EstudiofarmacoeconmicodeltratamientodelaenfermedaddeParkinsonavanzada pdf

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529www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 63 (12): 529-536
ORIGINAL
Introducción
La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno 
neurodegenerativo crónico y progresivo que se ma-
nifiesta por bradicinesia, temblor, rigidez y trastor-
nos posturales. Desde la introducción del trata-
miento con levodopa, este fármaco continúa siendo 
la opción terapéutica más útil porque, además de 
su probada eficacia, suele ser bien tolerado y es re-
lativamente económico.
La mayoría de los pacientes tratados con levodo-
pa responde satisfactoriamente, pero con el paso 
del tiempo, además de presentar fluctuaciones de la 
respuesta motora, desarrollan efectos adversos en 
forma de discinesias y distonía, así como manifes-
taciones no motoras y de expresividad neuropsi-
quiátrica, como confusión, psicosis o demencia.
Las fluctuaciones motoras incluyen el deterioro 
de fin de dosis o fenómeno wearing off, los fenóme-
nos on-off (también llamados ‘yo-yo’ aleatorios), la 
respuesta on retardada o ausente y la congelación o 
freezing. Las manifestaciones no motoras pueden 
ser, entre otras, sensitivas, conductuales, disauto-
nómicas o del sueño [1]. Por otro lado, la aparición 
de discinesias puede ser un elemento más incapaci-
tante que los propios signos cardinales de la EP, así 
como el principal factor limitante de la eficacia del 
tratamiento con levodopa [2].
Los mecanismos implicados en el origen de las 
fluctuaciones por levodopa incluyen causas perifé-
ricas, como el vaciamiento gástrico enlentecido, la 
competitividad con la absorción de las proteínas de 
la dieta y la corta vida media del fármaco en plas-
ma. Se invoca igualmente la participación de causas 
centrales, como la estimulación pulsátil, no fisioló-
gica, de los receptores estriatales, la alteración de la 
capacidad de depósito y almacenaje de la dopamina 
y una posible variación en los receptores dopami-
nérgicos relacionada con la tasa de denervación es-
triatal [3].
En la actualidad, cuando inexorablemente el tra-
tamiento farmacológico oral o transdérmico pierde 
eficacia, disponemos de tres terapias mediante dis-
positivos asistidos que pueden reducir las compli-
caciones motoras y no motoras en pacientes con EP 
avanzada: la apomorfina, administrada de manera 
Estudio farmacoeconómico del tratamiento 
de la enfermedad de Parkinson avanzada
Francisco Vivancos-Matellano, Antonio J. García-Ruiz, Nuria García-Agua Soler
Introducción. Cuando el tratamiento farmacológico oral o transdérmico de la enfermedad de Parkinson pierde eficacia, se 
dispone de tres terapias mediante dispositivos asistidos que pueden reducir las complicaciones motoras y no motoras: la 
apomorfina en infusión subcutánea (ASBI), la bomba de infusión duodenal continua de levodopa/carbidopa (IDL) y la es-
timulación cerebral profunda (ECP). 
Objetivo. Efectuar un análisis farmacoeconómico comparativo del uso de ASBI con IDL y ECP; como objetivo secundario, 
discutir el perfil del candidato ideal para cada una de las técnicas. 
Pacientes y métodos. Se extrajo información sobre datos de años de vida ganados y años de vida ganados ajustados por 
calidad (AVAC) según la escala de Hoehn y Yahr, e información sobre costes y consumo de recursos para cada alternativa. 
La perspectiva del análisis fue la del Sistema Nacional de Salud, y el horizonte temporal fue de cinco años para los costes y 
toda la vida del paciente para las utilidades. Las medidas de resultado utilizadas fueron los años de vida ganados y AVAC, 
y en su comparación se usó la ratio coste-utilidad incremental. 
Resultados. El coste-utilidad obtenido para cada opción fue: 31.956 euros/AVAC para la ECP, 38.249 euros/AVAC para la 
ASBI y 75.206 euros/AVAC para la IDL. 
Conclusiones. Los resultados permiten evaluar la efectividad y utilidad de los diferentes tratamientos para la enfermedad 
de Parkinson avanzada, pues se presentan en ganancias de años vividos en plena salud. Los datos obtenidos contribuyen 
a la toma de decisiones que determinen la planificación y gestión de cada caso, sin olvidar las preferencias del paciente y 
del neurólogo, así como las limitaciones presupuestarias.
Palabras clave. Apomorfina. Coste. Duodopa. Efectividad. Farmacoeconomía. Neurocirugía. Utilidad.
Unidad de Trastornos del Movimiento; 
Servicio de Neurología; Hospital 
Universitario La Paz; Madrid 
(F. Vivancos-Matellano). Cátedra 
de Economía de la Salud y Uso 
Racional del Medicamento; 
Departamento de Farmacología; 
Universidad de Málaga; Málaga, 
España (A.J. García-Ruiz, N. García- 
Agua Soler).
Correspondencia: 
Dr. Francisco Vivancos Matellano. 
Unidad de Trastornos del Movimiento. 
Servicio de Neurología. Hospital 
Universitario La Paz. Paseo de la 
Castellana, 261. E-28046 Madrid.
E-mail: 
fvivancos@hotmail.es
Declaración de intereses: 
Los autores declaran no tener 
conflicto de interés personal o 
profesional alguno que pueda 
haber influido en la preparación 
de este manuscrito.
Agradecimientos:
Al Dr. J. Mascías Cadavid, 
por su inestimable colaboración.
Aceptado tras revisión externa: 
12.07.16.
Cómo citar este artículo:
Vivancos-Matellano F, García-Ruiz AJ, 
García-Agua Soler N. Estudio 
farmacoeconómico del tratamiento 
de la enfermedad de Parkinson 
avanzada. Rev Neurol 2016; 63: 
529-36.
© 2016 Revista de Neurología
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F. Vivancos-Matellano, et al
continua por vía subcutánea mediante bomba de 
infusión (ASBI); la bomba de infusión duodenal 
continua de levodopa/carbidopa (IDL), administra-
da a través de gastroyeyunostomía; y la estimula-
ción cerebral profunda (ECP) bilateral del núcleo 
subtalámico o globo pálido.
Hasta el momento muy pocos estudios compa-
rativos han evaluado la eficacia de las tres terapias 
de dispositivo asistido para el manejo de los pro-
blemas específicos en la EP avanzada. Reciente-
mente, un grupo europeo de expertos y otro grupo 
español han revisado las publicaciones actualmen-
te disponibles para cada uno de los tratamientos, 
con el objetivo de establecer unas directrices que 
permitan un mayor consenso en la toma de deci-
siones [4,5].
Hasta el presente no existen estudios comparati-
vos aleatorizados y controlados entre ellos, por lo 
que se debe elegir el mejor tratamiento para cada 
paciente sobre la base de criterios fundados en la 
evidencia científica, las comentadas indicaciones, 
los posibles efectos adversos, la experiencia del neu-
rólogo y la preferencia del paciente.
El propósito de este trabajo es la elaboración de 
una evaluación farmacoeconómica (análisis de cos-
te-utilidad) del uso de ASBI en comparación con 
sus alternativas habituales en la EP avanzada: IDL y 
ECP. También se plantea como objetivo secundario 
discutir el perfil del candidato ideal para cada una 
de las técnicas, así como la evaluación de las dife-
rentes indicaciones basándose en los datos obteni-
dos en medicina basada en la evidencia.
Pacientes y métodos
Tras una búsqueda en PubMed por pares indepen-
dientes con uso de términos MeSH y palabras sim-
ples, sin filtros, además del uso del apartado de ‘ar-
tículos relacionados’ y búsqueda en árbol a partir 
de los artículos encontrados, se obtuvo una serie de 
trabajos, de los cuales se extrajo la siguiente infor-
mación:
– Modelos de Markov de la historia de la enferme-
dad en función de la escala de Hoehn y Yahr 
[5,6]. Estos son modelos estocásticos de una en-
fermedad en los que se asume que el paciente se 
encuentra siempre en uno de un número finito 
de estados de salud (denominados ‘estados de 
Markov’), los cuales deben ser exhaustivos (es 
decir, todos los posibles) y mutuamente exclu-
yentes (un individuo no puede estar en dos esta-
dos al mismo tiempo). Los modelos de Markov 
son el método estándar utilizado en los estudios 
de coste-efectividad para representar la historia 
natural de la enfermedad.
– Datos de calidad de vida o años de vida ganados 
ajustados por calidad (AVAC) en función de la 
escala de Hoehn y Yahr [5-14].
– Datos de costes (tiposde costes y consumo de 
recursos) de todas las alternativas que se deben 
incluir [6-16].
Costes de recursos sanitarios 
Los costes y la utilización de los recursos sanitarios 
empleados en nuestro estudio se han obtenido del 
estudio SCOPE [16], el cual es un análisis descripti-
vo y cuantitativo que trató de comparar los costes 
de salud asociados con estos tres tratamientos al-
ternativos durante cinco años. Se valoraron el uso y 
los costes de los recursos sanitarios asociados con 
el período de pretratamiento, procedimiento y se-
guimiento del paciente. El consumo de recursos se 
midió con un cuestionario de recursos sanitarios en 
nueve centros españoles que tratan la EP avanzada. 
Se obtuvo el coste total promedio para cada terapia 
a los cinco años.
Todos los costes se actualizaron a diciembre de 
2015 con el índice de precios de consumo de ‘medi-
cinas’ a partir de los datos ofrecidos por el Instituto 
Nacional de Estadística (http://www.ine.es/varipc/) 
(Tabla I).
Perspectiva, horizonte temporal y tasa de descuento
Las alternativas terapéuticas para el tratamiento de 
la EP avanzada se evaluaron desde la perspectiva 
del Sistema Nacional de Salud español. 
El horizonte temporal fue de cinco años para los 
costes y de toda la vida del paciente para las utilida-
des. La tasa de descuento aplicada fue del 3,5%.
Utilidades (años de vida 
ganados ajustados por calidad)
Las utilidades ganadas (AVAC) se han tomado de 
varios estudios recientes [13,14] en los que se reali-
zó una modelización de Markov a partir de una re-
visión de ensayos clínicos pivotales y diversos estu-
dios clínicos. Estas modelizaciones se tuvieron en 
cuenta para el análisis final de los datos. En estos 
estudios, la distribución inicial de pacientes en el 
modelo realizado fue del 25% en estadio 3 de la es-
cala de Hoehn y Yahr, del 50% de los pacientes en el 
estadio 4 y del 25% de los pacientes en el estadio 5. 
Las características iniciales del paciente se obtuvie-
ron a partir de una síntesis de 19 estudios abiertos, 
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Estudio farmacoeconómico del tratamiento de la enfermedad de Parkinson
incluyendo 406 pacientes que utilizaban ASBI. La 
mediana de la escala de Hoehn y Yahr en esta pobla-
ción fue 4,1 (rango: 3-5), con una duración media de 
la enfermedad de 14,1 años (rango: 10-19,2 años). 
La edad media de los pacientes fue de 59,1 años (ran-
go: 52-67 años).
Asimismo, en estos modelos se asumió que el 
50% de los pacientes está en off (> 14 h/día) en el ini-
cio del tratamiento y puede modificar su estado de 
acuerdo con una matriz de transición de probabili-
dades [17,18] dependiendo de la gravedad de la en-
fermedad, de las complicaciones y de los efectos 
adversos del tratamiento (nódulos cutáneos, fluc-
tuación motora, discinesia, náuseas, mareos, aluci-
naciones, somnolencia, depresión, ansiedad, pro-
blemas con la bomba, con el estoma, con el tubo de 
infusión, rehospitalización, complicaciones quirúr-
gicas, etc.) [17,19-22].
En la tabla II se muestran las utilidades obteni-
das con cada opción terapéutica (AVAC) y la efecti-
vidad medida como años de vida ganados.
Análisis del coste-utilidad
Las medidas de resultado utilizadas en este análisis 
fueron los AVAC. Para comparar las distintas op-
ciones terapéuticas se calculó la ratio coste-utilidad 
incremental (ICUR), definida como el coste incre-
mental (coste que hay que pagar de más) para ganar 
un AVAC de una opción frente a otra: ICUR = (coste 
opción A – coste opción B) / (AVAC opción A – AVAC 
opción B).
Resultados
El coste anual por paciente tratado con cada una de 
las alternativas disponibles para la enfermedad de 
Parkinson avanzada se muestra en la tabla I.
En la tabla II se recogen los datos correspon-
dientes a los años de vida ganados por los pacientes 
con cada alternativa terapéutica evaluada, así como 
el coste que supondría obtener esos beneficios. Co-
mo se puede observar, las diferencias entre costes 
son muy apreciables, y la opción más costosa es la 
IDL, la cual, sin embargo, también es la opción que 
más efectividad consigue en años de vida ganados, 
7,055 frente a 6,495 con la ECP o 6,385 con la ASBI. 
El análisis de coste-efectividad osciló entre los 
13.800 euros para ECP y los 33.300 euros para IDL, y 
la ASBI se sitúa en una zona intermedia, con 17.300 
euros por año de vida ganado.
El coste-utilidad medio de cada opción fue dife-
rente: 31.956 euros/AVAC para la ECP, seguido de 
38.249 euros/AVAC para la ASBI y de 75.206 euros/
AVAC para la IDL (Tabla II).
Tabla I. Costes (en euros) relacionados con las diferentes terapias en la enfermedad de Parkinson avanzada (actualizados a 2015).
ASBI ECP IDL
Costes relacionados con 
las visitas al especialista
Cirugía, gastroenterología, psiquiatría, anestesia, enfermería, 
neuropsicología, neurología, neurocirugía, urgencias
3.800 3.177 3.580
Costes relacionados con la hospitalización Neurología, neurocirugía, hospital de día, gastroenterología, cuidados intensivos 1.947 5.403 4.676
Costes relacionados 
con pruebas diagnósticas
Analítica de sangre, endoscopia, tomografía axial computarizada 
abdominal, tomografía axial computarizada craneal, 
radiografía de tórax, radiografía abdominal, resonancia magnética
45 664 297
Costes relacionados con el proceso anestésico Anestesia local, anestesia general, sedación 0 500 105
Costes relacionados 
con el proceso quirúrgico
Quirófano, sala de endoscopia, anestesista, gastroenterólogo, neurocirujano, 
neurólogo, cirujano, enfermero, endoscopia, neurofisiólogo, psicólogo
66 8.189 1.609
Costes relacionados con 
el tratamiento terapéutico
Duodopa, apomorfina, sistema de estimulación cerebral, 
tratamiento con fármacos antiparkinsonianos
104.491 71.543 224.377
Coste total a los cinco años 110.348 89.477 234.643
Coste total anual 22.069 17.895 46.928
ASBI: apomorfina subcutánea en bomba de infusión continua; ECP: estimulación cerebral profunda; IDL: bomba de infusión duodenal continua levodopa/carbidopa.
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En la tabla II se muestran los datos correspon-
dientes al análisis farmacoeconómico incremental, 
en el que se pueden distinguir las diferencias entre la 
ASBI y las otras opciones comparadas. En la figura 1 
se muestra el plano de ICUR de la opción analizada 
(ASBI) frente a las otras alternativas terapéuticas.
Así, la ASBI resultó ser una opción más efectiva 
que la ECP, pero también más costosa, mientras 
que la ASBI comparada con la IDL fue menos cos-
tosa y menos efectiva. Sin embargo, al ser el in-
cremento de costes superior a los 30.000 euros por 
año de vida ganado ajustado por calidad (ICUR = 
528.915/AVAC), se considera esta última una op-
ción poco coste efectiva.
Discusión
El concepto de utilidad terapéutica de los medica-
mentos en el marco de las decisiones de política sa-
nitaria y farmacéutica cobra cada día más interés 
con la valoración de la contribución de las innova-
ciones farmacéuticas al incremento marginal en el 
estado de salud y al incremento marginal en el con-
sumo de recursos (relación coste-efectividad incre-
mental).
Conocer el grado de deterioro en calidad de vida 
relacionada con la salud que el paciente presenta en 
un momento dado y evaluar si las alternativas tera-
péuticas son capaces de reducir ese deterioro detec-
tado permiten cumplir un doble objetivo: evaluar la 
gravedad real de esta enfermedad e identificar qué 
modalidad de tratamiento resulta más eficaz en tér-
minos clásicos (reducción de síntomas, mejoría de 
la función fisiológica), tomando siempre en consi-
deración el bienestar subjetivo del individuo.
Terapias avanzadas
Cada una de las diferentes técnicas citadas, al mar-
gen del coste, determina un perfil del paciente para 
su selección (Tabla III). 
Así, el candidato idóneo para la ECP sería [4] el 
paciente con EP que presenta fluctuaciones moto-
ras/discinesias no controlables farmacológicamen-te, con una evolución de la enfermedad entre 5 y 10 
años (se trata de excluir otros parkinsonismos de-
generativos), edad entre 50 y 65 años (máximo 70 
años), y excelente respuesta de los síntomas al tra-
tamiento previo con levodopa. Por contra, no se-
rían candidatos los pacientes con síntomas extraní-
gricos: deterioro cognitivo, bloqueos motores resis-
tentes a levodopa, disartria/disfagia o inestabilidad 
postural grave.
La respuesta basal a la levodopa se ha considera-
do el factor predictivo más relevante. Se ha obser-
vado que en los pacientes mayores de 70 años pue-
den empeorar diversos aspectos clínicos tras la ECP, 
especialmente los síntomas axiales, y que el riesgo 
de desarrollar demencia es mayor en los pacientes de 
edad avanzada y en los estadios más evolucionados 
de la enfermedad.
La presencia de demencia es una contraindica-
ción para la ECP, y se debe adoptar especial cuida-
do en los pacientes con un curso clínico sugerente 
de inminente declinar cognitivo. Los episodios psi-
cóticos o los depresivos graves (con o sin ideación 
suicida) podrían ser también una contraindicación 
para la ECP [4].
Los síntomas axiales, los trastornos de la mar-
cha, bloqueos y caídas previas a la ECP frecuente-
mente empeoran, por lo que los candidatos deben 
ser cuidadosamente seleccionados. Así, la ECP no 
Tabla II. Análisis farmacoeconómico de las terapias avanzadas en la enfermedad de Parkinson. Coste-utilidad incremental (ICUR) de las opciones 
terapéuticas en la enfermedad de Parkinson avanzada frente a ASBI.
Coste (€) AVG AVAC CE CU Análisis incremental de la opción frente a ASBI
A B C A/B A/C Costes (€) AVAC ICUR
ASBI 110.348 6,385 2,885 17.282 38.249 – – –
ECP 89.477 6,495 2,8 13.776 31.956 –20.871 –0,085 245.541
IDL 234.643 7,055 3,12 33.259 75.206 +124.295 +0,235 528.915
ASBI: apomorfina subcutánea en bomba de infusión continua; AVAC: años de vida ganados ajustados por calidad; AVG: años de vida ganados; CE: coste-
efectividad; CU: coste-utilidad; ECP: estimulación cerebral profunda; ICUR: coste-utilidad incremental de una opción frente a otra; IDL: bomba de infusión 
duodenal continua levodopa/carbidopa.
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Estudio farmacoeconómico del tratamiento de la enfermedad de Parkinson
estaría indicada en los pacientes con bloqueos que 
aparecen en período on. Existen indicaciones espe-
ciales para la ECP, como el temblor refractario al 
tratamiento con levodopa.
Las características óptimas para conseguir los 
mejores resultados en cuanto a la indicación de la 
bomba de levodopa/carbidopa duodenal serán las 
siguientes: pacientes con EP menos evolucionada, 
más jóvenes, que presenten fluctuaciones motoras 
y discinesias, pero que conserven una respuesta a 
levodopa con un buen estado on, sin deterioro cog-
nitivo ni alteraciones psiquiátricas asociadas, y con 
un buen sustrato sociofamiliar. Sin embargo, la IDL 
es menos restrictiva en cuanto a la elección de can-
didatos, de tal manera que se consiguen buenos re-
sultados con pacientes de edad avanzada o con de-
terioro cognitivo leve o moderado en caso de que 
exista un buen sustrato familiar [5]. 
En los pacientes con EP complicada, la demencia 
avanzada constituye una contraindicación, mien-
tras que el deterioro cognitivo leve o moderado es 
una contraindicación relativa, y es necesario en este 
caso el concurso de un cuidador. De la misma ma-
nera, pueden ser candidatos a este tratamiento los 
pacientes con trastornos conductuales y psiquiátri-
cos, sobre todo si éstos se relacionan con la terapia 
antiparkinsoniana, ya que la IDL permite optimizar 
el uso de levodopa y reducir la yatrogenia.
La presencia de sintomatología axial en forma de 
alteración del equilibrio, disfagia y congelación de 
la marcha, así como las discinesias intensas, no son 
una buena indicación per se para la IDL, por lo que 
la respuesta al tratamiento puede ser variable. La 
existencia de una cirugía abdominal previa dificul-
taría la realización de una gastroyeyunostomía, por 
lo que podría ser una contraindicación [5].
Los candidatos ideales para la ASBI serían los 
que previamente mostraron buena respuesta a la 
levodopa y presentan problemas en el manejo de 
las fluctuaciones on/off y discinesias, a pesar de una 
terapia oral optimizada. También la ASBI estaría 
indicada cuando las inyecciones de apomorfina in-
termitente como terapia de rescate para las fases off 
se requieren a menudo o están asociadas con em-
peoramiento de las discinesias [5]. 
La ASBI no tiene un claro límite de edad para su 
inicio, pero debe utilizarse con precaución en pa-
cientes de edad avanzada. El deterioro cognitivo 
moderado no es una contraindicación, y se puede 
emplear con precaución en pacientes con deterioro 
cognitivo leve o moderado. Los pacientes con de-
mencia grave, síntomas neuropsiquiátricos impor-
tantes o discinesias bifásicas deben ser excluidos 
para el tratamiento con ASBI. Las alteraciones del 
equilibrio en on, al contrario que para la ECP, no 
son una contraindicación. 
Por otro lado, estaría contraindicada en pacien-
tes con depresión respiratoria, demencia, enferme-
dad psicótica, insuficiencia hepática, alergia o que 
sean menores de 18 años. Los pacientes con proble-
mas neuropsiquiátricos podrían ser tratados con 
apomorfina en infusión subcutánea, aunque se re-
comienda precaución a la hora de iniciar el trata-
miento.
El tiempo estándar de tratamiento con la ASBI 
es de 16 horas, y el rango óptimo habitual de dosis, 
de 4,7 mg/h. Algunos pacientes se benefician de un 
bolo de apomorfina por la mañana utilizando el mo-
do de bolo de la bomba o bien mediante inyección 
usando la pluma de la apomorfina [5] (Fig. 2).
De los tres métodos de dispositivos asistidos, 
ASBI, IDL y ECP, la mayor ventaja de la apomorfina 
radica en ser la técnica menos invasiva, además de 
ser completamente reversible y requerir menos ser-
vicios logísticos adicionales, incluyendo neurociru-
gía o el apoyo de especialistas del aparato digestivo.
Análisis farmacoeconómico
Las tres terapias avanzadas analizadas han demostra-
do suficientemente su eficacia frente a la mejor op-
Figura 1. Plano de coste-utilidad incremental de infusión continua subcutánea de apomorfina respecto a 
sus alternativas terapéuticas en la enfermedad de Parkinson avanzada.
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ción farmacológica en la EP avanzada, sobre todo en 
lo referente a las ganancias en calidad de vida [12].
Sin embargo, no existe hasta el presente ningún 
estudio comparativo donde se evalúe directamente 
la eficacia y seguridad de estos tratamientos en la 
EP avanzada. Por tanto, la información de que dis-
ponemos no permite determinar los criterios e in-
dicaciones que deberían seguirse para indicar una u 
otra alternativa de tratamiento con suficiente vali-
dez científica. No obstante, pueden definirse algu-
nas opiniones derivadas de la experiencia clínica. 
También en estos casos puede ayudar un méto-
do de modelado capaz de hacer una simulación acer-
ca de los resultados de efectividad y de costes [23, 
24], que será tan buena como lo sean sus referen-
cias incluidas. 
En nuestros resultados se observa que hay dos 
terapias (ASBI y ECP) que son coste efectivas para 
una disponibilidad a pagar de hasta 30.000 euros 
por año de vida ganado (efectividad) o AVAC (utili-
dad). Estos datos son casi coincidentes con los de 
otros estudios, aunque en éstos, y por las diferen-
cias de costes principalmente, la opción más coste 
efectiva fue la ASBI [13,14].
Sin embargo, el presente trabajo tiene algunas li-
mitaciones. Así, ni en nuestro estudio ni en otros 
analizados se han tenido en cuenta los costes de las 
complicaciones derivadas de la cirugía [5], como 
son, en la ECP, la hemorragia intracerebral, el hema-
toma subdural crónico, las infecciones intracerebra-
les, etc.; en el caso de la ASBI, los nódulos subcutá-
neos suelen ser la complicación más frecuente,nor-
malmente indoloros, pero, si se generalizan, pueden 
desembocar en una paniculitis. Otras complicacio-
nes no analizadas en cuanto a costes fueron los efec-
tos secundarios derivados del sistema de infusión 
con la IDL, que son los más frecuentes y pueden es-
tar relacionados con la gastrostomía endoscópica 
percutánea (p. ej. úlcera duodenal, granuloma, dolor 
abdominal e infección del estoma) o con el dispo-
Tabla III. Perfiles de pacientes con enfermedad de Parkinson y terapias avanzadas [4,5].
Perfil del paciente: ECP Perfil de paciente: IDL Perfil de paciente: ASBI
Paciente con EP esencialt�
Fluctuaciones motoras/discinesias, t�
no controlables farmacológicamente
Evolución de la enfermedad entre 5 y 10 años t�
(se trata de excluir otros parkinsonismos degenerativos)
Edad entre 50 y 65 años t� → en los pacientes mayores de 70 
años pueden empeorar diversos aspectos clínicos tras la ECP, 
especialmente los síntomas axiales, y el riesgo de desarrollar 
demencia es mayor en los pacientes de edad avanzada
Excelente respuesta de los síntomas al tratamiento t�
previo con levodopa → factor predictivo más relevante
Existen indicaciones especiales para la ECP, t�
como el temblor refractario al tratamiento con levodopa
Por contra, no serian candidatos :
Pacientes con deterioro cognitivo t� → la presencia de 
demencia es una contraindicación para la ECP, y se debe 
adoptar especial cuidado en los pacientes con un curso 
clínico sugerente de inminente declinar cognitivo
Bloqueos motores resistentes a levodopa t� → los pacientes 
con bloqueos en período on
Disartria/disfagia t�
Inestabilidad postural grave y caídas t� → la presencia de 
síntomas axiales, los trastornos de la marcha, bloqueos 
y caídas previas a la ECP frecuentemente empeoran, por lo 
que los candidatos deben ser cuidadosamente seleccionados
La presencia de episodios psicóticos o episodios t�
depresivos graves (con o sin ideación suicida) podría 
ser una contraindicación para la ECP
Contraindicaciones para la cirugía t� → atrofia marcada en resonancia 
magnética, lesiones isquémicas múltiples, cavernomas, 
malformaciones arteriovenosas, aneurismas, tumores
Pacientes con EP avanzadat�
Fluctuaciones motoras y discinesiast�
Conservan una respuesta a levodopa t�
con un buen estado on
Sin contraindicaciones:
No hay límite de edad t� → posible en edad avanzada
Deterioro cognitivo leve o moderado en caso t�
de que exista un buen sustrato familiar
Pacientes con trastornos conductuales y t�
psiquiátricos, sobre todo si éstos se relacionan 
con la terapia antiparkinsoniana, ya que la 
infusión de duodopa permite optimizar el 
uso de levodopa y reducir la yatrogenia 
La psicosis no es una contraindicación absolutat�
Contraindicaciones:
La presencia de sintomatología axial como t�
alteración del equilibrio, disfagia, y congelación 
de la marcha, así como las discinesias intensas, 
no constituyen una indicación per se para ILC, 
y la respuesta al tratamiento puede ser variable
Demenciat�
Pacientes que han sido sometidos a cirugía t�
abdominal podrían no permitir la colocación 
de una gastroyeyunostomía, lo que constituye 
una contraindicación
Pacientes con EP que previamente t�
mostraron buena respuesta a la levodopa
Fluctuaciones motoras y discinesias, t�
a pesar de una terapia oral optimizada
Cuando las inyecciones de apomorfina intermitente t�
como terapia de rescate para las fases off se 
requieren a menudo o están asociadas con 
empeoramiento de las discinesias
Sin contraindicaciones:
No tiene un límite de edadt�
El deterioro cognitivo moderado no es una t�
contraindicación y se puede emplear con precaución 
en pacientes con deterioro cognitivo ligero o moderado
Las alteraciones del equilibrio en t� on, al contrario 
que para la ECP, no son una contraindicación
Los pacientes con problemas neuropsiquiátricos t�
podrían ser tratados con apomorfina en infusión 
subcutánea, aunque se recomienda precaución 
a la hora de iniciar el tratamiento
Contraindicaciones:
Pacientes con depresión respiratoria t�
y/o insuficiencia hepática
Hipotensión ortostática gravet�
Discinesias bifásicas gravest�
Demenciat�
Síntomas neuropsiquiátricos graves o que han t�
presentado graves efectos neuropsiquiátricos 
con otros agonistas dopaminérgicos
ASBI: apomorfina subcutánea en bomba de infusión continua; ECP: estimulación cerebral profunda; IDL: bomba de infusión duodenal continua levodopa/carbidopa.
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Estudio farmacoeconómico del tratamiento de la enfermedad de Parkinson
sitivo de infusión (rotura de conectores externos, 
daño de la bomba de perfusión, migración de la son-
da interna o acodamientos, que pueden necesitar 
recambio o recolocación de la sonda interna). 
Tampoco se ha tenido en cuenta que el inicio de 
la ASBI puede hacerse en régimen ambulatorio. Tal 
y como se ha demostrado, es eficaz y seguro, a con-
dición de realizarlo en un medio hospitalario con 
ajustes diarios de medicación durante la primera 
semana y asesoramiento telefónico posteriormente 
[25], lo cual conllevaría en esta opción terapéutica 
menores costes directos sanitarios, mejorando su 
ratio coste-efectividad.
En conclusión, para el tratamiento de la EP avanza-
da se dispone de tres técnicas de dispositivos asisti-
dos: la ASBI; la IDL, administrada a través de gas-
troyeyunostomía; y la ECP bilateral del núcleo sub-
talámico o globo pálido.
En la actualidad no disponemos de estudios 
comparativos aleatorizados y controlados entre ellos, 
por lo que se debe elegir el mejor tratamiento para 
cada paciente sobre la base de criterios fundados en 
la evidencia científica que dispone cada método, las 
comentadas indicaciones, los posibles efectos ad-
versos y la experiencia del neurólogo.
Las tres terapias avanzadas analizadas han demos-
trado suficientemente su eficacia frente a la mejor 
opción farmacológica en la EP avanzada, sobre todo 
en lo referente a las ganancias en calidad de vida. 
Los datos farmacoeconómicos obtenidos mues-
tran que las opciones con mejor relación coste-
efectividad y coste-utilidad fueron la ECP, seguida 
de la ASBI. Pasar de la opción ASBI a cualquiera de 
las otras dos alternativas analizadas no resultó ser 
coste útil (siendo en ambos casos el coste-utilidad 
superior a 30.000 euros/AVAC).
Nuestros resultados permiten obtener informa-
ción adicional sobre la eficiencia de los tratamien-
tos ayudando a la toma de decisiones, ya que per-
miten mejorar la planificación y gestión del pacien-
te, eso sí, sin olvidar las preferencias del paciente y 
las restricciones presupuestarias.
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Pharmacoeconomic study of the treatment of advanced Parkinson’s disease
Introduction. When oral or transdermal drug therapy in Parkinson’s disease becomes less effective, there are three therapies 
using assisted devices that can reduce motor and non-motor complications: subcutaneous apomorphine infusion pump 
(SAIP), continuous levodopa/carbidopa duodenal infusion (LDI) and deep brain stimulation (DBS). 
Aim. Conduct a comparative pharmacoeconomic analysis of the use of SAIP, with LDI and DBS. As a secondary objective 
arises discuss the profile of the ideal candidate for each of the technicals. 
Patients and methods. Information on life years gained and quality adjusted life years (QALY) according to Hoehn & Yahr 
scale was obtained, as well as data on costs and resource use for each of the alternatives. The perspective of the analysis 
was the National Health System and the time horizon was 5 years for costs and patient´s lifetime for utilities. Outcome 
measures used were life years gained and QALYs, and incremental cost/utility ratio for comparison. 
Results. Cost/utility ratio was obtained for each option: 31,956 euros/QALY for DBS, 38,249 euros/QALY for SAIP, and 
75,206 euros/QALY for LDI. 
Conclusions. Our results allow us to add information about effectiveness of different treatments, as these are presented in 
gain of years lived in full health (QALY). Data obtained contribute to decision making that determine planning and 
management of each case, without forgetting patient and neurologist preferences, as well as budgetary limitations.
Key words. Apomorphine. Costs. Duodopa. Effectiveness. Neurosurgery. Pharmacoeconomic. Utility.