Epidermolisis Bullosa

Enfermería

•

UNAM

Rosa Jaqueline Zamarripa

28/10/2023

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Enfermería

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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO

Caracterización de la población de niños con Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera en el
periodo del 2010 al 2020.

Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la Comisión
del Programa de Estudios de Posgrado en Pediatría para optar al grado y título de
Especialidad en Pediatría

Dra. María Sofía Hernández Pacheco

Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica
2021

DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS

A Dios por darme la fortaleza para seguir
A mi familia y amigos que me sostuvieron estos tres años, donde viví los momentos
más duros
Y a las personas que siguen creyendo en mi

TABLA DE CONTENIDOS

DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS .................................................................................................. 1
TABLA DE CONTENIDOS ...................................................................................................................... 4
RESUMEN ............................................................................................................................................ 6
LISTA DE CUADROS ............................................................................................................................. 8
LISTA DE FIGURAS ............................................................................................................................. 10
LISTA DE ABREVIATURAS ................................................................................................................... 11
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................. 12
JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................................. 24
OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 25
Objetivo general ............................................................................................................................ 25
Objetivos específicos .................................................................................................................... 25
MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................................. 26
Diseño del estudio ........................................................................................................................ 26
Población del estudio .................................................................................................................... 26
Criterios de inclusión ..................................................................................................................... 26
Criterios de exclusión .................................................................................................................... 27
Fuentes y recopilación de los datos .............................................................................................. 27
Métodos para el análisis de la muestra ........................................................................................ 27
Procesamiento de datos ............................................................................................................... 27
Análisis de datos ........................................................................................................................... 27
Aspectos Éticos ............................................................................................................................. 28
Consideraciones Bioéticas ............................................................................................................. 28
FINANCIAMIENTO ............................................................................................................................. 30
RESULTADOS ..................................................................................................................................... 31
DISCUSIÓN ........................................................................................................................................ 34
CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 41
LIMITACIONES Y SESGOS ................................................................................................................... 43

RECOMENDACIONES ......................................................................................................................... 44
CUADROS .......................................................................................................................................... 45
FIGURAS ............................................................................................................................................ 51
ANEXOS ............................................................................................................................................. 57
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 64

RESUMEN

Introducción: La Epidermólisis Bullosa (EB), es un conjunto de afecciones
cutáneas que surgen por mutaciones genéticas y que condicionan que espontánea
o traumáticamente, se formen ampollas a nivel de piel y mucosas. Existen cuatro
grupos de Epidermólisis Bullosa: las formas simples epidermolíticas, las junturales,
las distróficas o dermolíticas y el síndrome de Kindler. Para realizar el diagnóstico
del tipo de EB se requiere una evaluación clínica, genética, inmunológica,
microscópica y de laboratorio. El abordaje está orientado a un adecuado manejo del
dolor y prevención de complicaciones que asocian estos niños.
Objetivo: Describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes
con EB atendidos en el Servicio de Dermatología del Hospital Nacional de Niños Dr.
Carlos Sáenz Herrera, durante el periodo del 2010 al 2020.
Materiales y Métodos: Se incluyeron un total de 42 pacientes con el diagnóstico
clínico de Epidermólisis Bullosa y se clasificaron según sexo, edad en la primera
consulta entre los años 2010 y 2020, provincia de residencia, estado nutricional, tipo
de EB y complicaciones asociadas.
Resultados: La mayoría de los individuos incluidos en el estudio fueron de sexo
masculino (57,1%). En cuanto a la edad, se obtuvo que durante los años incluidos
en el estudio el 33% de los participantes correspondían al grupo de mayores de 10
años. San José fue la provincia con mayor número de pacientes con el diagnóstico,
la tasa de incidencia mayor está en Cartago con 7,1 casos por 100 000 habitantes.
El 73,8% de los afectados eran eutróficos y un 23,8% tenían Desnutrición proteico
caloría (DPC) o Falla para progresar (FPP) y estos correspondían al grupo con
afectación más severa. El tipo más frecuente fue la simple, seguido de la distrófica,
no se encontraron casos de EB juntural, y 2 individuos estaban clasificados con

síndrome de Kindler. Las complicaciones más frecuentemente detectadas en esta
población fueron las cutáneas (100%), seguido por las hematológicas (11,9%) y
odontológicas (11,9%), infecciosas (9,5%), gastrointestinales (9,5%) y
oftalmológicas (9,5%).
Conclusiones: La EB es una enfermedad rara en Costa Rica, que afecta con más
frecuencia a hombres, y el tipo más frecuente es la EB simple, por lo tanto, en estos
pacientes no veremos afectación nutricional. En los portadores de las formas más
severas se presenta FPP o DPC.Esta enfermedad condiciona la aparición de
complicaciones dermatológicas en todos los niños afectados, y en algunos, además,
lesiones en diferentes sistemas (gastrointestinal, oftalmológico, odontológico,
hematológico e infeccioso). Es importante el abordaje interdisciplinario que permita
evitar complicaciones. También se debe educar y sensibilizar a las personas y
servicios de salud lejanos para que puedan apoyar a estas familias que viven fuera
del gran área metropolitana.
Palabras Clave
Palabras clave: Genodermatosis; Epidermólisis bullosa; Epidermólisis bullosa
simple; Epidermólisis bullosa juntural; Epidermólisis bullosa distrófica; Síndrome de
Kindler

LISTA DE CUADROS

Cuadro 1: Distribución por sexo de los pacientes con diagnóstico de Epidermólisis
Bullosa atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2010-
2020. N: 42……………………………………………………………………………43
Cuadro 2: Distribución por grupos de edades de los pacientes con diagnóstico de
Epidermólisis Bullosa atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz
Herrera, en el periodo 2010-2020. n:42……………………………………………43
Cuadro 3: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera según
provincia de residencia y estimación de tasa de incidencia acumulada, 2010-2020.
n:42……………………………………………………………………………………44
Cuadro 4: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera en los años
del 2010 al 2020 según estado nutricional del paciente. n:42…………………..45
Cuadro 5: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera en los años
del 2010 al 2020 que presentan desnutrición proteico calórica según tipo de EB del
paciente. n:10…………………………………………………………………………45
Cuadro 6: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera del 2010 al
2020 según tipo de Epidermólisis Bullosa. n:42………………………………….46
Cuadro 7: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera en el periodo
del 2010 al 2020 según presencia de complicaciones según sistema afectado.
n:42……………………………………………………………………………………46

Cuadro 8: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera en el periodo
del 2010 al 2020 según presencia de complicaciones Dermatológicas.
n:8………………………………………………………………………………………….47
Cuadro 9: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2010-2020
según complicaciones hematológicas, gastrointestinales, infecciosas,
oftalmológicas y odontológicas. n:42………………………………………… ………48

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera según sexo,
2010-2020. n: 42…………………………………………………………………………49
Figura 2: Distribución de los pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, en el
periodo 2010-2020por grupos etarios. n:42…………………………………… ……50
Figura 3: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera según
provincia de residencia, 2010-2020. n: 42……………………………………………51
Figura 4: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera en los años
del 2010 al 2020 según estado nutricional del paciente. n:42……………………..52
Figura 5: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera del 2010 al
2020 según tipo de Epidermólisis Bullosa. n: 42…………………………………….53
Figura 6: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera en el periodo
del 2010 al 2020 según presencia de complicaciones y según sistema afectado
n:42…………………………………………………………… …………………………54

LISTA DE ABREVIATURAS

CCSS Caja Costarricense del Seguro Social
DPC Desnutrición proteico calórica
EB Epidermólisis Bullosa
EBD Epidermólisis Bullosa Distrófica
EBDD Epidermólisis Bullosa Distrófica Dominante
EBDR Epidermólisis Bullosa Distrófica Recesiva
EBDR-HS Epidermólisis Bullosa Distrófica Recesiva-Generalizada
EBDR-nHS Epidermólisis Bullosa Distrófica Recesiva-Intermedia
EBJ Epidermólisis Bullosa Juntural
EBJ-H Epidermólisis Bullosa Juntural Generalizada Severa
EBJ-Nh Epidermólisis Bullosa Juntural. Intermedia
EBJ-AP Epidermólisis Bullosa Juntural y atresia pilórica
EBS Epidermólisis Bullosa Simple
EBS-AR Epidermólisis Bullosa Simple Autosómica recesiva
EBS-GS Epidermólisis Bullosa Simple Generalizada- Severa
EBS-DisM Epidermólisis Bullosa Simple y Distrófica Muscular
EBS-I Epidermólisis Bullosa Simple Intermedia
EBS-L Epidermólisis Bullosa Simple Localizada
FPP Falla para progresar
HNN Hospital Nacional de Niños
ORL Otorrinolaringología

INTRODUCCIÓN
La Epidermólisis Bullosa, también conocida como Epidermólisis Ampollosa, es un
conjunto de afecciones cutáneas que surgen por mutaciones genéticas y que
condicionan que, espontánea o traumáticamente, se formen ampollas a nivel de piel
y mucosas.1 Existen cuatro grupos de EB: las formas simples epidermolíticas, las
junturales, las distróficas o dermolíticas y el síndrome de Kindler.
Es preciso destacar que el presente trabajo se dedicará exclusivamente a la EB en
la que se sospecha origen genético, excluyendo a la variante adquirida, que se
caracteriza por la producción de auto-anticuerpos contra el colágeno VII1.
Köbner en 1986 fue uno de los primeros en realizar estudios sobre este proceso y
fue quien planteó el término EB Hereditaria 2, pero ya en 1879, Tilbury Fox, había
hecho una descripción en un artículo de Lancet donde mencionaba un caso de dicha
patología. 3
Para realizar el diagnóstico del tipo de EB se requiere una evaluación clínica,
genética, inmunológica, microscópica y de laboratorio. El abordaje está orientado a
un adecuado manejo del dolor y prevención de complicaciones que asocian estos
niños.
Epidemiología
Esta genodermatosis es poco frecuente, ya que algunos autores apuntan a una
incidencia de un caso por cada 17 000 nacidos vivos2,4, y se ha estimado que en el
mundo existen 500 000 afectados lo que define una prevalencia de ocho por cada
millón de habitantes 2,5. Aspectos como la raza, etnia o sexo no predisponen a las
personas padecer esta patología. 2
Anatomía de la piel
Antes de describir la etiopatogenia de la EB es importante definir el órgano que está
entidad va a afectar: la piel. Es el órgano más extenso del cuerpo. En promedio un
individuo tiene 1.8 m2 de piel, con un volumen de 4000 cc y 2.2 mm de espesor. 6
La piel está expuesta al medio ambiente y por lo tanto a múltiples agresiones. Este
órgano tiene una serie de características que le van a permitir tolerar todos estos

traumatismos: la elasticidad, resistencia, flexibilidad, extensibilidad, turgencia y
humedad. Estas características varían a lo largo de la vida de las personas. 6
Para que la piel pueda cumplir con sus funciones de barrera, regulación térmica,
protección de los rayos ultravioleta, sensibilidad, síntesis de vitamina D y respuesta
inmune, se organiza en epidermis,la dermis y la hipodermis con diferentes células
y proteínas.
La capa más superficial es la epidermis, es una capa estratificada que dispone de
múltiples estratos de queratinocitos en varias etapas de diferenciación y que
conforme se van diferenciando van perdiendo el núcleo, tal como ocurre a nivel del
estrato córneo, además presenta melanocitos que producen melanina, células de
Merkel con funciones sensoriales y células de Langerhans con funciones
inmunológicas6. Otro elemento fundamental en todos los epitelios y que sin duda es
importante en la piel son las uniones intercelulares, que provocan un efecto de
cohesión inducido por los miembros de una familia de glicoproteínas
transmembrana denominadas cadherinas.7
En el estrato basal se encuentran queratinocitos cilíndricos con presencia de
núcleos prominentes y una red citoplásmica de filamentos intermedios de queratina
5 y queratina 14 que mediante su unión a los desmosomas (que mantienen unidas
las células) y hemidesmosomas (que unen las células con la lámina basal)
mantienen íntegra la epidermis.8
Por su parte la membrana basal está compuesta por los hemidesmosomas, la
lámina lúcida y la lámina densa. Como se mencionó anteriormente los
hemidesmosomas son la unidad principal de adhesión en la unión dermo-
epidérmica de la piel.
El componente más importante de las fibrillas de anclaje es el colágeno VII. “Esta
proteína forma dímeros que se asocian lateralmente en haces semicirculares, y
cuyos extremos se insertan en la lámina densa, donde interactúan con los
filamentos de anclaje por medio de su asociación con el colágeno IV. Los haces
semicirculares del colágeno VII forman una especie de bandas que atrapan a las

proteínas de la matriz dérmica, como el colágeno I y III, manteniéndolas unidas a la
membrana basal epidérmica. 8
La dermis, a diferencia de la epidermis, son células dispersas en una abundante
matriz extracelular8. Se puede dividir en dermis papilar la cual forma papilas que
llegan a la epidermis para su vascularización y la dermis reticular que aporta fuerza
y elasticidad a la piel además de alojar estructuras como las glándulas y folículos
pilosos. La dermis contiene fibroblastos para la secreción de fibras colágenas,
reticulares y elásticas; macrófagos, mastocitos y células cebadas productoras de
histamina. 6
La hipodermis o tejido subcutáneo representa un cambio radical del tejido conectivo
fibroso en la dermis al tejido adiposo subcutáneo. Está organizado por lóbulos
limitados por tabiques de tejido conectivo fibroso y entre estos se encuentran los
vasos, nervios y linfáticos. El adiposito secreta la hormona leptina que emite una
señal de retroalimentación de largo plazo para la regulación del tejido graso y su
distribución, de ahí su importancia. Entre las funciones que desempeña este tejido
están las de aislar al cuerpo, mantener una reserva energética, amortiguar y
proteger la piel y además facilita la movilidad de estructuras contiguas6.

Bases genéticas de la enfermedad
Sabiendo cual es la estructuración normal de la piel y cuales componentes logran
mantener unidas las células podemos empezar a describir conceptos básicos de
genética humana para posteriormente describir la etiopatogenia de la EB. Como se
mencionó al inicio, esta es una enfermedad de origen genético y existen varios
patrones de herencia asociados a su génesis. Diferentes mutaciones, ya conocidas,
provocarán que no se dé la síntesis de proteínas que dará como resultado los
diferentes tipos de EB que describiremos más adelante.
Del genoma humano menos del 2% codifica para proteínas, el resto no codifica y
sirve con buffer 9, sin embargo siguen ocurriendo mutaciones en los segmentos
codificantes. Una mutación es todo cambio de la secuencia de nucleótidos del ADN,

algunas de estas pueden no ser nocivas, algunas provocan enfermedades como en
el caso de la EB y otras son letales. . Pueden ocurrir en la línea germinal donde se
pueden trasmitir a la progenie o pueden ocurrir en el proceso de embriogénesis
afectando tejidos somáticos. 10
La herencia de los diferentes rasgos-enfermedades, en los individuos, se logró
entender gracias a los estudios y las leyes propuestas por Mendel. En la actualidad
se conocen como alelos a las formas alternativas de un gen y los individuos tienen
una copia de cada alelo de sus progenitores. Los alelos van a definir los diferentes
genotipos, cuando hay presencia de alelos idénticos se denomina homocigota, que
puede ser dominante o recesivo y heterocigota se denomina a la presencia de alelos
diferentes; un alelo dominante y otro recesivo 11,12
Los trastornos genéticos tienen diferentes patrones de herencia. En el patrón de
herencia autosómico dominante, basta con la mutación de un solo alelo para que el
individuo presente el carácter o la enfermedad. Se afectan con igual frecuencia
hombres y mujeres, y cada individuo tiene una probabilidad del 50% de heredar el
rasgo y transmitirlo. Además, en este patrón de herencia, resultan afectadas
generaciones sucesivas y la enfermedad no aparece en la descendencia de
personas sanas. También puede darse una mutación de novo donde los padres no
estarían afectados.5
En cuanto al patrón de herencia autosómica recesivo, ambos padres son
asintomáticos y presumiblemente heterocigotos.5 Posee una patogenia sencilla de
pérdida de la función génica, también se afectan con igual frecuencia ambos sexos,
y en general se dice que los trastornos recesivos son raros y podrían deberse a
consanguinidad, donde dos padres de una misma familia aportan el mismo gen
mutado.5,10,13
En cuanto a la herencia ligada al cromosoma X los rasgos observados son: 1)
ausencia de transmisión de padre a hijo varón y 2) todas las hijas de un varón
afectado son portadoras obligadas. 5 Los varones tienen más posibilidades de
presentar el rasgo porque solo poseen un cromosoma X, en cuanto a las mujeres,

estas pueden ser homocigotas o heterocigotas para el alelo mutante y este puede
ser dominante o recesivo. 9,14
Etiopatología
Al haber definido las bases genéticas que interactúan para que se dé una patología
se puede definir la etiopatología específica de la EB. Existen cuatro grupos de
Epidermólisis Bullosa: las formas simples epidermolíticas, las junturales, las
distróficas o dermolítica y el síndrome de Kindler. Cada uno de estos tipos consiste
en mutaciones en aproximadamente diez genes que afectan el complejo de
anclaje.5,14
La EB simple (EBS) se da por mutaciones en las proteínas de los filamentos de
queratina que desempeñan su función en la unión de desmosomas y entre
hemidesmosomas y la placa basal, al existir estas mutaciones se da la rotura de los
filamentos de queratina disminuyendo la resistencia celular. Las alteraciones
encuentran en los filamentos de queratina.14
En la molécula de queratina los límites de las hélices son relevantes en la estabilidad
de filamentos intermedios, por esto cuando ocurren mutaciones en esta región
condicionan la aparición de la forma más severa de EBS con rasgos herpetiformes.
Las formas menos severas se dan por mutaciones de otras regiones como en la
L12, y este sería el caso de las EBS- localizada y de la EBS-intermedia.5
Por otra parte, mutaciones en genes que codifican para la plectina están asociados
a una forma de EBS con distrofia muscular, condicionando la pérdida en la función
de la plectina, y la acumulación de una proteína defectuosa. 14
Por su parte la EB juntural (EBJ) puede darse por la mutación en 6 genes diferentes,
los tres genes que codifican los polipéptidos a-3, b-3 y y-3 de la laminina 5, el gen
COL17A1 que codifica el colágeno tipo XVll, que se conoce como el antígeno del
penfigo ampolloso de 180 Dalton (kDa) y los genes que codifican integrinas a-6 y b-
4.5-14
En estas formas la génesis de las ampollas es porla ausencia de los filamentos de
anclaje de laminina 5 que está codificada por los genes LAMA3, LAMB3 y LAMC2.5

La EBJ generalizada severa se da cuando se producen dos mutaciones de
terminación que da como resultado la ausencia total de laminina 5 y por lo tanto de
los filamentos de anclaje. 5
En la EBJ intermedia está alterado el colágeno tipo XVll o el antígeno del penfigoide
ampolloso de 180 kDa que está localizado en la placa extracelular de los
hemidesmosomas y es codificado por el gen COL17A1, y cuando se inserta un
codón de terminación en ambos alelos del gen, provoca la aparición de este tipo de
EB también se ha visto en heterocigóticos compuestos.5
En la EBJ-AP se produce un defecto de la a-6, b-4 integrina, que se encuentra, de
igual manera, en la zona externa de los hemidesmosomas y esta codificada por los
genes ITGB4. La falta de esta proteína desencadena la formación de ampollas
junturales por debajo de la membrana plasmática. Cuando hay falta total de la
integrina b-4 por un patrón de herencia homocigota de ITGB4 se produce una forma
letal de EBJ que se acompaña de atresia pilórica.5
En las Epidermólisis Bullosa Distrófica (EBD) ocurren varios tipos de mutaciones
que determinan diferentes fenotipos, pero en general se da la afectación en genes
que codifican para el colágeno VII (COL7A1) 15 y este es el principal componente de
las fibrillas de anclaje que, como vimos anteriormente en la descripción de los
componentes normales que posee la piel, son relevantes en la adhesión de la
epidermis y la dermis.
En las formas de EBD con patrón de herencia dominante (EBDD) hay un cambio en
una base nitrogenada (la glicina), lo que provoca inestabilidad en la triple hélice con
solo un 13% de normalidad, por esto solo algunas fibrillas de anclaje están
conservadas. En la EBD recesiva (EBDR) hay presencia de mutaciones de
terminación de ambos alelos del gen siendo las más graves y cuando ocurre en un
solo alelo presenta una gravedad media.5-14

Cuadro clínico
El cuadro clínico varía según el tipo de EB, pero en general se puede observar esta
dermatosis diseminada o localizada con presencia de ampollas, erosiones y úlceras

que pueden ser pequeñas o grandes, tensas o flácidas, de contenido seroso o
hemorrágico. Es una enfermedad de carácter crónico, que provoca dolor durante
toda la vida. Es frecuente ver a los recién nacidos, que presentan esta patología,
irritables por las lesiones cutáneas. Conforme el niño va creciendo tiende a
“acostumbrarse” al dolor, y aprende a evitar traumatismos que generen ampollas y
el consiguiente dolor.5
Las formas simples de la enfermedad son las más frecuentes, constituyendo dos
tercios de todos los pacientes que sufren EB 5 además esta forma es considerada
como la más leve desde el punto de vista clínico, sin embargo aparece desde el
nacimiento con el traumatismo del parto o después de este con el roce de la ropa.
4,5
En la EBS, las ampollas son serosas, hemorrágicas, pared gruesa, de presentación
más frecuente en manos, pies, cuello y con una afectación oral del 2%. Su incidencia
va desde el 1: 50.000 al 1: 100.000 en recién nacidos. Es la forma más frecuente y
benigna de EB. 16
En todas las formas simples vamos a encontrar las ampollas a nivel epidérmico, sin
afectación de planos más profundos de la piel y al ser la lesión en esta capa se da
la curación sin presencia de cicatriz, estas ampollas aparecen por traumatismos no
espontáneamente, además en las formas simples no se ven afectadas las mucosas
o se presenta afectación leve. Tampoco se da la afectación de dientes ni uñas5. A
continuación se describirán los cuatro subtipos mayores de EBS.
La EBS intermedia (antes conocida como Kobner) se caracteriza por la aparición
de ampollas en toda la superficie cutánea pero se dan mayormente en las áreas
que sufren traumatismos como son las manos, pies tobillos, rodillas y nalgas. Estas
ampollas son pequeñas de contenido seroso y curan rápidamente sin dejar cicatriz.
Las ampollas aparecen en los primeros años de vida o también se ha visto que
empiece a los 10 años de edad5, y su intensidad va disminuyendo con el pasar de
los años, se ha visto que al llegar la pubertad se da una mejoría significativa.
También se determinó que las lesiones empeoran con el calor y no se afectan
mucosas, uñas ni dientes. El patrón de herencia que se sigue es el autosómico

dominante con expresividad constante, pero con penetrancia incompleta, además
existen muchos casos esporádicos. 4,5,16.
A diferencia de la anterior, en la EBS-localizada (antes conocida como Weber-
Cockayne) las ampollas son más localizadas, y es una enfermedad recidivante en
manos y pies (se les denomina palmoplantares) aparece al año de edad o antes de
la adolescencia y puede aparecer asociado al calzado por el traumatismo que se
provoca al caminar4. Al igual que en la EBS- intermedia cura sin dejar cicatriz, pero
esta no mejora con la edad. Muy pocos casos presentan afectación de la mucosa
oral. Lo habitual es que se herede de forma autosómica dominante, sin embargo
existen casos de herencia recesiva. La EBS-intermedia y la EBS-localizada se
pueden encontrar en un mismo árbol genealógico.16
En cuanto a la EBS herpetiforme es conocida como EBS generalizada severa
(antes conocida como Dowling-Meara) es el tipo más grave de las EBS autosómicas
dominantes, se caracteriza por la presencia de ampollas o vesículas con un patrón
circinado y agrupadas y se rodean de lesiones de contenido claro o hemorrágico
que crecen centrífugamente. Los niños que presentan este tipo, presentan
hiperqueratosis palmo-plantar, distrofia ungueal, cicatrices atróficas, quistes
miliares, afectación de las mucosas, retraso del crecimiento, estenosis laríngea y
muerte prematura.17 Las ampollas aparecen desde el nacimiento o en los primeros
días de vida y la gravedad de la enfermedad disminuye con la edad. 5
En la EBS con afectación neuromuscular, los pacientes pueden sufrir además de
miastenia grave congénita o distrofia muscular. Esta forma sigue un patrón de
herencia recesivo.5,17
Como ya se describió en la EBJ el defecto se encuentra en los filamentos de anclaje
de la lámina lúcida, los desmosomas de las células basales epiteliales están
disminuidos en número y tamaño, por lo que se cree que el defecto en su estructura
es la causa de la formación de las vesículas.16 Existen dos subtipos principales de
EBJ, y ambos se transmiten de forma autosómica recesiva.
La EBJ generalizada severa (antes conocida como Herlizt) que se manifiesta al
nacer, con una mortalidad muy elevada en los primeros años de vida. Cursan con

una aparición generalizada y difusa de ampollas, que sin dejar cicatriz curan, salvo
en infección, pudiendo dejar una piel atrófica, especialmente en manos y pies, en
zonas de recurrencia vesicular.14 Un signo patognomónico de la EBJ-generalizada
severa es la presencia de una excesiva cantidad de tejido de granulación, de
distribución simétrica, en la boca, la región central de la cara y la nariz, la región
superior de la espalda, los huecos axilares y los pliegues ungueales.17 La afección
ungueal repetida da lugar a onicodistrofia. Si no se produce la muerte por
sobreinfección, los pacientes muestran un retraso pondoestatural importante y
anemia intensa. El curso de la enfermedad suele ser tórpido y crónico con periodos
de mejorías y exacerbaciones.16,17
En la EBJ intermedio (antes conocida como no Herlitz), se da desde el nacimiento
y es difícil de diferenciar de la anteriormente explicada. Predomina la afectación de
las extremidades aunque también se pueden ver ampollas en tronco, cuero
cabelludo y cara. La intensidad es menor y el proceso tiende a mejorar con la edad
y el retraso pondoestatural y la anemia no son tan severas. Puede haber áreas de
alopecia atrófica así comoausencia de vello púbico y axilar. Las ampollas, que
normalmente son serosanguinolentas, empeoran con el calor ambiental. Mejora
conforme el niño va creciendo.16
La EB distrófica (EBD) se caracteriza por las cicatrices, quistes miliares, distrofias
ungueales y alteraciones dentarias. Las ampollas son subepidérmicas. Su
incidencia se calcula en 2 por 100.000. Se clasifica en dos subtipos principales,
dependiendo del tipo de herencia. Puede ser autosómica dominante (EBDD) o
autosómica recesiva (EBDR) este último subtipo se subdivide en dos tipos: uno
grave, la EBDR generalizada (antes denominada Hallopeau-Siemens) y uno menos
grave, la EBDR intermedia (antes conocida como no Hallopeau-Siemens).17,18
La EBDD se caracteriza por la aparición recurrente de ampollas, quistes miliares y
cicatrices atróficas, en particular en las extremidades, así como onicodistrofia y
desprendimiento posterior de las uñas. En la mayoría de los pacientes con EBDD la
afectación cutánea es generalizada. Las manifestaciones extracutáneas, excepto la
afección esofágica, son infrecuentes. 18

La EBDR generalizada es la forma más severa de la enfermedad, se manifiesta
desde el nacimiento con la presencia de múltiples ampollas o áreas denudadas por
causa de traumatismos o sin ellos. Estos niños curan lentamente con la formación
de cicatrices atróficas o hipertróficas y con quistes miliares. Presentan prurito
constante que predispone al rascado agravando las lesiones. Además, presentan
pseudosindactilia, afectación ungueal, anquiloglosia y microstomia, hipoplasia del
esmalte dental y caries tempranas, hay afectación de la mucosa esofágica, lesiones
perianales, malnutrición, anemia, erosiones corneales 5 y todas estas
manifestaciones condicionan múltiples complicaciones. En la EBDR intermedia las
ampollas también aparecen desde el nacimiento, pero este tipo tiende a mejorar con
la edad. Hay menor afectación general Se presentan cicatrices atróficas sobre
prominencias óseas y pérdida ungueal.8
Diagnostico
Para realizar el diagnóstico del tipo de EB al que nos estamos enfrentando se
requiere una evaluación clínica, genética, inmunológica, microscópica y de
laboratorio. Aunque en un principio el diagnóstico de EA no es difícil, sí resulta
dramáticamente complejo determinar con precisión el tipo básico y el subtipo al que
pertenece el paciente.16
El diagnóstico de exclusión se sospecha por la presencia de ampollas que aparecen
en edad temprana, y que son secundarias a roce mínimo, además se debe analizar
la edad de aparición de las vesículas o ampollas, distribución, severidad,
exacerbación estival, evolución hacia distrofia, atrofia, formaciones miliares,
cicatrices. Es indispensable realizar una historia clínica completa y detallada, con
énfasis en: antecedentes familiares de enfermedades ampollosas, de abortos y
óbitos, traumatismos obstétricos, la ingesta de medicamentos y de padecimientos
infecciosos.14
También es importante la toma de biopsia de piel, mediante la cual se puede
localizar histológicamente el sitio de las ampollas; se debe incluir la piel circundante
a la ampolla, teñirse con hematoxilina y eosina, y observarse con microscopio de

luz. Para el diagnóstico inmunológico se utilizan anticuerpos de colágena tipo IV,
laminina y antígeno de penfigoide bulloso, que forman parte de la lámina densa, la
primera y de la lámina basal, los otros19. El diagnóstico definitivo se realiza con
microscopía electrónica que muestra la ultraestructura de la piel afectada.5-14-16
Un método rápido para clasificar a los pacientes es el mapeo de antígenos por
inmunofluorescencia directa, se basa en la incubación de la piel afectada con
anticuerpos específicos y la posterior identificación del sitio de formación de la
ampolla. Los anticuerpos contra membrana basal se utilizan para crear reacciones
en la unión dermoepidérmica y así corroborar el diagnóstico.14-16 Con estas técnicas
podemos ver la situación de los marcadores: en la EBS se dibuja el suelo de la
ampolla, en la EBJ los marcadores frente a colágena tipo IV y laminina se ven en el
suelo de la ampolla mientras el antígeno del pénfigo lo hace en el techo de la
ampolla y en la EBD los marcadores aparecen en el suelo de la ampolla16,20.
Desde el punto de vista genético, es muy importante determinar el patrón de
transmisión, ya que la clasificación y pronóstico también dependen de si la herencia
es autosómica dominante o recesiva.14 Además, la aparición espontánea en una
persona de un cuadro ampollar sin antecedentes previos en la familia, puede ser
por herencia autosómica recesiva, o una mutación de novo.21
Actualmente se puede realizar el diagnóstico antes de que el niño nazca con la
realización de una amniocentesis. El diagnóstico prenatal está elaborado a partir de
queratina 5 y 14 en el tipo de EBSD, colágena IV en EBDD y en anticuerpos frente
a niceína en la EBJR. 22-23-24

Tratamiento
El abordaje está orientado a un adecuado manejo del dolor y prevención de
complicaciones, que asocian estos niños que darán como resultado afectaciones
gastrointestinales25, infecciosas, respiratorias, cutáneas y odontológicas. 26-27

En la actualidad se abre una luz de esperanza con los últimos avances tanto con
trasplante de médula ósea, que produce una mejoría en la cicatrización de las
heridas, como con la terapia génica, utilizando células troncales de la epidermis
modificada o el empleo de fibroblastos tópicos para inducir la síntesis de colágeno.28
Normalmente las curaciones en estos niños deben realizarse cada 2 días. Cada
curación comprende 4 etapas (retiro de apósitos, el baño, la curación de lesiones,
el vendaje). El baño de estos niños es de suma importancia para prevenir
infecciones secundarias a las lesiones. Además, la identificación de nuevas lesiones
es de suma importancia. Si aparecen ampollas estas deben ser puncionadas para
así drenar el contenido de las mismas. 29
Para la limpieza de las lesiones se recomienda el uso de suero fisiológico y cuando
se sospeche infección por signos clínicos de inflamación se deberá usar un
antiséptico.29

JUSTIFICACIÓN

Al ser la EB una patología definida dentro de la categoría de enfermedades raras y
al tener baja incidencia en nuestro país no se cuenta con estudios que caractericen
epidemiológica ni clínicamente a este grupo de niños. Existen pocos protocolos para
el abordaje y prevención de las complicaciones que aparecen secundarias a esta
patología.
Al conocer características como el sexo, el grupo etario, provincia de residencia,
tipo de EB y complicaciones asociadas se logrará contar con el perfil de la población
con esta genodermatosis y esto permitirá a su vez, realizar un abordaje integral de
estos pacientes, mejorar la calidad de vida de los mismos, facilitar su atención y
prevenir las complicaciones.

OBJETIVOS

Objetivo general

Determinar las características clínicas y epidemiológicas de la población con
Epidermólisis Bullosa atendida en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz
Herrera en el periodo del 2010 al 2020.

Objetivos específicos

1. Describir la población de niños con EB atendida en el HNN en el periodo del 2010
al 2020, en términos de edad, sexo, lugar de residencia y estado nutricional.
2. Clasificar los pacientes con EB atendidos en el HNN del 2010 al 2020 de manera
clínica según el tipo de EB que presentan.
3. Determinar las complicaciones que, dependiendo del tipo de EB, experimenta la
población con EB atendida en el HNN en el periodo del 2010 al 2020.
4. Definir cuales medidas preventivas se implementan en el HNN para evitar las
complicaciones en la población con EB.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio
Se desarrolló un estudio transversal descriptivo contemplando pacientes condiagnóstico clínico de EB atendidos en control en el Servicio de Dermatología del
Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera entre el 2010 y el 2020.
Población del estudio
Los individuos seleccionados corresponden a todos los pacientes que llevan un
control en el servicio de dermatología del HNN con diagnostico de EB y que fueron
censados dentro de las consultas del periodo del 2010 al 2020.
Criterios de inclusión
Se incluyó en el estudio al total de la población de niños con EB que asistieron a
citas regulares en el servicio de Dermatología en el Hospital Nacional de Niños del
2010 al 2020.
-Rango de edad: 0 a 18 años.
-Género: Sin distinción
-Etnia: Sin distinción
-Inclusión de clases especiales o participantes vulnerables: Todos los pacientes que
se incluirán en el estudio entran en la definición de vulnerables al ser menores de
edad.
-Pruebas de laboratorio y Gabinete: no se realizaron pruebas de laboratorio o
gabinete a los pacientes.

Criterios de exclusión
Se excluyeron aquellos pacientes que inicialmente tenían el diagnóstico de EB, pero
que en su seguimiento fueron confirmadas como enfermedades ampollares de otra
etiología.
Pacientes que tengan menos del 50% de la información requerida contenida en el
expediente.
Fuentes y recopilación de los datos
Para la recolección de datos se creó un formulario estandarizado que fue aprobado
y validado por el comité de bioética. Las estrategias se orientaron a recabar
información en las bases de datos del Hospital Nacional de Niños sobre la población
incluida en el estudio.
Métodos para el análisis de la muestra
Procesamiento de datos
Posterior al llenado de los formularios los datos fueron ingresados en un formulario
diseñado en Microsoft Excel para la investigación.
Análisis de datos
Para el análisis de datos se estimaron las frecuencias y porcentajes para las
variables cualitativas y la determinación de la media para las variables cuantitativas
con la estimación de la desviación estándar (DE) como medida de dispersión. Las
variables cualitativas analizadas fueron el sexo, la edad categorizada según grupos
de edad, provincia de residencia, tipo de EB, complicaciones asociadas y estado
nutricional. Para la provincia de residencia de estimó la tasa de incidencia
acumulada por 100 000 en población menor a 13 años por provincia para el 2015
como año a mitad de periodo. Las poblaciones menores de 13 años fueron
estimadas según las proyecciones oficiales del Instituto Nacional de Estadísticas y
Censos (INEC)41, por medio de la aplicación del método de Karup-King.

La edad al diagnóstico y según sexo fue descrita como variable cuantitativa además
de la descripción por grupos de edad.
Todos los análisis fueron desarrollados por medio del software R Versión 4.1.0 (R
Foundation for Statistical Computing, 2021).
Aspectos Éticos
El estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico del HNN con el código CEC-
HNN-002-2021 (se adjunta nota de aprobación, COM-I: Anexo 1). Corresponde a
un estudio retrospectivo sobre la caracterización clínica y epidemiológica de los
pacientes con Epidermólisis Bullosa atendidos en el servicio de Dermatología en los
años del 2010 al 2020. Se respetaron todos los principios bioéticos estipulados en
el informe de Belmont, como dictan las Buenas Prácticas Clínicas y se cumple lo
que dicta la Ley 9234 “Reguladora de la investigación biomédica” y su reglamento
en Costa Rica.

Consideraciones Bioéticas
Principio de autonomía: Se respetará el principio de autonomía. La autonomía
expresa la capacidad que tiene cada paciente para darse normas o reglas a sí
mismo sin influencia de presiones externas o internas. Se les dará la información
suficiente sobre los objetivos del estudio a los participantes.
Principio de justicia: Se refiere al trato equitativo del paciente, con la finalidad de
disminuir situaciones de desigualdad. En el estudio se incluirán todos los pacientes
atendidos en el Servicio de Dermatología del Hospital Nacional de niños
independientemente de estatus socioeconómico, ideológico, sexo o etnia siempre y
cuantos estos no cumplan los criterios de exclusión establecidos.
Principio de beneficencia: se actuará en beneficio de nuestros pacientes,
promoviendo sus intereses y suprimiendo prejuicios. Se procura con este estudio

determinar las características epidemiológicas y clínicas que permitirán implementar
medidas para mejorar la condición de vida de los afectados con esta enfermedad.
Principio de no maleficencia: No se realizarán actos que puedan dañar o perjudicar
a los pacientes, no se realiza ningún tipo de intervención a los pacientes.

FINANCIAMIENTO
Dado que nuestra investigación consistía únicamente en una revisión de
expedientes clínicos/electrónicos los gastos de papelería, impresión, así como los
de presentación de resultados fueron cubiertos en su totalidad por los
investigadores.
Esta investigación no contó con medios de financiamiento externo y no representó
gastos adicionales para la institución Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS)
ni para el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”.

RESULTADOS

La población estudiada consta de 42 niños que asistieron a citas regulares en el
Servicio de Dermatología, durante el periodo del 2010 al 2020, en el Hospital
Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera y que tienen el diagnóstico de EB. Cabe
mencionar que se tomó en consideración la primera consulta de cada uno de estos
pacientes en esos años.
La tasa de incidencia acumulada, de esta condición, para nuestro país fue de 4,4
casos / 100000 habitantes.30
La distribución según sexo evidenció ser de 57.1% (24/42) para el sexo masculino
y un 42.9%(18/42) para el sexo femenino. Cuadro 1.
Del grupo de 42 niños con EB en control en el HNN un 9.5% (4/42) pertenece al
grupo de edad de menores de 2 años, un 21,4% de los pacientes están en el grupo
etario de 2 a 5 años (9/42), en el grupo de 5 a 10 años hay un 30.9% de los niños
(13/42), y el 38,1% corresponde a los niños con una edad mayor o igual a 10 años
(16/42). Cuadro 2.
La distribución según provincia de residencia evidenció que para la provincia de San
José fue de 28.6% (12/42), seguido de la provincia de Puntarenas con 16.7% (7/42)
y 16.7% (7/42) para la provincia de Cartago. La tasa de incidencia acumulada por
provincia evidenció ser de 7.1 casos por 100 habitantes en Cartago como la
provincia con mayor tasa, seguida de la provincia de Puntarenas con 6.6 casos por
100 habitantes y San José con una tasa de 4.2 casos por 100 habitantes. Cuadro
3.
La valoración del estado nutricional evidenció ser en el 73.8% (31/42) eutrófico y en
el 23.8% (10/42) como falla para progresar o desnutrición protéico calórica. Cuadro
4.

De los pacientes con falla para progresar o desnutrición proteico calórica un 60%
(6/10) tienen Epidermólisis Bullosa distrófica y un 40% (4/10) tienen Epidermólisis
Bullosa simple. Cuadro 5.
En la determinación del tipo de EB se documentó que en el 76.2% (32/42) fue simple
y de tipo distrófica en el 19.0% (8/42) de los casos. Con respecto al Síndrome de
Kindler se documentó en 4,8% (2/42). No se documentaron pacientes con
epidermólisis bullosa juntural. Cuadro 6.
Las complicaciones más frecuentes en la población estudiada fueron las
alteraciones dermatológicas ya que se presentaron en el 100% (42/42) de los niños
incluidos en el estudio. Cuadro 7. Y dentro de estas se encontró la presencia de
ampollas en el 100% de los participantes (42/42), 11.9% (5/42) presentaba
cicatrices en milium, la onicodistrofia se documentó en el 9.5% (4/42), las
sindactilias estaban presentes en el 7.1% (3/42), solo el 4.7% (2/42) tenían
anoniquia y en un caso se describió queratodermia (1/42). Cuadro 8.
Lascomplicaciones hematológicas se presentaron en el 11.9% (5/42) y
corresponden a pacientes con anemia. Cuadro 7. Todos fueron clasificados por
hematología con anemia multifactorial: carencial y por pérdidas sanguíneas
recurrentes. De los pacientes con anemia un 40% (2/5) recibían tratamiento con
hierro por vía oral, un 40% (2/5) ameritaban manejo con transfusiones con glóbulos
rojos empacados y un 20% (1/5) requería hierro por vía intramuscular.
Con respecto a la afectación odontológica, se presentó en el11.9% (5/42) de la
población estudiada, un 80% (4/5) correspondían a pacientes con caries y un 20%
(1/5) a amelogenesis imperfecta. Cuadro 9.
Las complicaciones gastrointestinales (estenosis esofágica y pólipo gástrico),
oftalmológicas (leucomas y desepitelización corneal) e infecciones asociadas se
presentaron en el 9.5% (4/42) cada uno. Cuadros 7 y 9.

Un 2.4% de los participantes presentaron complicaciones osteoarticulares con
pronación de pies y otro 2,4% complicaciones de ORL con disfonía crónica (1/42
cada uno). Cuadro 7.
En el periodo de estudio entre el 2010 al 2020 la condición de salida de los pacientes
fue con vida en el 97.6% (41/42) de los casos y un caso fue documentado como
fallecido en su condición de salida.
En cuanto a las medidas para evitar las complicaciones, el 100% de la población
fue referida a las subespecialidades pertinentes para realizar prevención primaria o
secundaria.

DISCUSIÓN

Con los datos encontrados se logró realizar la caracterización epidemiológica y
clínica de la población de niños con EB que asisten regularmente a consulta en el
HNN, en el periodo comprendido entre el 2010 al 2020.
Se incluyeron un total de 42 pacientes y la tasa de incidencia acumulada de esta
población con EB en nuestro país se estimó en 4,4 casos / 100000 habitantes. Esta
población pequeña concuerda con las definiciones encontradas en la literatura,
donde se define a la EB como una condición poco frecuente y como una enfermedad
rara. Las referencias internacionales definen a las enfermedades raras como
aquellas que presentan 40 casos o menos / 100.000 personas31 y en un estudio
prospectivo transversal y longitudinal donde tomaron 3271 pacientes inscritos
consecutivamente en un Registro de EB en Estados Unidos se encontró una
incidencia para EB en 19,6 casos / 1.000.000. 32
En la población estudiada se encontraron más pacientes de sexo masculino (57,1%)
que femenino (42,9%). Con respecto a este punto, la teoría apunta a que la EB se
da en iguales proporciones en ambos sexos. Así se definió en un estudio realizado
en Norte América donde se incluyeron un total de 644 33 y se definió que no existe
predominancia de algún sexo en cuanto a incidencia de la EB, en dicha
investigación se documentó un porcentaje de 50,2% (n:323) para el sexo masculino
y 49,8% (n:321) para el femenino. Sin embargo, hay otro estudio realizado en Perú
y publicado en el 201734 donde se caracterizó la población de 93 niños con
Epidermólisis Bullosa y se definió una ligera predominancia en el sexo masculino
con un porcentaje de 53,8%, datos que concuerdan con los encontrados en nuestro
estudio.
Con respecto a las edades de los participantes en la primera consulta a la que
asistieron entre el periodo del estudio, del 2010 al 2020, se encontró un predominio
en el grupo etario de mayores de 10 años, algunos de los pacientes en este grupo

fueron remitidos a los Servicios de Dermatología en hospitales regionales para su
seguimiento. Por otra parte, el grupo de menores de 2 años al momento de la
primera consulta entre los años 2010 al 2020 solo representó un 9,5% de la
población, uno de los niños incluidos en este grupo de menores de 2 años
presentaba EB distrófica con múltiples complicaciones y falleció.
Con respecto a la distribución por provincias, se encontró que la mayoría de los
niños afectados con esta enfermedad habitan en la gran área metropolitana. En San
José habitan 28,6% de los niños afectados, seguido por Cartago y Puntarenas con
un 16,7% cada uno. Cartago es la provincia con la tasa de incidencia acumulada
mayor (7,1 por 100 000 habitantes). En el 2016 se publicó un artículo en Australia
que abarcó un total de 318 pacientes con EB, de los cuales 221 vivían en las
principales ciudades, 91 en áreas regionales35 y encontraron que los pacientes que
viven en regiones remotas tenían acceso reducido a los servicios de salud
generando una desventaja geográfica para esta población. En Costa Rica los
pacientes con EB que viven en Guanacaste, Limón y Puntarenas, a diferencia de lo
encontrado en el estudio de Australia, si tienen seguimiento frecuente en el servicio
de dermatología del HNN. Esta diferencia podría corresponder a que nuestro país
es pequeño y cuenta con facilidades en cuanto al trasporte, los pacientes pueden
desplazarse a sus citas control sin mayores problemas.
Los niños con EB presentan un deterioro en el estado nutricional según la gravedad
de la enfermedad. En un artículo sobre nutrición en pacientes con esta
genodermatosis encontraron que la EB juntural, la distrófica y la simple
generalizada severa son las que conllevan mayor riesgo de deficiencias
nutricionales. 36 Otro estudio describe que se presenta FPP en 77,8%, 42,8% y
38,6%, respectivamente, de los niños con EB juntural generalizada grave, EB
juntural generalizada intermedia y EB distrófica recesiva; también se observó FPP
en niños con EB simple grave generalizada (14,3%), lo que probablemente refleja
la gravedad generalmente mayor de estas formas de EB en la infancia.36-37 Estos
pacientes tienen un balance nutricional negativo por factores que limitan la ingesta

como la afectación de las mucosas en el tracto gastrointestinal aunado a un estado
hipercatabólico con aumento de la pérdida de líquido y calor. 36

En Costa Rica, según los datos encontrados, la mayoría de los pacientes atendidos,
con EB, del 2010 al 2020 están clasificados como eutróficos (73,8%) y esto
corresponde con el tipo más frecuente de la enfermedad en nuestro entorno que es
la EB simple, como veremos más adelante. Hay una parte de la población estudiada
(23,8%) que presenta DPC y FPP, en su mayoría niños con formas severas de la
enfermedad. Solo en un caso se documentó obesidad en un niño con EB simple. En
cuanto al sobrepeso y obesidad se describe en el estudio realizado en Perú que
abarcaba 93 pacientes con EB y se encontró que solo 8 pacientes fueron
clasificados con sobrepeso u obesidad y que esta condición solo se presenta en
pacientes con EB simple lo que corresponde con lo encontrado en nuestro estudio.
34
Al hablar sobre los datos correspondientes a los tipos de EB, cabe mencionar que
en nuestro país no se cuenta con los métodos apropiados para realizar la
clasificación histopatológica, molecular y genética de la enfermedad. En cambio, en
otras regiones del mundo con experiencia se realiza la identificación del nivel de la
piel en donde se localiza la afectación esto mediante mapeo de antígenos,
microscopia electrónica, anticuerpos monoclonales. 37 De tal forma que en nuestro
medio el diagnóstico y clasificación se basa en la valoración dermatológica donde
se toman en cuenta hallazgos de la historia clínica y el examen físico para definir
clínicamente ante que tipo de EB nos enfrentamos.
Además, recientemente se realizó una nueva clasificación con renombramiento de
los tipos de EB sin embargo los expertos han recomendado que se conserven los
nombres utilizados previamente para los 4 principales tipos de EB: EB simple, EB
juntural, EB distrófica y Síndrome de Kindler, para mantener la continuidad con

décadas de literatura clínica y científica básica y prevenir cualquier confusión o
ambigüedad que surja entre los pacientes.38
Es por las razones previamente comentadas queen nuestro estudio se decidió
realizar la clasificación según aspectos clínicos y tomando en cuenta solo los 4 tipos
previamente mencionados.
Según los datos internacionales el tipo de EB más frecuente es la simple, así se
encontró en un estudio realizado en el 2016 40 con una muestra de pacientes en
Estados Unidos donde documentaron que EB simple tiene la mayor incidencia y
prevalencia en comparación con los otros tipos principales de EB (7,87 y 6,0 por 1
000000 individuos, respectivamente). 40 El segundo tipo de EB más frecuente es la
EB distrófica.39
En comparación con los tipos más frecuentes (simple y distrófica) la EB juntural es
mucho más rara, con una incidencia estimada de 2,68 por 1.000.000 de nacidos
vivos y una prevalencia de 0,5 por 1.000.000.39
El síndrome de Kindler, recientemente incluido en la clasificación general, es la
forma más rara ya que la literatura describe cerca de 250 individuos con un cuadro
compatible con este síndrome. 40
En la población estudiada en nuestro trabajo se encontró que el tipo de EB más
frecuente es la EB simple (76,2%), seguida por la EB distrófica (19%), estos datos
concuerdan con los datos internacionales presentados anteriormente. Cabe
mencionar que se registraron 2 casos compatibles clínicamente con Síndrome de
Kindler. No se documentó ningún niño clasificado con EBJ y esto posiblemente se
deba a que en este estudio abarcamos a los pacientes atendidos en la consulta y
muchos de los casos de EBJ fallecen en el periodo neonatal sin haberse egresado
a sus hogares.
La EB se ha asociado a complicaciones en diferentes órganos y sistemas. Dichas
afecciones secundarias aparecen con más frecuencia en los tipos severos de la
enfermedad e impactan la calidad de vida de estos niños.

Los estudios afirman que la EB afecta principalmente a la piel y que también
aparecen manifestaciones extracutáneas con afectación oftalmológica,
gastrointestinal, musculoesquelética, odontológica e infecciosa. 37
En el estudio mencionado, líneas atrás, realizado en Perú se logró definir cuales
complicaciones se presentaban en la población con EB y encontraron que la
afectación más frecuente se dio a nivel dental (87,1 %) seguida por alteraciones en
el estado nutricional (79,6%) y en tercer lugar se sitúan las complicaciones
hematológicas, que definieron como la presencia de anemia y otras complicaciones
con porcentajes menores.34

En nuestro estudio, se determinó que las complicaciones más frecuentemente
constatadas fueron las dermatológicas con un 100% de afectación (n:42)
concordando con los datos internacionales anteriormente presentados. A todos los
participantes se les describieron en el examen físico lesiones ampollares y el 11,9%
presentó cicatrices en millium. Otro porcentaje de los individuos asociaron
alteraciones en uñas con onicodistrofia en (9,5%) y anoniquia (4,7%). Las
sindactilias estuvieron presentes en el 7.1%.
Las complicaciones hematológicas se presentaron en el 11,9% de la población
estudiada y corresponden a niños a quienes se les documentó anemia y que fueron
clasificados con anemia multifactorial: de enfermedad crónica, carencial y por
pérdidas sanguíneas recurrentes. La literatura describe que la anemia ocurre
comúnmente en pacientes con tipos severos de EB y que los pacientes con EB
distrófica a menudo presentan anemia grave y ameritan transfusiones de glóbulos
rojo frecuentemente. 41 En Australia se evidencio que el 100% de los pacientes con
EBJ grave presentaron anemia.

Los pacientes de nuestro estudio que presentaron anemia fueron los clasificados
con EB distrófica, de ellos un 40% ameritó trasfusiones y un 20% hierro
intramuscular esto reafirma que estos pacientes ameritarán manejo en conjunto con

los especialistas en hematología y así ofrecerle a esta población las medidas
terapéuticas apropiadas.
El 68% de los pacientes con EBD en Australia asociaron anemia, dato que
concuerda con nuestro país en donde se encontró que el 50% de los pacientes con
EBD tenían anemia.41

Las publicaciones anteriormente mencionadas16,25,26,35,37 sobre la presencia de
complicaciones dentales en esta población y sobre las medidas preventivas, ubican
a las complicaciones odontológicas dentro de las más frecuentes en estos
pacientes, sin embargo, en nuestro estudio solo se constató en un 11,9% (5/42) y
consisten en caries dentales en el 80% de los pacientes y amelogenesis imperfecta
en el 20%.
En Perú se encontró que el 79% de los pacientes con EB tenían caries, dato de
concuerda con nuestro estudio y las alteraciones en el esmalte también son
representativas con un 20% en nuestro país y un 10% en Perú. 34

En cuanto a las complicaciones gastrointestinales, se describe que suelen causar
deterioro en la calidad de vida de estos niños y que las manifestaciones más severas
como la estenosis esofágica suele verse en los afectados con EB distrófica.25
Logramos constatar que en la población estudiada las afecciones gastrointestinales
se presentaron en un 9,5% de la población total y consisten en estenosis esofágica
en 3 pacientes con EB distrófica y 3 pacientes con constipación. Además, se
encontró un niño al que se le documentó, incidentalmente, un pólipo gástrico.
Las complicaciones gastrointestinales mas frecuentes a nivel internacional son el
RGE y la constipación, y en los pacientes con EB distrófica se presento estenosis
esofágica en el 65% en Inglaterra 37 y en el 55,5% en Norte América 33.

Las infecciones asociadas a las lesiones cutáneas suelen verse con mayor
frecuencia en las formas graves de la enfermedad. 24 La EB simple, como se
mencionó previamente, es el tipo más frecuente en nuestro país y en ellos no se

logró constatar la presencia de infecciones asociadas a las lesiones cutáneas. El
9.5% de los individuos en el estudio presentó infecciones asociadas y correspondían
a pacientes con EB distrófica.

CONCLUSIONES

La EB es una enfermedad genética rara que condiciona fragilidad cutánea
predisponiendo a los que la padecen a lesiones ampollares repetitivas. Según la
gravedad de la condición algunos pacientes sufrirán complicaciones que limitarán
su calidad de vida. Es importante conocer las bases genéticas y dermatológicas que
fundamentan esta patología para así poder aconsejar a los afectados e implementar
medidas que permitan prevenir las condiciones sobreagregadas.
Con este perfil poblacional se logró definir que el tipo más frecuente de EB en Costa
Rica es la simple seguida por la distrófica. Los otros dos tipos (juntural y síndrome
de Kindler) son infrecuentes.
San José en la provincia donde reside el número mayor de niños afectados, y
Cartago tiene la mayor tasa de incidencia, sin embargo, hay un porcentaje de estos
niños que viven en regiones alejadas.
La mayoría de los pacientes con esta enfermedad en nuestro país son eutróficos,
los que presentan FPP o DPC suelen ser los niños con EB distrófica.
Las complicaciones más frecuentes son las dermatológicas, todos los afectados en
nuestro país presentan ampollas, algunos desarrollan cicatrices y alteraciones en
las uñas. También presentan con gran frecuencia anemia multifactorial, la cual
aparece en las formas más severas de la enfermedad y amerita manejo con
reposición de hierro y transfusiones. Además, estos niños suelen asociar problemas
dentales secundarios a la dificultad para la limpieza.
Otras complicaciones menos frecuentes, pero que también impactan sobre la
calidad de vida de estos menores, son las gastrointestinales, oftalmológicas,
infecciosas y osteoarticulares.

Al conocer esta información epidemiológica y clínica se podrán realizar protocolos
institucionales para el abordaje multidisciplinario, orientados a la prevención de
complicaciones y al manejo del dolor. Además, se podráeducar a los familiares y a
los sectores regionales para apoyar a las familias que viven en las regiones más
lejanas del país.

LIMITACIONES Y SESGOS

La falta de información en los expedientes clínicos constituyó una limitante ya que
se tuvieron que excluir los pacientes en los cuales faltaba más del 50% de la
información.
Debido a que en Costa Rica no se cuenta con la experiencia y los medios para la
confirmación histopatológica, molecular ni genética de la enfermedad nos tuvimos
que basar en la clasificación mediante aspectos clínicos con la historia clínica y el
examen físico de cada uno de los niños incluidos en el estudio y esto constituye una
limitante importante.

RECOMENDACIONES

Es importante la realización de protocolos orientados a la prevención del desarrollo
de las complicaciones más frecuentemente observadas en los diferentes tipos de
EB.
La educación de la población y de los servicios sanitarios regionales, quienes se
podrán involucrar en la atención de los pacientes con EB que habitan en regiones
lejanas.
La promoción del manejo interdisciplinario podría mejorar la calidad de vida de estos
niños, ya que se abordarían no solo los aspectos relacionados con el ámbito médico,
sino también involucrando personal que evalué el núcleo familiar y la promoción de
la salud mental en este grupo poblacional.

CUADROS

Cuadro 1: Distribución de los pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2010-2020
según sexo. n:42
Características
Sexo n %
Femenino 18 42.9
Masculino 24 57.1
Fuente: Datos tomados de expediente, elaboración propia.

Cuadro 2: Distribución por grupos de edades de los pacientes con diagnóstico de
Epidermólisis Bullosa atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz
Herrera, en el periodo 2010-2020. n:42
Características
n %
Edad (años)
Menor a 2 4 9.5
De 2 a 5 9 21.4
De 5 a 10 13 30.9
Mayor o igual a 10 16 38.1
Fuente: Datos tomados de expediente, elaboración propia.

Cuadro 3: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera según
provincia de residencia y estimación de tasa de incidencia acumulada, 2010-2020.
n: 42
Provincia n %
Tasa de incidencia
acumulada
(x 100 000 hab)*
San José 12 28.6 4.2
Alajuela 6 14.3 3.1
Cartago 7 16.7 7.1
Heredia 4 9.5 4.2
Guanacaste 2 4.8 2.5
Puntarenas 7 16.7 6.6
Limón 4 9.5 3.9
*Tasa de incidencia estimada en población menor a 13 años para el 2015 como
población a mitad de periodo según proyecciones poblacionales por provincia del
Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC). 30

Cuadro 4: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera en los años
del 2010 al 2020 según estado nutricional del paciente. n:42
n %
Estado nutricional
Eutrofia 31 73.8
Desnutrición proteico calórica-Falla para progresar 10 23.8
Obesidad 1 2.3
Fuente: Datos tomados de expediente, elaboración propia.

Cuadro 5: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera en los años
del 2010 al 2020 que presentan desnutrición proteico calórica o falla para progresar
según tipo de EB del paciente. n:10
n %
Desnutrición proteico calórica o
Falla para progresar

EB simple 4 40
EB distrófica 6 60

Fuente: Datos tomados de expediente, elaboración propia.

Cuadro 6: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera del 2010 al
2020 según tipo de Epidermólisis Bullosa. n: 42
n %
Tipo
Simple 32 76.2
Distrófica 8 19.0
Síndrome de Kindler 2 4.8
Fuente: Datos tomados de expediente, elaboración propia.

Cuadro 7: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera en el periodo
del 2010 al 2020 según presencia de complicaciones según sistema afectado.n:42
n %
Complicaciones según Sistema
Cutáneo 42 100%
Gastrointestinal 4 9.5
Hematológico 5 11.9
Infeccioso 4 9.5
Odontológico 5 11.9
Oftalmológico 4 9.5
Osteoarticular 1 2.4
*ORL 1 2.4
Fuente: Datos tomados de expediente, elaboración propia.
*Otorrinolaringología

Cuadro 8: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera en el periodo
del 2010 al 2020 según presencia de complicaciones dermatológicas. n:42
n %
Complicación
Ampollas 42 100
Anoniquia 2 4.7
Cicatrización en milium 5 11,9
Onicodistrofia 4 9.5
Queratodermia 1 2.3
Sindactilias 3 7.1
Fuente: Datos tomados de expediente, elaboración propia.

Cuadro 9: Características generales de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis
Bullosa atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2010-
2020 según complicaciones hematológicas, gastrointestinales, infecciosas,
oftalmológicas y odontológicas: 42
Complicación n %
Hematológicas
Anemia multifactorial 5 11.9
Gastrointestinales
Pólipo gástrico 1 2.3
Estenosis Esofágica 3 7.1
Infecciosas
Infecciones asociadas 4 9.5
Oftalmológicas
Leucomas 1 2.3
Desepitelización corneal 3 7.1
Odontológicas
Caries 4 9.5
Amelogenesis imperfecta 1 2.3
Fuente: Datos tomados de expediente, elaboración propia.

FIGURAS

Figura 1. Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera según sexo,
2010-2020. n: 42

Fuente: elaboración propia

Masculino
57%
Femenino
43%
SEXO
Masculino Femenino

Figura 2: Distribución de los pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, en el periodo
2010-2020por grupos etarios. n:42

Fuente: elaboración propia

0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Menores de 2 años
(n:4)
De 2 a 5 años (n:9) De 5 a 10 años (n:13) Mayores o igual a 10
años (n:16)
Grupos Etarios

Figura 3: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera según
provincia de residencia, 2010-2020. n: 42

Fuente: elaboración propia

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
San José (n:12)
Alajuela (n:6)
Cartago (n:7)
Heredia (n:4)
Guanacaste (n:2)
Puntarenas (n:7)
Limon (n:4)
Provincia

Figura 4: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera en los años
del 2010 al 2020 según estado nutricional del paciente. n:42

Fuente: elaboración propia

74%
24%
2%
Estado nutricional
Eutrofia n:31
DPC o FPP n:10
Obesidad n:1

Figura 5: Distribución de pacientes con diagnóstico de Epidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera del 2010 al
2020 según tipo de Epidermólisis Bullosa. n: 42

Fuente: elaboración propia

0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
EB simple n:32 EB distrófica
n:8
Síndrome de
Kindler n:2
Tipo de Epidermólisis Bullosa

Figura 6: Distribución de pacientes con diagnóstico deEpidermólisis Bullosa
atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera en el periodo
del 2010 al 2020 según presencia de complicaciones por sistema afectado. n: 42

Fuente: elaboración propia

0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
De
rm
ato
lóg
ica
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ino
lar
ing
olo
gía
n:
1
Complicaciones

ANEXOS

BIBLIOGRAFÍA
1. Moura EG, Couto DS, Alvarado H, Costa B, Sallum RA, Artifon EL, et al.
Epidermólisis bullosa adquirida complicada por estenosis de esófago.
Tratamiento endoscópico con sondas termoplásticas e inyección
intralesional de corticoesteroides. Revista de Gastroenterología de
México. 2011; 76(3):279-285.
2. López A, Pérez T, Mójon M, Sordo ML, Pérez M. Paciente con
epidermólisis bullosa en hemodiálisis. Rev Soc Esp Enferm Nefrol. 2011;
14 (2): 136-141.
3. Torres M, Contreras C, González M. Epidermólisis ampollosa en un recién
nacido, reporte de un caso. Rev CES Med. 2011; 25(2):221-230.
4. Fraga DJ, Bernal PM, González HJ, editores. Dermatología. Atlas,
diagnóstico y tratamiento. Quinta edición. Capítulo 8. México, D. F:
Editorial mexicana; 2013.
5. Conejo MJ, Moreno J, Camacho MF. Tratado de Dermatología. Edicion 1.
Capítulo 32. España: Océano; 2012.
6. Sánchez I, Quesada A, Cedeño ML. Lesiones elementales en
dermatología. Revista médica de Costa Rica y Centroamérica. 2010; 67:
345-348.
7. Junqueira LC, Carneiro J. Histología Básica. Sexta edición. Capítulo 18.
Barcelona: Masson; 2005.
8. Siañez C, Pezoa R, Salas J.C. Epidermólisis ampollosa congénita:
revisión del tema. Actas Dermosifiliogr. 2009; 100(10):842-56.
9. Jenkins JB. Genética. Edición 2. Capítulo 2. España: Editorial Reverté;
1986.
10. Longo D, Kasper J, Jameson A, Fauci S, Hauser J. Loscalzo, editores.
Harrison principios de Medicina Interna. Volumen 1. Edición 18. México:
McGraw-Hill; 2012.
11. Stansfield WD. Schaum'souiline of theory and problems of genetics.
Edición 3. Estados Unidos: McGraw Hill; 1991.

12. Klug WS, Cummings MR. Conceptos de genética. Edición 8. Capítulo 1.
España: Pearson Educación; 1999.
13. Blanco J, Bullón M. Genética General. España: Marbán; 1994.
14. Miranda A, Frías G, Hierro S. Epidermólisis ampollosa, revisión clínica.
Revista Mexicana de Pediatría. 2003; 70(1):32-36
15. Christiano A et al. Prenatal Diagnosis for Recessive Dystrophic
Epidermolysis Bullosa in 10 Families by Mutation and Haplotype Analysis
in the Type VII Collagen Gene (COL7A1). Molecular Medicine1996; 2(1):
59-76.
16. Vallejo P, López E, González M, Ortiz J, Pipa M. Epidermólisis ampollosa
de la unión: implicación oral. A propósito de un caso. Avances en
odontoestomatología. 2010; 26(2):81-89.
17. Fine JD, Hintner H, editores. Vivir con Epidermólisis Bullosa: etiología,
diagnostico, asistencia interdisciplinaria y tratamiento. Austria:
SpringerVerlag; 2009.
18. Bengoa A, González JM, Bengoa M, Bengoa A, López M, Arias R et al.
Epidermólisis ampollosadistrófica dominante hiperplásica de “Cokayne-
Touraine”. Bol Pediatr. 1999; 39:48-50.
19. Hernández M. Avances biomoleculares en los trastornos epidérmicos
hereditarios. Actas Dermosifiliogr. 2005;96: 203-16.
20. BallesteI C, Degournay R, Sanfiel A. Epidermólisis bullosa: a propósito de
un caso. Revista Cubana de Pediatría. 2008;80 (1).
21. Cordero C, González S, Castillo C. Epidermólisis bulosa distrófica
recesiva. Caso clínico. RevMéd Chile. 2004; 132:614-8.
22. Marinkovich MP, Meneguzzi G, Burgeson RE. Prenatal diagnosis of
Herlitz junctional epidermólisis bullosa by amniocentesis. Prenat Diagn.
1995; 15:1027-34.

23. Torrelo A, Valverde E, Zambrano A. Prenatal diagnosis of recessive
dystrophic Epidermolisis bullosa in four families by genetic linkage
analysis. Actas Dermosifilogr. 1997; 88:252-256.
24. Pillay E. Epidermolysis bullosa. Part 1: causes, presentation and
complications. Br J Nurs. 2008;17: 292-296.
25. Travis SP, McGrath JA, Turnbull AJ, et al. Oral and gastrointestinal
manifestations of epidermolysis bullosa. Lancet 1992; 19-26; 340:1505-6.
26. Vargas A, Palomer L, Palisson F. Manifestaciones orales de la
epidermólisis bulosa en el niño. Rev Chil Pediatr. 2005; 76 (6); 612-616.
27. Simón C. Epidermólisis ampollosa: Las “alas de mariposa” que no pueden
volar.http://www.diariomedico.com/edicion/diariomedico/especialidades/d
ermatologia/es/desarrollo/1198110.html (consultado el 10 de agosto del
2020).
28. Cuidados cutáneos básicos, luchando por una vida sin dolor. Debra. En:
https://www.pieldemariposa.es/piel-de-mariposa/recopilacion-articulos)
29. Maldonado G, Durán C, Orozco L, Palacios C, Saéz M, García M.
Epidermólisis ampollosa: nuevos conceptos clínicos y moleculares para
clasificación y diagnóstico. Artículo de revisión. Dermatología cosmética,
medica y quirúrgica. 2016; 4 (14)
30. Instituto nacional de estadística y censos [Internet]. [citado 23 de mayo de
2021]. Disponible en: https://www.inec.cr/
31. Richter T, Nestler S, Babela R, Khan Z, Tesoro T, Molsen E, Hughes D.
Rare Disease Terminology and Definitions—A Systematic Global Review:
Report of the ISPOR Rare Disease Special Interest Group. Value in
health.2015;18(6):906-14
32. Fine J. Epidemiology of Inherited Epidermolysis Bullosa Based on
Incidence and Prevalence Estimates From the National Epidermolysis
Bullosa Registry. JAMA Dermatol. 2016;152(11):1231-1238.
33. J; Jambal P, Peoples K, Lucky A, Khuu P, Tang J, Corrales I, et al.
Assessment of the timing of milestone clinical events in patients with

Epidermolysis Bullosa from north america. Dermatol. 2019. 155(2):196-
203.
34. Torres. R, Palomo P, Torres G, Lipa R. Epidermolisis. Bullosa. En Perú:
estudio clínico y epidemiológico de pacientes atendidos en un hospital
pediátrico de referencia nacional, 1993-2015. Rev Perú Med Exp Salud
Publica. 2017;34(2):201-8
35. Harris A, Todes N, Petrovic N , Murrell D. The distribution of epidermolysis
bullosa in Australia with a focus on rural and remote áreas.Australas J
Dermatol. 2017; 58(2):122-125.
36. Salera S, Tadini G, Rossetti D, Grassi F, Marchisio P, Agostoni C, et al. A
nutrition-based approach to epidermolysis bullosa: Causes, assessments,
requirements and management. Clinical Nutrition 39 (2020) 343-352
37. Freeman EB, Koglmeier J, Martinez AE, Mellerio JE, Haynes L, Sebire
NJ, et al. Gastrointestinal complications of epidermolysis bullosa in
children. Br J Dermatol 2008;158(6):1308e14.
38. Fine J, Bruckner L, Eady R, Bauer E, Bauer J, Has C, Heagerty A, et al
Inherited epidermolysis bullosa: updated recommendations on diagnosis
and classification. Am AcadDermatol. 2014;70(6):1103-26.
39. Fine JD. Epidemiology of Inherited Epidermolysis Bullosa Based on
Incidence and Prevalence Estimates from the National Epidermolysis
Bullosa Registry. JAMA Dermatol. 2016;152: 1231-8.
40. Monteavaro L, Tosetto J, Schuler. L, Kiszewski AE. Inherited
epidermolysis bullosa: update on the clinical and genetic aspects.
AnBrasDermatol. 2020;95(5):551-569
41. Hwang S, Benjamin D, Bonnie F, Davey. J, Murrell D. Prevalence of
anemia in patients with epidermolysis bullosa registered in Australia.
International Journal of Women's Dermatology 1 (2015) 37–40