Prótesis Bucomaxilofacial- Procedimientos Clínicos

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La Habana, 2013
Primera edición (CIMEQ), 2007
Segunda edición (CIMEQ), 2008
Tercera edición (ECIMED), 2011
Edición: Norma Collazo Silvariño
Diseño interior y cubierta: Téc. Yisleidy Real Llufrío
Emplane: Norma Collazo Silvariño
© Alfredo V. Álvarez Rivero, 2013
© Sobre la presente edición:
 Editorial Ciencias Médicas, 2013
ISBN 978-959-212-833-0
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Editorial Ciencias Médicas
Calle 23 No. 654, entre D y E, El Vedado,
La Habana, CP 10400, Cuba.
Teléfono: 836 1896
ecimed@infomed.sld.cu
www.ecimed.sld.cu
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Prótesis bucomaxilofacial. Procedimientos clínicos / Alfredo V. Álvarez
 Rivero et al. -La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2013.
 143 p.: il.
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Prótesis Maxilofacial, Implantación de Prótesis Maxilofacial / métodos
WU 600
COLECTIVO DE AUTORES
Dr. Alfredo V. Álvarez Rivero
Especialista de II Grado en Prótesis Estomatológica. Profesor Auxiliar.
Investigador Auxiliar.
Dra. Emma Capín Quintero
Doctora en Estomatología. Especialista de I Grado en Prótesis Estoma-
tológica. Diplomada en Prótesis Bucomaxilofacial.
Dra. Ada Sorhegui Rodríguez
Doctora en Estomatología. Especialista de I Grado en Prótesis Estoma-
tológica. Diplomada en Rehabilitación de la Cara y Prótesis Bucomaxi-
lofacial.
Dr. Armando Morera Amaro
Doctor en Estomatología. Especialista de I Grado en Prótesis Estomato-
lógica. Diplomado en Rehabilitación de la Cara y Prótesis Bucomaxilo-
facial.
Dr. Fernando Martínez Escobar
Doctor en Estomatología. Especialista de I Grado en Prótesis Estomato-
lógica. Diplomado en Rehabilitación de la Cara y Prótesis Bucomaxilo-
facial.
Dra. Rosa Alicia Barnet Izquierdo
Doctora en Estomatología. Especialista de I Grado en Prótesis Estoma-
tológica. Diplomada en Rehabilitación de la Cara y Prótesis Bucomaxi-
lofacial.
COLABORADORES
Dra. María Laura Alonso Travieso.
Especialista de I Grado en Periodontología.
Dr. Jesús Burgué Cedeño.
Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en Cirugía Plástica y
Reconstructiva.
Dra. Mercedes Silveira Núñez.
Doctora en Medicina. Especialista de I Grado en Cirugía Plástica y
Reconstructiva.
Dra. Mercedes de la Caridad Berbes Peñalver.
Doctora en Medicina. Especialista de I Grado en Anestesiología.
Dr. Mario Nodarse Rodríguez.
Doctor en Estomatología. Especialista de I Grado en Prótesis Estomato-
lógica. Analista de información.
Lic. Bárbaro Ortelio Borrego Brito.
Licenciado en Tecnología de la Salud perfil Prótesis Estomatológica. Curso
superior en Prótesis Bucomaxilofacial.
Téc. Gladys García Alfonso.
Programadora en Sistemas de Computación.
Téc. Pedro Guerra Pérez.
Tecnólogo Mecánico A.
Lic. Yunierkis Sánchez Alonso.
Licenciada en Tecnología de la Salud Perfil en Prótesis Estomatológica.
Curso superior en Prótesis Bucomaxilofacial.
Lic. Yusdel Crespo Frómeta.
Licenciado en Tecnología de la Salud Perfil en Prótesis Estomatológica.
Curso superior en Prótesis Bucomaxilofacial.
PRÓLOGO
Según las Guías prácticas en estomatología 2003, un equipo multidisci-
plinario se puede definir como aquel en el que diferentes especiali-
dades estomatológicas y médicas se unen para diagnosticar y tratar las
enfermedades del complejo maxilofacial.
Los equipos multidisciplinarios del tercer nivel funcionan en hospitales
generales, clínico-quirúrgicos y pediátricos; donde exista servicio de
cirugía maxilofacial, instituto de oncología, red de rehabilitación de la
cara y prótesis bucomaxilofacial y facultades de estomatología. Los del
segundo nivel pueden crearse en estas instituciones y también en las
clínicas estomatológicas y departamentos de estomatología ubicados
en policlínicos y hospitales.
La creación y funcionamiento de los equipos multidisciplinarios en los
niveles de atención secundario o terciario del Sistema Nacional de Salud,
estará en dependencia de la disponibilidad de medios diagnósticos,
terapéuticos y recursos humanos lo que determina el nivel de resoluti-
vidad.
Dentro de los integrantes en la rama de la Estomatología, lo relacionado
con la rehabilitación maxilofacial, el especialista en prótesis constituye
un eslabón fundamental por ser el encargado de encabezar y dirigir las
diferentes actividades que se van a realizar por parte de los perfiles
asistencial y de laboratorio, al mismo tiempo que es el encargado del
trabajo directamente con los pacientes.
Es por ello que formando parte de las estrategias para la formación de
los recursos humanos, así como en el perfeccionamiento de su desem-
peño y desarrollo, se diseñan el curso básico o de iniciación de 30 días
y posteriormente, de forma selectiva, el diplomado en prótesis buco-
maxilofacial de un año de duración, dirigidos a especialistas en pró-
tesis estomatológica.
Para la culminación de este diplomado en el año 2007, se implementó la
presentación de un trabajo final, que fue dividido entre los diferentes
cursantes en aspectos relacionados por defectos y que tratan sobre los
procedimientos clínicos en prótesis bucomaxilofacial, que fueron pre-
sentados y defendidos ante un tribunal creado al efecto.
Después de analizados los resultados y teniendo en cuenta la valiosa
información acumulada tanto en textos como en imágenes, se determinó
aglutinarlos para ser llevados a formato de libro y de esta forma poder
contar con un ejemplar que exponga, de manera organizada, los aspectos
clínicos en prótesis bucomaxilofacial —sin pretender agotar temáticas
tan complejas correspondientes al sistema de atención terciaria de salud—
y que sirva como texto básico de la asignatura.
Surge así Prótesis bucomaxilofacial. Procedimientos clínicos, texto ba-
sado en la experiencia del servicio de prótesis bucomaxilofacial del
Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ), en La Habana,
Cuba, que constituye el segundo esfuerzo, a punto de partida de los
procedimientos asistenciales y que se complementará con el área de
laboratorio.
Es de destacar el esfuerzo colectivo realizado para llevar a vías de hecho
esta tarea, donde como premisa fundamental está el recibir conoci-
mientos durante el proceso de aprendizaje y una vez concluido este, el
aportar los conocimientos adquiridos en beneficio de los demás. Ejemplo
de ello es el aporte de la doctora Emma Capín Quintero, quien tuvo a su
cargo la tarea de tutorear la mayor parte de este trabajo.
Sirva este esfuerzo como reconocimiento a la labor que día a día realizan
todos los integrantes de la Red Asistencial Nacional de Rehabilitación
de la Cara y Prótesis Bucomaxilofacial y a cada uno de los profesionales
y técnicos que en cualquier parte del mundo brindan su apoyo decisivo
en mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Sirva también como homenaje póstumo al profesor, doctor Arturo García
Mendoza, quien fuera el creador, en 1968, de este servicio en la Facultad
de Estomatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas en La
Habana.
Dr. Alfredo Álvarez Rivero
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN, OBJETIVOS Y CONTROL SEMÁNTICO/ 1
Introducción general/ 1
Objetivos/ 3
Control semántico/ 3
BIOÉTICA/ 6
Moral y ética/ 6
Moral/ 6
Ética/ 7
Bioética y ética médica / 8
Consentimiento informado/ 9
Importancia de la aplicación de los principios bioéticos en prótesis
bucomáxilofacial/ 10
Alcance global de la bioética/ 12
DEFECTOS OCULARES/ 14
Anatomía topográfica del ojo y etiología de los defectos oculares/ 14
Clasificación de los defectos oculares/ 15
Concepto de prótesis ocular/ 15
Clasificación de la prótesis ocular/ 15
Conformadores oculares/ 18
Etapas de tratamiento/ 18
DEFECTOS ORBITALES/ 28
Concepto de prótesis orbital/ 28
Prótesis orbitaria rígida/ 29
Prótesis orbitaria flexible/ 29
Prótesis orbitaria combinada/ 29
Prótesis para dormir / 29
Medios de retención/ 30
Etapas de tratamiento/ 30
DEFECTOS NASALES/ 40
Clasificación y etiología de los defectos nasales/ 40
Concepto de prótesis nasal/ 41
Etapas del tratamiento/ 43
Conformadores nasales/ 51
DEFECTOS AURICULARES/ 52
Anatomía topográfica de la oreja y etiología de los defectos auriculares/52
Clasificación de los defectos auriculares/ 53
Concepto de prótesis auricular/ 53
Ventajas/ 53
Desventajas/ 53
Medios de retención/ 53
Objetivos/ 54
Etapas de tratamiento/ 54
Prótesis obturatriz/ 61
DEFECTOS MAXILARES/ 61
Prótesis inmediata o quirúrgica/ 62
Prótesis de emergencia/ 62
Prótesis de transición/ 63
Prótesis definitiva/ 63
Rebasado/ 64
Etapas de tratamiento/ 65
Consulta de evaluación/ 65
Prótesis obturatriz en niños/ 69
Pacientes con fisuras labiales y labiopaladar/ 70
Variedades del síndrome palatino/ 70
Clasificación de las fisuras labioalveolopalatinas/ 72
Características del paciente con fisura labiopalatina/ 74
Variantes de tratamiento protésico en pacientes fisurados/ 75
Obturador palatino, del meato y velo faríngeo/ 75
Equipo multidisciplinario/ 76
Tratamiento ortopédico maxilar precoz/ 77
Etapas de tratamiento en la restauración protésica/ 78
Pacientes maxilectomizados parciales y maxilectomizados/ 83
Pacientes maxilectomizados parciales dentados/ 84
Pacientes maxilectomizados parciales desdentados/ 87
Pacientes maxilectomizados/ 87
DEFECTOS MANDIBULARES/ 90
Defectos mandibulares por procesos patológicos/ 90
Tratamientos rehabilitadores/ 91
Rehabilitación quirúrgico-protésica/ 92
Rehabilitación protésica/ 93
Pacientes mandibulectomizados parciales dentados/ 93
Prótesis parcial con acrílico termocurable y retenedores labrados/ 93
Prótesis parcial con estructura metálica y retenedores colados/ 96
Pacientes mandibulectomizados parciales desdentados/ 97
Prótesis total de acrílico termocurable/ 97
Defectos mandibulares por traumatismos/ 99
Localizaciones más frecuentes de fracturas mandibulares/ 99
Etiología y clasificación de las fracturas/ 99
Diagnóstico de las fracturas mandibulares/ 100
Medios de fijación/ 101
Intervención del protesista/ 103
DEFECTOS COMPLEJOS/ 105
Etiología y clasificación de los defectos complejos/ 106
Consideraciones generales/ 107
Región orbital y nasal. Etapas de tratamiento/ 108
Región orbital, nasal y maxilar. Etapas de tratamiento/ 113
Región nasal, labio y maxilar. Etapas de tratamiento/ 115
DEFECTOS CRANEALES/ 117
Método convencional/ 122
Técnica de impresión/ 125
Preparación quirúrgica del modelo/ 128
Obtención del implante a partir de la porción de hueso resecado como
patrón/ 131
Anexos/ 135
Bibliografía/ 139
 ������INTRODUCCIÓN, OBJETIVOS Y CONTROL SEMÁNTICO 1
Introducción general
La idea de utilizar las prótesis faciales se remonta a épocas antiquísimas,
como testimonian algunas momias egipcias que aparecen con narices y ore-
jas artificiales, así como ojos confeccionados de piedra y mosaico.
En el siglo XVI Ambrosio Pare es la figura relevante en el desarrollo
protésico, aunque las prótesis modernas con implicaciones morfológicas y
funcionales hicieron su aparición a finales del siglo XIX.
Estas prótesis encontradas en la antigüedad fueron construidas con una
amplia gama de materiales, como por ejemplo: los chinos utilizaron el jade, los
hindúes el marfil, los egipcios el cuero, las tribus costeras conchas, etcétera.
Después de la Segunda Guerra Mundial fueron desarrollados otros mate-
riales, como: vulcanita, poliuretanos, porcelana, resinas acrílicas y siliconas.
Los biomateriales como las cerámicas de hidroxiapatita y los fosfatos
tricálcicos han encontrado en la actualidad un amplio uso como materiales
de implantes en las cirugías reconstructivas y de sustitución de hueso, ya
que presentan gran identidad química y estructural con el tejido óseo.
La elección del material a utilizar está dada por el dominio en el manejo
de la técnica que posea el operador, así como por las características, locali-
zación y extensión del defecto, la que debe ser aplicada con todo rigor para
lograr los resultados esperados.
Entre los diferentes campos que integran la prótesis estomatológica se
encuentra la prótesis maxilofacial.
Rahn y Boucher denominan a la prótesis maxilofacial “arte y ciencia que
comprende la rehabilitación morfofuncional de las estructuras intra y
parabucales por medios artificiales, no solo restableciendo la forma y función
adecuadas sino que conserva las estructuras remanentes ya sean duras o
blandas en buen estado de salud lo que trae consigo la reincorporación del
individuo a la sociedad”.
Las prótesis bucomaxilofaciales pueden ser realizadas en los defectos
oculares, orbitales, nasales, auriculares, maxilares, mandibulares, craneales
y complejos.
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN, OBJETIVOS
Y CONTROL SEMÁNTICO
2 PRÓTESIS BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
Uno de los principios fundamentales para establecer el plan de trata-
miento es poder contar con un equipo multidisciplinario en el cual todos los
integrantes aúnen esfuerzos y criterios con un fin único que es el bienestar
biopsicosocial del individuo.
Este equipo debe estar integrado entre otros, por:
1. Especialidades médicas: especialistas en oftalmología, cirugía plástica,
neurocirujanos, otorinolaringólos, oncólogos, anestesistas y otros, cuya
participación estará en dependencia de las características del defecto.
2. Especialidades estomatológicas: especialistas de prótesis, cirujanos maxi-
lofaciales, ortodoncistas, peridontológos, técnicos de prótesis, técnicos
en atención estomatológica.
3. Especialidades no médicas: psicólogos, licenciados físicos.
La mutilación producida por los defectos faciales afecta de manera im-
portante la psiquis de los pacientes. El sentido que el individuo le da al defec-
to, depende de su personalidad, la etiología de la lesión, las circunstancias en
las que se produjo esta, la actitud de la familia y el entorno que lo rodea;
aspectos que hay que tener en cuenta en la valoración psicológica previa a
la rehabilitación de cada paciente.
El proceso de aceptación ante esta nueva situación y las limitaciones
que ella genera es un proceso lento que produce una serie de temores e
inseguridades, haciendo que la persona se vuelva ansiosa, deprimida, inesta-
ble emocionalmente y en algunos casos agresiva, lo que requiere por parte
del rehabilitador un alto nivel de humanismo, espiritualidad y ética para inte-
grar al paciente a la sociedad.
En nuestro país, después del triunfo de la Revolución se inicia la rehabilita-
ción a pacientes con defectos bucomaxilofaciales, cuando el doctor Arturo García
Mendoza realiza estudios en la Universidad de Leipzig. Anteriormente dicha
atención se realizaba de forma aislada en estomatología y en algunos servicios
de oftalmología en los que se colocaban prótesis oculares comerciales.
En los primeros años de la Revolución, debido a la limitación de recursos
no se garantizaba el tratamiento a todos los pacientes, que por otra parte
iban incrementándose por el desarrollo que se va produciendo en las espe-
cialidades quirúrgicas, aumentando la supervivencia de las personas y con
ello las necesidades de prótesis. Por lo que fue necesario en algunos casos
enviarlos al extranjero para su rehabilitación, con elevados costos para el
estado, lo cual hizo pensar en el futuro adiestramiento del personal profesional
y técnico en la materia, así como la creación de instituciones asistenciales en
todo el país que brindaran mayor cobertura al universo de estos pacientes.
Con este propósito, en el año 1987 se comienza a impartir anualmente
cursos nacionales en el Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas
(CIMEQ) en coordinación con la Facultad de Estomatología, aumentando la
 ������INTRODUCCIÓN, OBJETIVOS Y CONTROL SEMÁNTICO 3
información y nivel científico sobre el tema, para motivar a los interesados.
Estos eventos pronto se dieron a conocer en varios países de Latinoamérica,
comenzando el intercambio de conocimientos y experiencias con países como
Uruguay, Argentina, Brasil; convirtiéndose en un curso taller internacional
de prótesis bucomaxilofacial.
El 14 de junio de 1999 se inaugura la Red Asistencial Nacional, distribuida
en cuatro centros. De ellos, dos en La Habana (Centro de Investigaciones
Médico-Quirúrgicas, CIMEQ y Facultad de Estomatología de La Habana);para la atención de la región occidental, uno en Villa Clara para la atención
de las provincias centrales, y otro en Santiago de Cuba para las provincias
orientales. A estos centros se incorporan posteriormente el Centro Nacional
para la Rehabilitación de Ciegos y Débiles Visuales, en la provincia de La
Habana y el Instituto de Medicina Militar Dr. Luis Díaz Soto.
En el año 2000 se imparte el primer curso superior para técnicos de
prótesis y en el 2001 comienza el diplomado para los especialistas como
continuación del programa de superación.
Actualmente, los servicios del Centro de Investigaciones Médico Qui-
rúrgica (CIMEQ), Villa Clara y Santiago de Cuba forman parte del Programa
Integral de Salud para Latinoamérica y el Caribe, siendo beneficiados pa-
cientes de 40 países, con la incorporación de otras regiones del mundo.
Este trabajo pretende agrupar de forma ordenada lineamientos básicos
relacionados con la rehabilitación bucomaxilofacial, y precisar los diferentes
procedimientos a realizar, con el objetivo de ser utilizados no solo en la pres-
tación de los servicios, sino como material didáctico para la docencia, basa-
dos en la experiencia acumulada en el Servicio de Prótesis Bucomaxilofa-
cial del CIMEQ, sin pretender agotar temas tan complejos que corresponden
al nivel de atención terciaria del Sistema Nacional de Salud.
Objetivos
El objetivo general de este libro consiste en describir los procedimientos
clínicos en la confección de la prótesis bucomaxilofacial.
Dentro de los objetivos específicos se encuentra el desarrollo de los
procedimientos clínicos en la rehabilitación de los defectos oculares, orbitales,
nasales, auriculares, maxilares, mandibulares, complejos y craneales.
Control semántico
Agenesia: Pabellón auricular: ausencia del pabellón auricular.
Cristalino: es un cuerpo lenticular, transparente y biconvexo, suspen-
dido en la parte anterior del globo ocular entre las cámaras acuosa y vítrea.
Diana.alvarez
Cuadro de texto
4 PRÓTESIS BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
Es el primer medio refractario del ojo, a través de él pasan los rayos de luz
destinados a la retina.
Carúncula o saco lagrimal: constituye la porción excretora del aparato
lagrimal, junto con los conductos nasolagrimales, canalículos superior e infe-
rior y los puntos lagrimales.
Defecto: problema, imperfección, carencia.
Esclerótica: junto con la córnea forma la capa fibrosa externa del globo
ocular. Es fuerte, opaca y poco elástica. Su superficie exterior es blanca y
lisa, está cubierta por la cápsula de Tennon y la conjuntiva bulbar.
Exéresis: separación quirúrgica de una parte natural o accidental del
cuerpo.
Hipernasalidad: sonidos vocales producidos por pacientes con incom-
petencia velofaringea.
Inclusiones: endoprótesis.
Iris: membrana de color variable de forma circular que divide la parte
anterior del ojo en dos cámaras: anterior y posterior; está inmediatamente
delante del cristalino, se encuentra perforado en su centro por una abertura
de tamaño variable: la pupila.
Leishmaniasis: enfermedad debida a la infección con una especie de
parásitos del género Leishmanía. Ejemplo Leishmanía brasileña provoca la
leishmaniasis cutánea.
Meato: canal u orificio de un conducto. Cada uno de los espacios com-
prendidos entre los cornetes en las paredes internas de la cavidad nasal.
Microtia: tamaño anormalmente pequeño de los pabellones auriculares.
Musculatura extrínseca: el ojo presenta seis músculos extrínsecos:
cuatro rectos y dos oblicuos; todos, con excepción del oblicuo inferior, se
insertan en el vértice de la órbita.
Órbita: tiene forma de pirámide truncada y está constituida por paredes
óseas, el vértice corresponde al agujero óptico, y comunica con la cavidad
craneal, además se relaciona con las fosas nasales y los senos perinasales.
El techo de la órbita la separa de la fosa anterior del cerebro. El contenido
de la órbita lo forma el globo ocular, el nervio óptico, los músculos oculares,
la glándula lagrimal, los vasos, los nervios, la aponeurosis y la grasa orbitaria.
Párpados: son unos repliegues movibles formados del frente hacia atrás
por piel, tejido conjuntivo laxo, tejido muscular conjuntivo palpebral, además
presenta pestañas, numerosas glándulas, vasos sanguíneos, linfáticos y ner-
vios.
Planos antropométricos: se basa en el estudio de las proporciones del
cuerpo humano.
Pterigión: es una lámina triangular de tejido fibrovascular, que invade la
córnea, aparece como un fenómeno irritativo debido a la acción de la luz
 ������INTRODUCCIÓN, OBJETIVOS Y CONTROL SEMÁNTICO 5
ultravioleta, el polvo y el viento. Si aumenta de tamaño y alcanza el área
pupilar debe realizarse tratamiento quirúrgico.
Phthisis Bulbis: disminución del volumen del globo ocular debido a la
atrofia de los tejidos con disminución del humor acuoso, el ojo se vuelve
hipotónico, se contrae y se reduce su volumen, pierde su forma esférica por
la hipotonía y a veces adquiere forma cúbica por la tracción de la muscula-
tura extrínseca.
Ptosis palpebral: es el descenso anormal del párpado superior, puede
presentarse unilateral o bilateralmente y puede aparecer como un ligero des-
censo del párpado hasta la obstrucción total del eje visual.
Rafe: línea prominente en la porción media de un órgano o parte, que
parece producida por la reunión o sutura de dos mitades laterales, como en
el paladar.
Resección: división o rompimiento de una parte u órgano de los extre-
mos de los huesos u otros tejidos.
Simblefaro: es cuando la conjuntiva de los párpados están adheridas a
la conjuntiva bulbar.
Tarsorrafia: es un punto de sutura en ambos párpados para la protec-
ción de la córnea.
Diana.alvarez
Cuadro de texto
6 PRÓTESIS BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
En este capítulo se hace una breve reseña de algunos aspectos relevan-
tes de la bioética, no con la pretensión de agotarlos en su totalidad, sino con
el interés de aproximar al lector al conocimiento de esta ciencia nueva y
fascinante.
El conocimiento de la bioética por parte de los profesionales y técnicos
de la salud es aún insuficiente; de ahí la necesidad de una mayor informa-
ción sobre este tema, dada la importancia que tiene para la atención a los
pacientes.
Existen conceptos que son fundamentales para lograr la comprensión de
este tema, de los cuales se realizará un análisis previo.
Moral y ética
Desde que los hombres viven en comunidad, la regulación moral de la
conducta ha sido necesaria para el bien colectivo. Los distintos sistemas
morales se establecieron sobre pautas arbitrarias de conductas que evolu-
cionaron a leyes impuestas por líderes para mantener la estabilidad de sus
grupos.
Moral
Del latín mores —costumbre, hábito. La moral se refiere al propio acto
humano, refleja las exigencias que plantea la sociedad al hombre en su vida
y sus obligaciones con respecto a otros individuos, a la familia, a la patria, al
estado, fijando estas relaciones en normas y principios morales. Está social-
mente condicionada por el contexto histórico y responde a los intereses de la
clase dominante.
Existen diferentes definiciones de moral, el diccionario de Salvador Gener,
la describe como “El conjunto de instituciones y concepciones de los que se
valen los distintos grupos humanos e individuos para identificar lo que está
bien y lo que está mal, lo que se debe hacer y lo que se debe evitar”.
BIOÉTICA
Capítulo 2
 ������ BIOÉTICA 7
Moral y ética, históricamente, se manejaban como términos similares,
sin embargo, la diferencia entre ambas estriba en niveles de reflexión de
cada una. También del diccionario de Salvador Gener: “En el caso de la
moral, esa reflexión dirige la acción de manera inmediata; cuando se habla
de ética nos estamos refiriendo a una reflexión específicamente filosófica”.
Ética
Del griego ethos —costumbres, hábitos. La palabra ético surgió en el
siglo IV ane y se manifestaba en el ámbito teórico como una preocupación
por el análisis del bien, la felicidad y la necesidaddel hombre de alcanzar
una vida venturosa.
La ética es la reflexión filosófica de la capacidad de obrar moralmente
del ser humano y la búsqueda de un método para que esta capacidad se
traduzca en actos morales. Es la ciencia que se encarga del estudio de la
moral, para establecer el ideal del bien y del mal y buscar los principios
morales universales.
Cuando la reflexión ética se universaliza y se extiende al análisis de la
interacción del ser humano con las demás especies, la influencia de su ac-
tuar sobre estas y sobre la vida en general y la defensa de los derechos
intrínsecos de la naturaleza, ajenos al ser humano, se adentra en el concepto
de bioética, que en sentido literal, significa ética de la vida.
La bioética entraña una reflexión filosófica y de los actos humanos en
las cuestiones relacionadas con todas las formas de vida, su reto en este
momento sería lograr una ética a favor de ella, y se propone:
– El análisis racional de situaciones conflictivas derivadas de aplicaciones
técnica-científicas.
– La utilización de la más correcta y completa información sobre el caso.
– El trabajo interdisciplinario.
– La búsqueda de consenso.
– El respeto del derecho a la vida (en todas sus formas), la libertad y la
dignidad humana.
– La responsabilidad solidaria con las generaciones actuales y futuras.
W. R Potter y Aldo Leopold definen la bioética como un sistema moral
basado en conocimientos biológicos y valores humanos. “En la actualidad,
este sistema ético propuesto sigue siendo el núcleo de la bioética puente, con
su extensión a la bioética global, en la que la función de puente, ha exigido la
fusión de la ética médica y de la ética medioambiental en una escala de nivel
mundial para preservar la supervivencia humana”.
En los años de 1970 irrumpen nuevas técnicas biomédicas que van a
provocar cambios en el panorama del nacer, vivir y morir de los humanos.
Diana.alvarez
Cuadro de texto
8 PRÓTESIS BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
En la década de 1980 se pasa de la preocupación por el cuidado de la salud,
al análisis de los impactos de la tecnología sobre la vida humana, la animal, la
vegetal y la responsabilidad del hombre con los resultados de su obra, así
como su influencia sobre la vida y la calidad de esta de las generaciones
actuales y futuras, dando así el sentido global a la bioética que había sido
descrito por Potter.
Bioética y ética médica
El nuevo paradigma representado por la bioética constituye un estadio
superior del pensamiento ético en medicina, que incorpora los elementos del
paradigma tradicional, contribuye al fortalecimiento de sus posiciones y aporta
un razonamiento, lo cual permite enfrentar los múltiples y complejos proble-
mas de orden ético que se plantean hoy ante la humanidad en la esfera de la
salud humana.
La bioética ha rescatado el derecho del enfermo sobre la toma de deci-
siones de todo lo que atañe a su vida y se apoya en cuatro principios funda-
mentales:
1. Beneficencia y no maleficencia: hacer el bien o al menos no causar
daño; están inspirados en el Juramento Hipocrático: “Emplearé los mé-
todos curativos para ayudar al enfermo según mi leal saber y entender y
nunca para hacer daño o hacer mal, de esta manera podemos decir que
la aplicación de este principio está encaminad a lograr el bienestar del
paciente previniendo el mal”.
2. Justicia: trata de los derechos que tiene cada ser humano en el plano
social.
3. Autonomía: es el derecho que tiene cada ser humano de autodeterminar.
Es el llamado al respeto de la decisión del paciente en plenas facultades,
de decidir lo más conveniente para su vida. Le da al enfermo el derecho
moral y legal de tomar decisiones y estas tienen prioridad sobre las del
médico y la familia, siempre que no impliquen daño a terceros.
El ejercicio de la autonomía, fundamental para el buen ejercicio de la
medicina, persigue darle libertad de opciones al paciente, pero en cualquier
texto de filosofía se encuentra que la libertad es el conocimiento de las ne-
cesidades reales. Mientras el profesional de la salud no logre hacer coincidir
las necesidades subjetivas de salud (las que el paciente siente y ha logrado
hacer conscientes), con sus necesidades objetivas (reales) por medio de la
educación, al modificar su escala de motivaciones, no habrá logrado incor-
porar a su práctica médica el respeto por la esencia del principio de la auto-
nomía.
 ������ BIOÉTICA 9
Consentimiento informado
El principio de autonomía ha dado un vuelco a la relación médico-pa-
ciente y su aplicación más práctica es el consentimiento informado.
En el Manual de ética del Colegio de Médicos Americanos (1984), se
define como la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente,
de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de
la misma, los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos reco-
mendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a
esos procedimientos. La presentación debe ser comprensible y no sesgada;
la colaboración del paciente ser conseguida sin coerción; el médico o espe-
cialista no debe sacar partido de su potencial dominancia psicológica sobre
el paciente.
El consentimiento informado es mucho más que un mero requisito legal,
debe ser un proceso de interiorización del individuo mentalmente competen-
te, de una serie de informaciones que le van a ser suministradas por el equi-
po de salud, acerca de su enfermedad y el plan de tratamiento propuesto,
para que las analice y sea capaz de tomar una decisión sin ser sometido a
presiones, coacciones o manipulación por parte del personal médico que
sigue su caso.
El consentimiento informado implica:
– Voluntariedad. Que se refiere a la libertad de elección, la cual puede
estar limitada por la persuasión, la coacción o la manipulación.
– Información. Que debe ser de cantidad y calidad suficientes, con la
comprensibilidad acorde a la competencia del enfermo.
– Validez y autenticidad de la decisión. En la medida en que el individuo
sea capaz de tomar decisiones, comprender y ponderar el riesgo-benefi-
cio de las acciones de salud que se van a efectuar sobre el. Es un requisito
indispensable para que el consentimiento sea válido.
El rigor con que se realiza el consentimiento informado debe ser mayor,
mientras mayor riesgo implique una enfermedad y para que sea un proceso
verdaderamente educativo, la relación médico-paciente es fundamental. Un
aspecto muy importante en esta relación, destacado por la mayoría de los
especialistas de la comunicación, es la posición que ocupa cada parte.
Por lo general, el paciente ubica al médico en una posición de superiori-
dad, dado su nivel científico-técnico y prestigio social, con lo cual
automáticamente el propio enfermo asume una posición de desventaja.
El éxito de la relación médico-paciente depende muchas veces de la
habilidad del facultativo para manejar esta situación, de modo que su actitud
de atenta escucha, demostración de sincero interés por ayudar al paciente y
Diana.alvarez
Cuadro de texto
10 PRÓTESIS BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
trato afable logren equilibrar la relación y ubicarse, junto al enfermo, en el
enfrentamiento a su problemática de salud.
Existen diferentes tipos de relación médico-paciente:
– Paternalista: entendida como la actitud adulta y responsable del médico
frente a una postura meramente receptiva, pasiva, a la manera del niño,
por parte del correctamente denominado “paciente”.
– Informativa: esta relación tiene como objetivo proporcionar una infor-
mación completa en cuanto a diagnostico pronostico y tratamiento que
permita al paciente ejercer la autonomía a través del consentimiento
informado y pone como condición que el médico renuncie a su carácter
de guía y se abstenga de influir en la decisión del paciente en cuanto a lo
que quiere o no quiere hacer para alivio y curación de su enfermedad.
La valoración del costo-beneficio de las acciones médicas y la toma de
decisiones recae totalmenteen el paciente.
– Interpretativa: la relación interpretativa se justifica a partir del criterio de
que no es raro que el paciente a veces confunda sus verdaderos deseos
y que algunos de estos permanezcan fuera del área de su conciencia
durante su toma de decisiones, en ocasiones, por mecanismos de defen-
sa que protegen su autoestima y en otras por conflictos mal resueltos en
su jerarquía de valores y escala de motivos. En ella el profesional se
propone ayudar al paciente (sin influirlo) a que encuentre sus prioridades
reales en la situación dada, para a partir de estos valores predominantes
encontrados, trazar un plan que se avenga bien a esos valores del pa-
ciente.
– Deliberativa: en este tipo de relación el médico analiza junto al paciente
las alternativas posibles a seguir y puede discrepar y discutir decisiones
del paciente; el proceso de decisión es deliberativo. El profesional de la
salud trata de ayudarlo a encontrar soluciones de compromiso que per-
mitan realizar las acciones médicas con mayores posibilidades de éxito,
afectando lo menos posible los valores y motivaciones del paciente.
Importancia de la aplicación de los principios bioéticos
en prótesis bucomáxilofacial
En la especialidad de prótesis bucomáxilofacial, en general, los pacientes
ven al profesional como el individuo salvador, el cual toma decisiones que,
desde su punto de vista, son irrevocables y no admiten discusión.
En pacientes cuya enfermedad es de un pronóstico grave o en los que
presentan cuadros clínicos depresivos, como los que en gran medida acuden
a la consulta de prótesis bucomaxilofacial, existe una gran predisposición
ante cualquier manifestación médica, que desde esta posición defensiva suelen
ser magnificadas, lo que los hace sentirse incomprendidos. Es importante
 ������ BIOÉTICA 11
que el facultativo sepa identificar las actitudes de autodefensa que se mani-
fiestan como rechazo a los que lo rodean, en los que se incluyen la familia y
el equipo médico, y asuma acciones correctas para contrarrestarlas.
El sistema de salud pública cubano, tradicionalmente, ha dado más peso
al principio de la beneficencia que al de la autonomía y la mayoría de los
pacientes desconocen el derecho que les asiste por principios bioéticos a
participar y determinar lo que prefiere hacer con su vida y su salud. Con la
finalidad de dar a la población una atención más esmerada cada día, así
como por elevar la calidad de vida de los pacientes, se ha creado la Red
Asistencial Nacional de Rehabilitación de la Cara y Prótesis Bucomaxilofa-
cial, integrada por varios centros ubicados territorialmente para facilitar el
acceso a ellos por parte de los enfermos.
Estas instituciones brindan atención gratuita, disponen del personal cali-
ficado y los recursos necesarios para la rehabilitación de los pacientes, res-
petando así uno de los derechos humanos más importantes: la salud, aplican-
do consecuentemente de esta forma el principio bioético de la justicia
Sin embargo, en ocasiones se dan algunas situaciones que en otro con-
texto pasarían inadvertidas, pero que no dejan de ser conflictos éticos que se
debe analizar.
Un dilema ético importante se presenta cuando el paciente ignora de
manera absoluta todo lo relativo a su enfermedad y a la terapéutica que le
será aplicada, esto representa una limitación para opinar y decidir acerca de
la conveniencia o no, desde su perspectiva personal. El sistema de salud
cubano ha creado los mecanismos para la rehabilitación inmediata de pa-
cientes cuyo acto quirúrgico así lo requiera. El profesional debe informar al
paciente de las ventajas que esta conducta representa para su recuperación
física y su posterior incorporación a la sociedad, el no poner a su alcance
toda la información posible, y tomar una decisión unilateral sin tener en cuenta
la opinión del enfermo, representa una posición paternalista de la relación
médico-paciente y constituye una violación del principio de autonomía.
En los pacientes con defectos congénitos, se debe ser cuidadoso en la
valoración riesgo-beneficio de una intervención quirúrgica que pretenda
mejorar la estética del paciente, tomando en cuenta que algunos de ellos han
asumido su imagen como algo normal y se sienten realizados socialmente.
La imposición del criterio médico implica manipulación y coacción al enfer-
mo, lo que no permite que su decisión sea totalmente voluntaria.
Cuando se aplican radiaciones en zonas que afectan el órgano dentario,
en muchas ocasiones se obvia el uso de algún medio de protección; se debe
informar, de forma clara y precisa, las secuelas que pudiera dejar este trata-
miento, para obtener el consentimiento del paciente; en este caso, el
cuestionamiento sería, si es realmente beneficioso violar la autonomía del
paciente y privarlo de su autodeterminación.
Diana.alvarez
Cuadro de texto
12 PRÓTESIS BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
El hecho de que los servicios estomatológicos, así como los de oncología,
sean sumamente costosos, constituye una problemática que genera muchos
conflictos éticos en los países subdesarrollados. El Estado cubano hace un
esfuerzo por brindar un servicio de calidad a estos enfermos y ayudar de
esta manera a su incorporación a la sociedad. Por la parte protésica, los
recursos han sido asegurados en su mayoría, aunque indiscutiblemente no se
puede tener alcance a algunas de las tecnologías de punta que brindan los
países desarrollados, por un problema económico y en otras ocasiones por
no tener acceso a los mercados.
Alcance global de la bioética
A. Clark y D. Piedra Herrera plantean: “Desde el viejo Juramento
Hipocrático, hasta el Código Internacional de Ética Médica, numerosos tex-
tos normativos de la conducta de los profesionales de la medicina y las cien-
cias biológicas han visto la luz y han contado con la aprobación de reuniones
tan augustas como las Asambleas de Naciones Unidas, lo cual con el tiempo
ha conformado un discurso ético de elevado grado de consensualidad; sin
embargo, los discursos de por sí nunca consiguieron que se lograra avanzar
hacia la igualdad de acceso a la atención médica, ni hacia la evitación de la
utilización irresponsable de los conocimientos biomédicos.”
Problemas coyunturales como la política medio-ambientalista, el des-
igual reparto de las riquezas, la manipulación genética y la eutanasia, conti-
núan en discusión sin llegar a un consenso por el impacto económico, que
significaría la solución de muchos de ellos, para los que hoy se reparten y
determinan la distribución de las riquezas del planeta. A ellos debe agregarse
el desempleo y la falta de acceso a los servicios de salud y educación para
una parte mayoritaria de las poblaciones, como conflictos globales que ge-
neran tensiones desde el punto de vista social, sobre todo, en el tercer mundo.
Por su parte, J. R. Acosta Sariego y M. C. González exponen: “El próximo
milenio enfrentará a la salud pública ante un complejo escenario caracterizado
por la emergencia de enfermedades de relativa aparición reciente, como el SIDA,
el ébola, o la neuropatía epidémica; con enfermedades remergentes que se con-
sideraban vencidas, como la tuberculosis, el cólera, la peste; y con nuevas exi-
gencias a los servicios sanitarios, para atender las enfermedades crónico-dege-
nerativas y sus riesgos. Para esto último, ni los propios países ricos están
preparados de manera adecuada y su probable solución trasciende los límites
tradicionales de la organización sanitaria, al alcanzar a toda la sociedad”.
Cuba ha demostrado que el cumplimiento de los derechos humanos en
materia de salud puede alcanzarse a despecho del agobiante subdesarrollo,
si existe compromiso, voluntad y decisión ética.
 ������ BIOÉTICA 13
El sistema nacional de salud cubano lucha cada día por dar a la pobla-
ción una atención más esmerada, así como por elevar el nivel científico de
nuestros profesionales y técnicos actuales y futuros.
Es incuestionable que el Sistema Nacional de Salud Cubano, en esencia,
es humanistaen sus propósitos, políticas y acciones. Pero no significa, en
modo alguno, que estemos libres del peligro de la deshumanización en la
conducta del personal que debe llevar a cabo estos objetivos y directrices de
trabajo. Una parte importante de las deficiencias en la calidad de la atención
de salud las que incluso se expresan como insatisfacción de la población, no
son precisamente producto de carencias materiales, aunque en algunos ca-
sos puedan estar influidas por estas.
Los autores antes mencionados expresan: “La inminente reforma del
Sistema Nacional de Salud, en su empeño por alcanzar la elevación del nivel
científico y la eficiencia en sus acciones, tiene necesariamente que poner
énfasis en el hombre y su integralidad, en la formación de aquellos valores
éticos que harán más humana y solidaria a la salud pública cubana. Esto solo
es posible con un enfoque multidisciplinario de los problemas de salud y un
personal formado con la calidad adecuada, tanto en habilidades y conocimientos
como en los valores ideológicos, ético-morales, sociales y estéticos”.
Diana.alvarez
Cuadro de texto
14 PRÓTESIS BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
Fig. 3.1. Ultrasonido de tres a
seis semanas de embarazo con
ausencia del cristalino.
El globo ocular u órgano de la visión se encuentra contenido en la cavidad
orbitaria protegido del medio ambiente por las estructuras anatómicas adya-
centes. La desfiguración, resultante de la pérdida del globo ocular, altera
significativamente la apariencia física, acarrea trastornos de orden psicoló-
gico y desarrolla en el individuo problemas en la convivencia social.
Los defectos oculares se caracterizan por la pérdida del globo ocular
con conservación de los tejidos adyacentes, o disminución del volumen de
este debido a la atrofia de los tejidos con disminución del humor acuoso, el
ojo se vuelve hipotónico, se contrae y se reduce su volumen, pierde su forma
esférica por la hipotonía y a veces adquiere forma cúbica por la tracción de
la musculatura extrínseca y cambio de coloración del iris a tonalidades azules.
Aun en la actualidad, el remplazo quirúrgico del globo ocular no es posible,
de manera que sigue siendo necesario recurrir al tratamiento protésico reha-
bilitador. En Cuba se está utilizando la colocación de una esfera de
hidroxiapatita porosa (biomaterial) como aditamento que se implanta, que
complementa la rehabilitación protésica y facilita su movilidad.
Anatomía topográfica del ojo y etiología
de los defectos oculares
En el anexo 1 que se encuentra al final
del libro, se observa la anatomía topográfica
del ojo y las diferentes partes que lo compo-
nen.
La pérdida del globo ocular se debe a di-
ferentes causas:
1. Congénitas: son los defectos oculares que
se tienen al nacer y que necesitan rehabi-
litación. Mediante el ultrasonido puede
detectarse la presencia o no del crista-
lino, lo cual indica si habrá futuras altera-
DEFECTOS OCULARES
Capítulo 3
! ! ! ! ! ! DEFECTOS OCULARES 15
ciones oculares; por ejemplo: anoftalmia, microftalmo, glaucoma congé-
nito, catarata congénita, etc. (Fig. 3.1).
2. Traumáticas: todos los defectos oculares producidos por traumas y que
necesitan rehabilitación. Generalmente estos ocurren por: accidentes
del tránsito o domésticos, violencia, lesiones de guerra y en centros de
trabajo por no utilizar los medios de protección.
3. Oncológicas: todos los defectos oculares ocasionados por neoplasias, que
al ser intervenidos quirúrgicamente necesitan ser rehabilitados, como por
ejemplo: retinoblastoma, melanoma, neuroblastoma, glioma.
4. Patológicos u otras: todos los defectos oculares producidos por patolo-
gías que no son de origen tumoral, como la retinopatía diabética, el glau-
coma, desprendimiento de retina, complicaciones quirúrgicas, obstruc-
ción vascular, e infecciones.
Clasificación de los defectos oculares
– Anoftalmo: ausencia del globo ocular de origen congénito.
– Microftalmo: atrofia del globo ocular de origen congénito.
– Phthisis bulbis: atrofia del globo ocular de origen traumático o patológico.
– Evisceración: cuando hay vaciamiento del globo ocular y conservación
íntegra de la esclerótica.
– Enucleación: exéresis quirúrgica del globo ocular con conservación de
los tejidos adyacentes.
Concepto de prótesis ocular
La prótesis ocular es una modalidad de la prótesis facial que va a reparar
aloplásticamente las pérdidas parciales o totales y deformaciones del globo
ocular.
Clasificación de la prótesis ocular
La prótesis ocular ha sido clasificada por muchos autores de diferentes
maneras teniendo en cuenta varios aspectos; los especialistas que forman
parte de la red nacional han decidido clasificarla de la forma siguiente:
1. Prótesis ocular comercial: son prótesis prefabricadas de forma indus-
trial; existen varios tamaños y tonalidades de esclera e iris, que son
seleccionados por el especialista y adaptados a las condiciones del caso
mediante fresas y piedras (Fig. 3.2).
Diana.alvarez
Cuadro de texto
16 PRÓTESIS BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
Fig. 3.2. Prótesis comercial.
Fig. 3.3. Prótesis individual.
2. Prótesis ocular individual: son realizadas de acuerdo con las caracterís-
ticas individuales del paciente, a partir de una impresión de la cavidad,
con un material adecuado (silicona o alginato) y retirada con una cubeta.
Las prótesis oculares individuales están indicadas siempre que sea po-
sible ya que proporcionan:
– Mayor retención en la cavidad ocular por representar una copia fiel de
los tejidos.
– Mejor adaptación.
– Mayor movilidad, ya que cualquier movimiento de los tejidos blandos
adyacentes se transmiten a la prótesis ocular.
– Más comodidad.
– Resultados estéticos satisfactorios (Fig. 3.3).
3. Prótesis ocular individualizada: se puede confeccionar a partir del dupli-
cado de un conformador adaptado a la cavidad o remodelado con cera
para ajustarlo a esta; son muy utilizadas en las Phthisis bulbis, en las
cuales se dificulta la maniobra de la impresión por la sensibilidad del ojo,
y en algunos pacientes con implantes de biomateriales. También puede
confeccionarse a partir de una prótesis comercial que debe ser adaptada
previamente a la cavidad, con cera, aunque esta técnica no es la más
usada por los especialistas de la red nacional (Fig. 3.4).
Fig. 3.4. Conformador y prótesis comercial remode-
lados con cera para su duplicación.
! ! ! ! ! ! DEFECTOS OCULARES 17
Fig. 3.6. Prótesis ocular tripartita: esclera, iris y guía de
color de la esclera.
Fig. 3.5. Prótesis individual liviana.
Una variante utilizada es la confeccionada con esclera transparente, in-
dicada en pacientes con Phthisis bulbis, que presentan limitación del espa-
cio en sentido anteroposterior y la esclera del paciente mantiene una colora-
ción normal.
Esto se logra al confeccionar una prótesis bien fina, utilizando acrílico trans-
parente, pero se corre el riesgo de que el iris de la prótesis no coincida con el
del paciente por estar estrábico y reflejarse a través de la esclera, además
puede verse la burbuja de las secreciones cuando son abundantes.
4. Prótesis ocular individual liviana: construida para cada paciente, con la
peculiaridad de ser huecas, lo cual propicia una disminución a la mitad
de su peso aproximadamente. Esta rehabilitación será indicada en los
casos en que el tamaño y el peso proporcionen poca comodidad y deformen
el párpado inferior que la retiene.Además, estas presentan una amplitud
de movimiento mayor que la maciza (Fig. 3.5).
5. Tripartita: se realiza a partir de un banco de escleras prefabricadas de
diferentes colores y tamaños que se adapta a la cavidad, luego se cen-
traliza el iris, se caracteriza la esclera, se coloca acrílico transparente y
se vuelve a polimerizar (Fig. 3.6).
Diana.alvarez
Cuadro de texto
18 PRÓTESIS BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
Las prótesis oculares tienen como objetivo primordial:
– Recuperar la estética facial.
– Prevenir el colapso y la deformación de los párpados.
– Proteger la cavidad contra las agresionespor cuerpos extraños, la irritación
por polvo.
– Restaurar la dirección de la secreción lacrimal evitando la incontinencia
lacrimal.
– Mantener el tono muscular.
– Brindar apoyo emocional.
Conformadores oculares
Elementos que sirven para conformar o guiar la
cicatrización de los tejidos intraorbitales y periorbi-
tales, incluyendo en ocasiones el órgano de la vi-
sión (Fig. 3.7).
Los objetivos de los conformadores oculares
son los siguientes:
– Guiar la cicatrización.
– Conformar la cavidad ocular y profundizar los
fondos de saco o fornix.
– Mejorar el lecho receptor.
– Alcanzar la tonicidad palpebral deseada y mantener o conservar el
fisiologismo de los párpados.
– Medir la sensibilidad ocular en las phthisis bulbis o microftalmo.
– Brindar apoyo emocional.
Etapas de tratamiento
Las diferentes etapas del tratamiento transcurren de la forma siguiente:
consulta de evaluación, confección de la historia clínica, impresión de la
cavidad ocular o duplicado del conformador, prueba en cera o ceroplastía,
instalación y tratamiento concluido, y controles periódicos.
Consulta de evaluación
El paciente asiste, habitualmente, con una remisión del sistema de aten-
ción primaria, o de un servicio especializado donde recibió atención, refle-
jando el tipo de cirugía realizada, la etiología de la lesión, la presencia o no de
implantes y otros datos que resulten de interés.
Es el primer contacto, donde se comienza a establecer la compenetración
con el paciente para conocer el tipo de defecto, la causa, el grado de afectación
Fig. 3.7. Conformador pre-
fabricado.
! ! ! ! ! ! DEFECTOS OCULARES 19
emocional de este, así como el perfil psicológico y las expectativas que tiene
ante el tratamiento que va a recibir.
A partir de esta visita se brinda apoyo emocional al paciente y los fami-
liares. Se le muestran fotografías de casos anteriormente tratados u otras
pruebas visuales, que contribuyen al resurgimiento moral de este; sintiéndo-
se entonces motivado por el tratamiento.
Se realiza el examen físico de la cavidad ocular, observando el estado de
la mucosa, el progreso de la cicatrización en relación con el tiempo transcu-
rrido desde la intervención quirúrgica; si hay algún proceso supurativo, la
profundidad de la cavidad, el tono muscular, la presencia o ausencia del
muñón ocular, apertura palpebral y conocer el tiempo transcurrido desde
que se produjo la lesión.
En general, se coloca un conformador para que prepare los tejidos
orbitales y periorbitales que van a recibir la futura prótesis: en los pacientes
recién operados, para que la cicatrización se produzca a expensas del con-
formador y evitar la sinequia de los párpados y en aquellos que presentan
Phthisis bulbis, para conocer el grado de sensibilidad del globo ocular atro-
fiado antes de colocar la prótesis. El conformador se mantiene por espacio
de una semana en la cavidad; si el paciente presenta muchas molestias se
envía nuevamente al servicio de oftalmología para evaluar una posible con-
ducta quirúrgica (Fig. 3.8).
El tratamiento protésico puede iniciarse alre-
dedor de los treinta días posteriores a la cirugía de
acuerdo con la evaluación realizada.
En ocasiones asisten a consulta pacientes
adultos que no tienen experiencia protésica, pre-
sentando una marcada asimetría facial por no desa-
rrollo de la órbita y los párpados, que están fuerte-
mente contraídos debido a la atrofia por falta de uso.
En estos casos hay que colocar conformadores de
forma progresiva, evaluándolos periódicamente para
determinar el cambio del conformador inicial por otro mayor y así sucesivamente,
hasta crear el espacio necesario para la recepción de una prótesis ocular, si no,
se puede recurrir a la cirugía.
La deformación cicatrizal de los párpados con reducción de los diámetros
cavitarios en pacientes enucleados o eviscerados de años de evolución puede
requerir la reducción de la fibrosis con el empleo de conformadores o una
plastia preprotética.
Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes para lograr mejores re-
sultados antes de confeccionar la prótesis ocular pueden ser:
– Profundización de surco.
– Exéresis de simbléfaro.
Fig. 3.8. Colocación de
conformador en la cavidad
ocular.
Diana.alvarez
Cuadro de texto
20 PRÓTESIS BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
– Reconstrucción de la cavidad ocular.
– Evisceración por Phthisis bulbis muy sensible.
Procederes en niños
No existe una conducta a seguir establecida en el caso de los niños; esta
puede variar de acuerdo con la etiología, cooperación del paciente y afecta-
ción psicológica de los padres.
En los niños con malformaciones congénitas, el uso de conformador se
prolonga hasta que recupere la tonicidad de los párpados y se cree el espacio
suficiente para la colocación de la prótesis, no siendo así en los casos de
evisceración o enucleación, donde solo se espera aproximadamente un mes,
de acuerdo con la cicatrización y el acondicionamiento de los tejidos para
comenzar la confección de la prótesis, ya sea a partir del duplicado del con-
formador o de la impresión de la cavidad.
A los pocos días de nacido, se puede realizar el examen clínico y la
colocación de un conformador ocular con mango, con el propósito de es-
timular la musculatura de la cavidad ocular y facilitar las maniobras de in-
serción y remoción por los padres; a los tres o cuatro meses, cuando ya el
bebé ha comenzado a usar las manos y puede retirarse el conformador, se
decide la construcción de su primera prótesis ocular (Fig. 3.9).
Fig. 3.9. Evolución de tratamiento en niños: Coloca-
ción de conformador en recién nacido e instalación de
prótesis ocular.
Cuando los niños no cooperan con el tratamiento, se puede coordinar
con la especialista en anestesia del equipo multidisciplinario, para aplicar en
la consulta sedación con hidrato de cloral en las dosis correspondientes, para
realizar la impresión y ceroplastía en la misma visita.
En presencia de niños con pocos días de nacidos o recién operados, que
los padres estén muy afectados psicológicamente, se puede proceder a la
adaptación de una prótesis comercial sin el uso previo de un conformador en
espera de la cicatrización y el desarrollo de la cavidad, realizando controles
periódicos y cambio de las prótesis, brindándole así apoyo emocional a los
padres y familiares.
Después de concluido el tratamiento se sigue la evaluación a la semana,
al mes, a los tres meses y a los seis meses. De surgir algún imprevisto, los
! ! ! ! ! ! DEFECTOS OCULARES 21
padres pueden regresar antes de la fecha programada. En estas consultas
se valora el estado de salud de la cavidad y de los párpados, se rectifica el
pulido y se decide si se requiere realizar alguna corrección o la confección
de una nueva prótesis de mayor tamaño.
El retinoblastoma es el tumor maligno que más se presenta en los meno-
res de dos años, pudiendo afectar uno o ambos globos oculares y propagarse
a los tejidos vecinos. Alrededor del 30 % de estos pacientes tienen predispo-
sición genética hereditaria dominante y el tratamiento consiste en la enu-
cleación del globo ocular afectado, combinado con quimioterapia y radiote-
rapia según el caso.
Confección de la historia clínica
Este paso tiene importancia científica, didáctica, profesional, técnica, legal
y social, donde se incluyen datos personales, anotaciones clínicas, gráfico de
la lesión, controles del tratamiento, anotaciones referentes al color del iris,
esclera, caracterizaciones, exámenes complementarios, etc. (ver anexo 3 al
final del libro).
En esta visita se pueden tomar fotografías al paciente con la cara de
frente y de perfil para registrar la deformación de la región óculopalpebral.
Impresión
Es el registro, copia o representación en negativo de una superficie, con
materiales adecuados para ello. De esta impresión se obtiene un modelo que
es la reproducción en positivo de la zona copiada.
Para realizar la impresión se necesita el instrumental siguiente: cubetas ocu-
lares de diferentes diámetros (grande 20 mm, mediana 15 mm, pequeña10 mm),
de acrílico, perforadas para la retención mecánica del material y provistas de un
mango para la toma digital; jeringuilla portamaterial para impresión con silicona
e hipodérmica desechable adaptada para la toma de impresión con alginato;
espátula para yeso; tableta de cristal; tijera; taza de goma. Además, los mate-
riales: vaselina sólida o líquida; silicona fluida o alginato (dosificador para polvo y
agua) y gasa. También se necesita colirio anestésico.
Posición, orientación y preparación del paciente
Se sienta ligeramente inclinado, con la cabeza siempre a la altura del
codo del operador mientras este se encuentra de pie o sentado. Se le expli-
can las maniobras a las que se va a someter, y de esta forma se logra una
relajación de la musculatura y control emocional adecuado; seguidamente
se aplica vaselina en las pestañas para evitar que queden atrapadas en la
impresión y puedan depilarse, lo que compromete los resultados estéticos.
Se limpia la cavidad ocular de lágrimas u otras secreciones que puedan
existir; después se aplican dos gotas de colirio anestésico dentro de esta
Diana.alvarez
Cuadro de texto
22 PRÓTESIS BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
para evitarle molestias al paciente y contrarrestar la contracción muscular
que se ejerce al recibir el contacto del material de impresión.
Impresión con sil icona
Se selecciona la cubeta y se comprueba en la cavidad ocular teniendo en
cuenta que no comprima los tejidos, después se prepara la mezcla de los dos
componentes de la silicona, logrando obtener una masa homogénea que se
coloca en la jeringuilla transportadora; se abren ambos párpados con los
dedos pulgar e índice de una mano y con la otra se deposita el material de
impresión, siempre comenzando por las zonas más retentivas hasta cubrirlo
completamente.
Con posterioridad se echa silicona en la cubeta y se introduce en la
cavidad sin ejercer mucha presión, la cubeta se deja libre, para que el pa-
ciente pueda realizar movimientos logrando una impresión funcional. Una
vez endurecido el material y retirada, se critica y se compara con los tejidos
impresionados, enviándola posteriormente al laboratorio en su caja con la
orden de producción (Fig. 3.10).
Fig. 3.10. Impresión de cavidad ocular con silicona:
Colocación del material y retirada de impresión.
Impresión con alginato
Se diferencia de la anterior en la transportación del material, que se
realiza con una jeringuilla hipodérmica adaptada, para llevar el alginato a la
cavidad ocular (Fig. 3.11).
Fig. 3.11. Impresión de cavidad ocular con alginato: colocación del material y
retirada de la impresión.
! ! ! ! ! ! DEFECTOS OCULARES 23
Adaptación de la jeringa hipodérmica para alginato
Para ello es necesario utilizar dos jeringas hipodérmicas desechables
de 20 mL. A una de ellas se le abre una ventana rectangular en una de sus
superficies en la parte posterior (desde la marca de 15 a la de 20 mL) sin
llegar a la base, lugar por donde se deposita el alginato. A esta jeringa se le
retira el dispositivo de goma que se encuentra delante del émbolo.
A la otra jeringa se le corta la parte anterior (desde la marca de 10 mL)
y se abre por una de sus superficies, lo cual permite desplazarla encima de la
primera y sellar la ventana por donde se deposita el alginato para evitar que
éste salga durante las maniobras de impresión.
Se puede usar una cubeta con mango perforado para acoplar la punta de
la jeringuilla, que se carga con el material de impresión y llevado a la cavidad
ocular a través del orificio del mango de la cubeta, en un solo tiempo. Método
que puede ser utilizado con los niños para simplificar las maniobras clínicas.
En pacientes con párpados retraídos se puede emplear un blefarostáto
(instrumento separador de los párpados) para facilitar la técnica de impresión.
También se puede impresionar los tejidos de la cavidad ocular con algi-
nato o silicona y antes de endurecer, se toma una impresión facial parcial de
la región orbital con alginato, cubriéndolo con venda enyesada. Esto puede
realizarse con un solo material o combinados.
Obtención del patrón de cera a partir del conformador
Transcurrido el tiempo necesario de adaptación del paciente que presenta
phthisis bulbis o cavidad en cicatrización al conformador, este se ajusta
con cera útil al tamaño y forma de la cavidad cuando no cubre el fondo de
saco, mientras que el centro debe quedar lo suficientemente separado de la
parte más voluminosa del globo ocular o del implante para que no produzca
irritación en esa zona.
Se envía el conformador al laboratorio en su caja con la orden de produc-
ción para su duplicado, y obtención del patrón de cera. Se recupera el confor-
mador, se retira la cera útil si se ajustó a la cavidad, se lava y se coloca
nuevamente al paciente hasta que se realice la prueba en cera (Fig. 3.12).
Fig. 3.12. Duplicado del conformador: duplicado con
silicona pesada y vaciado en cera.
Diana.alvarez
Cuadro de texto
24 PRÓTESIS BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
Prueba en cera o ceroplastía
Esta etapa es de gran importancia, ya que se determina la morfología de
la futura prótesis ocular, obteniéndose un modelo definitivo de la porción
posterior, responsable en gran parte de la movilidad de esta, y de la porción
anterior que brindará el resultado estético final. El patrón de cera viene
confeccionado del laboratorio a partir del vaciado de la impresión o del du-
plicado del conformador.
Para ello se requiere como instrumental: mechero, tallador Le Cron, es-
pátula número 7, posicionador de iris (instrumento que ayuda a posicionar el
iris), pie de rey, plumón, taza de goma, espátula cuchillo. Y los materiales:
guantes quirúrgicos, parafina, cera útil, gasa. Así como el colirio anestésico.
Posición orientación y preparación del paciente
Se debe sentar lo más erecto posible con la cabeza recta, ya que los
tejidos cambian su volumen de acuerdo con la posición del paciente, lo cual
puede influir en el resultado estético de la prótesis, así como en su retención.
Se le explica al paciente que los tejidos de la cavidad se pueden irritar
debido a la textura de la cera y a la manipulación propia del proceder clínico,
ocasionando algunas molestias como el lagrimeo, enrojecimiento de la mucosa
del ojo vecino e inflamación de los tejidos orbitales; para aliviar estas molestias
y obtener mayor cooperación, se le aplican gotas anestésicas, sobre todo en
los casos de Phthisis bulbis. Posteriormente se indican fomentos fríos.
Procedimientos cl ínicos
El personal de laboratorio que realiza los procedimientos técnicos selecciona
el color de la esclera antes de comenzar la prueba, para evitar que se falsee la
caracterización, plasmándose en el reverso de la orden de producción.
Se retira el conformador y se observa el estado de los tejidos; si están
sanos se aplican dos gotas de colirio anestésico y se introduce el patrón de
cera en la cavidad ocular, para ello se le dice al paciente que mire hacia
abajo, se levanta el párpado superior se introduce y después se separa el
párpado inferior pidiéndole que mire hacia arriba. Ya en posición se observa
la plenitud y la abertura palpebral, se retira y si es necesario, agregar cera
de acuerdo con lo que se requiera, tomando como referencia el ojo no
afectado.
Con posterioridad se procede a la ubicación del iris; con un plumón se
marca un punto en el gnatión (punto antropométrico del cráneo) y se mide
con el pie de rey la distancia hasta el centro de la pupila del ojo sano, se
traslada hacia el ojo afectado, marcando en el patrón de cera con el plumón
un punto que es donde debe ser colocado el iris, también se puede marcar el
borde inferior de este para tener más referencia (Fig. 3.13).
! ! ! ! ! ! DEFECTOS OCULARES 25
Fig. 3.13. Encerado de la prótesis ocular: marcado del patrón de cera para la
ubicación del iris y terminado de la prueba en cera.
Una vez hecho esto se retira el patrón de cera de la cavidad ocular
procediendo de forma inversa; se le dice al paciente que mire haciaarriba,
se deprime el párpado inferior y el paciente debe mirar hacia abajo, si no
sale se puede auxiliar de una ventosa o una espátula plástica.
Con el patrón de cera en la mano se procede a calentar el instrumento
posicionador de iris o la espátula número 7 para marcar dónde debe ir el
iris; se realiza la escultura del contorno externo por aumento, desgaste y
alisamiento de la superficie con la ayuda de la espátula número 7 y el
tallador Le Cron. Con el mechero se glasea la cera dejándola lo más liso
posible, y en la taza de goma con agua se enfría antes de llevarla a la
cavidad ocular, para rectificar el volumen y la posición del iris en los tres
planos del espacio.
Esto debe hacerse tantas veces como sea necesario para lograr el
contorno definitivo. Es importante tener la precaución de que en el ángulo
interno, el patrón de cera debe tocar la carúncula lagrimal y no cubrirla, en
cambio en el ángulo externo se extenderá todo lo que los tejidos lo permitan.
Una vez terminado el encerado se pone al paciente de pie para verificar la
posición
Una vez terminada la prueba en cera, se coloca nuevamente el confor-
mador o la prótesis en uso y se manda el patrón de cera al laboratorio en su
caja con la orden de producción para terminar la prótesis.
Instalación
Se observa si la superficie de la prótesis está bien pulida, regular, si no
hay bordes filosos, si los bordes del iris están bien definidos y el color es
homogéneo.
Si todo está correcto se procede a la instalación, observándose el volumen,
la apertura palpebral, la posición del iris, la caracterización de la esclera y la
correcta plenitud de los párpados (Fig. 3.14). Se comprueban los movimientos
de la prótesis hacia la derecha, izquierda, arriba y abajo.
Se le pide al paciente que se mire al espejo, haciéndole la aclaración de
no acercarse demasiado porque puede provocar un falso estrabismo; se
observa su aceptación o no, según la reacción y palabras de conformidad.
Diana.alvarez
Cuadro de texto
26 PRÓTESIS BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
Fig. 3.14. Instalación de prótesis
ocular.
Indicaciones
Se le dan al paciente las indicaciones para el uso, higiene y cuidado,
tanto de la prótesis como de la cavidad ocular, así como la forma de insertar-
la y retirarla, solamente para higienizarla:
– Evitar remover y lavar la prótesis diariamente, cada paciente debe adecuar
su régimen de limpieza según sus condiciones.
– La asepsia de la cavidad solo se realiza con agua hervida.
– Para lavar la prótesis se puede utilizar champú y cada cierto tiempo
frotar con un paño suave con crema dental en ambas caras, que la man-
tendrá pulida, enjuagar con abundante agua y secar antes de colocarla
en cavidad.
– Si presenta secreciones abundantes o resequedad en la cavidad, consultar
a su médico del área de salud, oftalmólogo o rehabilitador.
– La prótesis puede esterilizarse, si es necesario, colocándola en un reci-
piente y cubriéndola con vinagre por 10 min. Enjuagar bien antes de
usarla. También se pueden usar otras sustancias, como agua oxigenada,
agua filtrada con detergente aniónico, jabón neutro y agua hervida.
– Acudir a la consulta de control indicada por el rehabilitador.
Se refleja el tratamiento concluido en la historia clínica. Debe tenerse en
cuenta que estos pacientes nunca están de alta, ya que siempre estarán
vinculados con su rehabilitador.
Controles periódicos
En general, el primer chequeo se realiza a los siete días, se valora la
evolución del paciente, experiencias obtenidas con el uso de la prótesis y
presencia de molestias, en caso de existir, se debe determinar la causa y
eliminarlas.
Se valoran las secreciones que durante este período son normales, e irán
disminuyendo progresivamente, si se incrementan después de la adaptación,
o son de un color amarillo verdoso, se indica un exudado con antibiograma,
para corroborar la presencia de algún microorganismo patógeno y el antibió-
tico al que es sensible.
! ! ! ! ! ! DEFECTOS OCULARES 27
Se observa si el iris ha cambiado de posición, si la apertura palpebral ha
variado, y si todo está correcto se le da cita al mes, a los seis meses y
posteriormente una vez al año, para ver los cambios que puedan aparecer y
para su pulido.
En esta visita se procede a tomar las fotos del paciente, para registrar
los movimientos del ojo artificial en las diferentes posiciones (Fig. 3.15);
también se pueden registrar mediante videos. Estas fotos tienen un valor
científico, docente y legal.
Fig. 3.15. Movilidad de la prótesis ocular.
Diana.alvarez
Cuadro de texto
28 PRÓTESIS BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
Los defectos orbitales se caracterizan por la pérdida del globo ocular y
sus tejidos adyacentes (párpados, cejas, etc.), además pueden estar involu-
cradas otras estructuras de la cara como: seno maxilar, apéndice nasal y
cavidad bucal, entre otros.
La pérdida del globo ocular y los párpados solo se puede reparar me-
diante una restauración llamada prótesis óculo-palpebral u orbitaria, para
rehabilitar al paciente estéticamente, devolverle el contorno facial y disimu-
lar un defecto prácticamente irreparable incluso para la cirugía plástica. La
cirugía se realiza para mejorar el terreno del asentamiento protésico y para
ello es necesario el trabajo en equipo multidisciplinario donde el protesista
dirá cuáles son las condiciones que debe tener el lecho para que la rehabili-
tación se realice en las mejores condiciones.
La causa de esta pérdida de sustancia en la región orbitaria es casi
exclusiva de la cirugía oncológica.
Según su extensión, esta lesión se clasifica de la forma siguiente:
– Pérdida del contenido total de la órbita.
– Pérdida del contenido total de la órbita y comunicación con la pared
posterior.
– Pérdida del contenido total orbital y comunicación bucal. En este caso se
requiere de un obturador, que se realiza en la primera etapa del trata-
miento de manera que sus límites sirvan de referencia al realizar la
rehabilitación orbital.
Concepto de prótesis orbital
Son las rehabilitaciones protésicas que tienen como función sustituir la
pérdida del globo ocular y los tejidos adyacentes (párpados y cejas). Al ser
necesario sustituir el globo ocular ausente, se utilizará una prótesis comer-
cial y de no contar con la requerida se confecciona una individual.
Según el material a utilizar pueden ser:
– Prótesis orbitaria rígida.
DEFECTOS ORBITALES
Capítulo 4
DEFECTOS ORBITALES 29
– Prótesis orbitaria flexible.
– Prótesis orbitaria combinada.
Prótesis orbitaria rígida
Estas prótesis tienen asiento en la periferia del defecto apoyándose en
tejidos sanos de la piel y están indicadas en aquellos pacientes que presentan
comunicación con la cavidad bucal o nasal. En estos casos, la prótesis se
realizará en material rígido (acrílicos de termopolimerización).
El medio de fijación más empleado son los espejuelos, aunque en la ac-
tualidad, los implantes oseointegrados brindan una mayor posibilidad de re-
tención para esas prótesis, dándoles más comodidad y seguridad a los pa-
cientes.
Prótesis orbitaria flexible
Ocupa totalmente la cavidad orbitaria y se relaciona íntimamente con los
tejidos. Se indica en aquellos pacientes que presentan cavidades revestidas
con piel y mucosa sana, sin supuraciones y preferentemente con áreas
retentivas.
La prótesis de silicona se fija por íntimo contacto con los tejidos de asiento,
buscando áreas de retención e introduciéndose en estas, lo cual se logra por
la flexibilidad del material y la fijación se complementa con el uso de sustan-
cias adhesivas. En algunos casos, cuando la retención de la zona es suficien-
te, se usa vaselina en los bordes manteniendo un íntimo contacto con la piel.
Los espejuelos también pueden utilizarse como medio de fijación y en-
mascaramiento, al colocar los límites de la prótesis dentro de los marcos
para buscar una mejor difuminación de esta. La utilización de cejas y pesta-
ñas en los casos que lo requieran brindan naturalidad.
Prótesis orbitaria combinada
Tienen gran utilidad,ya que se pueden aprovechar las ventajas de la
prótesis rígida para que no esté en íntimo contacto con el defecto, y las de la
flexible en cuanto a sus resultados estéticos.
Prótesis para dormir
Las prótesis adheridas en toda la extensión de sus bordes impiden la
ventilación, siendo perjudicial para los tejidos, por lo que durante mucho tiempo
se aconsejó a los pacientes retirar sus prótesis para dormir.
Si por un lado esa práctica mejora el aspecto biológico de los tejidos, no
contribuye a mejorar el aspecto psicológico o de la calidad de vida del pa-
ciente cuando la retira para dormir.
30 PRÓTESIS BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
Con el fin de mejorar la salud, estética y calidad de vida del paciente, se
puede confeccionar una prótesis óculo-palpebral normal y otra con el párpado
cerrado para dormir, separada de los tejidos en la región más posterior, para
lograr la ventilación.
Este tipo de prótesis se construye en aquellos pacientes que por sus
requerimientos estéticos, psicológicos y sociales lo exigen.
Medios de retención
– Retenciones anatómicas.
– Espejuelos.
– Adhesivos.
– Implantes.
– Imanes.
– Combinados.
Los espejuelos son muy utilizados como medio de retención. Los adhesivos
cutáneos son sustancias químicas que presentan indicaciones y contraindi-
caciones de sus fabricantes que hay que respetar. En climas tropicales, el
adhesivo no da buenos resultados, ya que la transpiración del paciente lo
disuelve, ablandándose y despegándose la prótesis. Normalmente, la efecti-
vidad de los adhesivos cutáneos es de cuarenta y ocho horas, pasado ese
tiempo el paciente debe retirar la prótesis, limpiarla correctamente, así como
la zona donde se asienta. Esta tarea debe ser muy cuidadosa ya que los
bordes muy finos pueden deteriorarse.
En lo últimos años, con el desarrollo de la implantología, es posible la
utilización de implantes de titanio autorroscables en zonas donde el tejido
óseo lo permite, uniéndose por barras sobre los cuales cabalgan presillas o
imanes como medios de retenciones adicionales.
Etapas de tratamiento
Las diferentes etapas del tratamiento transcurren de la forma siguiente:
consulta de evaluación, confección de la historia clínica, impresión facial,
prueba en cera, instalación y tratamiento concluido, controles periódicos.
Consulta de evaluación
El paciente asiste, habitualmente, con una remisión del Sistema de Aten-
ción Primaria, o de un servicio especializado donde recibió atención, refle-
jando el tipo de cirugía realizada, la etiología de la lesión, y otros datos que
resulten de interés.
En este tipo de prótesis hay que tener en cuenta como elemento desfa-
vorable que no se mueve, aspecto que debe ser del conocimiento de los
DEFECTOS ORBITALES 31
pacientes y familiares para evitar trastornos psicológicos y rechazo a la
aparatología protésica.
Se realiza el examen físico de la lesión, para ver el estado de los tejidos
que servirán de soporte a la futura prótesis, si hay presencia o no de alguna
comunicación o zona retentiva, se determina el material con que se va a
construir y el tipo de fijación.
En general, se usan espejuelos, por lo que hay que informarle al paciente
debidamente acerca de la confección de estos.
Los espejuelos deben estar confeccionados antes de comenzar a reali-
zar la prótesis y con la misma graduación en ambos cristales para evitar una
distorsión óptica de la rehabilitación; además: ser livianos, plásticos, la arma-
dura debe ser fuerte, deben dejar espacio para la prótesis, tener marcos
grandes, y si el paciente no necesita graduación, construir cristales naturales.
Confección de historia clínica
En la historia clínica se recogen los datos de interés del paciente basados
en el examen físico y la anamnesis, que serán de gran ayuda en el tratamiento
y evolución. Se incluyen datos personales, anotaciones clínicas, gráfico de la
lesión, controles del tratamiento, anotaciones referentes al color del iris,
esclera, caracterizaciones y exámenes complementarios; teniendo gran impor-
tancia científica, didáctica, profesional, técnica, legal y social (ver anexo 3 al
final del libro).
Impresión facial
La impresión facial parcial abarca desde el nacimiento del cuero cabe-
lludo hasta la porción media de la nariz, permitiendo la normal respiración
del paciente. Cuando es necesario copiar un área mayor debido a la exten-
sión del defecto o para tener elementos de referencia, se copia hasta el labio
superior, sellando los orificios nasales con algodón o gasa estéril para evitar
la penetración del material, mientras que la respiración se realiza por la boca.
Para realizar esta operación se necesita del instrumental siguiente: me-
chero, espejo, pinza para algodón, plumón, cubetas acrílicas (grande, mediana
y pequeña), con perforaciones para la retención mecánica del material, con-
feccionadas en el laboratorio sobre otros modelos de yeso (opcional).
Además, los materiales: guantes quirúrgicos, gasa, vaselina líquida o só-
lida, alginato (dosificador de agua y polvo), venda enyesada ortopédica o
yeso.
Posición, orientación y preparación del paciente
Se coloca en decúbito supino y la cabeza siempre a la altura del codo del
operador, mientras este permanece de pie o sentado.
32 PRÓTESIS BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
Antes de comenzar se le orienta al paciente respirar normalmente, tra-
tando de relajar su cuerpo para tomar confianza ante las maniobras a que va
a ser sometido.
Se le protege la ropa de salpicaduras, con un babero que cubra la zona
del cuello y el pecho.
Prueba de los espejuelos
Se colocan los espejuelos en posición, con un plumón se trazan marcas
en: el soporte nasal; el marco; la línea media de la cara y de la cavidad
orbitaria; la línea bipupilar a la zona afectada, para tener una referencia al
diseñar y encerar la futura prótesis.
Se procede a colocar vaselina en las cejas y pestañas del ojo sano o del
bigote para prevenir el atrapamiento en el material de impresión.
Se bloquea con gasa cubierta de vaselina cualquier comunicación en el
área del defecto y se coloca un cordón de gasa enyesada o una cartulina
para confinarlo (Fig. 4.1).
Fig. 4.1. Colocación del cordón de gasa enyesada.
Impresión
Se utiliza una mezcla fluida de alginato, comenzando por las zonas más
retentivas para evitar las burbujas de aire y después se continúa con el resto
de las áreas a impresionar. Para la retirada del material se pueden aplicar
tres métodos indistintamente:
1. Colocar la venda enyesada ortopédica húmeda encima del alginato antes
de su gelificación, lo cual permite que el material quede atrapado para
facilitar su retirada (Fig. 4.2).
DEFECTOS ORBITALES 33
2. Consiste en la colocación de una gasa húmeda antes que gelifique el
alginato, para que sirva de retención, y sobre esta se deposita el yeso en
toda la superficie.
3. Puede utilizarse una cubeta acrílica en sustitución de la venda enyesada,
que se selecciona en correspondencia con el paciente, método muy rá-
pido y operativo, sobre todo en niños, aunque tiene la desventaja de
presionar más los tejidos.
Fig. 4.2. Colocación de venda enyesada.
Fig. 4.3. Retirada de impresión facial.
34 PRÓTESIS BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
Una vez transcurrido el tiempo de gelificación se orienta al paciente que
contraiga los músculos de la cara, o en otros casos se aplica aire con la
jeringa del equipo, con el fin de romper el sellado periférico para separar el
alginato.
Se trata de evadir las zonas retentivas y se retira la impresión, verifican-
do que la gasa colocada para bloquear esté adherida al alginato (Fig. 4.3).
Se efectúa la crítica, se hace un análisis comparativo entre las zonas
copiadas por la impresión y la afectada, así como el traslado de las líneas de
referencias oscureciéndolas en la impresión (Fig. 4.4). Es enviada posterior-
mente al laboratorio, en su caja con la orden de producción, para su vaciado.
Fig. 4.4. Crítica de la impresión.
Prueba en cera
El paciente debe estar sentado en el sillón, relajado y mirando