BIOQUIMICA_DE_LA_DIABETES

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BIOQUÍMICA DE LA DIABETES
CONCEPTO DE LA DIABETES:
Diabetes = viene del latín “sifón” (calefón). (A través de un sifón o pasar a través de un sifón)
La diabetes es un grupo de desórdenes metabólicos del metabolismo de los glúcidos en los que la glucosa es subutilizada produciendo hiperglicemia (cantidad excesiva de glucosa en la sangre). La razón por la que un paciente diabético no puede controlar normalmente su glicemia está relacionada con defectos en la síntesis de la insulina, secreción de esta hormona o en la disminución del número de sus receptores y/o en su afinidad por la insulina.
VALORES DE GLUCEMIA
Valores bajos de glucosa en la sangre: HIPOGLUCEMIA: empiezan a sentir síntomas de falta de glucosa cuando el valor de glucemia esta en 55mg/dl o menos.
Valores normales de glucosa en sangre: NORMOGLUCEMIA: en ayunas entre 70 a 110mg/dl. El nivel de glucemia después del ayuno nocturno se llama glucosa basal.
Niveles anormalmente altos de glucosa en sangre: HIPERGLUCEMIA: superior a 110mg/dl en ayunas.
SÍNTOMAS DE LA DIABETES
: Debido a los síntomas que provoca se le conoce como la enfermedad de las cinco “P”. Y es que los pacientes presentan: 
Polidixia: mucha sed.
Polifágea: hambre.
Poliuria: deseo de orinar.
Prurito: picazón.
Pérdida de peso.
Otros síntomas como: siempre cansancio, heridas que no sana, problemas sexuales, visión borrosa, infecciones vaginales, pies o manos adormecidos o con hormigueo.
LA PREDIABETES:
Es un término que se usa para diferenciar a quien tienen mayor riesgo de contraer la diabetes, las personas con prediabetes tienen glucemia alterada en ayunas (IFG O GAA), o alteraciones de la tolerancia a la glucosa (ATG O ITG) algunas personas tienen tanto como GAA como ITG. Algunas personas tienen tanto GAA como ITG. Ambos estados son considerados como intermedios entre la homeostasis normal de la glucosa y la DM, pero se reconoce que los 2 se originan por diferentes trastornos de la regulación de la glucemia. También reciben la denominación de disglucemia.
TIPOS DE DIABETES
DIABETES MELLITUS TIPO 1:
· En los individuos que padecen diabetes mellitus tipo I, la insulina es deficiente como consecuencia de la destrucción de las células β. Debido a que las células α del páncreas son funcionales en estos pacientes, ellos pueden producir el glucagón y por tanto realizar glicógenolisis.
· Los pacientes no presentan problemas para hacer síntesis de glucosa por medio de la gliconeogénesis. Sin embargo, la baja producción de insulina trae como consecuencia una disminución de número de transportadores de glucosa Glut 4 en el músculo esquelético y en las células adiposas. 
· El resultado es entonces una hiperglicemia persistente después de la ingestión de alimentos ricos en carbohidratos.
· Se suele diagnosticar antes de los 30 años de edad, 
· Generalmente ocurre en niños
· La causa principal de este tipo de diabetes son factores ambientales como virus, la dieta o los productos químicos 
Los síntomas son:
Aumento de la sed, Aumento de la micción, Pérdida de peso a pesar de un aumento del apetito, Fatiga, Náuseas, Vómitos. 
DIABETES MELLITUS TIPO 2:
Consiste en la resistencia a la insulina y/o hiperinsulinismo y disminución de la secreción de insulina por fallo en la función de la célula B. En este tipo de diabetes, el paciente puede sintetizar la insulina en forma normal, sin embargo no puede utilizarla para la regulación del metabolismo de la glucosa, aminoácidos y lípidos. 
Esta situación puede ser consecuencia de: 
a) defectos en la estructura de la insulina.
b) disminución en el número de receptores de la insulina y/o en su afinidad por la hormona.
c) Producción insuficiente de insulina por las células b que pueda superar la resistencia.
Los síntomas son: 
Aumento de la sed, Aumento de la micción, Aumento del apetito, Fatiga, Visión borrosa Infecciones que sanan lentamente, Impotencia en los hombres.
DIABETES GESTACIONAL:
Se caracteriza por hiperglicemia, que aparece en el curso del embarazo. Consiste en una alteración del metabolismo glucidico, de severidad variable, se asocia a mayor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clínica (60% después de 15 años). La diabetes gestacional puede desaparecer al término del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clínica. 
Las mujeres con diabetes gestacional pueden no tener síntomas en absoluto. La causa de la diabetes gestacional es el desequilibrio hormonal durante el embarazo o la insuficiencia de insulina. El Niño en las mujeres que desarrolla diabetes gestacional también tiene un alto riesgo de desarrollar diabetes en la edad adulta. Mantener un peso corporal normal y la actividad física puede ayudar a prevenir el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en un paciente de diabetes gestacional.
· COMA DIABETICO:
· El coma diabético es una enfermedad grave que transcurre como una complicación de la diabetes tipo 2 y que se caracteriza por niveles extremadamente altos de azúcar (glucosa) en sangre. 
· es una serie de trastornos que aparecen en pacientes diabéticos, que son considerados una urgencia médica por poner en peligro la vida del paciente. En ellos, la persona con diabetes sufre una alteración de la conciencia debido a que el nivel de glucosa en su sangre (glucemia) es anormal (muy elevado o muy bajo).
El coma diabético puede ser causada por:
· Paciente con una enfermedad infecciosa
· Paciente con otra enfermedad, como infarto al miocardio o accidente vascular cerebral
· Medicamentos que disminuyen la tolerancia a la glucosa o aumentan la pérdida de 
líquidos (en personas que están perdiendo líquido o no lo está recibiendo de manera suficiente)
Síntomas y signos de aviso del coma diabético
Nivel de azúcar en la sangre por encima de 600 mg/dl
Boca reseca
Mucha sed
Piel caliente, seca que no transpira
Fiebre alta (mayor a 101º F/ 38º C)
Somnolencia
Confusión
Pérdida de la visión
Alucinaciones (oír o ver cosas que no están en el lugar)
Debilidad en un lado del cuerpo
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS 
¿Cómo se trata la diabetes? 
DIABETES TIPO 1 
Lo primero que hay que saber en relación con el tratamiento para la diabetes es cuáles son los niveles de glucosa en sangre. La glucosa es un azúcar contenida en los alimentos que comemos y, además, el cuerpo la produce y la almacena. Es la principal fuente de energía para las células del cuerpo y llega a cada célula a través del torrente sanguíneo. La glucosa ingresa en las células con la ayuda de una hormona que se denomina "insulina".
¿Entonces, cómo se relacionan los niveles de glucosa en sangre con la diabetes tipo 1? 
Las personas que p5adecen diabetes tipo 1 ya no producen insulina. Esto significa que la glucosa permanece en el torrente sanguíneo y no puede ingresar en las células, lo que genera altos niveles de glucosa en sangre. Por lo tanto, el plan de tratamiento para una persona que padece diabetes tipo 1 consiste en mantener los niveles de azúcar en sangre dentro de parámetros saludables, y debe garantizar que esas personas podrán crecer y desarrollarse normalmente. 
Para lograr este objetivo, las personas que padecen diabetes tipo 1 deben ocuparse de lo siguiente:
· Inyectarse insulina o usar una bomba de insulina todos los días.
· Seguir una dieta saludable y balanceada, además de ajustarse a un plan de comidas para diabéticos.
· Chequear sus niveles de azúcar en sangre varias veces por día.
· Realizar actividad física regularmente.
DIABETES TIPO 2 
Las personas que padecen diabetes tipo 2 ya no responden a la insulina normalmente, por lo que la glucosa permanece en el torrente sanguíneo y no puede ingresar en las células. Esto hace que los niveles de glucosa en sangre aumenten demasiado. Por lo tanto, el plan de tratamiento para una persona que padece diabetes tipo 2 consiste en mantener los niveles de azúcar en sangre dentro de parámetros saludables. 
Para lograr este objetivo, las personas que padecen diabetes tipo 2 deben ocuparse de lo siguiente:
· Tener una alimentación saludable y balanceada,y seguir un plan de comidas.
· Hacer ejercicio regularmente.
· Tomar los medicamentos en las dosis indicadas.
· Chequear los niveles de azúcar en sangre regularmente.
DIABETES GESTACIONAL El tratamiento para la diabetes gestacional siempre incluye menús especiales y la programación de actividad física. También puede incluir pruebas diarias de glucosa e inyecciones de insulina. Incluye también dietas especiales.
La mejor manera de mejorar su condición es consumir una variedad de alimentos saludables. En general, cuando usted tiene diabetes gestacional su dieta debe: Ser moderada en grasa y proteína.
REPERCUSIONES EN LA CAVIDAD ORAL DE LOS DIABETICOS
Enfermedades periodontales
Las personas con diabetes no controlada tienen un elevado riesgo de infección y un prolongado periodo de curación que puede comprometer la salud de la cavidad oral.
La persistencia de un inadecuado control de la hiperglucemia se ha asociado a gingivitis, periodontitis y pérdida de hueso alveolar.
Se han propuesto diferentes mecanismos para explicar el aumento de la susceptibilidad a padecer estos procesos,
Como alteraciones:
■ Inmunológicas
■ De la microflora subgingival
■ Del metabolismo del colágeno
■ De la vascularización
■ Del líquido crevicular gingival
■ Patrones hereditarios
Asimismo, se han propuesto diferentes mecanismos fisiopatológicos causantes de la mayor pérdida ósea alveolar.
En estos pacientes:
■ Alteración de la función de los neutrófi los
■ Disminución de la leucotaxis y de la fagocitosis
Los procesos inflamatorios periodontales se asocian a un estado inflamatorio sistémico y a un aumento del riesgo de las principales enfermedades cardiovasculares, alteraciones en el embarazo y el parto y pobre control glucémico en personas diabéticas. El aumento de los mediadores de la infamación (citoquinas) provoca hiperlipemia y ésta un síndrome de resistencia a la insulina, con muerte de células beta pancreáticas. Por lo tanto, tratar las periodontitis es crucial para el tratamiento de la diabetes.
Manifestaciones orales de la diabetes
■ Síndrome de la boca ardiente
■ Candidiasis
■ Caries dental	
■ Gingivitis
■ Glosodinia
■ Liquen plano
■ Disestesias neurosensitivas
■ Periodontitis
■ Disfunción salival
■ Disfunción del sentido del gusto
■ Xerostomía
Caries dental
Esta asociación no ha sido completamente documentada, pero los pacientes con diabetes presentan alteraciones sensoriales, periodontales y salivares capaces de aumentar el riesgo de padecer caries recurrentes.
En la diabetes tipo 1, un pobre control de la diabetes y un inicio temprano de la misma aumentan el riesgo de caries dental, pero una higiene dental apropiada junto con un control metabólico satisfactorio pueden prevenir su desarrollo.
Alteraciones de las glándulas salivales
Los pacientes con diabetes suelen presentar síntomas de boca seca, o xerostomía, y disfunción de las glándulas salivales. La causa subyacente a la baja producción de saliva puede ser la poliuria o una afectación de la membrana basal de dichas glándulas.
Enfermedades de la mucosa oral
En pacientes con diabetes se ha observado una mayor incidencia de liquen plano, estomatitis aftosas, así como de infecciones por hongos6-8. Puede deberse a procesos de inmunodepresión crónica. Esta inmunosupresión es una secuela de la propia enfermedad en los pacientes con diabetes tipo 1 y una consecuencia de hiperglucemias agudas en los diabéticos tipo 2.
Infecciones orales (candidiasis)
Son infecciones oportunistas que se dan con frecuencia en pacientes inmunodeprimidos. La infección por cándida es frecuente en pacientes diabéticos fumadores, que llevan prótesis dentales y con mal control de los niveles de lucemia. La poca producción de saliva también es un factor predisponente a estas infecciones.
Alteraciones del gusto	
Cerca de 1/3 de los pacientes diabéticos adultos manifiestan ageusia o disminución de la percepción del gusto, lo que puede conducir a hiperfagia y obesidad. Esta alteración puede impedir un correcto seguimiento de la dieta y empeorar la diabetes3.
Alteraciones neurosensitivas y visuales
Los pacientes con diabetes presentan una mayor incidencia de glosodinia y/o estomatopirosis. Pueden presentar disestesias de larga duración que pueden impedir una correcta higiene dental. También se ha asociado a diabetes mellitus un síndrome poco frecuente denominado alteración orofacial neurosensitiva, o síndrome de la boca ardiente. La disfagia, a menudo asociada a la diabetes, es consecuencia de una alteración en la fuerza, velocidad y coordinación de los músculos masticatorios inervados por nervios craneales.
Manifestaciones orales en pacientes diabéticos 
· Caries dental
· Parotiditis crónica
· Lesiones en tejidos blandos
- Candidiasis: La candidiasis bucal es causada por formas de un hongo llamado cándida.
Una pequeña cantidad de este hongo vive en la boca la mayor parte del tiempo y por lo general es mantenido a raya por el sistema inmunitario y otros tipos de gérmenes que normalmente también viven allí.
Sin embargo, cuando el sistema inmunitario está débil, el hongo puede multiplicarse, llevando a que se presenten úlceras (lesiones) en la boca y en la lengua. Las personas que tienen diabetes y tuvieron niveles altos de azúcar en la sangre son más susceptibles a contraer la candidiasis en la boca (candidiasis bucal), debido a que el azúcar extra en la saliva actúa como alimento para la cándida.
Tomar altas dosis de antibióticos o tomar antibióticos durante mucho tiempo también incrementa el riesgo de candidiasis oral. Los antibióticos destruyen algunas de las bacterias saludables que ayudan a impedir que la Cándida prolifere demasiado.
Las personas con prótesis dentales mal ajustadas también son más susceptibles a desarrollar candidiasis bucal.
· aftas
· lengua fisurada 
· glositis romboidal
enfermedades periodontales
· gingivitis 
· periodontitis
alteraciones en el gusto
· cetoacidosis
xerostomía
· boca seca
· lengua ardiente 
Como tratar a un paciente con diabetes
historia clínica: información completa sobre:
· tratamiento farmacológico: dosis, tipo y administración de insulina.
· Frecuencia de complicaciones agudas.
· Complicaciones crónicas sistémicas.
· Si se necesita anestesia general o si hay que hacer una intervención importante el paciente debe ser hospitalizado.
realizar exámenes de control glicémico en la primera cita y antes de cada procedimiento además de preguntar al paciente por sus niveles recientes de glicemia.
Cuando los pacientes desconocen que padecen diabetes generalmente presentan las siguientes patologías: 
· sequedad en la boca
· enfermedades periodontales
· abscesos periodontales 
· cicatrización retardada
Después del tratamiento: pacientes con diabetes pobremente controlados están bajo un gran riesgo de desarrollar infecciones y pueden manifestar retardo en la curación de las heridas así que si el paciente no esta controlado no se le debe realizar ningún procedimiento odontológico
Atenciones especiales:
· Recomendable que durante el periodo de tratamiento odontologico siga su régimen de vida habitual.
· Preferiblemente atenderlo en citas breves y por la mañana.
· En diabéticos fragiles, hacer pruebas de orina para acetona y glucosa el dia del tratamiento.
· Tener a su disposicion bebidas con glucosa.
· Durante el tratamiento de los diabéticos tipo 1, estar atentos a su mayor probabilidad de desequilibrio de la glucosa.
· Después del tratamiento odontologico, darle las pautas necesarias para que siga con su dieta y tratamiento.
Precauciones especificas
· Utilizar anestesia local sin adrenalina
· Profilaxis antibiótica
· Realizar suturas pos-extraccion, para favorecer hemostasia.
· En tratamientos de urgencia, evitar procedimientos complicados.
· Antes de anestesia general, solicitar informes a su medico.
Cetoacidosis: Es una complicación aguda de la diabetes mellitus 1 originada por un déficit de la insulina que conduce a una hipergluciemia y acidosis derivada del aumento la oxidación de acidos grasos a cuerpos cetonicos
Los síntomas puedenabarcar:
· Respiración acelerada y profunda
· Resequedad en la boca y la piel
· Enrojecimiento de la cara
· Aliento a frutas
· Náuseas y vómitos
· Dolor de estómago
· Dolor abdominal
· Dificultad respiratoria al estar acostado
· Disminución del apetito
· Disminución del estado de conciencia
· Sentidos embotados que pueden progresar a un coma
· Fatiga
· Micción frecuente o sed frecuente que dura un día o más
· Dolor de cabeza
· Dolores o rigidez muscular
· Dificultad para respirar
Posibles complicaciones
· Acumulación de líquido en el cerebro (edema cerebral)
· Ataque cardíaco y muerte del tejido intestinal debido a una presión arterial baja
Insuficiencia renal
ANTIDIABÉTICOS ORALES
Un antidiabético oral es un fármaco que se administra por vía oral, que actúa disminuyendo los niveles de glucemia por lo que también se llama hipoglucemiante oral, aunque es un término que va en desuso. Los antidiabéticos orales se utilizan para tratar la diabetes mellitus tipo 2, al reducir la hiperglucemia que padecen.
Existen varias familias de antidiabéticos orales, que se distinguen por su estructura química y/o por su mecanismo de acción que son:
1.	Secretagogos: cuya acción estimula la secreción de insulina.
- Sulfonilureas: Estimulan la secreción de insulina, para luego, a largo plazo, aumentar la respuesta metabólica a la insulina circulante, posiblemente por inducir la formación de nuevos receptores celulares de insulina, o bien por aumentar la sensibilidad de los ya existentes. Entre ellas cabe destacar: gliclazida, glimepirida y glibenclamida.
- Meglitinidas: Actúan sobre las células beta en un sitio distinto a las sulfonilureas. Presentan un perfil farmacológico y toxicológico similar al de las sulfonilureas, estimulando la secreción de insulina. Son capaces de controlar algo mejor la hiperglucemia posprandial, aunque precisan una dosificación repartida en el transcurso del día, coincidiendo con las principales comidas. A este grupo pertenecen repaglinida y nateglinida.
2. Sensibilizantes.
- Biguanidas: Reducen la síntesis hepática de glucosa, inhiben su absorción intestinal y aumentan la sensibilidad periférica de la insulina.
(Actualmente sólo se utiliza la metformina, puesto que otras biguanidas aptas como fármacos hipoglucemiantes (como la fenformina y la buformina) han sido retiradas del mercado por sus importantes efectos secundarios.)
- Tiazolidinedionas: Actúan uniéndose selectivamente al receptor hormonal nuclear PPARgamma, lo que implica una regulación genética en la transcripción. Con ello incrementan la sensibilidad del músculo, la grasa y el hígado a la insulina. Las más utilizadas son la rosiglitazona y la pioglitazona.
Mejoran la sensibilidad celular a la insulina.
- Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal: Reducen la absorción de glucosa en el intestino delgado.
3. Análogos tipo proteínas:
- Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV: inhiben la acción de esta enzima favoreciendo la acción de las hormonas llamadas incretinas sobre sus órganos diana.
Su administración da lugar a una inhibición de la actividad de esta enzima, lo que origina un aumento de los niveles endógenos de las hormonas incretinas GLP-1 (péptido 1 similar al glucagón) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa).
- Inhibidores De La Alfa Glucosidasa: Reducen el índice de digestión de los polisacáridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa posprandial. Los dos actualmente comercializados son la acarbosa y el miglitol.
DIETA
Si tiene diabetes, su cuerpo no puede producir o utilizar la insulina adecuadamente. Esto conduce a una elevación del nivel de glucosa (azúcar) en la sangre. Una alimentación sana ayuda a mantener el azúcar de la sangre en un nivel adecuado. Es una parte fundamental del manejo de la diabetes, ya que controlando el azúcar en la sangre (glucemia) se pueden prevenir las complicaciones de la diabetes.
Un nutricionista puede ayudarlo a diseñar un plan de comidas específico para usted. Este plan debe tener en cuenta su peso, medicinas que esté tomando, estilo de vida y otros problemas de salud que usted pueda tener.
Una alimentación saludable para un diabético incluye
· Limitar alimentos con altos contenidos de azúcar
· Comer porciones pequeñas a lo largo del día
· Prestar atención a cuándo y cuánta cantidad de carbohidratos consume
· Consumir una gran variedad de alimentos integrales, frutas y vegetales
· Comer menos grasas
· Limitar el consumo del alcohol
· Usar menos sal
METODOS PARA DIAGNOSTICAR LA DIABETES
Para confirmar el diagnostico de diabetes. Estas pruebas son:
GLUCOSA SANGUÍNEA EN AYUNO: Después de un ayuno de aproximadamente 8 horas. Este examen es utilizado para diagnosticar diabetes o pre-diabetes.
Prueba de glucosa sanguínea en ayuno (PGA).
Debido a su fácil uso y a la aceptabilidad de los pacientes y el bajo costo, la PGA es la más utilizada. Ayuno se define como un periodo de 8 horas sin haber comido o tomado algún alimento.
· Si el nivel de glucosa en sangre es de 100 a 125 mg/dl se presenta una pre-diabetes llamada intolerancia a la glucosa en ayunas, lo que significa que existe el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 pero aun no se tiene.
TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA: Esta prueba mide el nivel de glucosa en sangre después de un ayuno de 8 horas y después de 2 horas de haber tomado una bebida glucosada. Esta prueba puede ser utilizada para diagnosticar diabetes o pre-diabetes.
Prueba de la puntuación del dedo.
 Análisis de sangre aleatorio.
El examen de hemoglobina glucosilada (HbA1c) le sirve al médico para determinar como ha sido el control glucémico de una persona con diabetes en los últimos tres meses. Por esta razón se recomienda hacer esta prueba cada tres meses y una ventaja es que no se requiere estar en ayuno para hacerla.
PREVENCIÓN EN DIABETES
Medidas preventivas:
Las medidas preventivas tienen por meta alcanzar el mejor control posible de la glucemia y para ello es necesario:
1) Mantener una nutrición adecuada evitando la ingesta exagerada de azúcares y grasa.
2) Realizar ejercicios físicos todos los días, por el lapso de 30 minutos.
3) Evitar el sobrepeso, la obesidad, el tabaquismo y la hipertensión arterial.
4) Evitar las complicaciones y la discapacidad a través de una intervención médica oportuna.
5) Autocuidado de la piernas y pies consultando ante cualquier alteración de la coloración de a piel, la aparición de ampollas, grieta o lesión.
6) Autoanálisis domiciliarios antes y dos horas después de las comidas.
Es decir que cambiando el estilo de vida y los hábitos alimentarios, es la principal forma de prevenir la diabetes y sus complicaciones, logrando de esta manera mejorar la calidad de vida.
La insulina es una hormona polipeptídica que es sintetizada y secretada por las células β de los islotes de Langerhans en el páncreas. Estas células corresponden al 65% de la totalidad de las células de los islotes.
Biológicamente, la insulina es una de las hormonas anabólicas más importantes, es necesaria para: 1) El transporte de glucosa y aminoácidos a través de las membranas celulares. 2) La formación de glucógeno en el músculo esquelético. 3) La síntesis de lípidos. 4) Síntesis de ácidos nucleicos y 5) La síntesis de las proteínas. Su principal función metabólica consiste en aumentar la velocidad del transporte de la glucosa hacia el interior de las células musculares y adiposas.
Síntesis de la insulina. Trascripción y traducción de la Insulina: El gen que codifica para la insulina se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma 11, locus 11p 15 3. El ADN aporta el patrón para su trascripción en ARN mensajero (ARNm) con todas las instrucciones para la síntesis de la insulina, esto sucede en el núcleo de la célula. Posteriormente el ARNm es exportado al citoplasma y en el retículo endoplasmatico rugoso ocurre la traducción de este a preproinsulina.
Transformación de la preproinsulina en insulina: El prefijo «pre» de la preproinsulina hace referencia a un péptido señal de16 aminoácidos que se escinde de la cadena, por una reacción proteolítica que ocurre en las cisternas del retículo endoplasmatico. La molécula resultante recibe el nombre de proinsulina, que es realmente la molécula precursora de la insulina. La proinsulina se libera a través de la membrana del retículo endoplasmatico al Aparato de Golgi, pero antes de su liberación, la pro-insulina se pliega para formar los enlaces disulfuros que están presentes en el dímero de la insulina. El termino «pro» se refiere a un péptido de conexión o péptido ‘C’ que une las cadenas «A» y «B» del dímero de la insulina. La membrana del Golgi se engloba y encapsula la molécula de proinsulina en una vesícula o granulo secretor que recorre los discos aplanados del complejo de Golgi, en este recorrido se evalúa que la molécula esté correctamente sintetizada y que su juego de aminoácidos sea el dictado por el código genético del ARNm4. 
Una vez verificada la secuencia de la molécula, la proinsulina se almacena en gránulos secretores sobre el Aparato de Golgi. Durante este proceso de concentración, dos tipos de enzimas desdoblan el péptido C: una endoproteasa dependiente de Ca2+ con actividad similar a la tripsina y una exopeptidasa con actividad similar a la de la carboxpeptidasa B. Estas enzimas cortan los enlaces peptídicos que unen los aminoácidos 3031 (Ala-Arg) y 63-1 (Arg-Gly) de la estructura de la proinsulina, y producen la insulina. La insulina y el péptido C desdoblado se concentran juntos en los gránulos y allí permanecen esperando el estimulo para la liberación de cantidades equimolares de insulina y péptido C hacia la sangre4. La insulina puede permanecer estable en los gránulos, como hexámeros formados por tres unidades diméricas de insulina, gracias a la presencia intracelular del zinc. 
Existe la hipótesis de que una deficiencia de zinc podría afectar negativamente la producción y secreción de insulina, sin embargo al respecto existe aún controversia5. Las alteraciones en la síntesis de la preproinsulina o en su procesamiento a insulina son algunas de las causas de diabetes mellitus. 
Así, por ejemplo, en la diabetes insulino dependiente o tipo I, la disminución en la síntesis de esta hormona esta relacionada con la destrucción de las células β del páncreas, inducida por virus o por linfocitos citotóxicos; mientras que en un tipo de diabetes insulino resistente, la hormona es sintetizada pero con errores en su estructura lo que disminuye o anula su funcionalidad, estos errores en el proceso de síntesis se deben generalmente a la presencia de mutaciones en el gen que codifica para la insulina y que se traducen en una estructura primaria defectuosa en la cadena B o una hiperproinsulinemía que puede ser de dos tipos, a saber: a) Proinsulinemia B- C, que corresponde a una mutación en el lugar de excisión entre la cadena B y el péptido de conexión C; b) Proinsulinemia A- C, corresponde a una mutación entre la cadena A y el péptido de conexión C. 2,3.
*Km: afinidad por la glucosa
Transportadores de glucosa GLUT:
Son proteínas encargas del transporte de la glucosa al interior celular. Se han identificado 14 tipos de GLUT, divididos a su vez en tres tipos de familia de acuerdo a sus funciones, su especificidad de sustrato y su Km etc.
Clasificación de los GLUT
Los GLUT DE CLASE 1: se componen de GLUT-1 a GLUT-4 
GLUT1: se expresa en los eritrocitos, en las células endoteliales del cerebro y en las neuronas, En el músculo esquelético se encuentra en mayor expresión durante la gestación y disminuye después del nacimiento. En el riñón se ha encontrado en todos los segmentos de la nefrona.
GLUT-2: posee una km* de 17 lo que quiere decir que posee muy poca afinidad por la glucosa, se encuentran principalmente en el riñón, el hígado, el páncreas y parte del intestino delgado.
GLUT-3: presenta alta afinidad por la glucosa por lo cual se presenta en tejidos que tienen necesidad por la misma, tal como el SNC, el hígado, la placenta, el riñón y el corazón. Posee un Km para la glucosa de 2 mM.
GLUT-4: es uno de los más estudiados, presenta alta afinidad por la glucosa y se presenta en tejidos con sensibilidad a la insulina, como lo son el músculo esquelético, el tejido adiposo y el corazón. Tiene un Km para la glucosa de 5 
Los GLUT DE CLASE 2: en el se encuentran; el GLUT 5, el GLUT 7, el GLUT 9 y el GLUT-11.
GLUT- 5: este GLUT se encarga de transportar exlusivamente a la fructosa. Se expresa en el intestino delgado, en los testiculos y en el riñón.
GLUT-7: es un transportador de alta afinidad por la fructosa y la glucosa. Presenta una afinidad para la glucosa de 0.3 mM y para la fructosa de 0.06 mM. Se expresa en el intestino delgado, en el colon, en los testículos y en la próstata.
GLUT-9: se expresa en el riñón, en el intestino delgado, en el hígado, en la placenta, el los pulmones y en los leucocitos. Esta parece ser una isoforma funcional con baja afinidad por desoxiglucosa.
GLUT-11: Posee alta afinidad por la fructosa y baja afinidad por la glucosa.GLUT-11A. Se expresa en el corazón, el músculo esquelético y en el riñón. GLUT-11B se expresa en el riñón, en el tejido adiposo y en la placenta. GLUT-11C se expresa en el tejido adiposo, en el corazón, en el músculo esquelético y en el páncreas.
Los GLUT DE CLASE 3: comprenden a los GLUT 6, GLUT 8, GLUT 10, GLUT 12 y al HMIT. Estos carecen de sitio de glicosilación.
GLUT-6: posee baja afinidad por la glucosa. Se expresa en el cerebro, en el bazo y en los leucocitos.
GLUT-8: presenta alta afinidad por la glucosa, es inhibido por la D- Fructosa y la D-Galactosa. Se expresa en los testículos, en el sistema nervioso central, en la glándula adrenal, en el hígado, en el bazo, en el tejido adiposo café y en el pulmón.
GLUT-10: se expresa en el hígado y en el páncreas. Alteraciones del gen de GLUT10 que están involucrados a la susceptibilidad de la diabetes mellitus tipo II.
GLUT-12: este se considera un segundo transporte de glucosa dependiente de insulina. Se expresa en el músculo esquelético, en el tejido adiposo y en el intestino delgado.HMIT: transportador de mio-inocitol acoplado a protones, este no transporta azúcar. Se expresa predominantemente en el cerebro.
Secreción de insulina
 Los gránulos secretorios de insulina que se encuentran disponibles en el citoplasma de la célula β son traslocados a la membrana gracias a una serie de reacciones que empiezan con la entrada de la glucosa a la célula a través del transportador Glut 2. Inmediatamente la glucosa es fosforilada a glucosa 6- fosfato, reacción que es catalizada por una enzima glucocinasa, este proceso ocurre con el fin de que la glucosa permanezca en el citosol de la célula â y pueda ser utilizada en el metabolismo energético. En el citosol la glucosa 6- fosfato es oxidada en dos moléculas de piruvato, produciéndose también dos moléculas de ATP y de NADH.
 El conjunto de reacciones involucradas en este proceso es denominado glucólisis, la cual se ha dividido en dos etapas; en la primera, la célula debe hacer una inversión de energía; en la segunda, se da una recuperación y producción de energía. En la etapa de inversión de energía se hidrolizan dos moléculas de ATP en ADP por cada molécula de glucosa que se metaboliza, la energía liberada por esta hidrólisis hace posible las reacciones endergónicas acopladas. La primera reacción de la glucólisis comprende la fosforilación de la glucosa en glucosa 6- fosfato, reacción que como ya se mencionó, es catalizada por la glucocinasa . 
Esta es una enzima clave en el proceso de secreción de la insulina y se ha comprobado que una disminución en su actividad esta relacionada con la diabetes mellitus insulino resistente post- recepción . El piruvato, producto de la glucólisis, es el sustrato para la síntesis de Acetil CoA, un intermediario del metabolismo energético de la célula. La síntesis de Acetil CoA es catalizada por el complejo enzimático piruvato deshidrogenasa y requiere de la presencia de las siguientes coenzimas: Tiamina pirofosfato, ácido lipoico, CoenzimaA, FAD+ y NAD+. El Acetil CoA es transportado a la matriz mitocondrial, donde es utilizado completamente en una serie cíclica de diez reacciones oxidativas conocidas como el ciclo del ácido cítrico (CTA). 
El producto final de este ciclo son los equivalentes de reducción NADH y FADH, (3 NADH y 1 FADH) y una molécula de GTP, por cada Acetil CoA. Los equivalentes de reducción transfieren sus electrones a un complejo enzimático que se encuentra localizado en la membrana mitocondrial interna y que es denominado la cadena trasportadora de electrones, el cual funciona de la siguiente forma: Los electrones del NADH son transferidos al Complejo I (Complejo NADH deshidrogenasa), mientras que los electrones del FADH son transferidos al Complejo II (flavoproteína succinato deshidrogenasa), para ser luego transferidos a la Coenzima Q, el Complejo II (citocromos bc1), el citocromo c y finalmente a la citocromo oxidasa o Complejo IV (citrocromos a1a3), el oxígeno molecular es el aceptor final de electrones, produciéndose agua. Durante el transporte de los electrones se genera un gradiente de protones en el espacio intermembranal de la mitocondria, provenientes de la matriz del órganelo y que fueron transportados a través de los complejos I, III y IV. 
El gradiente de protones, junto con el potencial de membrana, constituye la base del mecanismo de acoplamiento que impulsa la síntesis de ATP. En este proceso los protones son devueltos a la matriz de la mitocondria por la enzima F1F0 – ATP asa que esta embebida en la membrana mitocondrial interna, en un proceso conocido como fosforilación oxidativa. 
La ganancia de neta de ATP a partir de la oxidación completa de la glucosa en la célula β del páncreas es de 38 moléculas. La elevación del radio ATP/ADP en la célula β es el disparador de los eventos moleculares que activan la traslocación de los gránulos de insulina hacia la membrana citoplasmática y la secreción de la hormona. 
El ATP inhibe los canales de K+ sensibles a este, lo que ocasiona la despolarización de la membrana y apertura de los canales de calcio voltaje dependiente. Las altas concentraciones de ATP y Ca2+ intracelular activan al citoesqueleto, promoviendo la formación de los cilios contráctiles que permiten la traslocación de los gránulos secretorios de insulina desde el aparato de Golgi hasta la membrana celular donde se fusionan a esta y mediante exocitosis liberan la hormona hacia la circulación. 
Adicionalmente, la entrada de glucosa a la célula β incrementa los niveles de AMP ciclico (cAMP), por un mecanismo que parece no involucrar la activación de la adenil ciclasa; el cAMP activa a través de la proteina cinasa A, la fosforilación y activación de ciertas proteínas claves en el incremento de los procesos de traslación y trascripción del mRNA de la insulina (Figura 1). En algunos pacientes con diabetes mellitus insulino resistente la síntesis de la hormona ocurre normalmente pero existen daños a nivel del receptor Glut 2 de las células β lo que interfiere con la secreción de niveles de insulina que permitan superar la resistencia.
Cascada de señalización de la insulina
 Antes de hablar de los mecanismos de acción de la insulina deberíamos tener conocimiento sobre los receptores insulínicos, encargados del reconocimiento de la hormona. Estos son proteínas tetrámericas, conformados por dos cadenas α y dos cadenas β unidas entre sí por puentes disulfuro. Los receptores poseen una región extracitoplasmática conformada por las dos cadenas α y el extremo amino terminal de las cadenas β.
Además, posee otra región intracitoplasmática formada exclusivamente por las cadenas β en la cual hay tres dominios característicos, uno de ellos es el dominio Tirosina cinasa (TK).10-12 Mecanismo de acción de la insulina: La insulina liberada por el páncreas, como respuesta al aumento en los niveles de glucosa en sangre, es transportada en la circulación hacia las células diana en donde es reconocida por la porción extracelular del receptor insulínico. 
Esta interacción produce un cambio conformacional en el dominio TK del receptor, promoviendo su auto fosforilación, este proceso activa una cascada de eventos moleculares que lleva a la fosforilación de la proteína IRS-1 (sustrato del receptor de la insulina 1). Este punto de la cascada es de gran importancia, porque a partir de él se activan las rutas implicadas en la translocación del Glut –4, proteína integral de membrana encargada de transportar la glucosa desde la sangre hacia el citosol de las células insulina dependientes. 
La cascada de señalización de la insulina activa también importantes procesos anabólicos, mecanismos de crecimiento y diferenciación celular, en cuyo paso inicial está involucrado la fosforilación del dominio TK.13-16 A continuación se describirán los procesos moleculares implicados en la translocación del Glut 4 en las células musculares y adiposas. 
1. En el músculo: La proteína IRS-1 fosforilada interactúa sobre la enzima PI3K (fosfatidil inositol 3 cinasa ), la cual cataliza la fosforilación del PI(4,5)2P (fosfatidil inositol 4,5 difosfato) en PPI3 (fosfatidil inositol trifosfato), el cual interactúa con la PDK1 (proteína cinasa D -1). Esta última actúa sobre PKB ( proteína cinasa B ) y la λ/ζ PKC ( proteína cinasa zeta ), la cuales activan de manera independiente a la proteína GAP, implicada en el trasporte e integración de las vesículas Glut-4 positivas en la membrana celular (Figura 2).. En los adipositos: La translocación del Glut-4 a la membrana de las células adiposas inicia con la activación de la proteína APS (proteína adaptadora que contiene dominios PH y SH2). Esta proteína actúa sobre el proto-oncogen Cbl y este lo hace con la proteína CAP (proteínas asociadas con CbI), la cual se une a la Flotillina. El complejo APS/CbI/ CAP/flotillina genera una señal sobre la proteína adaptadora Crk II, que al ser desfosforilada se une con la proteína C3G y a esta la proteína TC10, una GTPasa perteneciente a la familia Rho que cataliza la síntesis de GTP a partir de GDP, proceso que activa a la Caveolina en la membrana celular. La caveolina interactúa con la actina presente en los sistemas de microtúbulos encargados del transporte de las vesículas Glut -4 VCAMP-2 positiva hacia la membrana celular. (Figura 3) Cualquier alteración a nivel del receptor de la insulina o de las vías anteriormente expuestas, genera un colapso en los procesos de señalización mediados por la insulina, lo que se traduce en altos niveles de glucosa en sangre característicos de la diabetes insulino resistente (Tipo II).
En la digestión, los carbohidratos que provienen de la dieta son transformados en glúcidos de seis átomos de carbono (principalmente glucosa) mediante procesos mecánicos y químicos; estos últimos corresponden a reacciones de hidrólisis catalizadas por las amilasas (salival y pancreática) y la amilo 1,6- glucosidasa . 
La elevación de la glicemia, después de la digestión de alimentos ricos en carbohidratos, estimula la secreción de insulina en el páncreas, la cual al unirse a su receptor en las células adiposas y de músculo esquelético activa la cascada de señalizaciones que permite la entrada de glucosa a estas células, normalizando los niveles en sangre. En el individuo no diabético, la glucosa es utilizada para la síntesis de glicógeno hepático y muscular mediante un proceso es denominado glicogénesis, una de las enzimas claves de esta ruta es la glicógeno sintetasa , la cual es regulada positivamente por la insulina. 
Cuando los niveles de glucosa disminuyen a nivel plasmático, el glicógeno es utilizado para la síntesis hepática de glucosa, la cual es liberada a la circulación para restablecer la glicemia. Este proceso se denomina glicógenolisis y es activado por la hormona glucagón, secretada por las células a del páncreas. El glucagón, a través del cAMP activa al enzima glicógeno fosforilasa e inhibe al glicógeno sintetasa , lo que promueve la glicógenolisis. En los estados de ayuno temprano la glucosa proveniente dela glicógenolisis hepática ingresa a las células que la requieren como fuente primaria de energía.
Una de estas células son los eritrocitos, a ellos ingresa la glucosa a través del transportador Glut 1 y es utilizada para la síntesis de ATP mediante la glicólisis, en este proceso se genera lactato y NAD+. El lactato es liberado a la circulación sanguínea e ingresa a los hepatocitos donde puede ser transformado nuevamente en glucosa por medio de gliconeogénesis. Esta glucosa puede ser almacenada en forma de glicógeno, utilizada en la síntesis de aminoácidos glucogénicos o para la síntesis de lípidos por medio de la lipogénesis.
 
MECANISMOS BIOQUIMICOS DE LAS COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES MELLITUS Y SU CORRELACION CLINICA
El estado de hiperglucemia sostenida de la DM genera profundas modificaciones en el medio ambiente celular, que se traducen, entre otras, por la alteración en el comportamiento enzimático y la variación en la estructura de muchas proteínas. La glucosa intracelular tiene varias alternativas metabólicas dependiendo de los requerimientos celulares, sobre metabolismo de carbohidratos. En los órganos y tejidos que no requieren insulina para la captación de glucosa, son en los que presenta principalmente las complicaciones crónicas en condiciones de hiperglucemia, ya que no pueden reducir la velocidad del transporte intracelular de glucosa, conduciendo por tanto, a una elevación intracelular de la misma. Estos órganos y tejidos son principalmente: riñón, retina, cristalino, corazón y sistema nervioso central.
INGRESO DE GLUCOSA EN PACIENTE NORMAL:
Al considerar la absorción intestinal de glucosa se mencionó la existencia en la membrana apical de enterocitos de un sistema de enterocitos de un sistema de cotransporte Na+/glucosa (SGLT) Que introduce glucosa en la célula provechando el gradiente creado por la bomba de Na+ (Na+, K+-ATPasa). Este proceso activo secundario permite acumular glucosa en el citosol. Desde aquí la Hexosa pasa a la circulación portal por difusión facilitada.
Una vez en la sangre, la glucosa llega a las células y penetra en ellas también por difusión facilitada, es decir, mediante transportadores que permiten el paso a favor del gradiente de concentración de glucosa en el citosol, con excepción de células de mucosa intestinal y túbulos renales que disponen de sistemas de transporte activo, no puede ser mayor que la existente en sangre y liquido intersticial.
Los transportadores de glucosa por difusión facilitada forman una familia de proteínas integrales de membrana (se designan por las siglas GLUT), constituidas por una cadena polipeptidica de unos 500 aminoácidos, con doce segmentos transmembrana que forman el canal por donde la glucosa ingresa a la célula. 
COMO ENTRA LA GLUCOSA A LA CELULA EN UN PACIENTE DIABETICO:
En el individuo no diabético, la glucosa es utilizada para la síntesis de glicógeno hepático y muscular mediante un proceso es denominado glicogénesis, una de
las enzimas claves de esta ruta es la glicógeno sintetiza, la cual es regulada positivamente por la insulina. Cuando los niveles de glucosa disminuyen a nivel plasmático, el glicógeno es utilizado para la síntesis hepática de glucosa, la cual es liberada a la circulación para restablecer la glicemia. Este proceso se denomina glicógenolisis y es activado por la hormona
glucagón, secretada por las células a del páncreas. El glucagón, a través del cAMP activa al enzima glicógeno fosforilasa e inhibe al glicógeno sintetasa, lo que promueve
la glicógenolisis.
En los estados de ayuno temprano la glucosa proveniente de la glicógenolisis hepática ingresa a las células que la requieren como fuente primaria de energía. Una de estas células son los eritrocitos, a ellos ingresa la glucosa a través del transportador Glut 1 y es utilizada para la síntesis de ATP mediante la glicólisis, en este proceso se genera lactato y NAD+. El lactato es
liberado a la circulación sanguínea e ingresa a los hepatocitos donde puede ser transformado nuevamente en glucosa por medio de gliconeogénesis. Esta glucosa puede ser almacenada en forma de glicógeno, utilizada en la síntesis de aminoácidos glucogénicos o para la síntesis de lípidos por medio de la lipogénesis.