Actualizaciones en Anestesiología (66)

Vista previa del material en texto

65
Tema 5. Tratamiento del dolor
su menor potencia respecto a morfi na (1/5-
1/10 según su administración oral o paren-
teral) produce un número menor de efectos 
secundarios, destacando entre ellos las nau-
seas. Posee un metabolito activo (M1- mo-
no-O-desmetil tramadol) con mayor afi nidad 
por los receptores opioides que el compuesto 
original, por lo que contribuye al efecto glo-
bal analgésico. Se ha demostrado su utilidad 
en una gran variedad de procesos con dolor 
moderado, recomendándose una dosis de 
100 mg/8h i.v. en el periodo postoperatorio.
La oxicodona (OXICONTIN®) es un 
agonista puro derivado semisintético del al-
caloide natural opioide tebaína, que se está 
convirtiendo en el más utilizado en nortea-
mérica para el tratamiento del dolor mode-
rado a severo. Aunque su farmacodinamia es 
similar a la morfi na, debido a que su estruc-
tura química sólo varía en un grupo CH3 en 
posición 3 y un oxígeno en posición 6, posee 
ciertas ventajas farmacocinéticas respecto 
a la misma. Su administración, además de 
analgesia, produce ansiolisis, euforia, sensa-
ción de relajación e inhibición de la tos. Está 
disponible en forma de comprimidos orales 
de liberación rápida y retardada-controlo-
lada, liberándose un 38% en las 2 primeras 
horas y el resto en las siguientes 6-12 h, por 
lo que se deben tragar sin masticar para evi-
tar una sobredosis. Difi ere de la morfi na en 
su mayor biodisponibilidad oral (60-87% 
forma retard y casi 100% en la rápida), una 
vida media ligeramente mayor (3-5 h) y en 
su metabolismo hepático por medio del cito-
cromo p-450 más que por glucuronización. 
Su administración no debe de ser ajustada 
en función de la edad, reduciéndose entre un 
20-50% en pacientes con insufi ciencia hepá-
tica o renal y tratamiento concomitante con 
otros depresores del SNC como benzociace-
pinas. Su mejor relación riesgo/benefi cio en 
el periodo postoperatorio aparece asociado a 
ibuprofeno o paracetamol y si existe un com-
ponente de dolor neuropático por su acción 
predominante “agonista K”. Como guía de 
tratamiento 10 mg de oxicodona equivalen a 
20 mg de morfi na oral.
ANALGESIA CONTROLADA POR 
EL PACIENTE
La introducción de la analgesia controla-
da por el paciente (ACP) nos ha posibilitado 
una herramienta muy útil en el ajuste de do-
sis de opioides dentro de un amplio abanico 
de necesidades postoperatorias, minimizan-
do a su vez los efectos adversos. Los pacien-
tes pueden auto-administrarse una dosis de 
rescate, sin o junto con una pauta de base, 
manteniendo así los niveles terapéuticos 
plasmáticos. La base del tratamiento consiste 
en el periodo de cierre tras el bolo adminis-
trado, durante el cual no se permite una nue-
va administración evitando, así, la aparición 
de efectos secundarios como la sedación ex-
cesiva o la depresión respiratoria. 
De manera práctica, se recomienda 2-4 
mg de morfi na i.v. cada 5-10 min en la unidad 
de recuperación postanestésica hasta contro-
lar el dolor, e iniciar 1mg cada 6-8 min, sin 
infusión basal. Si el paciente no consigue 
una analgesia adecuada, se incrementará la 
dosis de bolo a 1,5-2 mg, y como último re-
curso se implantará una infusión continua de 
1-2 mg/h siempre que ésta no constituya > 
50% de la dosis total administrada. En caso 
de pacientes con tratamiento crónico con 
opioides, esta perfusión podría llegar hasta 
el 80%. La dosis total a programar se pue-
de calcular según la regla mg/día/morfi na 
= 100 – edad. Una revisión sistemática de-
mostró una mejor calidad analgésica junto 
con una menor morbilidad respecto a otras 
pautas analgésicas i.v. sin ACP, pero no hubo 
diferencias en el consumo total de opioides, 
efectos secundarios o días de estancia hos-
pitalaria. La incidencia de efectos adversos 
como la depresión respiratoria (<0,5%) no 
parece diferir de otras vías de administración 
de opioides como la parenteral o neuroaxial, 
y es menor en la forma de ACP i.v. pura. 
La iontoforesis es un sistema de admi-
nistración de fármacos mediante la cual una 
molécula con carga eléctrica penetra en la 
piel en presencia de un campo eléctrico. Se