PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACION

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Periodoncia y 
Osteointegración
Volumen 18
Número 1
Año 2008
La eficacia de las férulas
oclusales en pacientes
periodontales con trauma
oclusal por apretamiento-
bruxismo.
Rehabilitación del frente anterior maxilar mediante 
el uso de materiales de regeneración 
y una corona cerámica implantosoportada
Revista Oficial de 
www.sepa.es
www.quintessence.es
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KOMPRIMIERUNG ------------------------------------
Farbbilder:
 Neuberechnung: Bikubische Neuberechnung auf 150 ppi (Pixel pro Zoll)
 für Auflösung über 180 ppi (Pixel pro Zoll)
 Komprimierung: JPEG
 Bildqualität: Hoch
Graustufenbilder:
 Neuberechnung: Bikubische Neuberechnung auf 150 ppi (Pixel pro Zoll)
 für Auflösung über 180 ppi (Pixel pro Zoll)
 Komprimierung: JPEG
 Bildqualität: Hoch
Schwarzweißbilder:
 Neuberechnung: Bikubische Neuberechnung auf 300 ppi (Pixel pro Zoll)
 für Auflösung über 300 ppi (Pixel pro Zoll)
 Komprimierung: CCITT Gruppe 4
 Mit Graustufen glätten: Aus

Richtlinien:
 Richtlinien für Farbbilder
 Bei Bildauflösung unter: 100 ppi (Pixel pro Zoll)
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 Richtlinien für Graustufenbilder
 Bei Bildauflösung unter: 150 ppi (Pixel pro Zoll)
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 Bei Bildauflösung unter: 300 ppi (Pixel pro Zoll)
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FONTS --------------------------------------------
Alle Schriften einbetten: Ja
Untergruppen aller eingebetteten Schriften: Ja
Untergruppen, wenn benutzte Zeichen kleiner als: 100 %
Wenn Einbetten fehlschlägt: Abbrechen
Einbetten:
 Schrift immer einbetten: [ ]
 Schrift nie einbetten: [ ]

FARBE --------------------------------------------
Farbmanagement:
 Einstellungsdatei: None
 Farbmanagement: Farbe nicht ändern
 Wiedergabemethode: Standard
Geräteabhängige Daten:
 Unterfarbreduktion und Schwarzaufbau beibehalten: Nein
 Transferfunktionen: Anwenden
 Rastereinstellungen beibehalten: Nein

ERWEITERT ----------------------------------------
Optionen:
 Überschreiben der Adobe PDF-Einstellungen durch PostScript zulassen: Nein
 PostScript XObjects zulassen: Nein
 Farbverläufe in Smooth Shades konvertieren: Ja
 Geglättene Linien in Kurven konvertieren: Nein
 Level 2 copypage-Semantik beibehalten: Ja
 Einstellungen für Überdrucken beibehalten: Ja
 Überdruckstandard ist nicht Null: Ja
 Adobe PDF-Einstellungen in PDF-Datei speichern: Nein
 Ursprüngliche JPEG-Bilder wenn möglich in PDF speichern: Nein
 Portable Job Ticket in PDF-Datei speichern: Nein
 Prologue.ps und Epilogue.ps verwenden: Nein
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(DSC) Document Structuring Conventions:
 DSC-Kommentare verarbeiten: Ja
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 EPS-Info von DSC beibehalten: Ja
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Standards - Berichterstellung und Kompatibilität:
 Kompatibilitätsstandard: Ohne

ANDERE -------------------------------------------
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ZIP-Komprimierung verwenden: Ja
ASCII-Format: Nein
Text und Vektorgrafiken komprimieren: Ja
Minimale Bittiefe für Farbbild Downsampling: 1
Minimale Bittiefe für Graustufenbild Downsampling: 2
Farbbilder glätten: Nein
Graustufenbilder glätten: Nein
Farbbilder beschneiden: Ja
Graustufenbilder beschneiden: Ja
Schwarzweißbilder beschneiden: Ja
Bilder (< 257 Farben) in indizierten Farbraum konvertieren: Ja
Bildspeicher: 1048576 Byte
Optimierungen deaktivieren: 0
Transparenz zulassen: Nein
ICC-Profil Kommentare parsen: Ja
sRGB Arbeitsfarbraum: sRGB IEC61966-2.1
DSC-Berichtstufe: 0
Flatness-Werte beibehalten: Ja
Grenzwert für künstlichen Halbfettstil: 1.0
RGB-Repräsentation als verlustfrei betrachten: Nein
Optionen für relative Pfade zulassen: Nein
Intern: Alle Bilddaten ignorieren: Nein
Intern: Optimierungen deaktivieren: 0
Intern: Benutzerdefiniertes Einheitensystem verwenden: 0
Intern: Pfad-Optimierung deaktivieren: Nein

ENDE DES REPORTS ---------------------------------

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22761 Hamburg, Germany
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PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
5 Rehabilitación del frente anterior maxilar mediante el uso de 
materiales de regeneración y una corona cerámica implantosoportada
Santamaría Moreno M., Echeverría Manau A, Guerrero A.
11 Nuevas modalidades de tratamiento periodontal no-quirúrgico: 
Desinfección en boca completa (full-mouth disinfection)
Casas A., Serrano J., Herrera D., Sanz M.
19 Evaluación a un año de implantes Astra Tech en pacientes 
periodontales que no acudieron Terapia de Mantenimiento
Vallejo Aisa FJ., Sandoval Vargas RA., Estefanía Fresco E., Molina Blanco D.,
Ugarte Bilbao S., Aguirre Zorzano LA.
27 Papila y espacio interproximal. Una lectura crítica del trabajo de 
Tarnow y cols. (1992)
Buitrago Vera PJ.
31 La eficacia de las férulas oclusales en pacientes periodontales con
trauma oclusal por apretamiento-bruxismo. Enfermedad periodontal 
y trauma oclusal
Gómez Castillo E., Fons Font A., Alpiste Illueca F., Castañer Peiró E.
39 Importancia del tratamiento con bisfosfonatos para la indicación 
de implantes
Knut A. Grötz, Christian Walter, Bilal Al-Nawas
Normas de publicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN
Í N D I C E D E C O N T E N I D O S
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 für Auflösung über 180 ppi (Pixel pro Zoll)Komprimierung: JPEG
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P e r i o d o n c i a Y O s t e o i n t e g r a c i ó n
3
P R E S E N T A C I Ó N
V o l u m e n 1 8 , N ú m e r o 1 , 2 0 0 8
P
eerriiooddoonncciiaa yy OOsstteeooiinntteeggrraacciióónn llega este año a su mayoría de edad. Tras dieciocho años desde su aparición,
creemos que la revista ha cumplido más que dignamente sus objetivos, gracias al enorme esfuerzo y dedica-
ción de todas las personas responsables de su dirección y edición, sin olvidarnos por supuesto de la inestima-
ble colaboración de los autores de los artículos. Sin embargo, la actual Junta de la SEPA ha decidido que el
máximo órgano de expresión escrita de la sociedad debe modificarse completamente… si no queremos que
cambie lo que ha representado desde siempre: un órgano de consulta y aprendizaje atento a las necesidades e intereses
de los socios. 
La editorial Quintessence Internacional se convierte ahora en la editora de la revista, en condiciones muy favorables
para la SEPA. A partir de aquí PPeerriiooddoonncciiaa yy OOsstteeooiinntteeggrraacciióónn va a ser una revista nueva, con el decidido espíritu de con-
vertir a sus lectores en adictos. 
PPeerriiooddoonncciiaa yy OOsstteeooiinntteeggrraacciióónn,, cuyo coste se había convertido en inasumible para la SEPA, se ofrecerá gratuitamen-
te –en su versión electrónica– a todos sus socios, mientras que la revista, en el tradicional y todavía firmemente estable-
cido formato en papel, se podrá conseguir mediante subscripción. 
El presente ejemplar es una muestra de lo que la revista de la SEPA será, a partir de ahora: una publicación acorde con
los tiempos y con los retos de la buena práctica odontológica, que sea atractiva tanto para el clínico como para el poten-
cial colaborador científico y que constituya uno de los mejores referentes de las publicaciones dentales en español. Para
ello, contamos con un reducido pero muy potente grupo de colaboradores, que unen a su juventud un sano espíritu com-
petitivo, unas enormes ganas de servir a la SEPA y un envidiable compañerismo. Todos ellos son capaces de aportar, jun-
to a su entorno profesional y académico, lo que pretendemos que sea un continuo goteo de artículos de interés. Pero los
miembros de la SEPA y otros lectores, están también invitados a publicaren su revista. Por supuesto, todos agradeceremos
que se revisen nuestros manuscritos, en estrecha colaboración con algún miembro de nuestro Comité Editorial, o a través
de algún revisor externo, con el objeto de mantener unos estándares de calidad que hagan de Periodoncia y Osteointegra-
ción una revista de calidad, amable y útil, que merezca la atención continuada de nuestros lectores.
JOSÉ J. ECHEVERRÍA
Director de Periodoncia y Osteointegración
JUAN BLANCO CARRIÓN
Presidente de la Sociedad Española de Periodoncia
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Palabras clave: Periodontitis crónica avanzada, corona cerámica, implante, regeneración ósea guiada, regeneración periodontal, proteínas derivadas de la matriz del
esmalte.
• Rehabilitación del frente anterior maxilar mediante técnicas de regeneración y una corona cerámica implantosoportada.
• Periodoncia y Osteointegración.
• Descripción del proceso multidisciplinar llevado a cabo en un paciente periodontal avanzado con el fin de restaurar la salud, la función y la estética del sector anterosuperior.
Se pone especial énfasis en el detalle de las técnicas regenerativas así como en las de prótesis sobre implantes.
5
R E H A B I L I T A C I Ó N
Rehabilitación 
del frente anterior
maxilar mediante 
el uso de materiales 
de regeneración 
y una corona cerámica
implantosoportada
Santamaría Moreno M., Echeverría Manau A, Guerrero A.
Mariano Santamaria Moreno
Odontólogo. Profesor Asociado,
Odontología Integrada de Adultos
Ana Echeverría Manau
Odontólogo Profesor colaborador, Master
en Odontología Integrada de Adultos
Facultad de Odontología, Universidad de
Barcelona, España.
Adrián Guerrero Segura
Odontólogo Profesor colaborador, Master
en Odontología Integrada de Adultos
Facultad de Odontología, Universidad de
Barcelona, España.
Correspondencia a:
Mariano Santamaría Moreno
Unidad de Odontología Integrada de
Adultos
Facultad de Odontología
Feixa Llarga s/n
L´Hospitalet de Llogregat (Barcelona,
España)
Tel: (+ 34) 932124796
Fax: (+34) 934179266
E-mail: marsan1979@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
La rehabilitación estética y funcional
del frente anterior maxilar constituye en
muchas ocasiones un desafío significati-
vo, especialmente en pacientes con pe-
riodontitis avanzada. Si se plantea la po-
sibilidad de una rehabilitación protésica
implantosoportada, estudios recientes
confirman el éxito a largo plazo de res-
tauraciones unitarias soportadas por im-
plantes (>95%), tanto en pacientes con
periodonto sano (Henry y cols. 1996,
Avivi-Arber 1996, Norton 2001,) como
en pacientes con enfermedad periodon-
V o l u m e n 1 8 , N ú m e r o 1 , 2 0 0 8
tal (Mengel y cols. 2001, Baelum y cols.
2004). Cuando en este tipo de pacien-
tes la destrucción tisular es grave, sería
deseable el uso de técnicas regenerati-
vas (Mengel y cols. 2005). Actualmen-
te, el terapeuta dispone de biomateria-
les y técnicas que permiten, bajo ciertas
condiciones y el uso de protocolos es-
trictos, tanto la «regeneración periodon-
tal» (Hammarström y cols. 1997, Heden
y cols. 1999) como la «regeneración
ósea guiada» (Buser y cols. 1996, Coul-
thard y cols. 2003)
Este caso clínico presenta una pa-
ciente con periodontitis crónica del
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adulto avanzada generalizada que fue
tratada en el sector anterior por medio
de técnicas de regeneración periodon-
tal y ósea guiada a través de un enfoque
multidisciplinario
CASO CLÍNICO
La paciente, una mujer de 42 años, acu-
de a la Clínica Odontológica Univer-
sitaria (Postgrado de Odontología In-
tegrada del Adulto) por movilidad
dentaria a nivel de los incisivos centra-
les superiores. El examen clínico mues-
tra la presencia de una periodontitis
crónica avanzada generalizada, con
movilidad de grado III en 11 y 21. El
estudio radiográfico señala la destruc-
ción completa del hueso alveolar co-
rrespondiente a 11 y la presencia de
pérdida ósea hasta el tercio apical de 21
(fig. 1). Inicialmente se llevó a cabo un
tratamiento periodontal básico, me-
diante raspado y alisado radicular. Pos-
teriormente, debido a la persistencia de
bolsas en el segundo sextante, se deci-
dió llevar a cabo una cirugía de acceso
y la extracción del incisivo central de-
recho (fig. 2), que quedó prácticamen-
te exfoliado una vez levantado el col-
gajo. Tras el desbridamiento exhaustivo
de la zona, y considerando la severa
pérdida ósea, se rellenó el defecto de la
zona correspondiente al diente extraí-
do con hueso bovino liofilizado despro-
teinizado (BioOss ®; Geistlich Bioma-
terial Inc, Suiza). La zona injertada fue
a continuación cubierta con una mem-
brana reabsorbible de colágeno (Bio-
Gide; Geistlich Biomaterial Inc, Sui-
za) (Buser y cols. 1996) (figs. 3-4). Con
todo ello se pretendía conseguir una re-
construcción tal que permitiese la co-
locación adecuada del implante en una
segunda fase quirúrgica.
Tras el tratamiento periodontal bási-
co, la movilidad del incisivo central iz-
quierdo se redujo un grado. En conse-
cuencia, a pesar de la extensión de la
destrucción periodontal, y teniendo en
cuenta la anatomía del defecto óseo, se
decidió tratar la lesión periodontal
utilizando una técnica regenerativa me-
diante la aplicación de proteínas deriva-
das de la matriz del esmalte (Emdogain
®; Straumann, Suiza) (Heden y cols.
2006) (fig. 5). El cierre primario del col-
gajo se realizó mediante sutura monofi-
lamento de PTFEe no reabsorbible
(Gore-Tex ®; W.L. Gore&Associates,
USA) (fig. 6) que se extrajo a los diez
días. Tras seccionar su raíz, la corona del
11 fué ferulizada al 12 y al 21 con tres
objetivos: a) mantener la estética b) pro-
teger la zona injertada del 11 y c) mini-
mizar la movilidad de 21. La paciente
utilizó un colutorio de clorhexidina al
0,12%, dos veces al día durante cinco
semanas, y se llevó a cabo una profilaxis
supragingival una vez a la semana du-
rante el primer mes tras la cirugía.
Seis meses después se levantó un
colgajo en la zona previamente inter-
venida (fig. 7) con la intención de va-
lorar la posibilidad de colocar de un im-
6
S a n t a m a r í a M o r e n o y c o l s . R e h a b i l i t a c i ó n d e l f r e n t e a n t e r i o r m a x i l a r
P e r i o d o n c i a Y O s t e o i n t e g r a c i ó n
Fig. 1 Ortopantomografía
previa al tratamiento.
Fig. 2 Colgajo de acceso que
muestra la pérdida ósea a nivel de
11. Obsérvese el escaso soporte
periodontal de 21.
Fig. 3 Colocación de Bio-Oss®
en el alveolo postextracción, con
objeto de recuperar el volumen
óseo necesario para la inserción y
estabilidad de un futuro implante.
Fig. 4 Colocación de una
membrana BioGide® cubriendo el
injerto óseo. Se coloca húmeda, se
introduce ligeramente por palatino
y cubre adecuadamente la zona
vestibular.
Fig. 5 Colocación de Emdogain®
en el defecto periodontal del
incisivo central izquierdo, en un
intento de regenerar parte del
soporte periodontal perdido.
2 3
4 5
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plante de 4.0 × 11 mm (Osseospeed ®,
Astra Tech, Suecia) siguiendo un pro-
tocolo quirúrgico en dos fases (véase
fig. 7) (Branemark y cols. 1969). Por
otra parte, el incisivo central izquierdo
mostró un aumento significativo en su
soporte óseo (véase fig. 7) y una noto-
ria reducción de la movilidad, siendo
ésta prácticamente indetectable.
Cuatro meses después de la coloca-
ción del implante se llevó a cabo la
segunda fase quirúrgica (fig. 8), colo-
cándose a continuación una corona
provisional mediante el uso de un pilar
protésico provisional (Pilar Provisio-
nal; Astra Tech, Suecia) y una corona
de resina provisional (Corona de Poli-
carbonato; 3M ESPE, USA) para con-
formar la corona provisional atornilla-
da al implante y que se preparó en el
gabinete dental. El tejido blando cica-
trizó durante un período de dos meses
antes de iniciar el tratamiento protési-
co definitivo (Berglundh y cols 2007).
Para tomar la impresión definitiva
se modificó el pilar de impresión utili-
zando una técnica de transferencia del
perfil de emergencia periimplantario
(Hinds 1997) (figs. 9-10).Tras realizar
una copia con silicona de la corona
provisional atornillada a una replica del
implante, se añadió sobre la superficie
del pilar de impresión una resina auto-
polimerizable (Patern Resin ®; GC
America Inc, USA) que permitió una
transferencia casi exacta del contorno
de tejido blando periimplantario. Pos-
teriormente se realizó una impresión
con técnica de cubeta abierta, con sili-
cona de alta precisión (Express ® ; 3M
ESPE, USA) para obtener el modelo
definitivo, utilizando encía artificial en
la zona correspondiente a los tejidos pe-
riimplantarios (G-masc ®; Cólthene,
Suiza) y que sirvió para llevar a cabo la
restauración definitiva (fig. 11). Dicha
restauración se realizó utilizando un pi-
lar sobrecolable individualizado (Cast-
to-abutment, Astra Tech, Suecia) que
soportaría una corona totalmente ce-
rámica con base de alúmina (ProCera
®; Nobel Biocare, USA). La restaura-
ción final se cementó con un cemento
temporal en base a acrílico/uretano y
sin eugenol (Improv Temporary Ce-
ment ®; Nobel BioCare, USA) y se
comprobó la oclusión de la corona de-
finitiva de forma que solo recibiese
contactos ligeros en movimientos cén-
tricos y excéntricos. Para finalizar, se
tomaron radiografías para asegurar la
correcta adaptación de la corona
(fig. 12) y se dio por finalizado el trata-
miento activo.
Como consecuencia del tratamien-
to descrito, las necesidades de la pa-
ciente se vieron satisfechas, gracias a
un resultado terapéutico que ensalza los
contornos del tejido blando, muestra
una estética razonablemente buena -
considerando los antecedentes perio-
dontales de la paciente- y una función
adecuada. Las figuras 13 y 14 muestran
la situación clínica 2 años después del
cementado de la corona cerámica, así
7
S a n t a m a r í a M o r e n o y c o l s . R e h a b i l i t a c i ó n d e l f r e n t e a n t e r i o r m a x i l a r
V o l u m e n 1 8 , N ú m e r o 1 , 2 0 0 8
Fig. 9 Pilar de
impresión
individualizado colocado
en posición, que indica
un correcto perfil de
emergencia.
Fig. 10 Detalle de la
impresión definitiva.
Fig. 6 Detalle de la sutura. El
cierre primario de la zona es un factor
clave para el éxito de la técnica.
Fig. 7 A los seis meses de la
cirugía regenerativa se observan los
resultados previstos cuando se sigue
adecuadamente el protocolo
establecido.
Fig. 8 El implante en el momento
de la segunda cirugía muestra una
moderada exposición de su zona más
coronal.
6
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como la estabilidad radiográfica del ni-
vel óseo correspondiente a los incisivos
superiores, que demuestra la fiabilidad
de las técnicas y los materiales regene-
rativos utilizados en el presente caso
clínico.
DISCUSIÓN
El tratamiento de los problemas asocia-
dos a la pérdida dentaria en el segundo
sextante ocupa hoy en día la atención
de los clínicos y constituye un tema
monográfico en numerosos foros cien-
tíficos (Cooper y cols. 2007, Spear y
cols. 2001, Kois 2001). Esta preocupa-
ción es aún mayor cuando la pérdida
dentaria se asocia a una pérdida de vo-
lumen de los tejidos circundantes, ge-
neralmente debido a infecciones den-
tarias y periodontales (Astrand y cols
2004, Hoexter 2002). En general, la
importancia de estas situaciones clíni-
cas estriba en el hecho de que incluyen
un componente estético – que puede
afectar de manera tangible a muchos
pacientes, aunque no a todos- e inter-
fieren, en mayor o menor grado, con las
posibilidades rehabilitadoras del caso.
Pueden por ejemplo, impedir la colo-
cación de un implante en las debidas
condiciones. Por otra parte, muchos de
estos tratamientos son electivos, deben
responder a situaciones clínicas muy di-
ferentes y son administrados por clíni-
cos de muy diferente formación.
Este caso clínico presenta una situa-
ción frecuente: una paciente con pérdi-
da de soporte prácticamente completa
a nivel de los incisivos centrales supe-
riores, por razones periodontales, y que
requiere tratamiento, tanto de su enfer-
medad como de sus consecuencias.
El diente 1.1 estaba prácticamente
exfoliado y presentaba un exagerado
ensanchamiento de lo que original-
mente era la zona del ligamento perio-
dontal. El diente 2.1 presentaba unos
tres milímetros de soporte periodontal
por vestibular, unos cinco milímetros
por palatino y una movilidad de tipo
III. Por su parte, 2.1/2.2 habían perdi-
do casi un 50% de su soporte, con mí-
nima movilidad, mientras que los cani-
nos mantenían un soporte casi
completo. Una vez llevado a cabo el
tratamiento periodontal, al decidir el
tratamiento rehabilitador, muchos den-
tistas, por diferentes razones, se hubie-
ran inclinado por soluciones tradicio-
nales, extrayendo el incisivo central
izquierdo y conservando –o no– los in-
cisivos laterales (Leal y cols. 2001,
Dietshi 2000, Chai 2005), colocando
a continuación una prótesis fija. Sin
embargo, hay que suponer que una so-
lución contemporánea, utilizando im-
plantes osteointegrados, parecería más
atractiva para otros, aunque en casi to-
dos los casos 2.1 hubiera sido extraído,
basándose en su situación periodontal,
el grado de movilidad y la posterior re-
habilitación. La conservación o la ex-
tracción de 2.1 y el tratamiento del de-
fecto óseo tras la necesaria extracción
de 1.1 son los dos aspectos más relevan-
tes de este caso. Extraer 2.1 complica
la reconstrucción de la zona y empeo-
ra la estética si hay que colocar dos im-
plantes en la zona 1.1/2.1, porque se
perderá soporte interproximal que
arrastrará el tejido blando aún más ha-
cia apical, en una zona muy mermada
por la enfermedad periodontal previa
8
S a n t a m a r í a M o r e n o y c o l s . R e h a b i l i t a c i ó n d e l f r e n t e a n t e r i o r m a x i l a r
P e r i o d o n c i a Y O s t e o i n t e g r a c i ó n
Fig. 11 El trabajo conjunto del
protesista y el técnico de laboratorio
ha resultado en una restauración
definitiva que satisface plenamente a la
paciente.
Fig. 12 Radiografía periapical una
vez finalizado el tratamiento.
11
12
Fig. 13 La imagen clínica dos años
después de finalizar el tratamiento
sugiere la estabilidad de los
resultados obtenidos.
Fig. 14 Radiografía periapical de
control a los 2 años de finalizar el
tratamiento. Ni siquiera se observa la
pérdida ósea habitual a nivel de la
cresta ósea periimplantaria tras el
primer año de la carga. 14
13
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(Araújo y cols 2005). Por otra parte,
conservar 2.1 exige llevar a cabo algún
tipo de regeneración periodontal, que
puede ser poco predecible en un caso
tan avanzado.
Finalmente, considerando también
el entorno universitario donde se llevó
a cabo el tratamiento, se decidió con-
servar 2.1, y se procedió a aumentar el
volumen de los tejidos y regenerar hue-
so en la zona de 1.1 utilizando Bio-
Oss®/Bio-Gide®. La reconstrucción ti-
sular horizontal del componente
alveolar de un diente aislado median-
te el uso de estos biomateriales está
bien establecida, y sus resultados son
predecibles prácticamente en todos los
casos y mantenibles a largo plazo (Le-
kovic y cols 1998, Zitzmann 2001). Se
pretende conseguir un soporte óseo que
envuelva al máximo al implante y que
al mismo tiempo impida el hundimien-
to de los tejidos blandos. Debido a la
extensa pérdida ósea, en este caso se de-
cidió un protocolo en dos tiempos (in-
jerto-seis meses-implante). Por su par-
te, la regeneración a nivel de 2.1 se
llevó a cabo mediante la aplicación de
proteínas de la matriz del esmalte (Em-
dogain®), porque estudios previos y
evaluaciones clínicas muestran resulta-
dos que un dentista bien entrenado
puede conseguir habitualmente (He-
den y cols. 2006, Sculean y cols. 2007,).
En este caso, la cirugía regenerativa
en la zona intervenida fue exitosa y
consiguió los resultados esperados. Es-
pecialmente a nivel de 2.1 puede ob-
servarse el significativo incremento del
soporte periodontal, que permitió la
conservación de este diente, con buen
pronóstico a largo plazo, sin bolsas re-
siduales y sin movilidad. La evolución
dos años después de finalizarel trata-
miento muestra la estabilidad de los re-
sultados obtenidos. La comparación de
las radiografías señala la mejoría en la
cresta ósea a nivel del implante 1.1,
donde el hueso se observa estable y
bien definido, mientras que en 2.1 es
interesante identificar el espacio perio-
dontal, lo que sugiere la formación de
verdadera regeneración. Por otra par-
te, la corona protésica implantosopor-
tada ha sido perfectamente trabajada
por el técnico de laboratorio, en coo-
peración con el clínico, para conseguir
estar en armonía con los dientes veci-
nos. Aunque hubiera sido deseable ce-
rrar el diastema entre 2.1 y 2.2, la pa-
ciente no siente, por el momento, la
necesidad de mejorar la estética a este
nivel.
En resumen, este caso muestra como,
con un enfoque conservador, pueden
obtenerse excelentes resultados en ca-
sos complejos, aprovechando la efecti-
vidad de las técnicas y materiales a ac-
tualmente a nuestra disposición.
9
S a n t a m a r í a M o r e n o y c o l s . R e h a b i l i t a c i ó n d e l f r e n t e a n t e r i o r m a x i l a r
V o l u m e n 1 8 , N ú m e r o 1 , 2 0 0 8
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Palabras clave: periodontitis, raspado y alisado radicular, clorhexidina, desinfección en boca completa, instrumentación con ultrasonidos.
Objetivo: Realizar una revisión de los resultados publicados sobre la desinfección en boca completa, modalidad de tratamiento desarrollado y evaluado por la Universidad de
Lovaina.
Sumario: La desinfección en boca completa se basa en el manejo de los patógenos periodontales evitando la transmisión desde localizaciones no tratadas y/o desde otros
nichos intraorales. El tratamiento también podría influir en la respuesta inmne favoreciendo la aparición del fenómeno de Schwartman. Los resultados clínicos y microbiológicos
han demostrado cierta superioridad al compararlos con el tratamiento convenional. Surge cierta controversia porque los resultados no han sido corroborados por otros
equipos de investigación que no han encontrado diferencias significativas al compararlo con el tratamiento convencional realizado por cuadrantes. Son necesarios más estudios
que terminen de resolver las dudas existentes sobre la desinfección en boca completa.
Conclusión: La desinfección en boca completa puede mejorar los resultados clínicos y microbiológicos conseguidos con la terapia convencional. Los datos que apoyan esta
afirmación son limitados.
11
M O D A L I D A D E S
Nuevas modalidades de
tratamiento periodontal
no-quirúrgico:
Desinfección en boca
completa (full-mouthdisinfection)
Casas A., Serrano J., Herrera D., Sanz M.
Agustín Casas
Doctor en Odontología; Master en
Periodoncia y Osteointegración
Jorge Serrano
Doctor en Odontología; Master en
Periodoncia y Osteointegración
Profesor colaborador en el Master de
Periodoncia y Osteointegración
David Herrera
Doctor en Odontología; Master en
Periodoncia y Osteointegración
Profesor Titular
Mariano Sanz
Catedrático, Decano de la Facultad de
Odontología, Director del Master de
Periodoncia y Osteointegración.
Facultad de Odontología, Universidad
Complutense de Madrid
Correspondencia a:
Agustín Casas
Porto Lagos, 11 posterior
28924 Alcorcón
Madrid
e-mail: acasas@perio.es
fax: 91-488-02-20
INTRODUCCIÓN
La aparición de nuevas modalidades de
tratamiento periodontal no-quirúrgico
se debe a la mejor compresión de la
etiopatogénesis de las periodontitis. Un
grupo de bacterias Gram-negativas,
anaerobias o microaerofílicas, son las
encargadas del inicio y progresión de las
periodontitis, junto con factores gené-
ticos y adquiridos que influyen en la res-
puesta inflamatoria o inmunológica y
en el metabolismo del tejido conectivo
y óseo (Page RC y cols. 1997; Page RC
y Kornman KS 1997) (fig. 1). Estas es-
pecies bacterianas poseen determinadas
V o l u m e n 1 8 , N ú m e r o 1 , 2 0 0 8
características como la posible exoge-
nicidad de ciertos patógenos (Porphyro-
monas gingivalis y Aggregatibacter acti-
nomycetemcomitans) (Genco RJ y cols.
1986) y su organización en biofilms. En
el biofilm, las diferentes poblaciones
bacterianas van a estar unidas entre sí,
colaborando unas con otras y creando
un ambiente favorable a todas ellas que
incluso les protege de agresiones exter-
nas como la respuesta inmunitaria o los
antibióticos. Por tanto, el éxito de las
diferentes modalidades de tratamiento
periodontal, traducido en una mejoría
de los parámetros clínicos, va a depen-
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der del control de la infección, es decir,
la eficacia del tratamiento (fig. 2) va a
depender de su capacidad para conse-
guir los siguientes objetivos:
1. Desestructurar el biofilm subgingi-
val.
2. Reducir / eliminar los patógenos pe-
riodontales integrantes del biofilm.
3. Evitar la recolonización de patóge-
nos periodontales y la formación de
un nuevo biofilm subgingival pato-
génico.
4. Facilitar la colonización de bacterias
compatibles con la salud.
Dificultar la recolonización de los
patógenos periodontales es el funda-
mento de la desinfección en boca com-
pleta cuyo protocolo fue desarrollado y
evaluado por el grupo de investigación
del Prof. Quirynen en la Universidad
de Lovaina (Quirynen M y cols. 1995).
ORIGEN Y FUNDAMENTOS
Los patógenos periodontales no sólo
colonizan la bolsa periodontal, sino que
gracias a su capacidad de adhesión a te-
jidos duros y blandos, los podemos en-
contrar en otros nichos intraorales
como la lengua, las amígdalas, muco-
sas, e incluso, la saliva (fig. 3) (Asikai-
nen S y cols. 1991; Danser MM y cols.
1994; Roldán S y cols. 2003; van der
Velden U y cols. 1986). Se considera a
las bolsas periodontales como nicho
primario de los patógenos, ya que se ha
demostrado que la extracción de todos
los dientes en la cavidad oral provoca
una reducción significativa en la pro-
porción de bacterias en el resto de los
nichos (Danser MM y cols. 1994).
Además, se ha sugerido la capacidad de
los patógenos periodontales para tras-
ladarse de un nicho a otro (Quirynen
M y cols. 2001; Quirynen M y Listgar-
ten MA 1990; Quirynen M y cols.
1996). La manera ideal de estudiar esta
transmisión se realiza utilizando im-
plantes con los pilares transmucosos co-
locados, ya que incorporamos a la boca
del paciente una superficie estéril sobre
la que estudiar el proceso. Los patóge-
nos encontrados alrededor de los pila-
res son semejantes a los encontrados en
los dientes adyacentes confirmando la
existencia de la transmisión (Quirynen
M y Listgarten MA 1990; Quirynen M
y cols.1996). Analizada la prevalencia
de los patógenos, antes y después del
tratamiento periodontal, en diferentes
nichos intraorales y extraorales, se ha
demostrado una relación directa y di-
námica influenciada por el tratamien-
to (Beikler T y cols. 2004).
Una bolsa periodontal tratada me-
diante raspado y alisado radicular po-
dría ser recolonizada por patógenos des-
de bolsas periodontales todavía no
tratadas o desde otros nichos intraora-
les, antes de que un ecosistema nuevo
y menos patogénico se pueda estable-
cer. La desinfección en boca completa
va encaminada a reducir la probabi-
lidad de transmisión intra-oral y al
conseguir evitarse, obtener mejores re-
sultados clínicos y microbiológicos
(Quirynen M y cols. 1995).
12
C a s a s y c o l s . N u e v a s m o d a l i d a d e s d e t r a t a m i e n t o p e r i o d o n t a l n o - q u i r ú r g i c o
P e r i o d o n c i a Y O s t e o i n t e g r a c i ó n
FACTORES GENÉTICOS
FACTORES DE RIESGO
ADQUIRIDOS Y DEL MEDIO
RESPUESTA
INMUNE
E
INFLAMATORIA
HOSPEDADOR
METABOLISMO
ÓSEO
Y TEJIDO
CONECTIVO
Fig. ? ???????
Fig. 1
Falta texto
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DESINFECCIÓN BUCAL COMPLETA
El tratamiento que se propuso para im-
pedir la transmisión intraoral y la reco-
lonicazión de los patógenos periodon-
tales consiste en:
1. Realización del tratamiento mecá-
nico de raspado y alisado radicular
mediante curetas en 24 horas. Se
trata la totalidad del nicho subgin-
gival en 24 h impidiendo la transmi-
sión intra-oral desde las bolsas no
tratadas a las tratadas como puede
pasar en el tratamiento convencio-
nal por cuadrantes (Danser MM y
cols. 1994).
2. Uso de clorhexidina para tratar el
resto de los nichos intraorales:
■ Cepillado del dorso de la lengua
durante un minuto con gel al 1%.
■ Dos enjuagues con clorhexidina
al 0,2 % durante un minuto
durante la ejecución del
tratamiento.
■ Dos aplicaciones mediante spray
al 0,2 % de las amígdalas y
faringe.
■ Irrigación de las bolsas
periodontales con gel mediante
una jeringa roma (3 veces
durante 10 minutos).
■ Durante 2 meses, se aplicaba dos
veces al día enjuagues y spray al
0,2% (Bollen CML y cols.
1998).
EVALUACIÓN DE LA DESINFECCIÓN
BUCAL COMPLETA
Se va a dividir la evaluación de los estu-
dios sobre la desinfección en boca com-
pleta en dos partes. En la primera se ana-
lizarán los estudios realizados por la Uni-
versidad de Lovaina y en la segunda par-
te se analizarán los estudios realizados
por otros grupos de invesigación.
EVALUACIÓN DE LA DESINFECCIÓN
BUCAL COMPLETA POR LA
UNIVERSIDAD DE LOVAINA
EFECTO INMUNOLÓGICO
El tratamiento era bien tolerado por los
pacientes, pero en algunos en los que
se aplicó el tratamiento en 24 horas,
llamó la atención que padecieran fie-
bre tras la segunda sesión de raspado y
aparecieran lesiones tipo herpes labial.
La respuesta al tratamiento de esos pa-
cientes fue mucho mejor obteniéndo-
se reducciones adicionales en la pro-
fundidad de sondaje. Se sugería un
posible efecto inmunológico causado
por el tratamiento (Quirynen M y cols.
1995; Vandekerckhove BNA y cols.
1996). El rapado y alisado radicular
produce una bacteriemia al inocularse
bacterias y sus productos al torrente
sanguíneo. Al repetir el tratamiento en
24 horas, y volver a producirse una bac-
teriemia, ocurriría el denomidado fe-
nómeno de Shwartzman, es decir, una
reacción de hipersensibilidad con una
respuesta inmunológica mucho más po-
tente (Greenstein G 2002; Quirynen
M y cols. 1995; Vandekerckhove BNA
y cols. 1996). Este fenómeno ha sido
probado en modelos animales y este
«efecto vacuna» tras el tratamiento
mecánico ya había sido sugerido (Pa-
wlowski A y cols. 1998; Pawlowski A y
cols. 2005). La desinfección de boca
completa podría influir en la respuesta
inmune provocando una respuesta más
potente.
RESULTADOS CLÍNICOS
El primer estudio piloto sobre la desin-
fección en boca completa se publicó en
1995 evaluando 10 pacientes durante
2 meses (Quirynen M y cols. 1995).
Posteriormente, se han ido publicando
diferentes estudios aumentando el nú-
mero de pacientes y el tiempo de eva-
luación,cambiándose ligeramene el
protocolo propuesto hasta quedar como
se ha expuesto, y valorando su eficacia
dependiendo del tipo de periodontitis
y el uso o no de antisépticos (Tabla 1).
Los resultados en el estudio piloto
señalaban que la desinfección de boca
completa reducía significativamente la
profundidad de sondaje al compararla
con la terapia convencional, sobre todo
13
C a s a s y c o l s . N u e v a s m o d a l i d a d e s d e t r a t a m i e n t o p e r i o d o n t a l n o - q u i r ú r g i c o
Fig. 2
Falta texto
Fig. 3
Falta texto
V o l u m e n 1 8 , N ú m e r o 1 , 2 0 0 8
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en bolsas iniciales mayores de 7 mm
donde las diferencias entre ambos gru-
pos fue de casi 1 mm (Quirynen M y
cols. 1995). A los 8 meses, los resulta-
dos mostraron reducciones adicionales
de 1,2 mm en dientes multirradiculares
y 0,83 en los unirradiculares, siendo es-
tas diferencias estadísticamente signi-
ficativas (Vandekerckhove BNA y
cols. 1996). En los estudios sucesivos,
la desinfección en boca completa con-
tinuaba consiguiendo los mejores resul-
tados clínicos al compararlo con el tra-
tamiento convencional. Se conseguía
reducir la profundidad de sondaje en
dientes unirradiculares y multirradicu-
lares tanto en las bolsas de más de 7
mm (2,3 mm y 1,4 mm, respectivamen-
te) como en las de 5-6 mm (0,9 mm y
0,7 mm, respectivamente). Además, se
conseguía reducir de forma significati-
va el porcentaje de sangrado, y se lo-
graba un aumento significativo en la
ganancia de inserción, mejor en las lo-
calizaciones con profundidad de sonda-
je inicial mayor de 7 mm (1,3 en dien-
tes unirradiculares y 1,2 en dientes
multirradiculares) que las localizacio-
nes de 5-6 mm (0,9 mm en dientes uni-
rradiculares y 0,7 mm en dientes mul-
tirradiculares) (Bollen CML y cols.
1998). Los resultados se mantenían
tanto en pacientes con periodontitis
crónica del adulto como en periodon-
titis de comienzo temprano aunque los
resultados eran muy variables en este
último grupo. Igualmente, en los fuma-
dores se obtenían peores resultados
(Mongardini C y cols. 1999; Quirynen
M y cols. 1999).
No se conocía si los beneficios ob-
tenidos eran debido al uso de la clorhe-
xidina o al hecho de raspar toda la boca
en menos de 24 horas. Por eso, se eva-
luó el raspado y alisado radicular en 24
horas sin el uso coadyuvante de la clor-
hexidina. Al valorar las tres modalida-
des de tratamiento, el tratamiento con-
vencional, la desinfección en boca
completa y el raspado y alisado en 24
horas sin clorhexidina, los tratamien-
tos efectuados en 24 horas obtenían re-
sultados significativos tanto en la re-
ducción de sondaje como en la
ganancia de inserción comparado con
el raspado por cuadrantes. Las diferen-
cias entre las dos modalidades en 24
horas no fueron estadísticamente sig-
nificativas. Siempre los mejores resul-
tados se daban en dientes unirradicula-
res. Se concluía que la eficacia del
tratamiento se debía a la ejecución en
24 horas más que por el uso de la clor-
hexidina (Quirynen M y cols. 2000).
Pero estos datos se contradicen con los
resultados obtenidos en el último artí-
culo publicado sobre la desinfección en
boca completa por el mismo grupo de
investigación. En este estudio se com-
paró la terapia convencional, con el
raspado y alisado radicular en 24 horas
y con la desinfección bucal completa
realizada con diferentes antisépticos,
no solo con clorhexidina. Los resulta-
dos clínicos son mejores para la desin-
fección en boca completa realizada con
clorhexidina a 8 meses, las diferencias
son significativas al compararla con el
tratamiento convencional pero no con
el raspado y alisado radicular en 24 ho-
ras. El tratamiento efectuado en 24 ho-
ras sin clorhexidina obtenía mejores re-
sultados clínicos que el tratamiento
convencional pero peores que la desin-
fección en boca completa. Se conclu-
ye que los beneficios obtenidos por la
desinfección bucal completa se deben
por una parte a efectuar el tratamiento
en 24 horas pero que otra parte eran de-
bidos al uso de la clorhexidina (Quiry-
nen M y cols. 2006) (véase Tabla 1).
RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS
En los diferentes estudios, el análisis
microbiológico se realizó con distintos
métodos de análisis:
Microscopio de campo oscuro: La
desinfección en boca completa reducía
de forma significativa los valores de es-
piroquetas y bacilos mótiles en compa-
ración con el raspado por cuadrantes
(Bollen CML y cols. 1996). En perio-
dontitis avanzadas, se determinó que
los pacientes tratados mediante la des-
infección en boca completa mantení-
an menos del 10% de formas mótiles y
espiroquetas, mientras que los pacien-
tes tratados de manera convencional el
nivel de estas bacilos mótiles se man-
tenía en un 20% (Bollen CML y cols.
1998). La reducción significativa se
mantenía en pacientes con periodon-
titis crónica pero los resultados eran pe-
ores en las periodontitis de comienzo
temprano (Quirynen M y cols. 1999).
Con el raspado y alisado radicular en
24 horas sin la pauta de clorhexidina,
se reducía las formas mótiles y la pobla-
ción de espiroquetas por debajo del
20% (De Soete M y cols. 2001).
Cultivo: La desinfección en boca
completa era capaz de reducir signifi-
cativamente las unidades formadores
de colonia total de bacterias anaerobias
(Bollen CML y cols. 1996; Quirynen
M y cols.1995) y el número de patóge-
nos subgingivales específicos (Bollen
CML y cols. 1998; De Soete M y cols.
2005). No se llegaba a cultivar P.gingi-
valis en la mayoría de los pacientes
tratados con esta modalidad de trata-
miento. Y además se encontraba un au-
mento significativo de la presencia de
bacterias beneficiosas en cultivo (De
Soete M y cols. 2005; Quirynen M y
cols. 1995). Según el tipo de periodon-
titis, en los pacientes con periodontitis
crónica se reducía de forma significati-
va las unidades formadoras de colonia
de anaerobios de la flora total y descen-
dían los niveles de Prevotella interme-
dia, Fusobacterium nucleatum, Campy-
lobacter rectus y Parvimonas micra (antes
Micromonas micros); P.gingivalis no se
cultivaban en la mayoría de los pacien-
tes tratados con la desinfección en boca
completa. En los pacientes con perio-
dontitis de comienzo temprano, los
cambios observados fueron menores y
no persistieron a lo largo de todo el es-
tudio. Con el tratamiento convencio-
nal la reducción de los patógenos fue
mínima (Quirynen M y cols. 1999).
Hibridación ADN. Se demuestra
que la desinfección en boca completa
obtiene resultados más favorables, so-
bre todo en la reducción de patógenos
como Tannerella forsythia y P.gingivalis
(De Soete M y cols. 2001).
EVALUACIÓN DE LA DESINFECCIÓN
BUCAL COMPLETA POR OTROS
GRUPOS DE INVESTIGACIÓN
Existe en la literatura cierta controver-
sia sobre los beneficios de la desinfec-
ción en boca completa. Por un lado los
estudios científicos de la Universidad de
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Lovaina han sido muy criticados (Apat-
zidou DA 2006; Greenstein G 2002; Ki-
nane DF 2005; Koshy G y cols. 2004) y
por otro lado, otros equipos de inves-
tigación no han obtenido los mismos
prometedores resultados pero en esos es-
tudios se han evaluado protocolos mo-
dificados del original diseñado por la
Universidad de Lovaina (Tabla 2).
Basándose en el protocolo de desin-
fección en boca completa, Apatzidou y
col. propusieron la realización del raspa-
do y alisado radicular en el mismo día,
ejecutando el tratamiento en menos de
12 horas, dejando una hora y media en-
tre ambas sesiones (The same-day full-
mouth scaling and root planing) (Apatzi-
dou DA y Kinane DF 2004a; Apatzidou
DA y Kinane DF 2004b; Apatzidou DA
y cols. 2004). Los resultados clínicos de
esta modalidad de tratamiento son simi-
lares a los obtenidos con el tratamiento
convencional por cuadrantes para todos
los parámetros analizados. A los seis me-
ses, la mayorreducción en la profundi-
dad de sondaje se daba en el tratamien-
to convencional frente al tratamiento
realizado en 12 horas (1,8 ± 0,7 mm ver-
sus 1,7 ± 0,5 mm, respectivamente). En
la ganancia de inserción a los 6 meses
no había diferencias entre los dos trata-
mientos (1,1 ± 0,6 mm en el tratamien-
to convencional versus 1,1 ± 0,4 mm en
raspado en 12 horas). Solamente se ob-
tenían mejores resultados con el trata-
miento en 12 horas en localizaciones
seleccionadas mayores de 7 mm, la ga-
nancia de inserción relativa era de casi
1 mm mejor que en la terapia conven-
cional, pero debido al número limitado
de estas localizaciones el resultado se in-
terpretaba con cautela (Apatzidou DA
y Kinane DF 2004a). En cuando a los
resultados microbiológicos obtenidos
mediante la técnica de la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR), con am-
bos tratamientos se consigue reducir la
presencia de los patógenos periodonta-
les de forma significativa y mantenerlos
durante 6 meses, no obteniéndose dife-
rencias significativas entre los trata-
mientos (Apatzidou DA y cols. 2004).
También, se procedió a analizar la res-
puesta inmune. En ambos tratamientos
se producía una reducción en los nive-
les de anticuerpos y no se hallaron dife-
rencias significativas en la dinámica de
la respuesta inmune entre ambos (Apat-
zidou DA y Kinane DF 2004b).
La instrumentación mediante ultra-
sonidos de toda la boca en una sesion
(Single-visit full-mouth ultrasonic debride-
ment) es otra nueva modalidad surgida
a partir de la desinfección en boca com-
pleta. En este caso el tratamiento de
toda la boca se realiza en una única se-
sión mediante aparatos de ultrasonidos
con puntas específicas para la instru-
mentación radicular (Koshy G y cols.
2005; Tomasi C y cols. 2006; Wenns-
tröm JL y cols. 2005). Koshy y cols. con-
cluyeron que esta modalidad de trata-
miento tenía efectos beneficiosos
limitados comparado con la terapia re-
alizada por cuadrantes. Se obtenían me-
joras significativas en la reducción de
sangrado y en el número de localizacio-
nes por debajo de 5 mm tras la ejecu-
ción del tratamiento. No existían dife-
rencias significativas en la reducción de
la profundidad de sondaje y ni en la ga-
nancia de inserción, pero los resultados
siempre eran ligeramente mejores en la
terapia realizada en una sola cita (To-
masi C y cols. 2006). En cambio,
Wennstrom y cols. no obtuvieron dife-
rencias significativas en ninguno de los
parámetros clínicos evaluados entre el
tratamiento convencional y la instru-
mentación con ultrasonidos en una sola
cita. Ambos grupos de tratamiento ob-
tuvieron una reducción en la profundi-
dad de sondaje de 1,8 mm y una ganan-
cia de inserción de 1,3 mm en el
tratamiento con ultrasonidos y 1,2 mm
con la terapia convencional (Wenns-
tröm JL y cols.2005). Este mismo grupo
evaluó el riesgo de recurrencia de perio-
dontitis en las localizaciones tratadas
con la terapia de ultrasonidos y la con-
vencional. No obtuvieron diferencias
significativas en la incidencia de recu-
rrecia de bolsas periodontales en ambos
grupos a 1 año (Tomasi C y cols. 2006).
Jervoe-Storm y col. evaluaron, clíni-
ca y microbiológicamente, el raspado y
alisado radicular en 24 horas y la terapia
convencional. No se obtuvieron dife-
rencias significativas al comparar ambos
tratamientos, siendo ambos igualmente
de eficaces (Jervoe-Storm PM y cols.
2006; Jervoe-Storm PM y cols. 2007).
En la Universidad Complutense se
realizó un estudio piloto evaluando cua-
tro modalidades de tratamiento perio-
dontal: El tratamiento convencional, el
raspado y alisado radicular efectuado en
24 horas, y la instrumentación median-
te ultrasonidos con clorhexidina y sin
clorhexidina en 24 horas. Todas las mo-
dalidades de tratamiento fueron efecti-
vas en la mejora de las variables clíni-
cas a los 6 meses. No se encontraron
diferencias significativas entre los pro-
cedimientos aunque los mejores resul-
tados se obtuvieron en los tratamientos
efectuados en 24 horas. Todas las mo-
dalidades presentaron un impacto mi-
crobiológico limitado y tampoco se en-
contraron diferencias significativas
entre los diferentes procedimientos eva-
luados (Casas A y cols. 2006).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La desinfección en boca completa nos
ofrece un tratamiento basado en un
mejor entendimiento de la etiopatogé-
nesis de las periodontitis. Pero aún que-
dan muchas cuestiones por resolver so-
bre esta modalidad de tratamiento.
1. ¿La recolonización de las bolsas pe-
riodontales tratadas provienen úni-
camente de los nichos intrarorales
del paciente?
La limitación de los métodos de análisis
microbiológico ocasiona que el origen
de la recolonización de los patógenos sea
materia de debate. La transmisión in-
traoral de los patógenos está muy docu-
mentada (Quirynen M y cols.1996;
Quirynen M y cols. 2001; Quirynen M
y Listgarten MA 1990) pero las locali-
zaciones también podrían ser reinfecta-
das por patógenos de otros individuos o
de fuentes extraorales. O bien tras el tra-
tamiento, los patógenos pueden dismi-
nuir a cantidades muy pequeñas para ser
detectadas, pero no ser eliminados. Por
tanto, puede parecer que se han reinfec-
tado las localizaciones tratadas, cuando
en realidad se produce un aumento de
las bacterias presentes pero no detecta-
das. Estudios realizados con análisis mi-
crobiológicos más sensibles deben deter-
minar si los patógenos se han erradicado
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realmente de las localizaciones tratadas,
además de estudiar el genotipo y riboti-
po de las bacterias para determinar su
procedencia.
2. ¿De qué depende la eficacia de la
desinfección en boca completa, de
la ejecución rápida del tratamiento
mecánico o del uso de clorhexidina?
Los beneficios ocasionados por la des-
infección en boca completa son debi-
dos parcialmente al uso de los antisép-
ticos y parcialmente a la realización de
la terapia en 24 horas. Esta es la con-
clusión del último artículo publicado
por Quirynen y col (Quirynen M y cols.
2006). Pero esta afirmación está en
contradicción con afirmaciones ante-
riores realizadas por el mismo equipo de
investigación que señalaba que el efec-
to de la desinfección en boca comple-
ta se debía a la realización del trata-
miento en 24 horas más que el uso de
clorhexidina (Quirynen M y cols.
2000). Diferentes autores han propues-
to reducir más el tiempo de ejecución
realizándolo en 12 horas o en una sola
cita, pero los resultados clínicos y mi-
crobiológicos no han mostrado diferen-
cias significativas (Apatzidou DA y Ki-
nane DF 2004a; Koshy G y cols. 2005).
Se deberán realizar más estudios que
terminen de corroborar si la eficacia de
la desinfección en boca completa de-
pende del efecto conjunto de la clorhe-
xidina y la ejecución rápida del trata-
miento mecánico.
3. ¿La desinfección en boca completa
es capaz de inducir una respuesta in-
mune?
No hay datos suficientes para afirmar
que la desinfección en boca completa
puede inducir una respuesta inmune.
Se ha insinuado que la desinfección en
boca completa puede inducir el fenó-
meno de Shwartzman. Este hecho se
trata de un descubrimiento casual, que
explicaba la fiebre que sufrían ciertos
pacientes durante el tratamiento. La
valoración inmnulógica del tratamien-
to realizado en 12 horas no encontra-
ba diferencias en el recuento de anti-
cuerpos con lo que no se encuentran
evidencias que sostengan una respues-
ta inmunológica aumentada por la ino-
culación provocada por el tratamiento
(Apatzidou DA y Kinane DF 2004b).
Este hecho puede deberse al tiempo li-
mitado entre las dos sesiones de trata-
miento, que no permiten que se pro-
duzca la reacción de hipersensibilidad
provocando la respuesta inmune, o
bien a que la bacteriemia que se produ-
ce no sea suficiente para provocar la in-
munización y la posterior reacción de
hipersensibilidad o que la bacteriemia
necesaria sea diferentesegún el pacien-
te. Serán necesarios más estudios clíni-
cos que estudien la posible inducción
de una respuesta inmune al realizar el
tratamiento en 24 horas.
4. ¿La desinfección en boca completa
obtiene mejores resultados que el
tratamiento convencional?
Existe cierta controversia sobre los be-
neficios clínicos adicionales que consi-
gue la desinfección en boca completa
al compararlo con el tratamiento con-
vencional. Únicamente los estudios re-
alizados por el equipo de investigación
de la Universidad de Lovaina han ob-
tenido resultados significativos. El res-
to de estudios no han encontrado be-
neficios. Pero hay que tener en cuenta
dos hechos, por un lado ningún estudio
valora el mismo protocolo sino versio-
nes de la desinfección en boca comple-
ta y, por otro lado, en casi todos los es-
tudios, o bien los resultados de algún
parámetro clínico era superior para el
tratamiento realizado en 12 h o mismo
día (Apatzidou DA y Kinane DF
2004a; Tomasi C y cols. 2006) o bien
no había diferencias significativas en
los resultados aunque los datos eran li-
geramente mejores para la desinfección
en boca completa (Casas A y cols.
2006; Tomasi C y cols. 2006).
5. ¿A qué puede deberse las diferencias
entre los diferentes estudios?
Aunque se hagan comparaciones entre
ellos, las modalidades de tratamiento
evaluadas y el diseño de los estudios
eran distintos. La desinfección en boca
completa, el raspado y alisado radicu-
lar en 24 horas, el raspado y alisado ra-
dicular en 12 horas (el mismo día en
dos citas) o la instrumentación radicu-
lar con ultrasonidos de toda la boca en
la misma cita pueden ocasionar dife-
rentes resultados aunque partan de una
misma base teórica.
Quizá las mayores diferencias se de-
ban a las carencias y diferencias sustan-
ciales de diseño que tienen todos los es-
tudios. Comparar un tratamiento que
se efectúa en un período de hasta 6 se-
manas y por cuadrantes, de otro que se
realiza en tan sólo una cita, 12 o 24 ho-
ras es difícil. A los estudios de la Uni-
versidad de Lovaina se les criticaba que
sólo se utilizase un cuadrante para rea-
lizar la valoración, pero quizá es la úni-
ca forma de que el período comprendi-
do desde el tratamiento hasta la
reevaluación sea igual en la compara-
ción de los tratamientos. El problema
es que los resultados de un cuadrante se
extrapolan a toda la boca. En los estu-
dios de Apaztizodou y col., que valora-
ban el raspado y alisado radicular en 12
horas, se intenta evaluar la boca com-
pleta del paciente, para ello la primera
evaluación se realiza al mes del último
cuadrante raspado (Apatzidou DA y
Kinane DF 2004a; Apatzidou DA y Ki-
nane DF 2004b; Apatzidou DA y cols.
2004). Esta decisión lleva un problema
inherente, y es que sólo pasa un mes en
el último cuadrante, porque en el resto
de cuadrantes ha pasado más tiempo.
Este hecho produce que las compara-
ciones no puedan ser del todo equipa-
rables entre ambas modalidades de tra-
tamiento por la influencia del tiempo
(Badersten A y cols. 1981; Cugini MA
y cols. 2000). La selección de pacien-
tes con periodontitis moderadas difi-
cultaba la obtención de diferencias sig-
nificativas ya que la mejoría de las
variables clínicas es limitada.
Han sido muy criticados los proto-
colos realizados en la Universidad de
Lovaina (Eberhard J 2005; Greenstein
G 2002; Greenstein G 2004; Koshy G
y cols. 2004). Estos estudios presenta-
ban importantes defectos en el diseño
que podían influir en los resultados ob-
tenidos. Parte de la controversia exis-
tente sobre la desinfección en boca
completa se debe a este motivo. La fal-
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ta de aleatorización de los grupos de
tratamiento, los resultados de la tera-
pia convencional inferiores a los que
cabría esperar (Cobb CM 2002), la
toma de las variables clínicas después
del tratamiento de raspado y alisado ra-
dicular como punto de partida, el con-
trol de placa son algunos de los defec-
tos del diseño del protocolo del estudio
(Greenstein G 2002). En la última in-
vestigación publicada se ha mejorado
el diseño y ejecución del estudio obte-
niéndose resultados significativos para
la desinfección en boca completa
(Quirynen M y cols. 2006).
6. ¿A que pacientes podría beneficiar
más la desinfección en boca com-
pleta?
Todos los pacientes pueden beneficiar-
se de esta modalidad de tratamiento
porque es eficaz en el tratamiento de las
periodontitis. Pero los pacientes con
periodontitis crónica moderada-avan-
zada son los que pueden obtener un
mayor beneficio clínico. Los pacientes
con periodontitis avanzadas son candi-
datos claros para realizar cirugías perio-
dontales aunque los procedimientos en
24 h aumenten la eficacia del raspado.
Sin embargo, los pacientes moderados
podrían evitar la fase quirúrgica, si el
procedimiento mejora claramente los
resultados clínicos.
7. ¿Estaría indicado el uso antibióticos
sistémicos coadyuvantes?
Se ha sugerido la utilización de la des-
infección en boca completa junto con
la administración de antibióticos sis-
témicos coadyuvantes pero no se ha
realizado aún ningún estudio clínic
que valore sus posibles efectos. Teóri-
camente mejorarían los resultados
microbiológicos, por un lado la desin-
fección en boca completa desestructu-
raría el biofilm subgingival e impedi-
ría la transmisión intraoral de los
patógenos, y el antibiótico selecciona-
do (según los patógenos detectados
tras el análisis microbiológico corres-
pondiente) podría eliminar los pató-
genos periodontales considerados exó-
genos. La mejoría microbiológica
collevaría una mejoría de los paráme-
tros clínicos y el pronóstico del pa-
ciente.
8. ¿Cómo cambia la organización de la
clínica al incorporar la desinfección
en boca completa?
La desinfección en boca completa me-
jora la relación tiempo/tratamiento op-
timizando los recursos del profesional y
de la clínica y ahorrando posibles citas
de consulta para el paciente pero hay
que tener en cuenta que hay que hacer
un seguimiento personalizado posterior
del control de placa y motivación del
paciente con visitas repetidas; antes se
aprovechaban las cuatro citas del tra-
tamiento mecánico por cuadrantes para
hacerlo, con la desinfección en boca
completa se deberá citar al paciente se-
gún necesidades (Greenstein 2002).
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E
V
A
L
U
A
C
IÓ
N
Palabras clave: periimplantitis, periodontitis crónica del adulto, placa bacteriana, ortopantomografía, radiografía intraoral, análisis oclusal, sobrecarga oclusal, biotipo
periodontal.
Objetivo: Valorar la pérdida de inserción ósea, en torno a los implantes instalados en pacientes con Periodontitis Crónica del Adulto que no acudieron a Terapia de Mantenimiento,
tras un año de función.
Pacientes y Métodos: Veintidós pacientes remitidos al Postgrado de Periodoncia de la Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea,