DIAGNOSTICO_Y_TRATAMIENTO_DE_LA_POLINEUROPATIA_SENSORIAL_TRADUCIDO

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REVISIÓN DEL ESTADO DEL ARTE
Diagnóstico y manejo de la 
polineuropatía sensorial
Kelly Graham Gwathmey, Kathleen T Pearson
Virginia Commonwealth University, 
Departamento de Neurología, 1101 E. 
Marshall Street, PO Box 980599, 
Richmond, VA 23298, EE. UU.
ABSTRACTO
Las polineuropatías sensoriales, que están causadas por la disfunción de las fibras nerviosas sensoriales periféricas, son un grupo heterogéneo de trastornos que van desde 
la neuropatía diabética común hasta las raras neuropatías sensoriales. Los síntomas de presentación, la agudeza, la evolución temporal, la gravedad y la morbilidad 
subsiguiente varían y dependen del tipo de fibra afectada y la causa subyacente. El daño a las fibras nerviosas pequeñas mielínicas y amielínicas delgadas produce dolor 
neuropático, mientras que el daño a las fibras aferentes sensoriales mielínicas grandes produce déficits propioceptivos y ataxia. Las causas de estos trastornos son diversas 
e incluyen condiciones metabólicas, tóxicas, infecciosas, inflamatorias, autoinmunes y genéticas. Las polineuropatías sensoriales idiopáticas son comunes, aunque deben 
considerarse un diagnóstico de exclusión. La evaluación diagnóstica incluye pruebas electrofisiológicas que incluyen estudios de conducción nerviosa, análisis 
histopatológico del tejido nervioso, estudios séricos y, a veces, pruebas autonómicas y análisis del líquido cefalorraquídeo. El tratamiento de estas enfermedades depende 
de la causa subyacente y puede incluir inmunoterapia, mitigación de los factores de riesgo, tratamiento sintomático y terapia génica, como las terapias de ARN de 
interferencia y oligonucleótidos antisentido recientemente desarrolladas para la polineuropatía amiloide familiar por transtiretina. Muchos de estos trastornos no tienen un 
tratamiento dirigido, en cuyo caso el manejo sigue siendo sintomático y de apoyo. El tratamiento de estas enfermedades depende de la causa subyacente y puede incluir 
inmunoterapia, mitigación de los factores de riesgo, tratamiento sintomático y terapia génica, como las terapias de ARN de interferencia y oligonucleótidos antisentido 
recientemente desarrolladas para la polineuropatía amiloide familiar por transtiretina. Muchos de estos trastornos no tienen un tratamiento dirigido, en cuyo caso el 
manejo sigue siendo sintomático y de apoyo. El tratamiento de estas enfermedades depende de la causa subyacente y puede incluir inmunoterapia, mitigación de los 
factores de riesgo, tratamiento sintomático y terapia génica, como las terapias de ARN de interferencia y oligonucleótidos antisentido recientemente desarrolladas para la 
polineuropatía amiloide familiar por transtiretina. Muchos de estos trastornos no tienen un tratamiento dirigido, en cuyo caso el manejo sigue siendo sintomático y de 
apoyo.
Se necesita más investigación sobre la fisiopatología subyacente del daño nervioso en estas 
polineuropatías para guiar los avances en el tratamiento.
Correspondencia a:KG Gwathmey 
Kelly.Gwathmey@vcuhealth.org
Citar esto como:BMJ2019;365:l1108 
doi: 10.1136/bmj.l1108
Explicación de la serie:Las revisiones de 
estado del arte se encargan en función de su 
relevancia para académicos y especialistas en 
los EE. UU. e internacionalmente. Por esta 
razón, están escritos predominantemente por 
autores estadounidenses.
Introducción
Los nervios sensoriales periféricos varían en tamaño y función, desde las 
fibras C amielínicas más pequeñas hasta las fibras Aδ mielínicas 
delgadas que conducen información nociva y térmica.1 2a las fibras Aβ 
más grandes que transmiten información propioceptiva y vibratoria.3
Como resultado, los trastornos de la función de los nervios sensoriales 
son diversos y dependen del tipo de fibra nerviosa que esté afectada; 
Los pacientes se presentan con una amplia gama de síntomas, desde 
problemas predominantemente de dolor (fibra pequeña) hasta 
problemas predominantes de ataxia (fibra grande). Este artículo no 
intentará revisar todas las neuropatías sensoriales periféricas que 
manifiestan el patrón clásico dependiente de la longitud o en “guante de 
calcetín”, sino que se centrará en aquellas que tienen una presentación 
claramente predominante de dolor o de ataxia. También incluirá otros 
trastornos que se presentan con ataxia sensorial pero que afectan los 
ganglios de la raíz dorsal (GRD), las fibras sensoriales de las raíces 
nerviosas y las columnas dorsales. También cubriremos el diagnóstico 
diferencial de las polineuropatías sensoriales, el enfoque diagnóstico de 
los pacientes con problemas sensoriales y los tratamientos sintomáticos 
y específicos de la enfermedad.
Incluimos algunos artículos de importancia histórica que se 
publicaron en las décadas de 1980 y 1990. Estos artículos centinela 
marcaron el marco conceptual de estos trastornos y era necesaria 
su inclusión. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de 
los artículos seleccionados mediante la revisión del título, el 
resumen y el texto completo. Seleccionamos ensayos controlados 
aleatorios, estudios observacionales y de ciencia básica, revisiones 
sistemáticas y metanálisis de estas fuentes. Los artículos fueron 
priorizados por calidad de estudio y tema. Dado que muchas de las 
neuropatías sensoriales discutidas son extremadamente raras, 
también se revisaron e incluyeron estudios de casos y series de 
casos si se consideró importante. y revisión de texto completo. 
Seleccionamos ensayos controlados aleatorios, estudios 
observacionales y de ciencia básica, revisiones sistemáticas y 
metanálisis de estas fuentes. Los artículos fueron priorizados por 
calidad de estudio y tema. Dado que muchas de las neuropatías 
sensoriales discutidas son extremadamente raras, también se 
revisaron e incluyeron estudios de casos y series de casos si se 
consideró importante. y revisión de texto completo. Seleccionamos 
ensayos controlados aleatorios, estudios observacionales y de 
ciencia básica, revisiones sistemáticas y metanálisis de estas 
fuentes. Los artículos fueron priorizados por calidad de estudio y 
tema. Dado que muchas de las neuropatías sensoriales discutidas 
son extremadamente raras, también se revisaron e incluyeron 
estudios de casos y series de casos si se consideró importante.
Fuentes y criterios de selección
Se realizaron búsquedas en PubMed de artículos en inglés publicados 
desde el 1 de enero de 2000 hasta el 1 de octubre de 2018 mediante el
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REVISIÓN DEL ESTADO DEL ARTE
Neuropatías de fibras pequeñas
En las neuropatías de fibras pequeñas (SFN), las fibras finamente 
mielinizadas (Aδ) y no mielinizadas (C) responsables de la 
transmisión de información sensorial térmica y nociva se ven 
afectadas.1 2Clínicamente, este daño nervioso se traduce en 
síntomas de parestesia aguda, dolorosa o quemante; pérdida 
sensorial o entumecimiento; y la incapacidad de discriminar entre 
sensaciones de calor y frío. Los síntomas pueden ser vagos, 
descritos como una sensación de tirantez o una sensación anormal 
en las plantas de los pies, intolerancia a los estímulos táctiles 
(incapacidad para usar calcetines o tocar las sábanas) o una 
sensación de piernas inquietas. La distribución de los síntomas 
puede tener un patrón dependiente o no dependiente de la 
longitud que afecta a las extremidades, el tronco, la cara o puede 
tener una combinación de patrones.1 2 40-42Dependiendo de la causa 
subyacente, el inicio de los síntomas puede ser gradual, con un 
empeoramiento lentamente progresivo, o subagudo con una 
progresión más rápida. El dolor puede ser prominente e 
incapacitante, yun gran estudio de cohorte italiano reciente de 
pacientes con neuropatía diabética dolorosa sugiere que el dolor 
puede ser más común en las mujeres.43
La disautonomía es a menudo una característica de SFN 
debido al deterioro de la función simpática y parasimpática de 
las fibras Aδ y la función autonómica posganglionar de las 
fibras C. Es esencial preguntar a los pacientes sobre la posible 
afectación autonómica, incluida la ortostasis; palpitaciones; 
sudoración anormal; sequedad de boca, ojos o piel; síntomas 
gastrointestinales que incluyen calambres, diarrea o 
estreñimiento; enrojecimiento u otros cambios en el color de 
la piel; y disfunción eréctil.2
Un paciente con SFN puede tener temperatura disminuida y 
sensación de pinchazo en el examen, y potencialmente alodinia, 
disestesia o hiperestesia en las pruebas sensoriales. La fuerza 
motora, la propiocepción y los reflejos de estiramiento muscular 
deben conservarse en pacientes con SFN pura. La piel puede tener 
un aspecto seco, atrófico o descolorido.1 2 40
LISTA DE ACRÓNIMOS
AAN: Academia Americana de Neurología 
ANA: Anticuerpos antinucleares
ASAN: Neuropatía atáxica sensorial aguda BPI-MSF: 
Inventario Breve del Dolor Modificado Forma Corta
CANDA: Neuropatía atáxica crónica con anticuerpos 
disialosil
CANOMAD: neuropatía atáxica crónica, oftalmoplejía, 
paraproteína IgM, crioaglutininas y anticuerpos disialosil
CIDP: polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica 
CISP: polirradiculopatía inmune sensorial crónica
DADS: neuropatía simétrica desmielinizante 
adquirida distal
GRD: ganglios de la raíz dorsal
EFNS: Federación Europea de Sociedades Neurológicas 
EMLA: Mezcla eutéctica de anestésico local
ESR: tasa de sedimentación globular GBS: síndrome 
de Guillain-Barré IENFD: densidad de fibras 
nerviosas intraepidérmicas IFG: alteración de la 
glucosa en ayunas
IGT: Alteración de la tolerancia a la glucosa LEP: 
Potencial evocado por láser MAG: Glicoproteína 
asociada a mielina MFS: Síndrome de Miller-
Fisher
MRI: Imágenes por resonancia magnética
mNIS+7: Puntuación de deterioro de la neuropatía modificada +7
Norfolk QOL-DN: calidad de vida de Norfolk: neuropatía 
diabética
NPS: Escala de dolor neuropático
QSART: prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor 
SFN: neuropatía de fibras pequeñas
SGPG: glucuronil paraglobósido sulfatado SNAP: 
potencial de acción del nervio sensorial
SNRI: Inhibidor de la recaptación de serotonina y 
norepinefrina SSEP: Potencial evocado somatosensorial
TCA: antidepresivo tricíclico
ataxia sensorial
Los trastornos que afectan las fibras Aβ mielinizadas grandes, las fibras 
1a, las raíces nerviosas sensoriales o el DRG darán como resultado una 
alteración de la sensación vibratoria y la propiocepción. Clínicamente, 
esto da como resultado una combinación de síntomas de pérdida 
sensorial, parestesia y desequilibrio en la marcha. Las polineuropatías 
sensoriales atáxicas se presentarán de forma aguda o tendrán un inicio 
insidioso y un curso gradualmente progresivo como resultado de la 
disfunción de los nervios sensoriales periféricos. El examen físico puede 
mostrar sensaciones vibratorias ausentes o reducidas, propiocepción 
anormal, reflejos disminuidos o ausentes y ataxia sensorial.
En las neuronopatías sensoriales (ganglionopatías de la raíz 
dorsal), se ven afectadas las neuronas sensoriales de la raíz dorsal 
y los ganglios del trigémino. La presentación clínica se caracteriza 
por ataxia pronunciada y pérdida sensorial, que puede tener un 
patrón no dependiente de la longitud o multifocal. Además, el 
dolor y los síntomas sensoriales positivos a menudo ocurren 
debido a la participación de fibras nerviosas de tamaño pequeño y 
mediano.44La cara y el tronco también pueden verse afectados.44-46
Los resultados de un examen físico se parecerán a los observados 
en pacientes con polineuropatías sensoriales atáxicas, aunque los 
déficits sensoriales son más a menudo parcheados, no 
dependientes de la longitud o generalizados. El
TTR-FAP: Amiloidosis familiar por transtiretina con 
polineuropatía
Incidencia y prevalencia
La categoría de polineuropatía sensorial incluye condiciones 
extremadamente comunes como las neuropatías diabéticas (la 
causa más común de neuropatía en todo el mundo) y condiciones 
muy raras, como las neuropatías atáxicas agudas específicas 
(descritas solo en series de casos). La Tabla 1 enumera la incidencia 
y prevalencia de estas polineuropatías específicas y sus causas 
subyacentes, si se conocen.
Presentación clínica
La presentación clínica y los hallazgos en el examen físico 
dependen del tipo de fibra nerviosa afectada y la distribución del 
daño nervioso. Los pacientes pueden informar una combinación de 
alteraciones sensoriales positivas (parestesia, dolor ardiente) y 
negativas (pérdida de sensibilidad), así como desequilibrio en la 
marcha. Las consideraciones importantes con respecto a la 
presentación clínica incluyen la agudeza del inicio, el curso 
temporal de la progresión y la distribución y calidad de los 
síntomas sensoriales.
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tabla 1|Incidencia y prevalencia de las neuropatías sensoriales destacadas en esta revisión*
Diagnóstico Incidencia de la causa subyacente Prevalencia de la causa subyacente Incidencia y prevalencia de la neuropatía (si se conoce)
Neuropatías de fibras pequeñas
Neuropatía diabética (incluyendo neuropatía 
de fibras pequeñas y grandes)
En los EE. UU., a 1,5 millones de personas se les 
diagnostica diabetes cada año (6,7/1000)4
En 2015, se estimó que el 9,4% de la 
población de EE. UU. tenía diabetes4
La incidencia de neuropatía a lo largo de la vida es del 37-45 % en la diabetes tipo 2 y 
del 54-59 % en la diabetes tipo 15
La prevalencia de la neuropatía diabética es del 5 al 54 % según los criterios y 
métodos utilizados para definir la neuropatía y la edad de los pacientes 
incluidos6-9
Neuropatía prediabética de fibras pequeñas En 2015, el 33,9% de la población 
estadounidense mayor de 18 años tenía
prediabetes4
Prevalencia IGT y dolor neuropático: 8,7-14,8% 
IFG y dolor neuropático: 4,2-5,7%6 10 11
Síndrome metabólico En 2007-2012, el 34,2 % de la población 
estadounidense padecía síndrome metabólico12
sarcoidosis A nivel mundial, 1,0-35,5/100 00013
Esta cifra es probablemente mayor en personas de raza negra 
(40-70/100 000; datos de EE. UU.)14 15
Globalmente, 4.7-64/100 00013 Dolor y signos de NFS presentes hasta en un 28-60 % de los 
pacientes según los criterios y métodos utilizados para definir la 
neuropatía16-20
Síndrome de Sjogren sensorial asociado Globalmente, 6,92/100 00021
neuropatías
A nivel mundial, 60,82/100 00021 Prevalencia de “neuropatía sensorial pura”: 9,2 % Prevalencia de 
neuronopatía 0,6 % (en una población francesa)22
fibromialgia Incidencia anual en Reino Unido: 33,3/100 00023 A nivel mundial, 1,78%24 La patología de fibras pequeñas se observa en aproximadamente la mitad de los pacientes 
con fibromialgia.25 26
Amiloidosis familiar por transtiretina con En Portugal: 0,87/100 00027
polineuropatía
En Portugal: 22,93/100 00027
En todo el mundo: 50 000 casos28
Canalopatías de sodio (SCN9A, 
SCN10A, SCN11A)
En una gran serie de pacientes con SFN, el 9,6 % tenía variantes 
genéticas en SCN9A, el 4,5 % en SCN10A y el 3,4 % en SCN11A29
En una serie más pequeña, el 28,6 % de los pacientes con SFN idiopático 
tenían la mutación Nav1.730
Neuropatías atáxicas sensoriales
SGB sensorial Incidencia general (estudios incluidos de América 
del Norte y Europa) de SGB: 0,8-1,9/100 00031
GBS sensorial desconocido
El riesgo de por vida de desarrollar GBS es inferior a 1/100032
Síndrome de Miller Fisher 0,1/100 000 en el Reino Unido; 15-20% de todos los GBS en 
Asia y 1-7%en Occidente33
Neuropatía atáxica sensorial aguda Desconocido (informes de casos/serie de casos) Desconocido (informes de casos/serie de casos)
SGB atáxico Desconocido (informes de casos/serie de casos) Desconocido (informes de casos/serie de casos)
Neuropatías atáxicas crónicas asociadas Desconocido (informes de casos/series de 
casos) con anticuerpos anti-disialosil
Desconocido (informes de casos/serie de casos)
CIDP sensorial Incidencia global de 07-1,6/100 00034 35
Sensorial CIDP desconocido
Prevalencia global de CIDP: 4,8-8,9/100 00034 35
Prevalencia de CIDP sensorial: 24-35% de todos los pacientes con CIDP34 36 37
PAPÁS Desconocido; IgM MGUS se asocia con una 
polineuropatía en el 50% de los pacientes38
Neuronopatía sensorial paraneoplásica > 500 casos reportados39
* CIDP=polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica; DADS = neuropatía simétrica desmielinizante adquirida distal; SGB=síndrome de Guillain-Barré; IFG = glucosa en ayunas alterada; IGT=tolerancia alterada a la glucosa; 
MGUS = gammapatía monoclonal de significado indeterminado; SFN = neuropatía de fibras pequeñas; EE. UU. = Estados Unidos.
el hallazgo de pseudoatetosis, como resultado de una entrada 
propioceptiva aferente alterada, es un sello distintivo de la 
disfunción de DRG.44 46 47Aunque la fuerza motora se conserva en 
las neuronopatías sensoriales puras, puede parecer que está 
deteriorada en el examen debido a la falta de información 
propioceptiva durante las pruebas de fuerza de confrontación. El 
curso clínico puede ser gradual e insidioso en las formas 
idiopáticas de la enfermedad, pero típicamente tendrá un curso 
subagudo en pacientes con causas paraneoplásicas, 
inmunomediadas y tóxicas.44
Los pacientes con disfunción de la columna dorsal también 
pueden presentar ataxia sensorial. A menudo, estos pacientes 
también tienen evidencia de signos de neurona motora superior 
en el examen, lo que sugiere compromiso del tracto corticoespinal 
y alejará al examinador de la localización en el sistema nervioso 
periférico. Cuando las columnas dorsales y los tractos 
corticoespinales se ven afectados, los pacientes tendrán 
espasticidad, debilidad y sensaciones vibratorias y propioceptivas 
reducidas: el llamado síndrome de la columna posterolateral.48
idiopático (criptogénico) (tabla 2). Muchas de las causas 
comunes conocidas no se discutirán en detalle, pero se 
incluyen en la tabla 2. La fibromialgia, que se ha asociado con 
evidencia patológica de SFN, no cae fácilmente en una de las 
seis categorías. Alternativamente, también se ha propuesto 
una clasificación basada en el fenotipo clínico.49
A pesar de la extensa evaluación, el 20-50% de los casos de SFN 
finalmente se clasifican como idiopáticos.50-53Las causas más 
comunes incluyen diabetes, condiciones inmunológicas, 
mutaciones en los canales de sodio y deficiencia de vitamina B12.29
Aunque se encontraron condiciones inmunológicas en el 19% de 
una cohorte de 921 pacientes con SFN, lo que excede la 
prevalencia en la población general, el papel patogénico exacto de 
los autoanticuerpos aislados sigue sin estar claro.29 54En una serie, 
los análisis de sangre de mayor rendimiento en SFN que parecían 
ser "inicialmente idiopáticos" fueron la tasa de sedimentación 
globular (ESR), los anticuerpos antinucleares (ANA), los valores del 
complemento C3 y los autoanticuerpos asociados con el síndrome 
de Sjögren y la enfermedad celíaca.55Se ha recomendado que los 
pacientes se sometan a pruebas de detección de intolerancia a la 
glucosa, deficiencia de vitamina B12 y mutaciones en los canales 
de sodio, incluso si existe una causa subyacente conocida.29 54
Diagnóstico diferencial de las neuropatías de fibras pequeñas
Las causas de SFN se dividen en seis categorías amplias: 
metabólicas, inflamatorias, genéticas, tóxicas, infecciosas y
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Tabla 2|Causas de la neuropatía de fibras pequeñas e investigaciones auxiliares*
Causas Investigaciones auxiliares
Inmune mediado
sarcoidosis ACE, radiografía de tórax, histopatología
Síndrome de Sjogren Anticuerpos anti-SSA/anti-SSB, test de Schirmer, test de Rosa de Bengala, biopsia de labio y glándulas salivales
Lupus eritematoso sistémico ANA, anticuerpos antifosfolípidos, niveles de complemento, VSG, PCR, anticuerpos anti-dsDNA y anti-
Smith
Enfermedad celíaca Anticuerpos antigliadina (anticuerpo antitransglutaminasa tisular y endomisial IgA sérica), péptido de gliadina 
desamidado IgG, biopsia de intestino delgado
Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis 
ulcerosa)
Marcadores inflamatorios, endoscopia, estudios con bario
Paraneoplásica (mediada por anticuerpos del receptor de acetilcolina 
ganglionar)
Anticuerpos de canales de potasio dependientes de voltaje, CASPR-2 y anticuerpos anti-Hu, anticuerpos del 
receptor de acetilcolina ganglionar
Neuropatía de fibras pequeñas “aparentemente autoinmune”† Presencia de enfermedad autoinmune sistémica, marcadores sanguíneos anormales de autoinmunidad (ANA, 
ESR, anticuerpos SSA/SSB o niveles bajos de complemento)
Metabólico
Alteración de la tolerancia a la glucosa y alteración de la glucosa en ayunas Prueba de tolerancia a la glucosa de dos horas, azúcar en sangre en ayunas, hemoglobina glicosilada
Diabetes Hemoglobina glicosilada, prueba de tolerancia a la glucosa de dos horas, azúcar en sangre en ayunas
Neuropatía inducida por el tratamiento en la diabetes (neuritis insulínica) Diagnóstico clínico en el marco de la corrección rápida de la hiperglucemia
Hiperlipidemia (principalmente hipertrigliceridemia) Perfil de lípidos, incluido el nivel de triglicéridos en ayunas
hipotiroidismo TSH, T4 y T3 libres
Infeccioso
VIH Carga viral del VIH y recuento de células CD4
virus de la hepatitis C Anticuerpo del virus de la hepatitis C, PCR de la hepatitis C
Crioglobulinemia (a menudo asociada con la hepatitis C) Crioglobulinas
Lepra Anticuerpos séricos contra el glicolípido fenólico-I, biopsia de piel o nervio para bacilos ácido alcohol resistentes
Tóxico
Numerosos fármacos implicados (antirretrovirales, metronidazol, 
nitrofurantoína, linezolida, flecainida, estatinas)
Historial de exposición a drogas
Alcohol Antecedentes de consumo excesivo de alcohol durante un período prolongado
Hereditario
Mutaciones del canal de sodio Mutaciones SCN9A, SCN10A y SCN11A
enfermedad de Fabry Ensayo de enzima alfa-galactosidasa, secuenciación de ADN GAL (especialmente en mujeres, en quienes el 
ensayo de enzima puede ser normal)
Amiloidosis familiar Pruebas genéticas para mutaciones de transtiretina (TTR), apolipoproteína A1 (APOA1) y 
gelsolina (GSN)
hemocromatosis Fertina sérica alta
Síndrome de Ehlers-Danlos Diagnostico clinico
Otro
Amiloidosis esporádica Electroforesis de proteínas séricas, inmunofijación, cadenas ligeras libres séricas, biopsia de la almohadilla de grasa 
abdominal, biopsia de mucosa rectal
fibromialgia Criterios de diagnóstico del Colegio Americano de Reumatología (2010)
Idiopático (criptogénico) Diagnóstico de exclusión
* Abreviaturas: ACE = enzima convertidora de angiotensina; ANA=anticuerpo antinuclear; PCR=proteína C reactiva; dsDNA = ADN de doble cadena; VSG=tasa de sedimentación globular; VIH, virus 
de la inmunodeficiencia humana; PCR=reacción en cadena de la polimerasa; SSA=síndrome A de Sjögren; SSB=síndrome de Sjögren B; T3=triyodotironina; T4=tiroxina; TSH = hormona estimulante 
de la tiroides.
†Esta categoría de neuropatías de fibras pequeñas se ha descrito recientemente y su clasificación está evolucionando y no es ampliamente aceptada en la actualidad.
Causas metabólicas: diabetes y prediabetes La diabetes es la 
causa más común de polineuropatía en todo el mundo y la causa 
más común de SFN específicamente.56Laasociación entre la 
prediabetes (alteración de la tolerancia a la glucosa (IGT) y 
alteración de la glucosa en ayunas (IFG)) y la polineuropatía todavía 
se está delineando. La IGT se define por un nivel elevado de 
glucosa a las dos horas en una prueba de tolerancia oral a la 
glucosa de 7,8 a 11,1 mmol/L (140 a 199 mg/dL). La IFG se define 
por una glucosa en ayunas de 5,6-6,9 mmol/L (100-125 mg/dL). Es 
probable que el riesgo de neuropatía sea mayor para IGT que para 
IFG.57Al considerar las investigaciones diagnósticas en estos 
pacientes, es importante tener en cuenta que la hemoglobina 
glicosilada puede ser normal en pacientes con IGT.58
Algunos estudios apoyan una asociación entre IGT y 
polineuropatías,10 59-62mientras que otros no han podido 
mostrar tal correlación.63-65Se cree que la neuropatía asociada 
a IGT afecta principalmente a las fibras nerviosas pequeñas,
quizás explicando por qué algunos investigadores no han encontrado 
correlación entre la IGT y la polineuropatía de fibras grandes60 66 68
y otros han cuestionado la asociación entre IGT y SFN.64 69Tales 
hallazgos incongruentes entre los estudios probablemente 
sean el resultado de diferencias en las definiciones de 
polineuropatía (incluido el uso de síntomas o densidad de 
fibras nerviosas intraepidérmicas [IENFD]), grados de 
vigilancia y puntos finales de polineuropatía.69No obstante, la 
identificación de la prediabetes es de suma importancia 
porque el 50% de los pacientes con prediabetes finalmente 
desarrollan diabetes tipo 2,70y reducir el riesgo de conversión 
a diabetes disminuye el riesgo de desarrollar polineuropatía.
El estudio de neuropatía por alteración de la tolerancia a la glucosa 
investigó a 32 pacientes con IGT y neuropatía. Encontró que el 65 % de 
los pacientes tenían respuestas surales de baja amplitud o ausentes, el 
83 % tenían una IENFD disminuida y el 61 % tenían resultados anormales 
cuantitativos en la prueba del reflejo autonómico sudomotor.71Se 
encontró que la biopsia de piel es la más sensible.
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medida sitiva de la severidad de la neuropatía relacionada con IGT, 
y se observó reinervación cutánea parcial después de la 
introducción de una dieta adecuada y ejercicio. Otras 
características del síndrome metabólico, incluida la 
hipertrigliceridemia y la obesidad central, también son factores de 
riesgo independientes para SFN.72
Polineuropatía por amiloidosis familiar por transtiretina (TTR-FAP) 
TTR-FAP es endémica en Japón, Suecia, Portugal y Brasil. En Europa y 
América Latina predomina la mutación ATTR-Val30Met, mientras que la 
mutación ATTR-Val122Ile es más frecuente en Estados Unidos.89Se han 
informado más de 120 mutaciones del gen TTR que causan amiloidosis.
90Estas mutaciones inducen el plegamiento incorrecto de la transtiretina 
y el depósito sistémico de amiloide, lo que da como resultado 
amiloidosis por transtiretina de herencia autosómica dominante. A 
medida que el amiloide se acumula progresivamente, conduce a una 
disfunción multiorgánica y, en última instancia, a la muerte. La primera 
etapa de TTR-FAP es una polineuropatía sensorial con predominio de 
fibras pequeñas dependiente de la longitud con disfunción autonómica. 
Los pacientes desarrollan dificultad progresiva para caminar y, en última 
instancia, cardiomiopatía. El diagnóstico se confirma mediante pruebas 
de ADN y la demostración de depósitos de amiloide en la biopsia.91
Además, están surgiendo herramientas de diagnóstico como la 
neurografía por resonancia magnética y la gammagrafía cardíaca con 
radionucleótidos.89
Causas autoinmunes
Las causas autoinmunes conocidas de SFN son diversas e 
incluyen sarcoidosis y síndrome de Sjögren además de 
lupus eritematoso sistémico, enfermedad celíaca y otras.
sarcoidosis
La SFN es la manifestación más común del sistema nervioso periférico 
en la sarcoidosis, y su fisiopatología probablemente se relacione con una 
liberación sistémica de mediadores inflamatorios más que con la 
afectación granulomatosa de las fibras nerviosas pequeñas.16 17 73 74A 
diferencia de la sarcoidosis pulmonar, que afecta preferentemente a 
afroamericanos, la SFN parece afectar principalmente a personas de 
raza blanca.75La mayoría de los pacientes tendrán un patrón de 
entumecimiento, dolor y parestesia no dependiente de la longitud. La 
mitad desarrollará disautonomía, siendo la ortostasis la manifestación 
más común.75
Otras neuropatías de fibras 
pequeñas fibromialgia
La asociación entre el síndrome de fibromialgia, caracterizado por 
dolor crónico generalizado, fatiga, intolerancia al ejercicio y 
problemas cognitivos, y la patología de fibras pequeñas se 
describió por primera vez en 2013.25 26 92Casi la mitad de los 
pacientes con fibromialgia tienen evidencia de IENFD reducido en 
la biopsia de piel, y la evidencia emergente indica que casi un 
tercio de los pacientes tienen una neuropatía de fibras largas 
distales como lo indican las bajas respuestas plantares mediales.93
No está claro si los pacientes que tienen fibromialgia con y sin 
patología de fibras pequeñas son clínicamente distinguibles.94
aunque algunos investigadores informan que la parestesia y la 
afectación autonómica pueden predecir la presencia de disfunción 
de fibras pequeñas.95Un estudio prospectivo comparó a 30 
pacientes con fibromialgia con 34 controles sanos emparejados 
por edad y sexo en términos de examen clínico, pruebas 
sensoriales cuantitativas, biopsia de piel, sangre y aislamiento de 
miARN cutáneo. Encontró que 51 miARN se expresaban de manera 
aberrante en los glóbulos blancos y miR-let-7d se correlacionaba 
con IEFND reducido en los pacientes con fibromialgia. Además, en 
un grupo de pacientes con fibromialgia, el microARN miR-let-7d 
expresado de forma anómala en los glóbulos blancos se 
correlacionó con una IENFD reducida. En la piel de estos pacientes, 
miR-let-7d y el objetivo aguas abajo del receptor del factor de 
crecimiento similar a la insulina 1 también se expresaron de 
manera aberrante en aquellos con disfunción de fibras pequeñas.96
Aunque la asociación entre la enfermedad de las fibras 
pequeñas y la fibromialgia arroja luz sobre los mecanismos 
patogénicos subyacentes de la fibromialgia, la mayoría de los 
pacientes con fibromialgia no presentan los síntomas típicos de la 
SFN.25Dicho esto, la identificación de la presencia de disfunción de 
fibras pequeñas en la fibromialgia permite la detección de otras 
causas de SFN, como la diabetes.93 95 97
Síndrome de Sjogren
SFN es probablemente la manifestación neuropática más 
común del síndrome de Sjögren.76 77El inicio de los síntomas es 
de subagudo a crónico (semanas a meses), aunque se han 
informado presentaciones hiperagudas.77 78Las pruebas 
serológicas a menudo no son útiles: las sensibilidades 
estimadas de los anticuerpos anti-SSA (anti-Ro) y anti-SSB 
(anti-La) son del 39% del 17%, respectivamente.79
Otras neuropatías autoinmunes de fibras pequeñas
Algunos expertos han propuesto una categoría adicional de SFN 
"aparentemente autoinmune" que podría explicar algunas formas 
de SFN idiopáticas.80Se ha descrito que los pacientes en esta 
categoría, que tienen evidencia de trastornos autoinmunes 
sistémicos y marcadores sanguíneos de autoinmunidad, tienen un 
SFN doloroso atípico que responde a los corticosteroides y las 
inmunoglobulinas intravenosas.55 81-83Esta clasificación no se acepta 
universalmente y estos hallazgos deben reproducirse en grandes 
ensayos clínicos prospectivos. Recientemente también se ha 
descrito la aparición aguda de SFN doloroso, que podría caer en el 
espectro del síndrome de Guillain-Barré (GBS).84
Causas genéticas
Dos causas familiares de SFN, mutaciones en los canales de 
sodio y amiloidosisfamiliar por transtiretina con 
polineuropatía (TTR-FAP), se destacan debido a los avances 
recientes en la comprensión de su fisiopatología subyacente y 
la aparición de nuevas modalidades de tratamiento.
Canalopatías de sodio
Los genes SCN9A, SCN10A y SCN11A codifican los canales de 
sodio Nav1.7, Nav1.8 y Nav1.9, respectivamente. Se han 
descrito mutaciones en estos genes en SFN dolorosas 
predominantemente.85-87Estas mutaciones producen una 
ganancia de cambio de función que da como resultado una 
señalización de dolor hiperactiva en las neuronas DRG.88
Diagnóstico diferencial de la ataxia sensorial
Los trastornos sensoriales atáxicos se pueden clasificar según la 
localización (nervio, raíz nerviosa, DRG, columna dorsal) y 
diferenciarse aún más por el curso del tiempo (agudo, subagudo, 
crónico) (tabla 3). Aunque los trastornos de la columna dorsal no 
son un proceso del sistema nervioso periférico, pueden simular 
neuropatías atáxicas y se discutirán brevemente. lo sensorial
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Tabla 3|Causas de la ataxia sensorial e investigaciones auxiliares*
Causa Comienzo Causa Investigaciones auxiliares
Nervio periférico
Inmune mediado Agudo Síndrome de Guillain-Barré sensorial LCR, NCS (neuropatía desmielinizante)
Síndrome de Guillain-Barré atáxico
Neuropatía atáxica sensorial aguda
Síndrome de Miller-Fisher†
Anticuerpos gangliósidos (a menudo anti-GQ1b), LCR, NCS (neuropatía axonal)
Anticuerpos gangliósidos (a menudo GD1b), LCR, NCS (neuropatía axonal)
Anticuerpos anti-GQ1b, LCR, NCS (neuropatía axonal)
Crónico CIDP sensorial LCR, NCS (neuropatía desmielinizante)
Neuropatía atáxica crónica con oftalmoplejía, 
proteína M, aglutinación con anticuerpos disialosil 
(CANOMAD) y CANDA
Electroforesis de proteínas séricas, anticuerpos antidisialosil (a menudo GD1b y GQ1b), ESR, LCR, NCS 
(pueden ser axonales o desmielinizantes)
DADS o neuropatía anti-MAG Electroforesis de proteínas séricas (gamopatía monoclonal IgM), anticuerpos anti-MAG, NCS 
(latencias motoras distales prolongadas, sin bloqueo de conducción)
Ataxia de la marcha, polineuropatía de inicio tardío
sarcoide
Electroforesis de proteínas séricas (gammopatía monoclonal IgM), anticuerpos anti-CMA
ACE, radiografía de tórax, histopatología, LCR, NCS
Infeccioso Crónico Lyme Serología de Lyme
Ganglio de la raíz dorsal
Inmune mediado subaguda/crónica Lupus eritematoso sistémico‡ ANA, anticuerpos antifosfolípidos, niveles de complemento, VSG, PCR, anticuerpos anti-dsDNA y anti-
smith
Síndrome de Sjogren‡
Enfermedad celíaca‡
Anticuerpos anti-SSA/anti-SSB, prueba de Schirmer, prueba de Rosa de Bengala, biopsia de labio/glándula salival
Anticuerpos antigliadina (anticuerpo antitransglutaminasa tisular y endomisial IgA sérica), péptido de gliadina 
desamidado IgG, biopsia de intestino delgado
hepatitis autoinmune
Anticuerpo FGFR3 asociado
paraneoplásico
ANA, anticuerpos antimúsculo liso, anticuerpos ALKM-1 y ALC-1
anticuerpos FGFR3
Anticuerpos anti-Hu y anti-CV2/CRMP-5, evaluación de malignidad
Tóxico subaguda/crónica B6 (piridoxina)
Quimioterapia: a base de platino‡o taxol‡
Niveles de vitamina B6
Uso de medicamentos a base de platino o taxol
Hereditario Crónico Ataxia de Friedreich Mutación de frataxina y expansión de repeticiones GAA
mutaciones POLGNeuropatía atáxica sensorial, disartria y 
oftalmoparesia
Abetalipoproteinemia, deficiencia del transportador de 
vitamina E
Vitamina E, lipoproteínas β de baja circulación, VLDL, LDL, quilomicrones, mutaciones de la proteína de transferencia de triglicéridos 
microsomales
Neuropatía, ataxia, retinosis pigmentaria mutación MT-ATP6
Infeccioso Crónico Lepra Anticuerpos séricos contra el glicolípido fenólico-I, biopsia de piel o nervio para bacilos ácido alcohol resistentes
Virus que incluyen VIH, HTLV-1, EBV y VZV carga viral del VIH y recuento de células CD4; Anticuerpos HTLV-I, EBV y VZV
Otro Crónico Ataxia cerebelosa, neuropatía, síndrome de arreflexia 
vestibular
Resonancia magnética cerebral (atrofia cerebelosa), reflejo vestíbulo-ocular anormal, pruebas autonómicas anormales
idiopático Diagnóstico de exclusión
raíz nerviosa
Inmune mediado Crónico Polirradiculopatía sensitiva inflamatoria crónica LCR, NCS (normal), SSEP (anormal), MRI con raíces nerviosas agrandadas
columna dorsal
Deficiencia nutricional Crónica Vitamina B12‡
Cobre‡
Ácido fólico*
Tiamina (B1)†‡
vitamina e†‡
Vitamina B12, MMA, homocisteína
Cobre, CBC con diferencial
Folato de glóbulos rojos, homocisteína
tiamina
vitamina e
Infeccioso Crónico Sífilis (tabes dorsalis)
HTLV-I/HTLV-II
MHA-TP o FTA-ABS
HTLV-I/II, resonancia magnética de la médula espinal
Tóxico Crónico Óxido nitroso‡ Historial clínico de abuso de óxido nitroso, NCS (neuropatía axonal), MRI de la médula espinal, CBC 
(anemia megaloblástica)
* Abreviaturas: ACE = enzima convertidora de angiotensina; ALC-1 = antígeno anti-citosol hepático; ALKM-1 = anticuerpo anti-microsoma de hígado/riñón; ANA=anticuerpo antinuclear; CANOMAD=neuropatía atáxica crónica, oftalmoplejía, 
paraproteína IgM, crioaglutininas y anticuerpos disialosil; CANDA = neuropatía atáxica crónica con anticuerpos disialosil; CBC = hemograma completo; CIDP=neuropatía desmielinizante inflamatoria crónica; CMA = antígeno de mielina central; 
CRMP-5 = proteína 5 mediadora de respuesta colapsante; PCR=proteína reactiva C; LCR=líquido cefalorraquídeo; CV2/CRMP-5 = proteína 5 mediadora de respuesta a colapsina; DADS = neuropatía simétrica desmielinizante adquirida distal; dsDNA 
= ADN de doble cadena; VEB=virus de Epstein-Barr; VSG=tasa de sedimentación globular; FTA-ABS=absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes; FGFR3 = receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos; HTLV = virus linfotrópico T 
humano; LDL = lipoproteína de baja densidad; MAG = glicoproteína asociada a mielina; MHA-TP=ensayo de microhemaglutinación paraTreponema pallidumanticuerpos; MMA=ácido metilmalónico; MRI=imágenes por resonancia magnética; 
NCS=estudios de conducción nerviosa; POLG = ADN polimerasa gamma; SSA=síndrome A de Sjögren; SSB=síndrome de Sjögren B; SSEP=potencial evocado somatosensorial; VLDL = lipoproteína de muy baja densidad; VZV = virus de la varicela 
zóster.
†También afectará las vías del cerebelo. ‡También 
afectará los nervios sensoriales periféricos.
los trastornos atáxicos se organizarán sobre la base de la localización, la 
causa y el curso temporal.
neuropatía (ASAN) y síndrome de Miller-Fisher (MFS). En 1981, 
Asbury propuso criterios diagnósticos para el SGB sensorial 
que incluían un episodio monofásico de síntomas sensoriales 
simétricos, difusos y de comienzo agudo; características 
electrodiagnósticas desmielinizantes (a menudo aparentes en 
los estudios motores); y disociación albuminocitológica.98Dada 
la escasez de dichos informes en la literatura, se ha 
cuestionado la existencia de SGB sensorial.99
Neuropatías sensoriales inflamatorias agudas 
Síndrome de Guillain-Barré sensorial
Las polineuropatías sensoriales agudas consisten en fenotipos 
clínicos superpuestos, y las líneas a menudo son borrosas entre 
GBS sensorial, GBS atáxico, síndrome atáxico sensorial agudo.
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Una serie de casos en 2001 informó ocho pacientes adicionales 
que cumplieron con los criterios clínicos para el SGB sensorial.100
Los autoanticuerpos séricos (MAG (glucoproteína asociada a 
mielina)), GM1, GQ1b, GD1b, anti-Hu y glucuronil paraglobosido 
sulfatado (SGPG) fueron normales en los cuatro pacientes 
analizados. El GBSsensorial, debido a sus características 
desmielinizantes y la ausencia de anticuerpos gangliósidos, 
permanece separado de los siguientes trastornos que comparten 
muchas características clínicas, electrofisiológicas y de laboratorio. 
Estas enfermedades, también clasificadas como variantes de GBS, 
se subdividen mejor en MFS completo y MFS incompleto, que 
incluye las neuropatías atáxicas agudas (ASAN y GBS atáxico).
tivo en comparación con tres de los 17 pacientes con ASAN (P = 
0,0034). Los anticuerpos IgG contra GD1b pero no contra GQ1b 
fueron más comunes en pacientes con ASAN (6/17) que en aquellos 
con SGB atáxico (5/37), pero esto no alcanzó la significación 
estadística (P = 0,72).115Sin embargo, lo contrario fue cierto una 
minoría de las veces, lo que sugiere que estas enfermedades se 
encuentran en un espectro.
Neuropatías sensoriales inflamatorias crónicas 
Neuropatía atáxica crónica con anticuerpos disialosilo 
(CANDA)
Estas neuropatías atáxicas crónicas, agudas y muy raras con 
anticuerpos anti-disialosil probablemente comparten un 
mecanismo patogénico común, que es la interrupción en el 
nódulo de Ranvier en las fibras sensoriales. Al igual que las 
neuropatías atáxicas agudas y MFS, las neuropatías atáxicas 
crónicas también se asocian con anticuerpos anti-disialosil 
(como GD1b y GQ1b). Estas neuropatías mediadas por 
anticuerpos disialosil se pueden clasificar por separado como 
nodoparanodopatías.107 111 116Cuando el espectro completo de 
características clínicas está presente en estas neuropatías 
atáxicas crónicas mediadas por anticuerpos disialosil, el 
trastorno se denomina CANOMAD (neuropatía atáxica crónica, 
oftalmoplejía, paraproteína IgM, crioaglutininas y anticuerpos 
disialosil). CANDA (neuropatía atáxica crónica con anticuerpos 
disialosil) es un término más general y permite la inclusión de 
pacientes sin oftalmoplejía y aquellos en quienes las 
crioaglutininas son anticuerpos IgM.111CANDA puede recaer, 
remitir y tener neuropatías craneales que resultan en 
disfunción bulbar.117El proceso de la enfermedad en CANDA 
puede ser el resultado de un ataque mediado por anticuerpos 
de la raíz nerviosa, DRG y nervios.111
En estudios electrofisiológicos, los pacientes con CANDA tienen 
respuestas sensoriales ausentes o reducidas y respuestas motoras 
disminuidas, incluidas características desmielinizantes.118 119
Síndrome de Miller-Fisher
MFS se caracteriza por una tríada clínica clásica de oftalmoplejía, ataxia y 
arreflexia.101 102Las características clínicas menos comunes incluyen otras 
neuropatías craneales, blefaroptosis, disestesia de las extremidades y 
problemas de micción. Se cree que la ataxia de MFS es causada tanto 
por la propiocepción alterada (falla de conducción reversible en las 
aferencias 1a) como por la disfunción cerebelosa.103 104Al igual que en 
otras formas de GBS, los síntomas neurológicos a menudo siguen a una 
enfermedad anterior, como una infección porCampylobacter jejunio
Haemophilus influenzae.105Los anticuerpos gangliósidos anti-GQ1b 
distintivos reaccionan de forma cruzada con epítopos de superficie deC 
jejuni, apoyando la teoría del mimetismo molecular entre el nervio y las 
bacterias.106 107Estos anticuerpos también reaccionan fuertemente de 
forma cruzada con el gangliósido GT1a.108Los estudios de 
electrodiagnóstico, a diferencia del SGB sensorial, muestran una 
axonopatía predominantemente sensorial.109La recuperación es gradual 
pero a menudo completa.
Neuropatías atáxicas agudas
Las neuropatías atáxicas agudas restantes, que incluyen tanto 
ASAN como GBS atáxico, han sido clasificadas recientemente como 
formas incompletas de MFS por algunos expertos.110 111
En el pasado, ASAN no se consideraba una variante de GBS porque 
los pacientes afectados no cumplen con los criterios de diagnóstico 
para GBS sensorial y carecen de características desmielinizantes en 
los estudios de electrodiagnóstico. Sin embargo, tanto la ASAN 
como el SGB atáxico comparten muchas características con el MFS, 
como ataxia aguda, arreflexia, infección previa y anticuerpos 
antigangliósidos, pero carecen de la típica oftalmoplejía.110 112La 
presencia de un signo de Romberg ayuda a diferenciar ASAN de 
GBS atáxico. Los pacientes con ASAN pueden albergar anticuerpos 
antidisialosil contra GD1b solos o en combinación con anticuerpos 
contra CD3, GQ1b o GT1a. También pueden estar presentes 
autoanticuerpos contra gangliósidos sin epítopos de disialosilo 
(GD1a y GM3).112Dado que los pacientes con ASAN típicamente 
tienen un antecedente de infección, un curso monofásico y una 
excelente recuperación, deben ser considerados bajo la rúbrica de 
GBS, en la subcategoría de neuropatía atáxica aguda.112El GBS 
atáxico se distingue por una ataxia similar a la del cerebelo y la 
ausencia de un signo de Romberg.113Similar a MFS, estos pacientes 
también albergan anticuerpos IgG anti-GQ1b.114Una revisión 
retrospectiva de expedientes identificó a 54 pacientes con 
neuropatía atáxica aguda sin oftalmoplejía. El signo de Romberg 
estuvo ausente en 37 pacientes, que se consideró que tenían SGB 
atáxico. En los otros 17 pacientes, el signo de Romberg estaba 
presente, compatible con un diagnóstico de ASAN. En los 37 
pacientes con SGB atáxico, 24 eran positivos para GQ1b.
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria 
crónica sensorial (CIDP)
Los pacientes con CIDP sensorial presentan una neuropatía sensorial 
pura con fuerza intacta a pesar de que a menudo tienen evidencia de 
desmielinización adquirida en los estudios de conducción nerviosa 
motora.120-123Una minoría de pacientes con CIDP sensorial 
probablemente tenga anomalías electrofisiológicas únicamente en los 
nervios sensoriales.124Las características que diferencian a los pacientes 
con CIDP sensorial de aquellos con polineuropatías axonales idiopáticas 
crónicas incluyen ataxia de la marcha temprana, neuropatía craneal, 
hiporreflexia difusa, inicio antes de los 55 años de edad y compromiso 
temprano de las extremidades superiores.123
Un pequeño subgrupo de pacientes con CIDP sensorial tiene 
polirradiculopatía sensorial inmune crónica (CISP) en la que la 
enfermedad se localiza en las raíces nerviosas. Estos pacientes 
tendrán estudios de conducción nerviosa de rutina normales, 
potenciales evocados somatosensoriales anormales, 
concentraciones elevadas de proteína en el líquido cefalorraquídeo 
y raíces nerviosas agrandadas en imágenes de resonancia 
magnética (IRM), que demuestran inflamación en la biopsia.125
Neuropatía simétrica desmielinizante adquirida distal 
(DADS)
La neuropatía simétrica desmielinizante adquirida distal (DADS, por 
sus siglas en inglés), una variante de CIDP, se caracteriza por
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Tabla 4|Mielopatías que cursan con ataxia sensorial*
Etiología Causas Características asociadas Pruebas útiles Tratamiento
Ácido fólico
deficiencia
enfermedad gastrointestinal, antagonistas del folato, alcoholismo Neuropatía periférica, atrofia óptica, problemas 
cognitivos
Folato sérico, folato de 
glóbulos rojos, homocisteína 
total en plasma
Folato 1 mg por vía oral dos veces al día durante varios 
días, luego 1 mg/día
vitamina e
deficiencia
Colestasis, insuficiencia pancreática, 
hipobetalipoproteinemia, abetalipoproteinemia, enfermedad 
por retención de quilomicrones
Síndrome espinocerebeloso, neuropatía periférica, 
retinopatía pigmentada, miopatía, trastornos del 
movimiento, parálisis de la mirada
Vitamina E sérica Vitamina E 200-1000 UI/día
Cobre
deficiencia
Cirugía gástrica, malabsorción, toxicidad por zinc Neuropatía periférica, anemia megaloblástica, 
pancitopenia
Cobre sérico y urinario, 
ceruloplasmina sérica, niveles de zinc
Cobre 8 mg/día por vía oral durante 1 semana, luego6 mg/
día por vía oral durante 1 semana, luego 2 mg/día
VIH Urgencia urinaria, disfunción eréctil carga viral del VIH, recuento de células CD4 Medicamentos antirretrovirales
Sífilis “tabes
dorsalis”
Neurosífilis terciariaPeríodo de latencia 15-30 años Pupila de Argyll Robertson, disfunción eréctil, 
incontinencia urinaria, atrofia óptica, neuropatía 
craneal
Recuperación plasmática rápida, LCR 
con pleocitosis linfocítica, proteínas 
elevadas y VDRL
Penicilina G parenteral durante 10-14 días
HTLV-1/2 HTLV- 1/2 en sangre posiblemente esteroides
* Abreviaturas: LCR=líquido cefalorraquídeo; GI=gastrointestinal; VIH=virus de la inmunodeficiencia humana; HTLV = virus linfotrópico T humano; IU=unidades internacionales; VDRL=laboratorio de investigación de enfermedades venéreas.
polineuropatía simétrica, sensorial o sensitivomotora que ocurre 
en presencia de una gammapatía monoclonal IgM y anticuerpos 
contra la glicoproteína asociada a la mielina (MAG).126Los pacientes 
que tienen un fenotipo clínico y electrofisiológico idéntico pero que 
carecen de anticuerpos MAG pueden clasificarse como pacientes 
con DADS-CIDP36 127; tales pacientes pueden tener un mejor 
pronóstico y responder más favorablemente a las 
inmunoglobulinas intravenosas, los corticosteroides y la 
plasmaféresis.127El sello clínico de la neuropatía por DADS es la 
aparición gradual de ataxia sensorial como resultado de una 
propiocepción alterada.128La debilidad es menos prominente y, 
cuando está presente, afecta las extremidades inferiores distales.
129El temblor de acción puede ser una característica destacada.130 
131Las características electrofisiológicas incluyen latencias 
sensoriales y motoras distales extremadamente prolongadas que 
representan desmielinización distal.132 133Desde el punto de vista 
patológico, hay desmielinización segmentaria con IgM y depósitos 
de complemento en las vainas de mielina y ensanchamiento de las 
láminas de mielina externas.134Más de la mitad de los pacientes 
con DADS tienen paraproteínas IgM que reconocen MAG o SGPG 
(que está presente en la mayoría de los pacientes con anticuerpos 
anti-MAG). Tres cuartas partes de los pacientes con DADS no anti-
MAG tienen anticuerpos antigangliósidos (GD1b, GQ1b, GT1b y 
otros).128
encefalitis límbica.145 146Se cree que los anticuerpos anti-Hu, que 
atacan a las células tumorales que expresan Hu, desencadenan 
una respuesta de células T citotóxicas CD8.147-149
La neuronopatía sensorial que a veces se observa en el 
síndrome de Sjögren también se asocia con disfunción 
autonómica y, en ocasiones, disfunción del tronco encefálico.
78 150 151Se desconoce la fisiopatología subyacente de la 
neuronopatía sensorial asociada de Sjögren, aunque se ha 
demostrado la infiltración mediada por células T en el GRD.152
Síndrome posterolateral
No todas las presentaciones atáxicas sensoriales se localizan en el 
sistema nervioso periférico, y también deben considerarse los trastornos 
que afectan las columnas dorsales de la médula espinal. En contraste 
con los trastornos discutidos anteriormente, que son principalmente 
autoinmunes, los trastornos mielopáticos que se presentan con ataxia 
sensorial (además de espasticidad y debilidad) a menudo tienen causas 
nutricionales o infecciosas (ver tabla 4). La tabes dorsal, una 
presentación de neurosífilis parenquimatosa, puede afectar 
selectivamente las columnas dorsales y respetar los tractos 
corticoespinales.153
Enfoque diagnóstico
Además del examen clínico, la evaluación diagnóstica de las 
polineuropatías sensoriales puede incluir una combinación de 
estudios de electrodiagnóstico, pruebas de función autonómica, 
pruebas de laboratorio y análisis histopatológico del tejido 
nervioso. Las Figuras 1 a 3 proporcionan algoritmos para guiar la 
evaluación diagnóstica de las polineuropatías sensoriales.
neuropatías sensoriales
Las neuronopatías sensoriales, o ganglionopatías de la raíz dorsal, 
son un pequeño subconjunto de polineuropatías sensoriales que 
resultan del daño a las neuronas sensoriales del ganglio del 
trigémino y DRG. Estos trastornos poco comunes se pueden 
clasificar en términos generales como hereditarios, autoinmunes o 
adquiridos. Debido a que una discusión exhaustiva de estos 
trastornos está más allá del alcance de este artículo, se hará 
hincapié en dos de las causas autoinmunes más comunes y 
potencialmente tratables de neuronopatía sensorial: el síndrome 
de Sjögren y el síndrome paraneoplásico anti-Hu. La Tabla 3 
muestra causas adicionales de neuronopatía sensorial.
Los trastornos paraneoplásicos probablemente afectan a menos del 
1% de todos los pacientes con cáncer, lo que los hace extremadamente 
raros.135Aunque se han informado otros anticuerpos y otros cánceres 
con neuronopatía sensorial paraneoplásica, los anticuerpos anti-Hu y su 
alta asociación con el cáncer de pulmón de células pequeñas son el 
escenario clínico por excelencia.136-144Además de la ataxia sensorial, los 
pacientes pueden desarrollar disfunción autonómica concomitante, 
afectación del cerebelo y del tronco encefálico, neuropatía motora y
Estudios de electrodiagnóstico 
Estudios de conducción nerviosa
Los estudios de conducción nerviosa son un método sensible y 
específico para evaluar la enfermedad en las fibras nerviosas 
mielinizadas grandes y pueden proporcionar información diagnóstica 
útil sobre la fisiopatología subyacente de la neuropatía (fig. 4).42 154
La mayoría de los expertos neuromusculares abogan por el uso de 
estudios de electrodiagnóstico en polineuropatía simétrica distal si 
el diagnóstico es conocido o desconocido.155Varios estudios han 
demostrado que los estudios de electrodiagnóstico en esta 
población a menudo pueden cambiar el diagnóstico y el manejo.
156-158Otros, sin embargo, abogan por su uso solo en pacientes con 
presentaciones atípicas.159Independientemente de esto, muchos 
médicos renunciarán a las pruebas de electrodiagnóstico en 
pacientes que tienen polineuropatía simétrica distal simple si se 
conoce la causa subyacente (como la diabetes).
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higo 1| Algoritmo diagnóstico para las presentaciones predominantes de dolor neuropático. Abreviaturas: ACE = enzima convertidora de angiotensina; 
ANA=anticuerpo antinuclear; NCS=estudios de conducción nerviosa; QSART=prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor; SPEP=electroforesis de 
proteínas séricas; SSA=síndrome A de Sjögren; SSB=síndrome de Sjögren B; TST=prueba termorreguladora del sudor; TTG = transglutaminasa tisular.
Dado que los estudios de electrodiagnóstico serán normales en 
los trastornos que afectan principalmente a las fibras amielínicas 
pequeñas, un estudio de conducción nerviosa normal no excluye la 
presencia de disfunción de las fibras pequeñas. Además, muchos 
trastornos con un fenotipo SFN pueden tener afectación subclínica 
de las fibras mielínicas grandes y mostrar anomalías en las 
pruebas de electrodiagnóstico; por tanto, la presencia de 
afectación de las fibras grandes no excluye la disfunción de las 
fibras pequeñas.1
En las neuronopatías sensoriales, los potenciales de acción de los 
nervios sensoriales (SNAP) pueden estar ausentes o mostrar amplitudes 
reducidas con conservación relativa de las velocidades de conducción. 
Las anomalías a menudo no siguen un patrón dependiente de la 
longitud y pueden estar muy extendidas. A diferencia de la mayoría de 
las polineuropatías, las extremidades superiores pueden verse más 
afectadas. Los estudios motores suelen ser normales, pero a menudo se 
encuentran anomalías sutiles.
podría utilizarse como una herramienta de detección rápida, con una 
sensibilidad y especificidad superiores al 90%.162Pequeñas series de 
casos muestran que los reflejos deparpadeo pueden ser anormales en 
neuronopatías sensoriales secundarias al síndrome de Sjögren, 
enfermedad paraneoplásica y neuronopatía sensorial idiopática, lo que 
sugiere compromiso del ganglio del trigémino.163 164
potenciales evocados
Potenciales evocados somatosensoriales:Los potenciales evocados 
somatosensoriales (SSEP) evalúan las vías sensoriales en los 
sistemas nerviosos central y periférico. Son particularmente 
valiosos cuando están afectadas las porciones proximales de los 
nervios periféricos, que no se estudian con los estudios de 
conducción nerviosa de rutina.165La estimulación eléctrica 
transcutánea bipolar aplicada a la piel que recubre un nervio 
seleccionado (a menudo mediano o tibial) evoca los SSEP, que 
luego se registran con electrodos de disco de cuero cabelludo de 
electroencefalografía estándar. Tienen un papel diagnóstico 
importante en CISP, que afecta preferentemente las raíces 
nerviosas y los nervios proximales y respeta los nervios sensoriales 
distales.166La evidencia de desmielinización proximal también suele 
ser evidente en la CIDP sensorial.123
Potenciales evocados por láser—Los potenciales evocados por 
láser (LEP), que evalúan las vías nociceptivas tanto en la periferia 
(fibras Aδ y C) como en el tracto espinotalámico centralmente, se 
han denominado la "herramienta más aceptada para investigar el 
daño de las fibras pequeñas".167Se aplica un estímulo con láser de 
dióxido de carbono en el pie y la pantorrilla.
ter.44 45 160
Los criterios diagnósticos de las neuronopatías sensoriales (fig.
5), que se basan en un gran análisis retrospectivo publicado en 
2009, incluyen al menos un SNAP ausente o tres SNAP inferiores al 
30 % del límite inferior normal en las extremidades superiores y 
menos de dos respuestas nerviosas motoras anormales en las 
extremidades inferiores .46Estos criterios se validaron aún más 
después de que se publicara otro gran estudio multicéntrico en 
2014.161Un estudio reciente de casos y controles sugiere que una 
diferencia de amplitud superior al 50% en una comparación de 
lado a lado de dos o más pares de nervios sensoriales
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figura 2| Algoritmo diagnóstico para presentaciones atáxicas sensoriales. Abreviaturas: ACE = enzima convertidora de angiotensina; ANA=anticuerpo antinuclear; CRMP-5 = proteína 5 
mediadora de respuesta colapsante; DADS = neuropatía simétrica desmielinizante adquirida distal; SGB=síndrome de Guillain-Barré; MAG = glicoproteína asociada a mielina; NCS=estudios de 
conducción nerviosa; SSA=síndrome A de Sjögren; SSB=síndrome de Sjögren B; SPEP=electroforesis de proteínas séricas.
La latencia y la amplitud de los LEP se miden con electrodos en el 
cuero cabelludo. El dolor se percibe primero como una sensación 
de hormigueo (activación de Aδ) seguida de una sensación de 
ardor sordo (activación de fibra C). Aunque los LEP tienen una alta 
sensibilidad (en el rango de 70-80%) para SFN,167 168hay pocas 
instalaciones de prueba de láser en todo el mundo.168Dada su 
facilidad de uso, las LEP se han propuesto como una alternativa a 
la biopsia de piel en la NFS asociada a la diabetes.167
capacidad para discriminar entre enfermedades del sistema 
nervioso central y del sistema nervioso periférico, la necesidad 
de cooperación y atención de los participantes, y el hecho de 
que otros factores pueden influir fácilmente en ella. Por lo 
tanto, no debe usarse de forma aislada y debe interpretarse 
en el contexto clínico y en conjunto con otros estudios.54 171-174
Microscopía confocal corneal
La microscopía confocal corneal es una herramienta de diagnóstico 
adicional que permite la visualización de los nervios periféricos de 
la córnea y se correlaciona con IENFD (fig. 2). Esta técnica no 
invasiva utiliza una combinación de longitud de fibra nerviosa 
corneal, densidad de rama nerviosa y densidad de fibra nerviosa 
para evaluar el plexo nervioso corneal.175 176Ha sido
Pruebas sensoriales cuantitativas
Las pruebas sensoriales cuantitativas (QST) pueden proporcionar 
evidencia de daño de fibras nerviosas pequeñas sobre la base de la 
medición de umbrales sensoriales anormales y porque los 
resultados anormales de QST se correlacionan con anomalías de 
IENFD.169 170QST tiene varias limitaciones, como su ina-
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higo 3| Algoritmo de diagnóstico para pérdida simétrica distal de sensibilidad o dolor neuropático (o ambos). Abreviaturas: NCS=estudios de conducción 
nerviosa. *Basado en las pautas de la Academia Estadounidense de Neurología.154
Se ha demostrado que detecta el daño temprano de las fibras nerviosas 
pequeñas en muchos trastornos.175 177-182Esta técnica tiene ventajas sobre 
la biopsia de piel ya que es rápida y no invasiva, pero aún no está 
ampliamente disponible. Solo existe una correlación modesta con el 
estadio de la enfermedad en cualquier paciente y la correlación tiene 
una utilidad limitada en la práctica clínica.183-185Un estudio reciente de 
casi 1000 pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 demostró la validez 
diagnóstica de la microscopía confocal de la córnea usando una lente de 
12,5 mm/mm2umbral óptimo para la longitud de fibra nerviosa corneal 
automatizada en diabetes tipo 1 (73 % de sensibilidad, 69 % de 
especificidad) y un 12,3 mm/mm2
umbral óptimo en diabetes tipo 2 (69% de sensibilidad, 63% 
de especificidad).176Al considerar la cohorte completa, un 
umbral más bajo para la longitud de fibra nerviosa corneal 
automatizada de 8,6 mm/mm2podría descartar en 
polineuropatía diabética y un umbral superior de 15,3 mm/
mm2podría descartarlo (88% de especificidad, 88% de 
sensibilidad). Queda por determinar cómo se incorporarán 
estos estudios a la práctica clínica y su función como medida 
de resultado de un ensayo clínico.176
Pruebas autonómicas
Las pruebas autonómicas pueden ayudar en el diagnóstico de SFN, 
especialmente cuando hay disautonomía.186Las pruebas de función 
sudomotora como una medida de la función autonómica se pueden 
evaluar a través de la prueba termorreguladora del sudor, la prueba 
cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART) o técnicas más 
nuevas, como la conductancia electroquímica de la piel.187
Los estudios sugieren que estas modalidades de pruebas autonómicas 
brindan información de diagnóstico adicional limitada cuando una 
biopsia de piel es anormal.188
Prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor La prueba 
cuantitativa del reflejo axónico sudomotor es un método para evaluar la 
función sudomotora posganglionar a través de la medición de la 
producción local de sudor en sitios predeterminados (antebrazo, pierna 
distal y proximal y pie) en respuesta a la iontoforesis de acetilcolina al 
10%. Se ha demostrado que los resultados anormales de la prueba 
QSART se correlacionan con una disminución de IENFD.189Sin embargo, 
un reciente estudio prospectivo de tamaño moderado encontró que la 
adición de QSART a la
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Imágenes
Imagen de resonancia magnética
La mayoría de los pacientes que presentan neuropatía sensorial no se 
beneficiarán de las neuroimágenes, pero en determinadas situaciones, la 
resonancia magnética puede proporcionar algún beneficio diagnóstico 
adicional. Pequeñas series decasos han demostrado lesiones de la columna 
dorsal longitudinalmente extensas y sin realce en pacientes con neuronopatías 
sensoriales, indicativas de la degeneración de las conexiones aferentes 
centrales entre el GRD y las columnas dorsales.198Una pequeña serie de casos 
de pacientes con CISP sugirió que las anomalías de la resonancia magnética, 
como el agrandamiento o el realce de la raíz nerviosa, pueden ser útiles para el 
diagnóstico en pacientes con resultados normales del estudio de conducción 
nerviosa.125
En pacientes con síndrome de la médula posterolateral y disfunción sensorial 
como resultado de la disfunción de la columna dorsal, la resonancia magnética 
a menudo mostrará un aumento de las señales T2 y FLAIR (recuperación de 
inversión atenuada por líquido) en las columnas dorsales.
figura 4| Análisis de fibras nerviosas corneales mediante microscopía confocal corneal que muestra (A) un control saludable 
con densidad normal de fibras nerviosas (flechas) y (B) un paciente con polineuropatía diabética que tiene una densidad de 
fibras nerviosas subbasales (flecha) y células de Langerhans (puntas de flecha) marcadamente reducidas .
la medición de IENFD agrega poco valor de diagnóstico para 
SFN.188Las limitaciones de QSART incluyen la dificultad técnica 
de las pruebas, el costo del equipo y la disponibilidad.187
Ultrasonido neuromuscular
La ecografía neuromuscular es una herramienta emergente que es 
particularmente valiosa en las polineuropatías desmielinizantes 
sensitivas y motoras mixtas inmunomediadas y en las neuropatías 
por atrapamiento, en las que se puede detectar el agrandamiento 
del nervio focal. En una población de pacientes con SFN, se 
encontró que el nervio sural tenía un área transversal mayor en 
comparación con los controles sanos.199Actualmente, la mayoría de 
los expertos no recomiendan el uso de ultrasonido neuromuscular 
en pacientes con polineuropatía sensorial pura, aunque este 
campo aún está maduro para estudios futuros.200
Prueba termorreguladora del sudor
La prueba de termorregulación del sudor mide los patrones de 
sudoración del cuerpo con el uso de un tinte indicador en un 
entorno calentado y con humedad controlada durante típicamente 
70 minutos. Esta técnica activa la función sudomotora periférica a 
través de vías autonómicas centrales. Las ventajas de esta prueba 
incluyen el análisis topográfico de las anomalías del patrón de 
sudor y la evaluación de la función sudomotora tanto 
preganglionar como posganglionar (cuando otras modalidades 
serán normales en las lesiones preganglionares). Sin embargo, 
esta prueba es técnicamente exigente, requiere compromiso de 
tiempo por parte del paciente y no está ampliamente disponible.187
Un estudio retrospectivo reciente sugiere que una técnica 
novedosa de imágenes térmicas de enfriamiento por evaporación 
forzada se corresponde con los resultados de la técnica estándar 
que usa polvo indicador y es más eficiente.190
Biopsia de tejido
Biopsia de piel
La guía de la European Federation of Neurological Societies/Peripheral 
Nerve Society y numerosos estudios respaldan el uso de la biopsia de 
piel para evaluar la IEFND y como el estándar de oro para el diagnóstico 
patológico de SFN (fig. 6).201Es una técnica reproducible y fiable con una 
especificidad superior al 90%, una sensibilidad cercana al 80% y valores 
predictivos positivo y negativo favorables.1 2 202-204Se han realizado 
múltiples estudios de cohortes grandes para establecer valores 
normativos para IENFD en la parte distal de la pierna porque se sabe 
que la edad, el origen étnico y el sexo producen variaciones.202 203 205Un 
reciente estudio longitudinal de casos y controles mostró que las tasas 
de disminución de IENFD son similares en los sitios de biopsia 
proximales y distales, independientemente de la causa, lo que respalda 
un proceso que no depende de la longitud.41Se han propuesto criterios 
de diagnóstico para SFN para permitir que los pacientes sean incluidos 
en ensayos clínicos. El cuadro 1 proporciona una comparación de los 
criterios de Devigili de 2008 y los criterios de Blackmore y Siddiqui de 
2017 (que no requieren una biopsia de piel).206 207En los casos sencillos de 
SFN, respaldados por una historia típica y los hallazgos del examen, una 
biopsia de piel a menudo es innecesaria y se necesita más investigación 
para dilucidar el papel preciso de la biopsia de piel en la práctica clínica.
Conductancia electroquímica de la piel
La conductancia electroquímica de la piel se ha informado en varios 
estudios pequeños como un marcador confiable y no invasivo de la 
función del sudor y SFN.191-193Se aplica estimulación eléctrica con 
corriente de bajo voltaje directo a las fibras sudomotoras de las palmas 
de las manos y las plantas de los pies, lo que a su vez activa las glándulas 
sudoríparas. Sin embargo, una gran revisión sistemática reciente 
determinó que la evidencia sobre el uso de esta técnica es limitada y de 
mala calidad en general; además, está potencialmente confundido por 
factores técnicos, valores normativos inconsistentes y sesgo de 
financiamiento.194
Arrugas de la piel estimuladas
El arrugamiento estimulado de la piel es la ondulación 
reversible de la superficie de la piel mediada por fibras 
simpáticas posganglionares. Se prueba sumergiendo piel 
glabra (piel lisa sin pelo, como en las palmas o las plantas de 
los pies) en agua o exponiéndola a EMLA (mezcla eutéctica de 
anestésico local).195 196Se ha demostrado que se correlaciona 
con IENFD en pacientes con polineuropatía sensorial,195 197y ha 
mostrado una sensibilidad comparable a otros métodos de 
prueba para la neuropatía diabética.196
Biopsia de nervio
En general, no se necesita una biopsia de nervio para diagnosticar 
a los pacientes con una polineuropatía sensorial, aunque muchos 
de los trastornos discutidos en esta revisión tendrán rasgos 
histopatológicos característicos. En CIDP sensorial, la biopsia de 
nervio puede detectar características desmielinizantes, incluidas 
fibras hipomielinizadas en microscopía óptica y bulbo de cebolla.
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discutidos a continuación se basan en la opinión de expertos, estudios 
retrospectivos y pequeños estudios prospectivos, en lugar de grandes 
ensayos aleatorios controlados con placebo. Algunos tratamientos 
discutidos están emergiendo y en varias etapas de estudio.
Neuropatías de fibras 
pequeñas sarcoidosis
La evidencia para respaldar el régimen de tratamiento óptimo para SFN 
asociado con sarcoidosis es limitada. En una revisión retrospectiva de 
115 pacientes, las tasas de respuesta al tratamiento con SFN fueron del 
76 %, 67 % y 71 % para el tratamiento con inmunoglobulinas 
intravenosas, anti-TNF-α y terapia combinada con ambos, 
respectivamente.75Por el contrario, en el mismo ensayo, los pacientes 
tratados con metotrexato o corticosteroides no mostraron mejoría o 
incluso empeoramiento de los síntomas.
Polineuropatía por amiloidosis familiar por transtiretina La 
Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. y la Comisión 
Europea aprobaron recientemente patisiran e inotersen como 
tratamientos para TTR-FAP. Varios otros medicamentos, como 
diflunisal y tafadimis, han mostrado resultados prometedores en 
grandes ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo. El 
trasplante de hígado ha sido tradicionalmente el tratamiento 
estándar a pesar de la deposición continua de transtiretina de tipo 
salvaje.213Patisiran es un agente terapéutico de interferencia de 
ARN que inhibe la síntesis hepática de transtiretina.214En un ensayo 
de fase III doble ciego controlado con placebo, 225 pacientes 
fueron aleatorizados para recibir patisirán intravenoso (0,3 mg/kg/
pesocorporal) o placebo cada tres semanas. Los pacientes que 
recibieron patisiran tuvieron una mejora significativa en el 
Modified Neuropathy Impairment Score +7 (mNIS+7) (P<0.001), en 
el cuestionario Norfolk Quality of Life-Diabetic Neuropathy (Norfolk 
QOL-DN) (P<0.001) y en la marcha. velocidad (P<0.001). Además, 
recientemente se publicó un gran ensayo aleatorizado, doble 
ciego, controlado con placebo, de fase III, de inotersén, un 
oligonucleótido antisentido que inhibe la producción hepática de 
transtiretina.215Ciento setenta y dos pacientes (112 en el grupo de 
inotersén y 60 en el grupo de placebo) recibieron inyecciones 
subcutáneas semanales durante 66 semanas. Al igual que en el 
ensayo patisiran, el brazo de tratamiento también mejoró 
significativamente en las puntuaciones mNIS+7 y Norfolk QOL-DN 
(ambas P<0,001). Sin embargo, inotersén se asoció con 
trombocitopenia y glomerulonefritis en algunos pacientes.
Los estabilizadores de tetrámero de transtiretina incluyen diflunisal y 
tafadimis. El diflunisal, un fármaco antiinflamatorio no esteroideo, inhibe 
fuertemente la formación de fibrillas de amiloide TTR. Un gran ensayo 
internacional doble ciego controlado con placebo de 130 pacientes 
encontró que el diflunisal desaceleró la progresión de los pacientes con 
y sin las mutaciones TTR-Val30Met y no Val30Met.216Este fármaco 
huérfano está ampliamente disponible y es económico. Otro ensayo 
aleatorizado doble ciego controlado con placebo estudió tafamidis en 
pacientes con TTR en etapa temprana.217Aunque los criterios de 
valoración coprimarios de progresión más lenta en la puntuación de 
deterioro de la neuropatía de las extremidades inferiores (NIS-LL) (según 
lo determinado por la respuesta de NIS-LL, los "respondedores" tuvieron 
un aumento en NIS-LL a los 18 meses de <2 puntos) y Norfolk QOL -No 
se alcanzaron puntuaciones de DN, una reducción estadísticamente 
significativa del 52% en el empeoramiento de la función neurológica 
(como
figura 5| Criterios diagnósticos de la neuropatía sensorial. CMAP=potencial de acción motor compuesto; 
GRD=ganglio de la raíz dorsal; EMG=electromiografía; LLN=límite inferior de la normalidad; MCV=velocidad de 
conducción nerviosa motora; MRI=imágenes por resonancia magnética; NCS=estudios de conducción nerviosa; 
SNAP = potencial de acción del nervio sensorial. Adaptado, con permiso, de Camdessanché y colegas.46
formación, así como infiltrados de células mononucleares en el 
tejido intersticial.123Los pacientes con neuropatías anti-MAG 
muestran evidencia de desmielinización y depósitos monoclonales 
de IgM y C3d en las vainas de mielina.208Los estudios 
ultraestructurales muestran un ensanchamiento de la lámina de 
mielina debido a la proteína M y las proteínas del complemento 
activadas, que se colocalizan con MAG en estas áreas.208-212Aunque 
un diagnóstico de neuronopatía sensorial se considera "definitivo" 
solo si hay evidencia patológica de degeneración de DRG, se 
desaconseja la biopsia de DRG debido a la morbilidad asociada.45 161
Tratamientos específicos de enfermedades actuales
Aparte de la SFN asociada con la diabetes y la prediabetes, las polineuropatías 
sensoriales discutidas son relativamente raras y no existen tratamientos 
específicos universalmente aceptados para la enfermedad. Muchos de los 
tratamientos específicos de la enfermedad dis-
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Caja 1|Criterios diagnósticos propuestos para la neuropatía de 
fibras pequeñas
Criterios de 2008 de Devigili y colegas206
El diagnóstico de SFN requiere al menos dos de los siguientes:
• Signos clínicos de deterioro de las fibras pequeñas (pérdida de la 
sensibilidad térmica y al pinchazo, hiperalgesia o alodinia, o una 
combinación de las mismas) con una distribución consistente con 
neuropatía periférica (dependiente de la longitud o no dependiente 
de la longitud)
• Umbral anormal de calentamiento o enfriamiento (o ambos) en el pie 
del QST
• IENFD reducido en la pierna distal
Criterios 2017 de Blackmore y Siddiqi207
• SFN definitivo: examen neurológico anormal (alteración del 
dolor o sensación térmica) y dos de QSART, QST o HRV
• SFN probable: examen neurológico anormal y 
QSART, QST o HRV
• Posible SFN: examen neurológico anormal o QSART o 
QST
Abreviaturas: HRV = prueba de variabilidad del ritmo cardíaco; IENFD=densidad de fibras nerviosas 
intraepidérmicas; SFN = neuropatía de fibras pequeñas; QSART=prueba cuantitativa del reflejo axónico 
sudomotor; QST = prueba sensorial cuantitativa.
aunque se debe ofrecer tratamiento a los pacientes con 
considerable superposición con GBS.
Neuropatía atáxica crónica con anticuerpos disialosilo 
(CANDA)
Los datos para guiar el tratamiento en estos pacientes son limitados.221-224
En series de casos, las inmunoglobulinas intravenosas se han 
utilizado con cierto éxito,119mientras que rituximab fue el 
tratamiento más efectivo en una pequeña cohorte de pacientes, 
deteniendo la enfermedad en ocho de nueve pacientes.117
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria 
crónica sensorial (CIDP)
Es extremadamente importante reconocer esta enfermedad 
porque el 90% de los pacientes respondieron a la inmunoterapia 
en una serie.123Ningún ensayo prospectivo aleatorizado controlado 
con placebo ha estudiado específicamente la terapia 
inmunosupresora o inmunomoduladora en la variante sensorial de 
CIDP. En una serie retrospectiva de 15 pacientes con CISP, todos 
respondieron a inmunoglobulinas intravenosas o 
metilprednisolona intravenosa.125
figura 6| Biopsia de piel (las barras de escala equivalen a 50 μM). (A) Control sano con densidad normal de fibras nerviosas 
intraepidérmicas (flecha blanca). (B) Paciente con polineuropatía diabética que tiene reducción de la densidad de las fibras 
nerviosas intraepidérmicas (punta de flecha blanca) e inflamación axonal (flecha negra), un hallazgo común en estos 
pacientes. (C) Paciente con polineuropatía diabética y densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas gravemente reducida 
(punta de flecha blanca).
determinado por el cambio en NIS-LL desde el inicio hasta los 18 
meses) se observó en esta población por intención de tratar (P = 
0,027). Este medicamento está aprobado en Europa, América del 
Sur y Japón, pero no en los EE. UU.89
Neuropatía sensorial desmielinizante adquirida distal 
(DADS)
Se han probado y abandonado muchos tratamientos en las neuropatías 
MAG, incluidos los corticosteroides, las inmunoglobulinas intravenosas y 
el intercambio de plasma.212Aunque los agentes citotóxicos como la 
fludarabina, la ciclofosfamida y el clorambucilo pueden ser beneficiosos, 
su toxicidad limita el uso a largo plazo.212Rituximab, un anticuerpo 
monoclonal que se dirige al CD20 (un antígeno de superficie de las 
células B) y agota las células B circulantes, se ha utilizado con éxito en el 
30-50 % de los pacientes en ensayos no controlados.128 225Los criterios de 
valoración primarios en dos ensayos aleatorios controlados con placebo 
de rituximab no lograron alcanzar significación estadística, aunque los 
criterios de valoración secundarios, como las escalas de tiempo para 
caminar, mejoraron significativamente.225-227Los pacientes con déficits 
motores y progresión subaguda pueden responder más favorablemente
Neuropatías atáxicas sensoriales 
Síndrome de Miller-Fisher
Un estudio retrospectivo y la opinión de expertos indican que 
la inmunoglobulina intravenosa probablemente reduce el 
tiempo de recuperación y previene la progresión de los 
síntomas.218 219Sin embargo, el uso de un tratamiento tan 
costoso en una condición con un pronóstico favorable es 
controvertido.33 218Un informe de guía basado en evidencia del 
subcomité de evaluación de tecnología y terapias de la 
Academia