dietoterapia (820)

Vista previa del material en texto

822 ParTe 5 | Tratamiento nutricional médico
supervivencia en ERT. La hipoalbuminemia es multifactorial 
y puede estar relacionada con mala nutrición, inflamación o 
enfermedades concomitantes. Al interpretar la cifra de albúmi-
na, es importante conocer la metodología del laboratorio para 
medir la albúmina sérica, porque técnicas de laboratorio di-
ferentes arrojan distintos resultados en la insuficiencia renal 
(v. tabla 36-9).
La mayoría de los pacientes tienen dificultades para con-
sumir las proteínas necesarias, porque la uremia provoca abe-
rraciones del gusto, especialmente de las carnes rojas. Algunos 
pacientes ni siquiera toleran el olor de la carne al cocinarse. 
A menudo esta aversión a las proteínas les dificulta alcanzar 
la ingesta recomendada de proteínas de alto valor biológico. 
Los pacientes podrían tolerar mejor huevos, tofu y carnes 
«blancas». También es posible utilizar especias para disimular 
el sabor de la carne o servir las proteínas animales frías para 
minimizar el sabor a urea. Los suplementos nutricionales pue-
den ser útiles en algunos casos y, ocasionalmente, es necesario 
suspender la restricción de fosfatos para permitir el consumo 
de productos lácteos y así satisfacer las necesidades proteicas. 
Al igual que sucede con todos los parámetros nutricionales, 
conseguir las necesidades de cada paciente debe ser un proceso 
individualizado.
energía
La ingesta energética debe ser adecuada con el fin de reservar 
las proteínas para la síntesis proteica tisular e impedir su meta-
bolismo como fuentes de energía (Byham-Gray, 2006). Según 
el estado nutricional del paciente y el grado de estrés, hay que 
administrar entre 25 y 40 kcal/kg de peso corporal, utilizando 
el valor más bajo del intervalo en pacientes trasplantados y 
aquellos con DP, y la cifra más alta para pacientes sin reservas 
nutricionales. Se han desarrollado herramientas para que el 
dietista renal pueda valorar la calidad del estado nutricio-
nal del paciente. La técnica de valoración global subjetiva 
(v. cuadro 6-5) se ha modificado en esta población para tener 
en cuenta los cambios inmunológicos y fisiológicos básicos 
de la ERT.
equilibrio del sodio y los líquidos
Hay que valorar frecuentemente la capacidad del riñón para 
ocuparse del agua y el sodio en la ERT mediante la determi-
nación de la presión arterial, edemas, aumento de peso líquido, 
ingesta dietética y sodio sérico. La inmensa mayoría de pacien-
tes en diálisis precisan restringir la ingesta de sodio y líquidos. 
Un consumo excesivo de sodio aumenta la sed, incrementa la 
ganancia de líquido y conduce a hipertensión. Incluso aque-
llos pacientes que no presentan estos síntomas, pero producen 
mínimas cantidades de orina, se beneficiarán de una ingesta 
reducida de sodio para limitar la sed y prevenir grandes aumentos 
de peso intradiálisis.
En pacientes mantenidos con HD, se regula la ingesta 
de sodio y líquidos para permitir un aumento de peso de 2 
a 3 kg procedentes del incremento de líquido en los vasos 
sanguíneos entre las sesiones de diálisis. El objetivo es un 
aumento de líquidos inferior al 4% del peso corporal. Una 
ingesta de sodio de 87-130 mEq/día (2-3 g) y un límite de 
la ingesta de líquidos (habitualmente unos 750 ml/día más la 
cantidad correspondiente a la diuresis) suele ser suficiente 
para cumplir estas directrices. En este cálculo solo se incluyen 
los líquidos que permanecen en este estado a temperatura 
ambiente. El líquido contenido en los alimentos sólidos no 
está incluido en esos 750 ml. Los alimentos sólidos de la die-
ta promedio aportan aproximadamente 500-800 ml/día de 
líquidos. Este líquido de los alimentos sólidos se calcula para 
reponer aproximadamente los 500 ml diarios de pérdida neta 
insensible de agua.
Una dieta con 86-130 mEq de sodio (2-3 g) significa no 
añadir sal al cocinar, no usar sal en la mesa, no consumir car-
nes o pescados en salazón, ahumados ni curados, y prescindir 
de aperitivos salados, sopas enlatadas y platos preparados 
ricos en sal. En el mercado actual, cada vez más orientado 
a productos precocinados, se calcula que el 75-90% de la 
ingesta de sodio se debe a estos productos, y solo el 10-25% 
al sodio añadido a los alimentos al cocinarlos o en la mesa. Es 
importante recordar que el método más eficaz para reducir 
la sed y la ingesta de líquidos del paciente renal es reducir 
el consumo de sodio. Es el consumo de sal lo que lleva a 
tomar líquidos. El apéndice 37 detalla un plan de comidas 
hiposódicas. Muchos médicos y nutricionistas piensan que no 
es ético restringir los líquidos en pacientes que no sigan una 
dieta hiposódica, porque la sed es insoportable para pacientes 
con ingestas altas de sodio.
En la educación sobre el equilibrio hídrico, el profesional 
sanitario debe enseñar al paciente a saciar su sed sin beber. 
Chupar hielo, trozos de fruta fríos o caramelos amargos, o bien 
utilizar saliva artificial son buenas indicaciones. En el 15-20% 
de los pacientes, aproximadamente, la hipertensión no mejora 
incluso con el cuidado meticuloso del equilibrio de líquidos 
y agua. En estos pacientes, la hipertensión suele perpetuarse 
por una gran secreción de renina y requiere fármacos para ser 
controlada.
Aunque la mayoría de los pacientes con ERT retienen sodio, 
unos pocos pueden perderlo. Ejemplos de trastornos con ten-
dencia a perder sal son enfermedad renal poliquística, nefropatía 
medular, uropatía obstructiva crónica, pielonefritis crónica y 
nefropatía por analgésicos. Puede ser necesario un aporte extra 
de sodio para prevenir la hipotensión, la hipovolemia, los calam-
bres y un mayor deterioro de la función renal. Una dieta para 
este tipo de pacientes tendría 130 mEq (3 g) o más de sodio al 
día, que es la cantidad de una dieta normal sin sal añadida. La 
adición de sal o alimentos salados es suficiente para satisfacer las 
necesidades de sodio extra. El número de pacientes que precisan 
esta ingesta mayor de sodio es pequeño, pero ejemplifican la 
necesidad de considerar individualmente la prescripción de dietas 
y comprender en profundidad la enfermedad subyacente del 
paciente y la dieta que sigue.
Los pacientes que reciben diálisis frecuentes, como DP diaria, 
diálisis diaria de corta duración o diálisis nocturna diaria, podrían 
consumir más sodio y líquidos, según la evaluación individual de 
su peso seco y los valores de laboratorio.
Potasio
Por lo general, el potasio debe estar limitado, según la concen-
tración sérica de potasio, diuresis, fármacos y frecuencia de 
HD. La ingesta diaria de potasio en la mayoría de los estadou-
nidenses es de 75 a 100 mEq (3-4 g). Esta suele reducirse en la 
ERT a 60-80 mEq/día (2,3-3,1 g) y hasta 51 mEq/día (2 g) para 
pacientes con anuria y diálisis. Algunos pacientes (aquellos 
en diálisis de alto flujo o con mayores tiempos o frecuencias 
de diálisis, como DP, diaria breve o nocturna) podrán tolerar 
ingestas mayores. De nuevo, es esencial vigilar estrechamente 
los valores de laboratorio, el contenido en K+ del dializado y la 
ingesta dietética.
	Parte 5 - Tratamiento nutricional médico
	Capítulo 36 - Tratamiento nutricional médico en las enfermedades renales
	Enfermedad renal terminal
	Tratamiento nutricional médico
	Energía
	Equilibrio del sodio y los líquidos
	Potasio