01 - Historia Clínica

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Semiología Médica
HENGEL IBIAPINA
• Historia clínica del 
paciente internado
Historia clínica del paciente internado
• Definición de HC: es la narración ordenada
y detallada de los acontecimientos
psicofísicos y sociales, pasados y presentes,
referidos a una persona, que surgen de la
anamnesis, examen físico y de la
elaboración intelectual del médico, y que
permiten emitir un diagnóstico de salud o
enfermedad.
• En síntesis: Es un documento médico
(carac. Enfermedad), científico
(manifestaciones evolutivas), legal
(testimonios), económico (costos) y humano
(relación médico/paciente).
* Datos personales
* Motivo de consulta
* Enf. actual y antecedentes
* Ant. personales
* Ant. hereditarios
• Estructura básica:
1 – Anamnesis
(interrogatório) Fisiológicos, patológicos, médio, 
hábitos
2 – Examen físico
3 – Resumo semiológico
4 – Consideraciones diagnósticas
5 – Evolución diaria
6 - Epicrisis
• Anamnesis (interrogatorio):
- Constituye la base real de la relación
médico/paciente.
- Debe tener un orden,
- Realizar en un ambiente tranquilo, sin
ruidos ni interrupciones
- En la redacción no emplear el lenguaje del
paciente, sino de la medicina
- Es la parte más importante de la HC
“Más medicina no es mejor medicina”
Nombre:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Nacionalidad:
Ocupacción:
Domicilio:
Persona responsable*
Procedencia:
CI/Teléfono:
Raza:
1 - Datos personales
Historia clínica del paciente internado - I - ANAMNESIS
2 – Motivo de consulta o de internación
- Es la portada médica de la HC y debe tener
como finalidade dar, em pocas palavras,
uma orientación hacia el sistema afectado.
- No se deben consignar diagnósticos, sino
signos o síntomas.
- Internación como finalidade de diagnóstico
o terapeutica
- Siempre con las palabras del paciente
- Uno único motivo de consulta (principal)
3 – Enf. Actual y sus antecedentes (A.E.A)
(A.R.E.A)
- Redacción precisa y en orden cronológica de
todo el padecimento del paciente.
- Se debe describir todo lo vinculado com la
enfermedad.
- Preguntas orientadas al motivo de consulta
Historia clínica del paciente internado - I - ANAMNESIS
4 – Antecedentes personales (A.P.P.)
(fisiológicos, patológicos, médio, hábitos)
- Enf. de la infancia (secuelas posibles)
Vacunas, meningitis, F.R., asma, convulsiones
- Enf. médicas (aparatos)
Respiratorio (tos, tuberculosis, hemoptisis)
Cardio (hipertensión, IAM, disnea)
Gastro (náuseas, úlceras, vómitos, diarreas)
Nefro (cólico renal, disúria, enf. venéreas)
Inmunohematológico (anemia, SIDA)
Endocrino (diabetes, obesidad)
Nervioso (cefalea, meningitis, eplepsia)
Ginecológicos *** (amenorrea, abortos)
- Antecedentes alérgicos
- Antecedentes quirúrgicos
Ø Patológicos
ØMedio
- Lugar de nacimiento y residência
- Casa/habitación
- Escolaridad
- Ocupación
- Nucleo familiar
- Servicio militar
Ø Hábitos
- Alimentación, intolerância alimentaria, apetito,
catarses intestinal (estreñimiento/diarreas)
- Diuresis: poliuria, oliguria, anuria, polaquiuria,
disúria, hematúria, nicturia, enuresisis, coluria
- Sueño: hipersonia, insônia, sonolência
- Alcohol / infusiones
- Tabaco / drogas / medicamentos
- Actividades físicas/ sexuales
Historia clínica del paciente internado - I - ANAMNESIS
* Antecedentes Gineco-obstetricos
a) - Menarca: (1ra menstruación)
b) - Menstruación:
c) Vida sexual activa
d) Métodos anticonceptivos
e) FUM
f) Fórmula obstétrica:
g) Complicaciones
h) Lactancias
i) Menopausia
j) Papanicolau/preventivo
- Ritmo: (polimenorrea, oligomenorrea)
- Cantidad: (hipermenorrea, hipomenorrea, menorragia, 
metrorragia, dismenorrea)
(gravidez, partos, abortos, cesáreas)
Historia clínica del paciente internado - I - ANAMNESIS
5 – Antecedentes hereditarios y familiares (A.P.F.)
- Neoplasias
- Cardiovasculares
- Diabetes
* Datos personales
* Motivo de consulta 
* Enf. actual y antecedentes
* Ant. personales
* Ant. hereditarios
1 – Anamnesis
(interrogatório) Fisiológicos, patológicos, médio, 
hábitos
- Datos personales
- Motivo de consulta
- A.E.A
- A.R.E.A
- A.P.P
- A.P.F
A.
L.
I.
C.
I.
A. 
Fre. 
Du. 
Sa. 
Me
Motivo de Consulta: DOLOR
Historia clínica del paciente internado - I - ANAMNESIS
• Médico em actitud vigilante y atento,
• Ambiente luminoso, templado y silencioso, que no haya limite de
tempo para su realización,
• Siempre respectar la intimidad y pudor del paciente,
• Médico deberá estar situado a la DERECHA del paciente,
• Primero se mira (inspección), luego se toca (palpación), se golpea
(percusión) y se escucha (auscultación), em esta orden.
• Examen se realiza de lo general a lo particular y com critério
topográfico (cabeza, tórax, abdômen y extremidades), los
exámenes instrumentales se realizan em la parte final de la
sesión.
Historia clínica del paciente internado - II – Exame físico
• Impresión general:
- Nivel de consciência: (vigília, somnolencia, estupor, coma)
- Orientación tempoespacial (qué día es hoy? Donde estamos?)
- Actitud o postura (actitud compuesta, ortopnea)
- Decúbito (dorsal, ventral, lateral)
- Hábito constitucional (mediolíneo, longilíneo, brevelíneo)
- Facies (facie compuesta)
- Estado de nutrición (IMC)
- Estado de hidratación (desihidratración o sobrehidratación)
Historia clínica del paciente internado - II – Exame físico
• Sistema tegumentário (piel y faneras)
Cambios de color, tumoraciones, cicatrices, heridas,
trofismo, temperatura, distribución pilosa, uñas,
circulación venosa, várices.
• Sistema celular subcutáneo
Edema, (miembros inferiores, región sacra, general)
• Sistema linfático
Grupos ganglionares, (submaxilares, cadena carotídea em
cuello, nuca, supraclaviculares, axilares, inguinales)
• Sistema venoso superficial
Trayecto de las venas superficiales, (várices, tromboses,
flebitis, circulación colateral)
• Sistema osteoarticulomuscular
Huesos (forma, assimetria, sensibilidade), articulaciones
(movilidad, dolor, deformaciones), músculos (fuerza,
trofismo, movimentos, simetria, rigidez, hipotonia)
• Cabeza
Diámetros longitudinales (dolicocefalia) y transversales
(braquicefalia), pabellones, ojos, cavidade oral, pares craneales
• Cuello
Simetria (adenopatias, bócios), edema, tumoraciones, latidos,
ingurgitación yugular, fístulas, movilidad, soplos.
• Tórax
Aparato respiratorio y circulatorio, tipos de tórax, assimetrias,
color, cicatrices, latidos, tumoraciones, mamas
• Abdomen
Aparato digestivo y el genitourinario
• Sistema nervioso
Funciones cerebrales, motilidade (reflejos, fuerza, tono,
trofismo), marcha, sensibilidade, coordinación, pares
craneanos se evaluan de forma independiente.
Historia clínica del paciente internado - II – Exame físico
III - Resumen semiológico
• Constituído por los datos positivos de la
anamnesis y del examen físico.
• Uma história clínica abreviada de fácil y
rápida lectura
• Sirve de base para las consideraciones
diagnósticas.
IV - Consideraciones diagnósticas
• Se fundamentan los síndromes clínicos
que surgen de los signos y sintomas
recogidos a través de la anamnesis y del
examen físico.
• Se hacen disquisiciones sobre diagnósticos
diferenciales y se arriban diagnósticos
presuntivos (anatómico, funcional o
etiológico)
• Por ser la base para la toma de decisiones
diagnósticas y terapeuticas, constituyen el
médio idóneo para optimizar las
ecuaciones costo-benefício y riesgo-
benefício.
V - Evolución diaria
• Se debe realizar em forma diária y em ella
se deben consignar:
- Datos mensurables: temperatura corporal,
peso, diuresis, pulso, PA, FR
- Cambios que há sufrido el examen físico
- Resultado de los exámenes
complementários
- Informes de las consultas
- Informes del tratamento
- Evolución general.
VI - Epicrisis
• Constituye el momento intelectivo
culminante de la historia clínica.
• Se confecciona em el momento del alta o
fallecimiento.
Conclusión
• La historia clínica es el registro escrito de
los acontecimentos psicofísicos y sociales,
passados y presentes, referidos a uma
persona, que surgen de la anamnesis, del
examen físico y de la elaboraciónintelectual del médico, y que permiten
emitir um diagnóstico de salud o
enfermedad.
• Constituye el único documento
verdadeiro, (médico y legal), sobre la
situación contidiana del enfermo, su
evolución y los resultados de las
intervenciones diagnósticas y terapeuticas
efectuadas.
• La historia clínica debe servir al paciente tanto
como al médico, tiene que ser igualmente
inteligible para todos los médicos.
• Debe expressar completa y honestamente las
muchas variables y complejidades que rodean
toda decisión y representar fielmente los
hechos, de modo que los errores puedan ser
detectados y puedan tomarse las medidas
correctivas apropriadas.
• Debe ser la extensión natural del
adiestramiento em ciências básicas del
médico, debe constituir um manuscrito
cientifico.
GRACIAS!
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