HISTORIA CLÍNICA EXPO

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CARACTERÍSTICAS DEL 
INTERROGATORIO
 Usar lenguaje sencillo
 Cada pregunta debe ser útil
 Preguntas en afirmativo
 Pregunta formulada que no 
sugiere respuestas
 El interrogatorio es, ORDENADO, 
METODICO Y COMPLETO
REGLAS GENERALES NOM 004
 Historia clínica y todas las notas deberán llevar nombre completo, edad, sexo 
y fecha de nacimiento del paciente así como fecha y hora actual
 Deberá expresarse en lenguaje técnico, sin abreviaturas, con letra legible, sin 
enmendaduras ni tachaduras.
 Historia clínica y notas sin excepción alguna deben ser firmadas por el medico
Partes de la historia clínica según NOM 
004
1. Interrogatorio: Ficha de identificación, antecedentes heredo-familiares, 
Antecedentes personales patológicos, antecedentes personales no 
patológicos, antecedentes gineco-obstétricos, interrogatorio por aparatos y 
sistemas.
2. Exploración física: habitus exterior, signos vitales, peso y talla, ef cabeza, 
cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales
3. Resultados de laboratorio y gabinete previos y actuales
4. Diagnósticos
5. Pronóstico
6. Indicación terapéutica
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre completo:
Género:
Edad
 Fecha de nacimiento
 Lugar de origen y residencia
Domicilio actual
Escolaridad 
Estado civil 
 Ocupación 
 Religión 
 Hemotipo
 Número de emergencias
 Familiar responsable
 Tipo de interrogatorio
Familiares de línea directa
 Abuelos
 Padres
 Hermanos
 Tios
 primos
▪ Diabetes mellitus
▪ Hipertensión arterial
▪ Cardiopatías
▪ Nefropatías
▪ Epilepsia
▪ neoplasias
▪ Psiquiátricos
▪ VIH
▪ Alergias
▪ malformaciones
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
 Vivienda: propietario, material, dormitorios, numero de habitantes
 Servicios de urbanización: agua, luz, drenaje, pavimentación.
 Higiene: baño y cambio de ropa, cepillado dental.
 Dieta: cuantas comidas realiza al dia, cantidad de alimento en cada comida, contenido de frutas, 
verduras, carne, lácteos en la semana
 Zoonosis: convivencia con caninos, felinos, animales de granja
 Esquema de vacunación
 Viajes recientes
 Contacto con personas diagnosticadas con COVID-19.
 COMBE
 Exposición a biomasa
ANTECEDENTES PERSONALES NO 
PATOLÓGICOS
 Por orden cronológico
 Enfermedades exantemáticas de la 
infancia
 Enfermedades parasitarias
 Enfermedades crónico-
degenerativas
 Toxicomanías
 Hospitalizaciones previas
ANTECEDENTES PERSONALES 
PATOLÓGICOS.
ANTECEDENTES PERSONALES 
PATOLÓGICOS.
Alergias 
 Sustancia, medicamento, alimentos y tipo de reacción.
Transfusionales
 Cuando, motivo y que hemoderivado fue utilizado 
Quirúrgicos 
 Operación, motivo, , hace que tiempo, complicaciones
Traumáticos
 Fracturas, esguinces, luxaciones y como se resolvieron
ANTECEDENTES 
GINECOOBSTÉTRICOS.
 Telarca->Solo adolescentes
 Menarca
 Ciclo menstrual 
 Dismenorrea
 Amenorrea (Sec 6 meses)
 Metrorragía
 Cantidad y Días 5+-2, 
Menorragia/SMAbundante
Hiper/Hipomenorrea Ambiguos
 Duración del ciclo 28 
 Proimenorreo-Demasiado Pronto
 Opsomenorrea –Demasiado tarde
Oligo/Polimenorrea Ambiguos
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS.
IVSA
NPS
• ¿Qué usa?
• ¿Desde cuándo?MPF
ANTECEDENTES 
GINECOOBSTÉTRICOS
 Numero de embarazos 
 G, P, C, A, E, M
 Fecha de último evento obstétrico y 
resultado
 Menopausia
 Detección oportuna de CaCu y mama
 ETS
Pubarquia. 
 Secreción o Flujo uretral.
Alteraciones.
Dolor pélvico o en región escrotal.
ETS.
 Conductas sexuales de riesgo.
ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS
PADECIMIENTO ACTUAL
PADECIMIENTO ACTUAL
❑ PARTE MÁS IMPORTANE DEL 
INTERROGATORIO
❑ Semiología del dolor
❑ A -> Antecedente
❑ L -> Localización
❑ I -> Irradiación
❑ C-> Características
❑ I -> Intensidad
❑ A -> Atenúa/Agrava
❑ Tratamientos o diagnósticos 
previos
INTERROGATORIO POR APARATOS Y 
SISTEMAS
 Signos y síntomas generales 
 Aparatos
❑ Cardiovascular 
❑ Respiratorio 
❑ Digestivo 
INTERROGATORIO POR 
APARATOS Y SISTEMAS.
 Sistemas 
 Nefro urológico 
 Endocrino metabólico 
 Hematopoyético 
 Nervioso 
 Musculo esquelético 
INTERROGATORIO POR 
APARATOS Y 
SISTEMAS.
 Piel y tegumentos 
 Órganos de los sentidos 
 Esfera psíquica 
EXPLORACIÓN FÍSICA Y SIGNOS VITALES.
Inspección.
Medición
AuscultaciónPercusión
Palpación
Exploración por aparatos y sistemas.
1. Cabeza.
2. Cuello.
3. Tórax.
4. Abdomen.
5. Genitales.
6. Extremidades.
7. Neurológico.
8. Impresión General.
EXÁMENES
Biometría hemática: 25 de septiembre 2020
leucocitos 2370, neutrófilos 2180, linfocitos 140, Linfocitos CD4+ 
56, eritrocitos 2790, HB. 8.9 g/dl, HTO. 25.4%, VCM 91 Fl, HCM 
31.9 Pg., plaquetas 90,000.
Química sanguínea: 25 septiembre 2020
Glucosa 88 mg/dl, Urea 13.6 mg/dl, BUN 6.4, Cr. 0.7 mg/dl.
Perfil de coagulación. 25 septiembre 2020
TP 15.7, INR 1.198, TTPa 50.4.
Panel Viral. Ac. VIH-1 VIH-2 o Ag VIH-1 Reactivo.
EXÁMENES
- RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
- Proyección AP con buena técnica 
radiográfica, con tejidos blandos 
íntegros, tejido óseo sin soluciones 
de continuidad, parénquima 
pulmonar sin alteraciones, silueta 
cardiaca no valorable por la 
proyección de la placa.
IMPRESIÓN 
DIAGNÓSTICA
 Después de realizar una buena 
historia clínica el diagnostico 
será mas sencillo. 
 Para ello es necesario dominar 
cada uno de los puntos 
anteriores e interpretar la clínica 
del paciente.
TERAPÉUTICA EMPLEADA
Todo tratamiento que el paciente haya 
recibido previamente , e l tratamiento 
que vayamos a implementar con el . 
NOTA DE EVOLUCION PACIENTE 
AMBULATORIO
 DEBERA ELABORARSE CADA VEZ QUE EL MEDICO PROPORCIONE 
ATENCION MEDICA A PACIENTE AMBULATORIO, DEBERA CONTENER 
LO SIGUIENTE
 EVOLUCION Y ACTUALIZACION DEL CUADRO CLINICO
 SIGNOS VITALES
 RESULTADOS DE LABORATORIO Y AUXILIARES DIAGNOSTICOS
 DIAGNOSTICOS
 PRONOSTICOS 
 TRATAMIENTOS
METODO PSOAP
 1.-Presentación (P): Describe al paciente; edad genero, diagnósticos previos , tratamientos previos, 
cirugías previas
 2.- Subjetivos (s): Se valora lo que paciente menciona que siente en tiempo cronológico, 
 3.- Objetivos (O): Signos vitales, resumen de la exploración física, pruebas diagnósticas entre otros.
 4.- Análisis (A): de acuerdo a la información obtenida anteriormente se llega o se descarta un diagnostico, 
en este apartado se justifica el por que
 5.- Plan (P): Se debe establecer un plan de tratamiento a seguir en el paciente (prescripción de 
medicamentos, procedimientos, cirugía).
EJEMPLO
 (P) Se trata de paciente masculino de 56 años de edad que acude a su consulta mensual con diagnostico 
de hipertensión arterial sistémica de recién diagnostico tratada con ieca
 (S) paciente refiere tos no productiva de 4 semanas de evolución, sin acompañarse de otra 
sintomatología
 (O) A la exploración narinas permeables, mucosa oral hidratada, faringe y amígdalas sin anomalías, 
campos pulmonares ventilados sin agregados patológicos.
 (A) paciente en tratamiento con captopril 25mg cada 12 horas, con cifras tensionales dentro de metas, 
al interrogatorio y exploración sin anormalidades, por lo cual se presume sea tos secundaria a fármacos
 Dx hipertensión arterial sistémica en contrl con ieca
 tos crónica de origen a determinar
 (P) suspender medicamento actual y sustituir por antihipertensivo ara ii y revalorar en 1 semana, en 
caso de persistir la tos se solicitaran laboratorios
 Losartan 50mg cada 24hrs
NOTAS DE URGENCIAS
 Debera elaborarla el medico y deberá contener lo siguiente
1. Fecha y hora en que se otorga el servicio
2. Signos vitales
3. Motivo de consulta
4. Resumen de interrogatorio y exploración física
5. Resultados de auxiliares diagnósticos
6. Diagnostico
7. Tratamiento y pronostico
NOTA DE INGRESO HOSPITALIZACION
 DEBERA ELABORARLA EL MEDICO QUE IGRESA AL PACIENTE DEBERA COMO 
MINIMO CONTENER LO SIGUIENTE
1. SIGNOS VITALES2. RESUMEN DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACION FISICA
3. RESULTADO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y AUXILIARES DIAGNOSTICOS
4. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO
5. TRATAMIENTO