dietoterapia (807)

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caPíTulo 36 | Tratamiento nutricional médico en las enfermedades renales 809
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la eliminación de desechos. Durante este período, es posible 
que la diálisis siga siendo necesaria, y hay que prestar especial 
atención al equilibrio hidroelectrolítico y las sustituciones 
oportunas.
Tratamiento nutricional médico
La atención nutricional en la LRA es especialmente im-
portante, porque el paciente no solo tiene uremia, acidosis 
metabólica y desequilibrios hidroelectrolíticos, sino que 
habitualmente también padece estrés fisiológico (p. ej., in-
fección o destrucción de tejidos), que aumenta las necesidades 
de proteínas. El problema de equilibrar las necesidades de 
proteínas y calorías con el tratamiento de la acidosis y el 
exceso de desechos nitrogenados es peliagudo y delicado. En 
las primeras fases de la LRA, el paciente no suele ser capaz 
de comer. La mortalidad de la LRA es alta, especialmente 
en aquellos pacientes con malnutrición (Strejc, 2005). La 
atención precoz al soporte nutricional y la diálisis precoz 
mejoran la supervivencia.
Al inicio de la LRA, según su gravedad, algunos pacientes 
pueden recibir únicamente tratamiento médico, mientras que 
otros precisarán tratamiento de sustitución renal (Tsr) con 
HD habitual o diálisis peritoneal (DP) para eliminar líqui-
dos y desechos hasta que se recupere la función renal. Con 
LRA significativa, un paciente en la unidad de cuidados in-
tensivos (UCI) puede requerir tratamientos continuos, más 
que diálisis periódicas. El tratamiento de sustitución renal 
continuo (Tsrc) es el término en sentido amplio que incluye 
diversas modalidades. Las más usadas son la hemofiltración 
venovenosa continua (HFvvc) y la hemodiálisis venovenosa 
continua (Hdvvc), que utilizan una pequeña membrana de 
ultrafiltración para producir un ultrafiltrado que puede ser 
reemplazado por líquidos de nutrición parenteral (NP). Este 
tratamiento permite la alimentación parenteral sin sobrecarga 
de líquidos. Otras modalidades menos usadas son la hemofil-
tración arteriovenosa continua, la hemodiálisis arteriovenosa 
continua y la hemodiafiltración venovenosa continua. Estas 
técnicas se diferencian en el tipo de acceso sanguíneo utilizado, 
así como en el tipo de filtración (difusa o por convección, o 
ambas).
Proteínas. La cantidad de proteínas recomendada depen-
de de la causa de LRA y la presencia de otros trastornos. La 
literatura ofrece intervalos de valores recomendados, desde 
0,5-0,8 g/kg para pacientes sin diálisis hasta 1-2 g/kg para pa-
cientes dializados. Con el TSRC, las pérdidas proteicas son 
importantes y las necesidades estimadas de proteínas aumentan 
hasta 1,5-2,5 g/kg. A medida que el estado global del paciente 
se estabiliza y mejora, disminuyen las necesidades metabólicas. 
Durante esta fase estable antes de recuperar la función renal, 
hay que pautar una ingesta proteica mínima de 0,8-1 g/kg de 
peso corporal. Esta cifra sigue dependiendo del estado global 
del paciente y sus posibles enfermedades concomitantes, y debe 
ser evaluada en cada caso.
Energía. Las necesidades energéticas están determinadas 
por la causa subyacente a la LRA y otros trastornos concomi-
tantes. Las necesidades energéticas se pueden calcular en la 
práctica clínica mediante calorimetría indirecta en la mayoría 
de las UCI (v. capítulo 2). Si no se dispone de este equipo, las 
necesidades de calorías deben calcularse como 30-40 kcal/kg de 
peso corporal seco al día. Una ingesta excesiva de calorías es 
capaz de provocar una producción exagerada de CO2, empeo-
rando la respiración (v. capítulo 35). Si se usa DP o TSRC con 
soluciones glucosadas, la cantidad de glucosa absorbida puede 
sumar un número significativo de calorías a la ingesta diaria, 
y debe calcularse. Se necesitan consumos altos de hidratos de 
carbono y grasas para impedir la destrucción de proteínas como 
fuente de energía. En pacientes con NP se pueden administrar 
concentraciones elevadas de hidratos de carbono y lípidos para 
satisfacer estas necesidades, siempre y cuando se vigile el estado 
respiratorio.
En el caso de que no se disponga de diálisis ni hemofil-
tración, se puede utilizar una dieta rica en calorías y pobre en 
proteínas. Además de las fuentes dietéticas habituales de dulces 
refinados y grasas, se han desarrollado preparados especiales 
ricos en calorías y pobres en proteínas y electrólitos para com-
plementar la dieta. No obstante, hay que tener cuidado con 
estos productos, porque la hiperglucemia no es infrecuente, 
debido a intolerancia a la glucosa, y a menudo se necesita 
insulina.
Líquidos y sodio. Durante la fase inicial de la LRA (fre-
cuentemente oligúrica), es esencial vigilar cuidadosamente el 
estado de los líquidos. Idealmente, la ingesta de líquidos y elec-
trólitos debería equilibrarse con las pérdidas netas. Con una 
producción ínfima de orina, los contribuyentes significativos a 
las pérdidas de agua totales del organismo son vómitos y diarrea, 
drenajes de cavidades, y las pérdidas cutáneas y respiratorias. 
En caso de fiebre, las pérdidas cutáneas pueden ser excesivas, 
mientras que si el paciente está en un ambiente humidificado 
apenas se producen. Por los numerosos fármacos i.v., la san-
gre y los productos sanguíneos necesarios para la enfermedad 
subyacente, el reto terapéutico en esta fase consiste en reducir 
al máximo el aporte de líquidos, proporcionando las proteínas 
y calorías apropiadas.
El sodio se restringe de acuerdo con la menor producción 
de orina. En la fase oligúrica, cuando apenas hay sodio uri-
nario, el aporte debe ser igualmente reducido, quizás hasta 
una cifra tan pequeña como 20-40 mg/día. No obstante, la 
reducción de sodio es, con frecuencia, imposible por la ne-
cesidad de múltiples soluciones i.v. (incluidos antibióticos, 
hipotensores y NP). La administración de estas soluciones 
con agua sin electrólitos en presencia de oliguria provoca 
rápidamente una intoxicación hídrica (hiponatremia). Por 
este motivo, todos los líquidos que sobrepasen la pérdida 
diaria de agua calculada deben administrarse en una solución 
salina equilibrada.
Potasio. La mayor parte de la excreción de potasio y el 
control del equilibrio del potasio son funciones normales del 
riñón. Cuando la función renal está alterada, hay que vigilar 
cuidadosamente el equilibrio del potasio. Además de las fuentes 
dietéticas, todos los tejidos del organismo contienen grandes 
cantidades de potasio; por tanto, la destrucción tisular es capaz 
de producir enormes sobrecargas de potasio. Las concentraciones 
de potasio pueden fluctuar bruscamente y deben medirse con 
frecuencia. El aporte de potasio debe individualizarse según 
las concentraciones séricas (v. apéndices 36 y 56). El principal 
mecanismo para eliminar potasio en la LRA es la diálisis. El 
control del potasio sérico entre las sesiones de diálisis depende, 
fundamentalmente, de la administración i.v. de glucosa, insulina 
y bicarbonato, todos los cuales sirven para introducir potasio 
en las células. Las resinas de intercambio, como el poliestireno 
sulfonato sódico, que intercambia potasio por sodio en el tubo 
GI, se usan para tratar la hiperpotasemia, pero estas resinas no 
son adecuadas por múltiples razones. La tabla 36-6 resume el 
TNM en la LRA.
	Parte 5 - Tratamiento nutricional médico
	Capítulo 36 - Tratamiento nutricional médico en las enfermedades renales
	Lesión renal aguda (insuficiencia renal aguda)
	Tratamiento nutricional médico
	Proteínas
	Energía
	Líquidos y sodio
	Potasio