría en la atención de apoyo, los pacientes infectados 
por HIV con linfoma recurrente o refractario ahora pueden tratarse eficazmente con dosis 
altas de quimioterapia y trasplante de células madre periféricas.
Linfoma de Hodgkin en el contexto de infección por HIV
• El linfoma de Hodgkin relacionado con HIV parece tener relación con una inmunodeficien­
cia más profunda.
• Es paradójico que el mayor riesgo de linfoma de Hodgkin se observe en personas con cifras 
de CD4+ entre 225 y 250 células/jil, por arriba del nivel requerido para establecer un diag­
nóstico de sida inmunitario.
• El riesgo disminuye con cifras de células CD4+ por arriba y abajo del rangocon el riesgo más 
bajo observado con cifras menores de 75 CD4+ células/|il.
• El linfoma de Hodgkin relacionado con HIV se caracteriza por el predominio de subtipos 
histológicos más agresivos, con linfoma de Hodgkin de celularidad mixta y linfoma de Hodg­
kin con agotamiento de linfocitos, diagnosticados en 41 a 100% de los pacientes.
• Otra característica distintiva del linfoma de Hodgkin relacionado con HI V es su cercana aso­
ciación con el virus de Epstein-Barr.
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Síndrome de inmunodeficiencia adquirida CAPÍTULO 52 369
• Los síntomas sistémicos B como fiebre, diaforesis nocturna abundante y pérdida ponderal se 
presenta en 70 a 100% de los pacientes con linfoma de Hodgkin relacionadocon HIV, respec­
to de 30 a 60% de los pacientes con linfoma de Hodgkin de novo.
• La afectación de la médula ósea se presenta en 50% de los pacientes con infección por HIV 
subyacente, a menudo con pancitopenia y síntomas B sistémicos.
• La evaluación del estadio clínico debe incluir antecedentes clínicos completos; exploración 
física; pruebas de laboratorio de rutina; imágenes de CT de tórax, abdomen y pelvis; examen 
con galio o PET, y biopsias bilaterales de médula ósea.
• Con HAART combinada con quimioterapia se ha informado de tratamientos con mejores 
pronósticos.
• Aunque en la era de la HAART se han reportado mejores pronósticos, los resultados aún son 
inferí ores comparadoscon los de pacientes negativos a HIV con linfoma de Hodgkin, incluso 
con enfermedad en estadio IV.
Enfermedad multicéntrica de (astleman en el contexto de infección por HIV
• La enfermedad multicéntrica de Castleman (MCD) es un trastorno linfoproliferativo difuso.
• La MCD se caracteriza histológicamente porhiperplasia angiofoliculare infiltración de célu­
las plasmáticas.
• La MCD se manifiesta de por sí como un síndrome sistémico con IL-6 y proteína C reactiva 
elevadas. El síndrome puede intensificarse por días o semanas, y en ocasiones, resolverse es­
pontáneamente.
• Las características clínicas incluyen linfadenopatía, esplenomegalia, fiebres, pérdida de 
peso, hipotensión, pancitopenia, hipoalbuminemiay gammapatía oligoclonal o monoclonal.
• En el contexto de HIV, las personas con MCD corren mayor riesgo de sarcoma de Kaposi y 
linfoma.
• Ni la carga viral de HIV ni la cifra de células CD4+ han sido pronosticas del riesgo de MCD, 
de su exacerbación o de linfoma relaci onado con MCD.
• La MCD se asocia universalmente con HHV-8.
• Se ha informado de mejorías y exacerbaciones posteriores al inicio de HAART.
• La MCD en pacientes infectados con HIV suele ser progresiva y potencialmente fatal.
Para una descripción más detallada, ver Erin Gourley Reíd: Hemato- 
■ logic Manifestations of Acquired Immunodeficiency Syndrome, cap. 
S3, p. 1175, en Williams Hematology, 8a ed.
http://booksmedicos.org
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