HISTORIA CLINICA 1

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Historia clínica
Filiación 
• Paciente geriátrica, mujer, 77 años de edad
• L. nac.: Barranco-Lima
• L. proc.: Lima
• Domicilio: 
• Grado de instrucción: Primaria completa
• Religión: católica
• E. civil: viuda
• Ocupación: actualmente ninguna
Antecedentes 
• Neumonía: 2004 (x H.C.)
• Cirugía por apendicitis: Nov- 2009
• Corea de Huntington: Dx instituto ciencias 
neurológicas
Medicación uso frecuente
• Risperidona (1 tab en mañana)
• Haloperidol (5 gotitas 6pm)
• Meloxicam (a demanda por cefalea)
Valoración Clínica del Adulto Mayor
• Valoración funcional: dependiente parcial
• Valoración mental psicológica: 
– Cognitivo (Pfeiffer)
– Afectivo (Yesavage)
• Ambas no se pudieron realizar debido a la condicion 
patológica de fondo de la paciente
• Valoración socio- familiar: riesgo social
Consulta 
• Motivo de consulta: cefalea
• T.E.: 2dias
• Relato: 
– Familiar responsable refiere que paciente despertó el 
dia lunes 4/01 con cefalea.
– Paciente presenta cervicalgia que fue atendida por 
familiar responsable con pañitos de agua tibia
– Resto de la tarde realizó actividades cotidianas sin 
dolor
– Hoy martes al examen paciente acusa de cefalea 
occipital, de leve intensidad
Consulta 
• Funciones biológicas
– Apetito: N
– Sed: N 
– Orina: N
– Deposiciones: N
– Sueño: Malos hábitos de sueño 
– Estado de Ánimo: disminuido
– Pérdida de peso: No
Examen físico
• Funciones vitales
– PA: 
– FC: 120x’
– FR: 56 x’
– T°: 37.0°C
Examen físico
• Piel: tibia, elástica, con lesiones por foto envejecimiento
• TCSC: No edemas
• Pulsos pedios: presentes
• Cabeza y cuello: rigidez cervical, no adenopatías
• Cavidad oral: edéntula parcial, orofaringe no congestiva, no signos 
inflamatorios
• Tórax y pulmones: MV pasa bien en ACP, No ruidos agregados
• Aparato C.V.: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, IY(-), RHY(-)
• Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial 
ni profunda
• Genitourinario: PRU (-) (-), PPL (-) (-). Ant. ITU
Laboratorio 
• Hemograma:
– Hb: 12.8
– Hto: 39%
– Leucocitos: 9,700
• Glucosa: 76.4
• Colesterol: 218
• Triglicéridos: 157
• Sedimento urinario patológico
Problemas geriátricos
• Dolor crónico
• Deprivación auditiva
– Sordera oído D° e Hipoacusia I°
• Ritmo de sueño alterado
• Trastorno de la marcha: limite 1 seg
• Caídas: 01 en el Umo año (no fracturas)
Diagnósticos
• Funcional: dependiente parcial
• Mental: no evaluado
• Socio-familiar: riesgo social
• Físico:
– Cefalea
– Cervicalgia
– Corea huntington
– Sordera e hipoacusia
– Dislipidemia (x examenes laboratorio)
PROBLEMA OBJETIVO
ALCANZABLE
ACTIVIDADES RESPONSABLE Fecha 
Clínicos:
1.Corea huntington
2.Cervicalgia
3.Cefalea 
4.Dislipidemias 
1.Mejorar calidad de vida del pte.
2.Aliviar dolor y recuperar 
movilidad del cuello
4.Mantener niveles de colesterol y 
trigliceridos en límites normales
1.Acudir a controles con 
médico tratante
2.Fisioterapia para recuperar 
movilidad. Paracetamol si lo 
requiriese
4.Consejeria nutricional, 
recomendar actividad física
1.Medico tratante
2.Fisioterapia-
familiares
4. Nutricionista 
PROBLEMAS 
GERIÁTRICOS
1.Demencia
2.Disminucion E.A.
3.Sueño alterado
4.Deprivacion 
sensorial
1.Mejorar calidad de vida del pte
2.Mejorar E.A.
4.Recuperar parcial o totalmente 
la funcionalidad auditiva
1.Asistir a controles con M.T.
2.Apoyo de psicología
3.Evitar siestas diurnas repet.
4.Consulta otorrino
1.Médico tratante
2.Psicólogo
3.Familiares
4.Médico 
FUNCIONALES
Dependiente parcial
Apoyar al paciente con la 
ejecución de sus actividades 
básicas de la vida diaria
fisioterapia, adaptación 
del entorno
Fisioterapia
familiares
MENTALES
(cognitivo y afectivo) No evaluado
SOCIALES solicitud de recursos 
sociales, ayuda 
domiciliaria, cuidados al 
cuidado
Asistencia social
PLAN DE TRABAJO
	Historia clínica�
	Filiación 
	Antecedentes 
	Medicación uso frecuente
	Valoración Clínica del Adulto Mayor
	Consulta 
	Consulta 
	Examen físico
	Examen físico
	Laboratorio 
	Problemas geriátricos
	Diagnósticos
	Número de diapositiva 13