NEURALGIA DEL NERVIO TRIGEMINO-PDF

Vista previa del material en texto

Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 01. ESQUEMA01Neuralgias craneales
NEURALGIAS CRANEALES
NEURALGIA DEL NERVIO TRIGÉMINO
Neuralgia ótica o del nervio intermedio de Wrisberg
Neuralgia del nervio glosofaríngeo
Neuralgia del nervio laríngeo superior
Neuralgia del nervio occipital mayor
Ramas terminales del nervio trigémino: nasociliar,
 orbitario, etc.
ramas
alveolares
(o dentarias)
superiores
rama
cigomática
nervio
lagrimal
ganglio
oftálmico
(o ciliar)
nervio
frontal
nervio
nasociliar
nervio
infraorbitario
nervio
maxilar
nervio
oftálmico
rama meníngea
recurrente
(o tentorial)
del nervio oftálmico
ganglio
semilunar
(o de Gasser)
núcleo sensitivo
del nervio
trigémino
núcleo motor
del nervio
trigémino
nervio trigémino
nervio facial
nervio
mandibular
nervio
auriculotemporal
cuerda del
tímpano
nervio alveolar
(o dentario)
inferior
nervio
lingual
nervio
temporo-
maseterino
nervio
temporo-
bucal
ramas
esfenopalatinas
del nervio
maxilar
nervios
temporales
profundos
ganglio
palatino
(o esfenopalatino)
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 02. ESQUEMA01Anatomía del V par craneal. Nervio trigémino
RAMAS DEL NERVIO TRIGÉMINO Y SUBNÚCLEOS SENSITIVOS
Y MOTOR DEL TRONCO ENCEFÁLICO
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 02. ESQUEMA02Anatomía del V par craneal. Nervio trigémino
Núcleo mesencefálico Sentido vibratorio
Propiocepción de músculos masticadores
Núcleo pontino Tacto discriminativo
Núcleo espinal Tacto simple. Dolor y temperatura
Modalidades sensitivas de cara y cuero
 cabelludo anterior desde el vértice.
 Cara externa de la membrana timpánica
Mucosas de senos paranasales y cavidades
 nasal y bucal, lengua y dientes
Conjuntiva y córnea
Meninges de las fosas anterior y media
 (sobre este núcleo se proyectan las
 sensibilidades del oído, la boca y la faringe
 superior a través de los pares VII, IX y X)
Núcleo motor Músculos masticadores. Milohioideos y vientre
 anterior del digástrico. Tensores del tímpano
 y velo del paladar
NÚCLEOS SENSITIVOS DEL NERVIO TRIGÉMINO
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 02. ESQUEMA03Anatomía del V par craneal. Nervio trigémino
RAÍZ Y NÚCLEOS SENSITIVOS DEL NERVIO
TRIGÉMINO
Las flechas gruesas señalan la entrada de la raíz
implicada en la patogenia de la neuralgia del trigémino.
NC XI
NC IV
NC III
NC IX
NC XII
NC X
Núcleo
mesencefálico
Núcleo trigeminal
pontino
(sensitivo
principal)
Núcleo espinal
del nervio
trigémino
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 02. ESQUEMA04Anatomía del V par craneal. Nervio trigémino
MÚSCULOS MASTICADORES
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 03. ESQUEMA02Neuralgia del nervio trigémino
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA NEURALGIA ESENCIAL
DEL NERVIO TRIGÉMINO
Dolor paroxístico en una o varias ramas del trigémino
Exploración clínica normal
Respuesta (al menos parcial) a la carbamazepina
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 04. ESQUEMA01Historia de la neuralgia del trigémino
HISTORIA DE LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Areteus de Capadocia 200 años a.C.
Galeno 200 años d.C.
Avicena Siglos X-XI
André 1756: Tic doloroso
Fothergill 1773: Definición del cuadro
Mayo 1822: Sensibilidad facial por V par craneal
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 04. ESQUEMA02Historia de la neuralgia del trigémino
EVOLUCIÓN DE LA ESPERANZA DE VIDA DESDE EL IMPERIO
ROMANO HASTA LA ACTUALIDAD
Imperio romano 23/22 años varón/mujer
Imperio romano:Hispania 40/35 años varón/mujer
Imperio romano: Norte de África 48/45 años varón/mujer
Edad Media (aprox.) 35 años varón/mujer
Actualidad: España 83/87 años varón/mujer
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 05. ESQUEMA01Epidemiología
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
DE LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Incidencia
4-5 casos por 100.000 (Katusic, 1990)
8 casos por 100.000 (Mc Donnal, 2000)
Aumento con la edad
3,7/100.000 en la quinta década de la vida
8,9/100.000 en la sexta década de la vida
17,5/100.000 en la séptima década de la vida
25/100.000 en la octava y la novena décadas
 de la vida
Inicio
Esencial > 50 años
Sintomática (EM) < 40 años
Prevalencia
107 varones por millón
200 mujeres por millón
Sexo
Relación 2/3 hombre/mujer
Localización
2/1 derecha/izquierda
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 06. ESQUEMA01Factores de predisposición a la neuralgia del trigémino
FACTORES DE RIESGO PARA LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Edad avanzada
Hipertensión arterial
Esclerosis múltiple
No existe componente racial
No está claro que exista un componente genético
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 07. ESQUEMA01Etiología
ETIOLOGÍA
Neuralgias «idiopáticas»
Tortuosidad vascular (Dandy, 1934)
Compresión vascular (Janetta, 1967)
Malformaciones vasculares de la fosa posterior
Tumores de la fosa posterior
Esclerosis múltiple
Siringobulbia
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 08. ESQUEMA01Clínica. Síntomas
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
1. Dolor unilateral
2. Características eléctricas del dolor: breve y de gran intensidad
3. Neuralgias localizadas en la mitad inferior de la cara
(segunda y tercera ramas)
4. Neuralgias provocadas por estímulos táctiles no dolorosos en piel
o mucosas de las ramas sintomáticas
5. Respuesta, al menos parcial, a carbamazepina
6. No hay signos exploratorios de déficit en la zona
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 09. ESQUEMA01Clínica. Exploración
EXPLORACIÓN
Prueba Resultado
Sensibilidad de cara Normal
Motora
 Masticadores Normal
 Tensor velo paladar Normal
Reflejos
 Corneal Normal*
 Maseterino Normal
Pruebas complementarias
 TC Normal
 RM Compresión/deformidad por vasos**
 Potenciales evocados Escasa utilidad diagnóstica
* Puede encontrarse disminuido durante la crisis dolorosa con normalidad posterior.
** Con gran frecuencia la arteria cerebelosa superior.
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 10. ESQUEMA01Preneuralgia del trigémino
CARACTERÍSTICAS DE LA PRENEURALGIA DEL TRIGÉMINO
1. Dolor dentario profundo
2. Normalidad neurológica y dentaria
3. Pruebas de neuroimagen normales
4. Respuesta a carbamazepina
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 11. ESQUEMA01Asociaciones de la neuralgia del trigémino
ASOCIACIONES DE LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Espasmo hemifacial
Neuralgia del nervio glosofaríngeo
Cefalea en racimos (cluster-tic syndrome)
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 12. ESQUEMA01Diagnóstico diferencial
CARACTERÍSTICAS DE LA NEURALGIA SECUNDARIA
DEL TRIGÉMINO
1. Pacientes jóvenes < 50 años
2. Afectación de los pares craneales I-V
3. Curso progresivo
4. Dolor entre crisis
5. Exploración anormal
6. Signos de afectación de otros pares craneales
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 12. ESQUEMA02Diagnóstico diferencial
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA NEURALGIA DEL
TRIGÉMINO CON OTRAS NEURALGIAS Y CEFALEAS
Neuralgia postherpética (13.15.2)
Neuralgia del nervio glosofaríngeo (13.2)
Cefalea en racimos (cluster headache) (3.1)
Hemicránea paroxística (3.2)
Cefalea punzante primaria (4.1)
SUNCT (Shortlasting, Unilateral, Neuralgiform headache
attacks, with Conjunctival injection, Tearing and
rhinorrhea) (13.3)
Neuralgia del nervio intermedio de Wrisberg (13.3)
Neuralgia del nervio laríngeo superior (3.4)
Neuralgia del nervio nasociliar (13.5)
Otras neuralgias de ramos periféricos del nervio
trigémino (13.7)
Cefalea del helado (13.11.2)
Cefalea debida a disfunción de la articulación
temporomandibular (11.7)
Dolor facial atípico (13.18.4)
Entre paréntesis se indica el código de la clasificación de la Sociedad
Internacional de cefaleas (IHS).
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia delnervio trigémino
 >> 13. ESQUEMA01aDiagnóstico diferencial. Otras neuralgias
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Y CÓDIGOS DE LA
SOCIEDAD INTERNACIONAL DE CEFALEAS (IHS, 2004)
Neuralgia postherpética (13.15.2)
A. Dolor facial o craneal en la distribución de un nervio o de una división del mismo, y que cumpla
 los criterios C-D.
B. Erupción herpética en el territorios de distribución del mismo nervio.
C. El dolor precede a la erupción herpética en menos de 7 días.
D. El dolor persiste más de 3 meses tras la erupción herpética.
Neuralgia del nervio glosofaríngeo (13.2)
A. Ataques de dolor paroxístico que duran entre fracciones de segundo y 2 min y que cumplen
 los criterios diagnósticos B-C.
B. El dolor tiene todas las características siguientes:
1. Localización unilateral.
2. Distribución dentro de la parte posterior de la lengua, fosa amigdalina, laringe y ángulo
 de la mandíbula y/u oído.
3. Tipo cortante, punzante e intenso.
4. Precipitado al deglutir, masticar, hablar, toser o bostezar.
C. Los ataques son estereotipados en un mismo individuo.
D. No hay déficit neurológico clínicamente evidente.
E. La neuralgia no puede ser atribuida a otros trastornos.
Neuralgia del nervio intermediario de Wrisberg (13.3)
A. Dolores paroxísticos de aparición intermitente que duran entre segundos y minutos, localizados
 en la profundidad del oído.
B. Presencia de zona gatillo en pared posterior de conducto auditivo externo.
C. El dolor no atribuible a otros trastornos.
Otras neuralgias
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 14. ESQUEMA01aDiagnóstico diferencial. Cefaleas de corta duración
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Y CÓDIGOS DE LA SOCIEDAD
INTERNACIONAL DE CEFALEAS (IHS, 2004)
Cefalea en racimos (cluster headache) (3.1)
A. Al menos se han producido 5 ataques que satisfacen los criterios B-D.
B. Dolor unilateral de intensidad elevada o muy elevada en las regiones
orbitaria, supraorbitaria y/o temporal, con una duración de 15 a 180 min
sin tratamiento.
C. La cefalea se asocia, al menos, a uno de los siguientes signos, que deben
estar presentes en el mismo lado del dolor:
1. Inyección conjuntival y/o lagrimeo.
2. Obstrucción nasal y/o rinorrea.
3. Edema palpebral.
4. Sudoración de la cara y de la frente.
5. Miosis y/o ptosis palpebral.
6. Inquietud o agitación.
D. La frecuencia de los ataques varía entre uno cada 2 días y 8 ataques al día.
E. El dolor no es atribuible a otro trastorno.
Hemicránea paroxística (3.2)
A. Al menos se han producido 20 ataques que cumplen los criterios B y D.
B. Ataques de dolor unilateral de intensidad elevada o muy elevada en las
regiones orbitaria, supraorbitaria y/o temporal, con una duración de 2 a 30 min.
Cefaleas de corta duración
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 14. ESQUEMA01bDiagnóstico diferencial. Cefaleas de corta duración
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Y CÓDIGOS DE LA SOCIEDAD
INTERNACIONAL DE CEFALEAS (IHS, 2004)
Hemicránea paroxística (3.2) (cont.)
C. La cefalea se asocia, al menos, a uno de los siguientes signos, que deben estar 
presentes en el mismo lado del dolor:
1. Inyección conjuntival y/o lagrimeo.
2. Obstrucción nasal y/o rinorrea.
3. Edema palpebral.
4. Sudoración de la cara y de la frente.
5. Miosis y/o ptosis palpebral.
D. La frecuencia de los ataques es superior a 5 al día durante más de la mitad
del tiempo, aunque puede haber períodos de menor frecuencia.
E. Los ataques responden completamente a dosis terapéuticas de indometacina.
F. El dolor no es atribuible a otros trastornos.
Cefalea punzante primaria (4.1)
A. Dolor de cabeza consistente en una sola punzada o una serie de punzadas,
y que cumple los criterios B-D.
B. El dolor se percibe exclusiva o fundamentalmente en el territorio de distribución
de la primera rama del trigémino (área orbitaria temporal o parietal).
C. Las punzadas duran pocos segundos y se repiten con una frecuencia irregular,
que puede variar de una a varias por día.
D. No hay síntomas acompañantes.
E. No es atribuible a otro trastorno.
Cefaleas de corta duración (cont.)
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 14. ESQUEMA01cDiagnóstico diferencial. Cefaleas de corta duración
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Y CÓDIGOS DE LA SOCIEDAD
INTERNACIONAL DE CEFALEAS (IHS, 2004)
SUNCT (3.3)
A. Al menos se producen 20 ataques que cumplen los criterios B-D.
B. Ataques de dolor unilateral localizados en las regiones orbitaria,
supraorbitaria o temporal, de tipo punzante o pulsátil y de una duración
de entre 5 y 240 s.
C. El dolor va acompañado de inyección conjuntival y lagrimeo.
D. La frecuencia de ataques varía entre 3 y 200 al día.
E. El dolor no es atribuible a otro trastorno.
Cefalea atribuida a la ingestión o inhalación de sustancias frías (13.11.2)
A. Cefalea frontal aguda, no pulsátil, que cumple los criterios C-D.
B. Estímulo frío en el paladar o pared posterior de la faringe debido a la
ingesta de alimentos o bebidas frías, o a la inhalación de aire muy frío.
C. La cefalea sólo se desarrolla inmediatamente después de la exposición al
estímulo frío.
D. La cefalea se resuelve en los 5 min siguientes a la supresión del estímulo.
Cefaleas de corta duración (cont.)
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 14. ESQUEMA01dDiagnóstico diferencial. Cefaleas de corta duración
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Y CÓDIGOS DE LA SOCIEDAD
INTERNACIONAL DE CEFALEAS (IHS, 2004)
Cefalea atribuida a disfunción de la articulación temporomandibular (11.7)
A. Dolor recurrente en una o más regiones de la cabeza/cara que cumple los
criterios C-D.
B. Pruebas de radioimagen que demuestren el trastorno.
C. Evidencia de que el dolor puede ser atribuido al trastorno de la articulación
temporomandibular, basándose al menos en uno de los siguientes criterios:
1. El dolor se precipita con los movimientos mandibulares y/o la
 masticación de comidas duras.
2. Apertura reducida o irregular de la mandíbula.
3. Ruido desde una articulación temporomandibular o ambas durante los
 movimientos de dichas articulaciones.
4. Hipersensibilidad en una o ambas articulaciones temporomandibulares.
D. La cefalea desaparece en 3 meses tras la corrección de la articulación
temporomandibular y no hay recurrencia.
Dolor facial idiopático persistente (dolor facial atípico) (13.18.4)
A. Dolor en la cara que se presenta diariamente y que persiste durante casi
todo el día o todo el día, y que cumple los criterios B-C.
B. Dolor limitado al inicio a un área de una hemicara; dolor profundo y
pobremente localizado.
C. El dolor no está asociado a pérdida de sensibilidad u otros signos.
D. Las investigaciones complementarias no muestran ninguna anomalía relevante.
Cefaleas de corta duración (cont.)
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 16. ESQUEMA01Tratamiento. Historia
HISTORIA DE LAS TERAPIAS DE LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Locales
Extracción dentaria*
Alquitrán tópico; radioterapia; vibroestimulación;
aplicación de hielo local
Secciones de los nervios facial, occipital mayor,
auricular
Sección de la apófisis estiloides; ligadura carotídea
Inmersión de la mano contralateral en agua caliente
Aplicación de vapor de agua en abdomen
Generales
Apendicectomía; colectomía
Convulsoterapia; hiperpiresia; desalergización
Analgésicos; veneno de abeja y serpiente;
minerales, etc.
*Terapia inadecuada pero aún en práctica.
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 17. ESQUEMA01Tratamiento médico de primera línea
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DE LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Principio activo Dosis (mg/día)
Carbamazepina 300-1.200
Oxcarbazepina 600-2.400
Difenilhidantoína 300-600
Baclofeno 60-80
Gabapentina 900-2.700
Lamotrigina 100-400
Valproato 500-1.000
Clonazepam 3-8
Pimozida 4-12
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 18. ESQUEMA01Tratamiento médico con otros fármacos
NÚMERO DE NEURALGIAS TRATADAS (NNT)
POSITIVAS (MC QUAY)
Principio activo NNT +
Carbamazepina2,6 (2,2-3,3)
Lamotrigina 2,1 (añadido a carbamazepina)
Baclofeno 1,4 (añadido a carbamazepina)
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 19. ESQUEMA01Tratamientos alternativos
OPCIONES DE TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA
DEL TRIGÉMINO
Primera línea de tratamiento Oxcarbazepina/carbamazepina
Segunda línea de tratamiento Baclofeno (+ Oxcarbazepina/
 carbamazepina)
Fenitoína (+ Oxcarbazepina/
 carbamazepina + baclofeno)
Lamotrigina + carbamazepina
Tercera línea de tratamiento Clonazepam
Gabapentina
Valproato
Otros
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 19. ESQUEMA02Tratamientos alternativos
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Oxcarbazepina
Carbamazepina
Seguir
Dosis mínima eficaz
Oxcarbazepina/carbamazepina +
 baclofeno
Oxcarbazepina/carbamazepina
 (+ baclofeno) + fenitoína
Oxcarbazepina/carbamazepina +
 lamotrigina
Gabapentina
Valproato
Clonazepam
Topiramato
Otros
+ SEGUIR
+
_
SEGUIR + – CIRUGÍA
–
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 20. ESQUEMA01Tratamiento quirúrgico. Indicaciones e historia
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA NEURALGIA
DEL TRIGÉMINO: INCONVENIENTES
Pobre resultado en las asociadas a esclerosis múltiple
Riesgo quirúrgico (minimizado por las técnicas percutáneas)
Posible anestesia dolorosa como secuela
Recidivas
Necesidad de terapia médica añadida
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 22. ESQUEMA01Craniectomía suboccipital. Descompresión vascular
ARTERIA CEREBELOSA SUPERIOR QUE CONTORNEA
Y COMPRIME LA RAÍZ DEL NERVIO TRIGÉMINO
Esquemas en dolor neuropático Neuralgia del nervio trigémino
 >> 23. ESQUEMA01Radiocirugía
RAÍZ DEL V PAR ABOMBADA Y RECHAZADA
HACIA DELANTE POR LA ARTERIA
CEREBELOSA SUPERIOR (FONDO A LA
DERECHA) Y DOS DE SUS DIVISIONES
(A LA IZQUIERDA DE LA RAÍZ NERVIOSA)