HISTORIA CLINICA 2

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Historia clínica
Filiación 
• Paciente geriátrica, mujer de 80 años de edad
• L. nac.: 
• L. proc.: 
• Domicilio: 
• Grado de instrucción: Primaria completa
• Religión: católica
• E. civil: Viuda
• Ocupación: su casa
Antecedentes 
• Fiebre tifoidea: 8 años de edad
• Accidente automovilistico: hace 30 años
• Osteoporosis
• Artrosis de rodilla
• HTA s/ tto
• Dislipidemias s/tto
• Alergia: lana
Medicación de uso frecuente
• Paracetamol: a demanda por cefalea
• Atorvastatina
• Feronin fol
• Valsartan 
Recién empezará tto con 
estos fármacos.
Valoración Clínica del Adulto Mayor
• Valoración funcional: independiente
• Valoración mental- psicológica
– Estado cognitivo (Pfeiffer): Normal
– Estado afectivo (Yesavage): sin manifestaciones 
depresivas
• Valoración socio familiar: situación familiar 
aceptable
Consulta 
• Motivo de consulta: ninguna
Consulta 
• Funciones biológicas
– Apetito: N
– Sed: aumentada 
– Orina: aumentada
– Deposiciones: N
– Sueño: Conservado
– Estado de Ánimo: Normal
– Pérdida de peso: No
Examen físico
• Funciones vitales
– PA: 150/70
– FC: 80x’
– FR: 12 x’
– T°: 37.0°C
Examen físico
• Piel: tibia, elastica, con lesiones por foto envejecimiento
• Mucosas: leve palidez de conjuntiva ocular (ojo Dx d anemia en CSVVPS)
• TCSC: edemas en MMII leve
• Pulsos pedios: presentes en ambos pies
• Cabeza y cuello: cicatriz en región frontal, no adenopatias
• Cavidad oral: orofaringe no congestiva ni exudativa
• Torax y pulmones: MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados, amplexacion
regular, rítmica
• Aparato C.V.: RCR de regular intensidad, no soplos IY(-), RHY (-)
• Abdomen: blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda
• Ap. Genitourinario: PRU (-) (-), PPL (-) (-)
• Sistema nervioso: pares craneales sin alteración, ROT presentes, no signos 
meningeos
• Ap. Locomotor: movilidad conservada, no limitación articular excepto 
rodilla(artrosis). Ojo antecedente de osteoporosis
Problemas geriátricos
• Dolor crónico
• Caidas: 01 en noviembre del 2010, tropezó 
con un desnivel, no sufrio lesiones de 
gravedad
Diagnósticos 
• Funcional: independiente
• Mental:
– Estado cognitivo: normal
– Estado afectivo: sin manifestaciones depresivas
• Socio- familiar: buena
• Físico: 
– HTA
– Dislipidemia(dx en centro de salud VVPS)
– Dolor crónico
– Anemia (x H.C.)
– Osteoporosis (x H.C.)
– Osteoartrosis (x H.C.)
PROBLEMA OBJETIVO
ALCANZABLE
ACTIVIDADES RESPONSABLE Fecha 
Clínicos:
1. HTA
2. Dislipidemias
3. Anemia
4. Osteoporosis
5. osteoartrosis
1. Mantener PA dentro de límites 
normales para evitar 
complicaciones
2. Mantener niveles de 
triglicéridos y colesterol en 
límites normales para evitar 
complicaciones
3. Devolver la Hb a niveles 
normales
4. 4 y 5: mejorar la movilidad de 
la paciente
1. Dieta con restricción de 
sal(consejeria
nutricional), controles 
periódicos de PA
2. Consejeria nutricional
3. Evaluarse por Médico, 
determinar si existe 
pérdidas ocultas y dar tto
adecuado
4. Fisioterapia y controles 
médicos
1. nutricionista, 
personal de 
enfermería
2. Nutricionista
3. Médico
4. fisioterapia
PROBLEMAS 
GERIÁTRICOS
1. Dolor crónico
2. Caidas
1. Aliviar el dolor 
2. Evitar caidas
1. Fisioterapia 
complementado con 
analgésico(paracetamol)
2. Evaluacion de vivienda y 
determinar 
irregularidades 
arquitectónicas
1. Fisioterapista
2. Personal 
sanitario
FUNCIONALES Continuar con actividades 
cotidianas
Continuar con actividades 
cotidianas
Familiares y 
consejeria de 
personal de salud
MENTALES
(cognitivo y afectivo)
Mantener funciones mentales Club de lectura, consejeria
psicológica
Centro de salud
SOCIALES - - -
PLAN DE TRABAJO
	Historia clínica�
	Filiación 
	Antecedentes 
	Medicación de uso frecuente
	Valoración Clínica del Adulto Mayor
	Consulta 
	Consulta 
	Examen físico
	Examen físico
	Problemas geriátricos
	Diagnósticos 
	Número de diapositiva 12