Manual de nutricion artificial

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ManualManual
dede
NUTRICIÓN ARTIFICIALNUTRICIÓN ARTIFICIAL
Comisión de Nutrición Clínica y Dietética
HOSPITAL CLÍNICO
Granada
Manual de Nutrición Artificial
I
INDICE
Iª Parte
NUTRICIÓN ENTERAL
Concepto de N.E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Formas de N.E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Composición de dietas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Hidratos de Carbono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Lípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Proteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Fibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Minerales y Vitaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Tipo de Dietas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Dietas completas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Normoproteicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Hiperproteicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Pediátricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Dietas completas especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Suplementos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Criterios de elección y prescripción de la fórmula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Elección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Criterios mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Criterios menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Prescripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Prescripción hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Código de dietas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Prescripción ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Informe para Visado de recetas . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Indicaciones financiadas por la S.S. . . . . . . . . . . . . . 18
Valoración nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Inspección física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Parámetros antropométricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Parámetros bioquímicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Cálculo de requerimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Conducta nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Técnica de N.E. por sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Tipos de sondaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Sondaje nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Enterostomías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET
II
Tipos de sondas nasoentéricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Técnica de sondaje nasoentérico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Material necesario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Procedimiento secuencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Complicaciones del sondaje nasoentérico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
De la inserción de la sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Complicaciones tardías del sondaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Cuidados del sondaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
De las ventanas nasales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
De la fijación de la sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
De la boca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
De la posición de la sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
De la permeabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
De la movilización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Cuidados de la vía quirúrgica (enterostomías) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Sistemas para administración de dietas enterales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Jeringa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Contenedores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Con el propio envase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Contenedores de plástico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Bombas de infusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Formas de administrar la dieta enteral por sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Gota gota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Bomba de infusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Cuidados en nutrición enteral por sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Atención psicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Medidas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Atención al equipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Atención de la fórmula nutritiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Instrucción a la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Pautas para el inicio y fin de la N.E. por sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Inicio de la dieta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Mantenimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Retirada de la NE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Monitorización clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Complicaciones en N.E. (prevención y tratamiento) . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Complicaciones gastrointestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Náuseas y vómitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Diarreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Estreñimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Alteraciones metabólicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Deshidratación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Hiperglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Complicaciones infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Administración de medicamentos por sonda de NE . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Fórmulas farmacéuticas que no deben triturarse . . . . . . . . . . . . . . 48
Recomendaciones de administración de medicamentos en NE . . . 49
Manual de Nutrición Artificial
III
2ª Parte
NUTRICIÓN PARENTERAL
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Principios nutritivos en N.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Nutrientes con vocación energética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Hidratos de Carbono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Lípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Nutrientes con vocación plástica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Proteinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Electrolitos, Elementos traza y Vitaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Electrolitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Elementos traza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Vitaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Valoración del estado nutritivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Medidas antropométricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Mediciones bioquímicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Mediciones de inmunocompetencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Requerimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Necesidades energéticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Calorimetría Indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Fórmulas y Normogramas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Necesidades proteicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Balance nitrogenado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Vías de aporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Sistemática de inicio de la N.P.T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Controles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Subjetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Biológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Bioquímicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Bacteriológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Sistemática de finalización de la N.P.T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Atribuibles al catéter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Sépticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Metabólicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Del Metabolismo de los H. de C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Del Metabolismo de las Proteinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Del Metabolismo de los Lípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Deficiencias de Vitaminas y Oligoelementos . . . . . . . . . . . . 67
Alteraciones Hepáticas y Biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
1ª Parte1ª Parte
NUTRICIÓN ENTERALNUTRICIÓN ENTERAL
Manual de Nutrición Artificial
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CONCEPTO DE N.E.
Hasta hace pocos años, la NE era sinónimo de alimentación exclusiva a través
de sonda utilizando alimentos naturales en consistencia líquida, con las consiguientes
limitaciones de algunos nutrientes y con problemas de contaminación derivados de la
manipulación y conservación de la dieta.
Con el desarrollo de la industria farmacéutica han aparecido las llamadas dietas
de fórmula que permiten disponer de una amplia gama de productos, químicamente
definidos, para una alimentación nutricionalmente equilibrada y ajustada a necesidades
concretas. Estos productos ofrecen garantías higiénicas totales, dejando obsoleta la
tradicional forma de alimentación enteral mediante elaboración de dietas artesanales,
mucho más incompletas.
Hoy puede definirse la NE como "el procedimiento de alimentación mediante
administración de dietas de fórmula".
FORMAS DE N.E.
Las dietas de fórmula pueden administrarse por vía oral (NE oral), a través de
sonda (NE forzada) o por ambas vías (NE mixta). Incluso, la NE puede combinarse con
dietas de cocina preparadas en forma y consistencia adecuadas.
INDICACIONES
Resumidamente, la Nutrición Enteral (NE) estaría indicada "en todas aquellas
personas que no pueden, no deben o no quieren comer, y su intestino conserva una
capacidad digestiva y absortiva suficiente". Por ejemplo:
Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET
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a) No pueden: pacientes neurológicos con dificultades de deglución o alteración
de la conciencia, así como enfermos de cirugía maxilofacial, otorrino, tumores del tramo
digestivo superior, radioterapia de la boca y cuello, etc.
b) No deben: pacientes con clínica pseudobstructiva intestinal, carcinomas
avanzados del tubo digestivo, enfermedad inflamatoria intestinal, fístulas digestivas,
procesos pancreatobiliares agudos, estados críticos hipermetabólicos (sepsis, grandes
quemados, politraumatizados...), estados comatosos, cirugía digestiva, etc.
c) No quieren: pacientes dementes con alteraciones de la conducta, anorexia
nerviosa, depresiones profundas, etc.
OBJETIVOS
En cualquier caso, la NE pretende dos objetivos fundamentales: reponer el
estado nutricional cuando esté afectado y/o mantener un aporte nutricional adecuado
durante el tiempo que no sea posible normalizar una dieta culinaria (casera) suficiente
y equilibrada.
CONTRAINDICACIONES
Está contraindicada en casos de diarrea severa, vómitos persistentes,
hemorragia digestiva aguda, íleo completo, desproteinización severa, shock y negativa
expresa y consciente del paciente.
En pacientes terminales puede contraindicarse, o en su defecto, limitarse a un
mínimo aporte incluso para hidratación, siempre que la dieta no suponga mayores
problemas para el paciente.
COMPOSICIÓN DE DIETAS
Las fórmulas enterales contienen una determinada proporción de proteínas,
hidratos, lípidos, fibra, vitaminas y minerales. Son, por tanto, dietas equilibradas y
completas que cubren suficientemente las necesidades nutricionales de los pacientes.
HIDRATOS DE CARBONO
Los hidratos (HC), extraídos de cereales o leguminosas, suelen ser, en su
mayoría, polisacáridos (polímeros lineales de glucosay dextrinomaltosas) de baja
osmolaridad y absorción lenta; los disacáridos (lactosa, sacarosa) y los monosacáridos
(glucosa, fructosa) son más dulces, se absorben rápidamente, pero son muy
osmolares.
Manual de Nutrición Artificial
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LÍPIDOS
Se extraen de aceites vegetales (soja, girasol, maíz...) y de grasas lácteas. De
estas fuentes se obtienen los ácidos grasos de cadena larga (LCT) que incluyen los
poliinsaturados y esenciales, y los ácidos grasos de cadenas medias (MCT) de muy
fácil digestión y absorción.
PROTEÍNAS
Son de alto valor biológico por contener una proporción adecuada de aminoáci-
dos esenciales. De origen vegetal (soja) o animal (leche, huevos y carnes) se extraen
por homogeneización o extracción química. Se pueden obtener proteínas completas
(polipéptidos) de baja osmolaridad, o tripéptidos, dipéptidos y aminoácidos libres que
son de digestión y absorción más rápida pero con mayor osmolaridad que la proteína
completa.
FIBRA
La fibra dietética está constituida por hidratos de carbono, que por su estructura,
no pueden ser atacados por las enzimas digestivas del ser humano.
La fibra soluble (polímeros de soja, pectinas, glucomananos, gomas, etc) es
fermentada y utilizada en gran parte por la flora colónica para su trofismo y produce
menor volumen fecal que la fibra insoluble (celulosa y hemicelulosa) que, por el
contrario, es menos atacada por las bacterias del colon y aumentan considerablemente
el volumen de las heces.
Según la fórmula que se desee se puede añadir fibra soluble o insoluble. A la
fibra soluble se le atribuye beneficios para los diabéticos en cuanto retrasa el
vaciamiento gástrico y la absorción de los azúcares; a la fibra insoluble se le otorga un
mayor papel en la regulación del estreñimiento por proporcionar mayor residuo. Ambas
funciones son ciertas pero las diferenciaciones son controvertidas.
MINERALES Y VITAMINAS
El aporte de minerales y vitaminas en las dietas completas viene a cubrir los
requerimientos diarios recomendados por los organismos internacionales, cuando el
aporte de la dieta cubre las 2000 Kcal.
AGUA
En la mayoría de las fórmulas, la cantidad de agua gira en torno al 80% del
volumen total de la fórmula líquida. En fórmulas concentradas, la proporción de agua
es menor, aumentando la carga de solutos y la osmolaridad.
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TIPOS DE DIETAS
Las fórmulas enterales se presentan como dietas completas (aporte equilibrado
de macro y micronutrientes), como dietas completas especiales (con distribución de
nutrientes acordes a determinadas situaciones clínicas) y como suplementos (aporte
predominante de un grupo de nutrientes, especialmente proteínas, no considerandose
dietas completas).
I.- Dietas completas
Según la proporción y tipo de nutrientes utilizados en la fórmula estas se
clasifican en:
A) NORMOPROTEICAS
La proteínas aportan menos del 20% del valor calórico total (VCT), entre un 14
y 17%.
Los lípidos suponen de un 30 a 35 % del VCT, y los HC el resto.
1.- Poliméricas (Dieta Estándar)
Los macronutrientes se encuentran conformados en grandes moléculas, es
decir, proteínas intactas e HC en forma de polímeros y dextrinomaltosas con muy
escasa o nula presencia de disacáridos y monosacáridos. Ello proporciona una os-
molaridad entre 245-260 mOsm/l respecto a la del plasma (280 mOsm/l). Su densidad
calórica es de 1 Kcal/ml. En consecuencia, su tolerancia es muy buena en la mayoría
de pacientes.
Este grupo de dietas, junto a los dos grupos siguientes, mantiene una proporción
de nutrientes ajustada a las recomendaciones establecidas para una dieta basal
equilibrada, por lo que son conocidas como "dietas basales o estándar". Estas dietas
son el equivalente a lo que consideraríamos una dieta casera normal, equilibrada y sin
residuos por carecer de fibra.
Indicaciones: Sus indicaciones son muy amplias y las más utilizadas en
pacientes con tubo digestivo funcionante.
2.- Poliméricas con fibra (Estándar fibra)
Son dietas estándar como la anterior a la que se añade una cantidad determina-
da de fibra dietética, entre 0,5 a 2 gr/dl. El tipo de fibra varía desde las que contienen
solo insoluble o soluble y de composición mixta. El tipo de fibra puede condicionar la
indicación para una u otra patología.
Manual de Nutrición Artificial
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Algunas fórmulas, al utilizar mayor cantidad de sacarosa o fructosa, elevan su
osmolaridad. La densidad calórica es de 1 Kcal/ml. Fórmulas con sacarosa pueden
limitarse en diabéticos. 
Indicaciones: Están indicadas en hiperlipémicos, estreñimiento o diarrea motora
y diabetes (por sonda), siempre que la fibra sea bien tolerada.
3.- Poliméricas hipercalóricas
(Estándar hipercalórica)
Normoprotéicas y poliméricas en cuanto que la proporción de proteínas intactas
es inferior al 20% del VCT (entre 13-17%); los lípidos entre 30-39% del VCT y el resto
de HC mayoritariamente en forma de polímeros y dextrinomaltosas.
Se caracteriza porque la densidad calórica es superior a las anteriores con una
relación de 1,5 a 1,6 Kcal/ml). Permiten un mayor aporte energético con menor
volumen de alimento. A su vez, la mayor concentración de nutrientes incrementa algo
la osmolaridad, que en pacientes con tubo digestivo funcionante y una 
correcta administración no representa inconvenientes.
Indicaciones: Están indicadas como dietas hipercalóricas cuando el volumen
total de la dieta no debe ser excesivo y sí el aporte energético.
4.- Oligoméricas
Mantienen el aporte proteico inferior al 20% del VCT, con moléculas pequeñas
a base de oligopéptidos y aminoácidos libres. Los HC son fundamentalmente
oligosacáridos, y el 50% de los lípidos van en forma de MCT. Todo ello para facilitar la
digestión-absorción de estos macronutrientes. En contrapartida son fórmulas muy
osmolares que requieren una administración muy lenta a través de sonda, para evitar
intolerancias y diarreas.
Indicaciones: De uso muy restringido están indicadas para determinados
pacientes con problemas graves de la función del intestino delgado intestino corto en
fases iniciales de adaptación nutricional) o secreción biliopancreática (pancreatitis
agudas graves y fases iniciales de adaptación en pancreatectomías...).
5.- Elementales
Muy alta osmolaridad por su riqueza en aminoácidos libres y oligosacáridos,
plantea importantes problemas de tolerancia.
Indicaciones: Muy restringidas en la actualidad en indicadas en casos
excepcionales (vg. síndromes adherenciales graves o intestinos cortos de muy escaso
remanente, pancreatitis necroticohemorrágicas como alternativa a las oligoméricas....).
Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET
-8-
B) HIPERPROTEICAS
Las proteínas aportan más del 20% del VCT (en torno al 22%), con lípidos entre
el 25-40% y el resto de HC. De baja osmolaridad, salvo excepciones, está compuesta
de proteínas completas e HC complejos, como las estándar. Son dietas poliméricas.
Su densidad calórica oscila entre 1 a 1,5 Kcal/ml con el consiguiente aumento
de osmolaridad.
Indicaciones: Están indicadas en desnutriciones proteicas importantes cuando
una dieta normoproteica en su totalidad no cubra las necesidades de proteínas
necesarias para el enfermo. Esta situación no suele ser frecuente salvo en desproteini-
zaciones agudas graves.
DIETAS
COMPLE
TAS
POLIMÉRICAS OLIGO-
MÉRICAS
y ELE-
MENTA-
LES
Normoproteicas Hiperpro-
teicas.
NORMO-
CALÓRICAS
NORMO CON
CON FIBRA
HIPER-
CALÓRICAS
Kcal/ml. 1 0,93-1,06 1,5
1,7
1
1,2
0,76
1
Fibra
gr/dl pobre 0,6-2 pobre pobre pobre
Osmolar. 245-280 250-365 300-473 269-288 400-570
Vía Oral/
sonda
Oral/
sonda
Oral/
sonda 
Oral/
sonda
Oral/
sonda
% V.C.T.
 Prot:
 H.C.:
 Lip.:
15-17
48-53
30-36
14-17
49-55
3,2-3,9
10,9-17
48-54
5-6,8
21,8-25
45,7-52
23-32,5
12,6-21
47,7-75
 9-34,2
PROTEÍNA
gr/dl.
3,7
4
3,4
4,45
4,8
6,2
5,5
6,62 -----
HIDRATOS
gr/dl.
12
13,6
12,3
15,2
18
24
11,4
14,8 -----
Lactosa no no si/no si/no no
LÍPIDOS
gr/dl.
3,4
4
3,2
3,9
5
6,8
2,6
4 -----
Tipo Lip LCT
LCT/MCT
LCT
LCT/MCTLCT
LCT/MCT LCT/MCT LCT/MCT
Sabores Si Si Si Si Si
Manual de Nutrición Artificial
-9-
C) DIETAS PEDIÁTRICAS
Diseñadas para niños de 1 año hasta la adolescencia, son dietas estándar con
una proporción de nutrientes y calorías acordes con los requerimientos de esta edad
de desarrollo.
II.- Dietas completas especiales
Están diseñadas para nutrir en determinadas situaciones metabólicas como en
casos de insuficiencia renal, enfermedades agudas hipercatabólicas (cirugía mayor,
sepsis, politraumatizados), insuficiencia respiratoria crónica descompensada,
insuficiencia hepática, intolerancia a la glucosa en enfermos críticos o diabetes.
1.- Insuficiencia renal aguda o crónica.
Son dietas completas hipoproteicas e hipercalóricas para pacientes predializados
que requieren bajo aporte de agua, electrólitos y proteínas ricas en aminoácidos
esenciales. Las hay con mayor aporte proteico y restricción de agua para pacientes
dializados.
2.- Encefalopatía hepática.
Son dietas de control de proteínas y aporte de aminoácidos ramificados,
restricción de agua y disminución del aporte hidrocarbonado con incremento de MCT.
3.- Hiperglucemia por estrés.
También indicadas en diabetes resistentes que no se controlan con dietas de
fibra. Son normoproteicas con restricción de HC e incremento de lípidos y fibra.
4.- Control de producción de CO2.
Son dietas hipercalóricas (densidad de 1,5 Kcal/ml) para restringir el aporte de
líquidos. Normoproteicas con disminución de HC y aumento de lípidos hasta de un 55%
del VCT, con el fin de disminuir la producción de CO2 en pacientes intubados y reducir
los requerimientos ventilatorios y la duración de la ventilación mecánica. 
5.- Procesos agudos hipercatabólicos.
Dietas hiperproteicas con aporte de arginina, nucleótidos, ácidos grasos
esenciales para potenciar la función inmune y actuar sobre el catabolismo proteico.
Están indicadas en sepsis, fallo multiorgánico, politraumatismos y cirugía mayor.
Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET
-10-
DIETAS COMPLETAS ESPECIALES
ESTRÉS METABÓLICO Fórmulas poliméricas, normocalóricas, hiperproteicas (19-
22% VCT) con arginina y nucleótidos o proteínas de soja, y
AAGG esenciales o3.Control lipídico (16-25% VCT).
HIPERGLUCEMIA POR
ESTRÉS METABÓLICO
Fórmula polimérica, normocalórica, normoproteica (17%
VCT), con fibra (1,4 g/dl), hiperlipídica de LCT (50% VCT) e
hipoglucídica (33% VCT).
INSUFICIENCIA RENAL * No diálisis: hipercalórica (2 Kcal/ml), hipoproteica (6%
VCT con 3 g/dl de AA-esenciales), lípidos (43%) e HC
(51%).
* Diálisis: hipercalórica (2 Kcal/ml), polimérica, normoprotei-
ca (14% VCT), lípidos (43%) e HC (45%).
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
En hipercapnias que requieran control en la producción de
CO2. Poliméricas, hipercalóricas (1,5 Kcal/ml), normoprotéi-
cas (17% VCT) e hiperlipídicas (55% VCT). Oral y sonda.
ENCEFALOPATÍA
HEPÁTICA
Fórmula polimérica, hipercalórica (1,5 Kcal/ml), normoprotei-
ca moderada (12% VCT) con predominio de AA-Ramifica-
dos, lípidos (40%:LCT/MCT) e HC (48%)
III.- Suplementos
Son fórmulas cuya proporción de nutrientes no es adecuada para cubrir los
requerimientos de una dieta completa y equilibrada. Generalmente son suplemento de
proteínas para reposición y convalecencias. Las proteínas aportan del 29 al 39% del
VCT de la fórmula, y el resto en HC y lípidos. Las proteínas e HC están en forma
polimérica y tienen una mayor cantidad de azúcares simples como edulcorantes. Los
lípidos en forma de LCT. Llevan minerales y vitaminas. Su variedad de sabores, así
como su presentación, es muy variada.
Indicaciones: Requisitos para su indicación: a) deplección proteica importante o leve
que no pueda corregirse con dietas completas hipercalóricas y en función a las
previsiones catabólicas; b) el uso del suplemento debe hacerse sobre una dieta
completa que cubra los requerimientos energéticos; c) su utilización debe limitarse en
el tiempo.
Manual de Nutrición Artificial
-11-
SUPLEMENTOS PROTEICOS
* No son dietas completas.
* Las proteínas aportan entre el 29% y 39% del VCT.
* Los suplementos líquidos aportan en torno a 1 Kcal/ml y las presentaciones cremosas
de 1,3 a 1,5 Kcal/gr.
* Osmolaridad < 400.
* Dispone de variedad de envases y sabores para vía oral.
* Requisitos para su indicación:
- deplección proteica importante o leve que no pueda corregirse con dietas
completas hipercalóricas y en función a las previsiones catabólicas
- el uso del suplemento debe hacerse sobre una dieta completa que cubra
los requerimientos energéticos
- su utilización debe limitarse en el tiempo
CRITERIOS DE ELECCIÓN Y DE PRESCRIPCIÓN
DE LA FÓRMULA ENTERAL
* Elección
La elección de una fórmula enteral debe basarse en criterios diversos, que
otorguen justificación científica y profesional a cualquier prescripción que se haga de
una determinada fórmula enteral.
A. Criterios mayores
* Densidad calórica: En dietas hipercalóricas que exijan control del volumen de
líquidos están indicadas fórmulas con mayor concentración de nutrientes y calorías.
Ello permite aportar, con el mismo volumen de una normocalórica, un 50-60% más de
calorías. Exige a su vez una buena función digestiva para tolerar una dieta más
concentrada y de osmolaridad mas elevada.
* Contenido proteico: Preferentemente deben elegirse dietas normoproteicas.
Solo cuando el total de una dieta normoproteica no aporte la cantidad de proteínas que
deseamos cubrir en cada paciente, se podrá sustituir una determinada cantidad de
formula normoproteica por una hiperproteica, o aportar la totalidad de la dieta con
fórmula exclusivamente hiperproteica. Una dieta normoproteica (estándar) que cubra
2000 Kcal/día aporta en torno a los 80 gr de proteínas, cantidad habitualmente
suficiente.
Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET
-12-
* Vía de administración: En nutrición por sonda cualquier fórmula puede
aplicarse excepto los suplementos de consistencia no líquida. En nutrición oral deben
emplearse fórmulas que tengan sabor.
Cuando los sondajes están insertados hasta duodeno o yeyuno, las fórmulas
deben tener una baja osmolaridad (estándar) y solo cuando el intestino se adapte
podrán elegirse fórmulas más osmolares.
* Coste: En igualdad de condiciones deberá elegirse la fórmula más barata en
cuanto al coste de la caloría y de los sistemas que se apliquen en su administración.
B. Criterios menores
* Osmolaridad: En general, las dietas poliméricas, normoproteicas y normocaló-
ricas, llamadas dietas estándar, no presentan problemas en la mayoría de los
pacientes. Solo cuando la función digestiva esté limitada o cuando se inicie una
alimentación enteral tras varios días de ayuno, se elegirá una dieta estándar con la
menor osmolaridad posible y se administrará adecuadamente y con lentitud. Las
fórmulas que ocasionan mayores problemas de tolerancia son aquellas que superan
los 400 mOsm/l.
La osmolaridad de una fórmula puede disminuirse diluyéndola en agua o
administrándola más lentamente.
* Complejidad proteica: Habitualmente las dietas utilizadas son poliméricas con
proteínas enteras, salvo en casos de dietas especiales como la utilizada en insuficien-
cia renal avanzada que requieren proteínas en forma de aminoácidos esenciales.
El uso de dietas oligoméricas o elementales tienen una indicación reducida a
pacientes con grave alteración de la función digestiva a nivel biliopancreático o
intestinal, que requieren nutrientes muy digeridos y de fácil absorción.
* Contenido lipídico: En insuficiencia pancreático biliar el aporte de lípidos en
forma de triglicéridos de cadenas medias (MCT) es de utilidad, pero en ningún caso,
la proporción de MCT debe superar el 50% de lípidos ya que los ácidos grasos esen-
ciales (poliinsaturados) se aportan en forma de LCT. La presencia de MCT, pues,
facilita la digestión y absorción de estas grasas pero no es necesaria cuando la función
digestiva está conservada. Muchas fórmulas estándar llevan los lípidos combinados en
forma de LCT/MCT.
* Fibra: Las dietas sin fibra proporcionan un mayor reposointestinal. Inicialmen-
te deben prescribirse las dietas sin fibra y una vez instaurada, si la función digestiva lo
permite y la enfermedad lo indicara, se podrá elegir una dieta con fibra para pacientes
diabéticos o para combatir el estreñimiento, incluso a veces las diarreas motoras. En
ciertos pacientes con vaciamiento gástrico lento puede ocasionar "empacho" siendo
necesario acompañar medicación procinética para poder mantener la indicación de la
dieta con fibra.
Manual de Nutrición Artificial
-13-
* Lactosa: Prácticamente, todas las dietas completas, excepto los suplementos
proteicos, no tienen lactosa o apenas restos. Ello permite eliminar un azúcar que
frecuentemente puede ocasionar intolerancia con diarreas y flatulencia en muchos de
los pacientes que deben someterse a NE.
* Vitaminas y minerales: La generalidad de las dietas completas aportan los
minerales y vitaminas recomendados por la RDA cuando la dieta cubre las 2000
Kcal/día. El aporte de sodio es muy restringido.
* Presentación: Los envases y los sabores son un criterio a tener en cuenta
para ampliar la oferta de variedad y sabores a los enfermos y hacer atractiva su
presentación. Los sabores son cada día más variados y en el grupo de los suplemen-
tos, la variedad de los envases y la consistencia de los mismos es considerable. 
Prescripción
Ateniéndonos a la normativa interna del Hospital Universitario de Granada y a
la normativa de la Delegación de Salud para la prescripción y visado de los productos
de nutrición enteral a pacientes en régimen ambulatorio:
 
A. Prescripción en el hospital
La formalización deberá hacerse a través del documento clínico de INTERCON-
SULTA dirigido a la Unidad de Nutrición Clínica.
La solicitud de nutrición artificial podrá hacerse de dos formas:
1.- Solicitar a la Unidad de Nutrición Clínica del Hospital la evaluación nutricional,
elección de la dieta, vía de administración, fórmula y seguimiento en colaboración con
el médico responsable del enfermo.
2.- Cualquier médico podrá asumir la responsabilidad directa de nutrir a un
paciente hospitalizado asumiendo las responsabilidades que en la anterior opción
corresponde a la Unidad de Nutrición Clínica.
En este caso, el médico que se responsabilice deberá formalizar diariamente la
petición de suministro de los volúmenes que conformen la pauta dietética. La
prescripción de la fórmula se hará según el Código de Dietas que se relaciona a
continuación. La Unidad de Nutrición Clínica seleccionará el producto comercial
correspondiente al tipo de dieta.
Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET
-14-
Código de Dietas Poliméricas
para N.E. por Sonda
Cód Definición Kcal
Vol.
ml
Prot.
gr
Otras
características
001
002
003
Estandar
1.500
2.000
2.500
1.500
2.000
2.500
60
80
100
84% de agua
011
012
013
Estándar con Fibra
1.500
2.000
2.500
1.500
2.000
2.500
60
80
100
22.5 g fibra
30 g fibra
37.5 g fibra
84% de agua
021
022
023
Hiperproteicas
1.200
1.830
2.440
1.000
1.500
2.000
66
99
132
031
032
033
Energéticas
1.500
2.250
3.000
1.000
1.500
2.000
60
90
120
76% de agua
041
042
043
 
Restricción agua
1.500
2.250
3.000
1.000
1.500
2.000
60
90
120
76% de agua
051
052
053
Hipoproteicas
1.500
2.000
2.500
1.500
2.000
2.500
18
24
30
Manual de Nutrición Artificial
Cód Definición Kcal
Vol.
ml
Prot.
gr
Otras
características
-15-
061
062
063
064
065
Estrés Metabólico
500
1.000
1.250
1.875
2.500
1.000
1.000
1.000
1.500
2.000
20
40
75
112
150
Diluida 50%
Diluida 50%
9 g de fibra
13,5 g de fibra
18 g de fibra
 
 
071
072
073
Hiperglucemias
por estrés
1.000
1.500
2.000
1.000
1.500
2.000
42.8
62.4
83.6
20 g de fibra
30 g de fibra 
40 g de fibra
-50% de lípidos y
33.3% de HC
081
082
083
DMID
descompensada
1.000
1.500
2.000
1.000
1.500
2.000
42.8
62.4
83.6
20 g de fibra
30 g de fibra 
40 g de fibra
-50% de lípidos y
33.3% de HC
091
092
093
Diabéticos
1.500
2.000
2.500
1.500
2.000
2.500
56-60
75-80
92-1-
00
-22.5 g fibra
-30.0 g fibra
-37.5 g fibra
84% de agua
101
102
103
104
I.Renal Crónica
1.416
1.888
2.360
2.832
708
944
1.180
1.416
21
28
35
42
< agua
< agua
< agua
< agua
110
111
112
113
Hemodiálisis
1.416
1.888
2.360
2.832
708
944
1.180
1.416
49.7
66.4
82.9
99.5
< agua
< agua
< agua
< agua
Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET
Cód Definición Kcal
Vol.
ml
Prot.
gr
Otras
características
-16-
121
122
123
Encefalopatía
Hepática
1.300
1.950
2.600
1.000
1.500
2.000
40
60
80
- < de agua
- AA-Ramificad
131
132
133
134
135
Hipercapnias
1.062
1.416
1.770
2.124
2.478
708
944
1.180
1.416
1.652
44.4
59
74
88.8
103.5
55% de lípidos
200
Alteraciones
severas de la
función digestiva
Dietas oligoméricas y elementales
a pautar
300 Dietas Enterales Orales Individualizar según requerimien-
tos y tolerancia
B. Prescripción ambulatoria
Ateniéndonos a la normativa vigente en materia de prescripción y visado de
productos de nutrición enteral, es preceptivo que toda prescripción en domicilio debe
acompañarse de un INFORME CLÍNICO-NUTRICIONAL emitido por la Unidad de
Nutrición Clínica del Hospital de referencia quien es el responsable de las oportunas
revisiones clínico-nutricionales en el marco de la actual normativa.
En consecuencia, todos los pacientes que deban seguir cualquier tipo de
nutrición con fórmulas enterales debe requerir dicho informe en el momento del alta
hospitalaria, para lo cual la Unidad de Nutrición Clínica debe tener previamente
conocimiento de las indicaciones nutricionales del enfermo. Para que la N.E. sea
financiada por el Sistema nacional de Salud son preceptivos los datos que recogemos
en el siguiente modelo de “Informe para Visado” así como el Diagnóstico de la
subsiguiente tabla.
Manual de Nutrición Artificial
-17-
INFORME para VISADO
Nutrición Enteral Domiciliaria
D./Dña.________________________________________________________________, 
de _______ años de edad, con nº de la S.S. ___/____________ Pensionista/Activo
Prescripción realizada por el Dr. ____________________________________________
Colegiado nº: _____________ Hospital:_______________________________________ 
Servicio o Unidad: _________________________________ Teléfono: ______________
Diagnóstico que justifica
Nut.Enteral Domiciliaria
 (ver lista de diagnósticos)
Situación Clínica:
 ” Alteración mecánica de la deglución o tránsito, que cursa con afagia o disfagia 
 severa y precisa sonda
 ” Trastorno neuromotor que impide la deglución o el tránsito y precisa sonda
 ” Requerimiento especial de energía y/o nutrientes
 ” Desnutrición severa
Fórmula
prescrita:
Volumen y pauta
de administración:
Fecha de Revisión: para dentro de pedirá cita telefónica en la Consulta de
Nutrición Clínica (Teléfono 80 70 00. Extensión 3048)
Granada a de de 2.00
 Fdo:
Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET
-18-
INDICACIONES FINANCIADAS POR EL S.N.S
Alteración mecánica de deglución o tránsito con afagia o disfagia severa y precisa sonda
1.1. Tumores de cabeza y cuello
1.2. Tumores de Aparato Digestivo altos (esófago, estómago)
1.3. Cirugía ORL y maxilofacial
1.4. Estenósis esofágica no tumoral
Trastornos neuromotores que impiden deglución o tránsito y precisan sonda
2.1. Enfermedades neurológicas que cursan 
 con afagia o disfagia severa:
 - Esclerosis múltiple
 - Esclerosis lateral amiotrófica
 - Síndromes miasteniformes
 - Síndrome de Guillain-Barré
 - Secuelas de enfermedades infecciosas o 
 traumáticas del SNC
 - Retraso mental severo
 - Procesos degenerativos severos del 
 SNC
2.2. Accidentes cerebrovasculares
2.3. Tumores cerebrales
2.4. Parálisis cerebral
2.5. Coma neurológico
2.6. Trastorno severo de motilidad intestinal:psudosbstrucción, gastroparesia diabéti 
 ca
Pacientes con requerimientos especiales de energía y/o nutrientes
3.1. Síndromes de malabsorción severa:
 - Síndrome severo de intestino corto
 - Diarrea intratable de origen autoinmune
 - Linfoma
 - Esteatorrea postgastrectomía
 - Carcinoma de páncreas
 - Resección amplia pancreática
 - Insuficiencia vascular mesentérica
 - Amiloidosis
 - Esclerodermia
 - Enteritis eosinofílica
3.2. Intolerancia digestiva a las grasas:
 - Enfermedad de Swaschsman
 - lifangiectasia intestinal
 - Deficiencia primaria de apolipopro 
 teina B
3.3. Enfermedades peroxisomales heredita 
rias
3.4. Alergia o intolerancia diagnosticada a 
 proteínas de leche de vaca en lactantes, 
hasta dos años si existe compromiso 
nutricional
3.5. Paciente desnutrido que va a ser someti 
 do a cirugía mayor programada o tras 
plantes
Situaciones clínicas que cursan con desnutrición severa
4.1. Enfermedad inflamatoria intestinal : Crohn y Colitis Ulcerosa
4.2. Caquexia cancerosa por enteritis crónica por tratamiento quimio o radioterápico
4.3. Patología médica infecciosa que comporta malabsorción severa: SIDA
4.4. Fibrosis quistica
4.5. Fístulas enterocutáneas de bajo débito
4.6. Insuficiencia renal infantil que compromete el crecimiento del paciente
Manual de Nutrición Artificial
-19-
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Una buena sistemática puede ser suficiente para valorar el estado nutricional
cuando a la experiencia del observador se une una anamnesis básica dirigida y unos
parámetros antropométricos y bioquímicos elementales, de fácil disponibilidad
asistencial.
Cualquier sistemática puede ser útil siempre que se adapte a las posibilidades
reales del nivel donde se realice. En un primer nivel puede ser suficiente la que
proponemos a continuación de cara a establecer una pauta dietética correctora o de
mantenimiento, tanto para nutrición oral como artificial (NE).
ANAMNESIS
El interrogatorio directo al paciente o al familiar más allegado, va dirigido a
obtener información sobre los siguientes aspectos:
* Ingesta alimentaria: cantidad, calidad y distribución de los alimentos que viene
tomando de forma habitual en las últimas semanas o meses, para valorar si la ingesta
es suficiente y variada.
* Días de ayuno: para establecer la pauta inicial de la dieta y su progresión.
* Apetito: presencia de anorexia e intolerancia a los alimentos (tipo, presenta-
ción, preparación).
* Masticación deglución: capacidad de masticar, estado de la dentadura,
función deglutoria y consistencia de alimentos que se toleran.
* Funcionalidad del aparato digestivo: presencia de diarrea/estreñimiento,
vómitos, "empacho", intolerancias digestivas (pesadez, acidez, flatulencia, grasas, etc).
* Evolución del peso: de la comparación del peso habitual y el actual pueden
determinarse pérdidas sustanciosas y significativas de desnutrición calórico-proteica.
* Autonomía para alimentarse el propio enfermo o si requiere ayuda de
terceros. Ello condiciona la pauta de alimentación y el sistema de administración.
* Enfermedad actual: que pueda indicar un tipo determinado de dieta
terapéutica y la forma de su administración.
* Antecedentes personales: cirugía previa, especialmente digestiva, que pueda
limitar la pauta dietética (gastrectomías, ostomías, resecciones intestinales, bridas, etc)
y otras enfermedades crónicas de base que modifiquen el apetito, la tolerancia digestiva
o requieran modificaciones específicas de la dieta (diabetes, hiperlipemias, insuficiencia
renal, hepática, pancreática, respiratoria o cardíaca, etc).
Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET
-20-
* Tratamiento farmacológico: medicación gastrotóxica, anorexígenos u otros
que deban tenerse en cuenta a la hora de ser administrados por la sonda de
alimentación para evitar interacciones o pérdida de su eficacia (ver xxxx).
INSPECCIÓN FÍSICA
En cualquier caso, es básico en la inspección del enfermo, valorar sobre todo,
los siguientes aspectos:
* Aspecto ponderal: obesidad, normopeso, delgadez o caquexia. El exceso de
peso no es sinónimo de buen estado nutricional ya que procesos agudos hipercatabóli-
cos comportan deplección proteica permaneciendo elevado el compartimento graso.
También el sobrepeso puede ser compatible con carencias nutricionales a causa de
una dieta hipercalórica desequilibrada.
* Estado de hidratación: importante en pacientes geriátricos y necesario para
establecer el aporte de agua de la dieta, incluso la necesidad de complementar con
sueroterapia. Debe observarse las mucosas, el signo del pliegue y la diuresis.
* Nivel de conciencia y autonomía: condiciona la necesidad de apoyo para la
nutrición, sistema de administración, tolerancia a la dieta y precauciones que eviten
complicaciones como la neumonía aspirativa.
* Aspectos higiénico-ambientales: la higiene del enfermo, presencia de
escaras, cuidados de la boca, limpieza del habitat y la aptitud del entorno familiar
permiten valorar la capacidad real del domicilio para asumir correctamente el plan
nutricional.
* Temperatura corporal: la presencia de fiebre exige ajustar el aporte calórico
e hídrico.
* Coloración de mucosas: piel y mucosas orientan sobre presencia de anemia.
* Edemas: de origen cardíaco o hepático pueden indicar correcciones del aporte
hídrico de la dieta.
PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS
Son múltiples y variados los parámetros de valoración nutricional que pueden
aplicarse pero en cualquier caso, ni los más sofisticados son más útiles que los simples,
ni existe parámetro alguno que por sí mismo tenga valor patognomónico de des-
nutrición. El estado nutricional debe valorarse por un conjunto de parámetros donde la
experiencia observadora juega un papel fundamental cuando los medios disponibles
son limitados.
Manual de Nutrición Artificial
-21-
 Peso actual
 % Peso habitual=-------------- x 100
 Peso habitual
85-95% Desnutrición leve
75-84% Desnutrición moderada 
 o-74% Desnutrición grave
 Peso actual - Peso habitual
 % Pérdida de peso = ------------------- x 100 
 Peso habitual
 Pérdida importante de peso: 1-2% en una semana
 5% en un mes
 7,5% en tres meses
Referiremos aquellos que fácilmente pueden ser aplicados a cualquier nivel y
permiten un buen grado de valoración nutricional.
* Talla: relacionado con la edad y el sexo es un parámetro nutricional válido en
etapas de desarrollo cuando se compara con tablas de población (manuales de
pediatría). En el adulto, la talla permite el cálculo de requerimientos energéticos, como
veremos posteriormente.
* Peso: Entre los parámetros antropométricos, la evolución del peso es el más
útil por asequible. Así, el peso actual comparado con el peso habitual es un indicador
elemental de perdidas ponderales que permite valorar el estado nutricional aplicando
diferentes fórmulas, como:
 
El IMC (Peso/Talla2) es un índice que permanece constante y que puede ser
utilizado como referencia al expresar una relación entre el peso y la altura de cualquier
individuo, similar en todas las poblaciones con unos valores parecidos: para adultos,
un índice por debajo de 22-20 debe considerarse como de posible desnutrición. 
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
Existen múltiples y variados pero solo haremos referencia a aquellos que pueden
obtenerse de forma sencilla en la analítica que rutinariamente puede obtenerse a nivel
de asistencia básica.
Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET
-22-
En el cuadro nº 1 se relacionan las posibles deficiencias nutricionales en relación
con las diferentes determinaciones bioquímicas, siendo las más básicas y útiles para
una valoración global del estado nutricional:
* Hemograma: la serie roja permite valoración de anemiasy en la serie blanca,
una linfopenia en ausencia de enfermedades hematológicas e infecciones, puede
sugerir déficit inmunitario por desnutrición.
* Función renal: urea y creatinina indican función renal con vistas al aporte
hídrico y proteico de la dieta. En su caso es también un indicador de hipercatabolismo.
* Glucemia: la diabetes condiciona el aporte energético, tipo de dieta y el
fraccionamiento en su distribución.
* Proteínas plasmáticas: de la rutina analítica, la Albúmina, cuando no existe
cirugía reciente, insuficiencia hepática y nefropatía, es un parámetro interesante en la
desnutrición crónica por gozar de una vida media de 20 días. Valores entre 3,5-2,8 g/dl
sugieren desnutrición leve, entre 2,7-2,1 g/dl desnutrición moderada y por debajo de 2,1
g/dl desnutrición grave. Las lipoproteínas se encuentran disminuidas en la desnutrición.
* Hierro: al no incluirse la ferritina en las determinaciones rutinarias, la sideremia
es el parámetro que junto con la valoración de la serie roja (hematíes, Hb, Hto, VCM
y VCMH) permiten presumir la presencia y tipo de anemia.
* Función hepática: transaminasas, bilirrubina, g-GT, F.alcalina y la protrombina
son indicadores de función hepática que condicionan el tipo de dieta, en algunos casos.
* Equilibrio hidroelectrolítico: permite detectar 
desequilibrios electrolíticos y del agua para su posterior modificación dietética.
* Otras determinaciones como el N-uréico y creatinina en orina de 24/h que
puede ser útil en hospital, es laboriosa a nivel domiciliario, por lo que su uso sería
excepcional.
Manual de Nutrición Artificial
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Cuadro nº 1
ANALÍTICA BÁSICA
(para valoración nutricional)
HEMOGRAMA
HEMATÍES............ Anemia y hemodilución
HEMATOCRITO......... " "
HEMOGLOBINA......... "
V. C. M............. " alcoholismo
H.C.M............... "
LEUCOCITOS.......... Infección
LINFOCITOS.......... Inmunidad
PROTROMBINA......... Función hepática; Vit. K
BIOQUÍMICA
GLUCEMIA............ Diabetes
UREA................ Función renal; Metab. proteico
CREATININA.......... " " " "
Ácido ÚRICO......... Metabol. proteico;
TRIGLICÉRIDOS....... Hiperlipemias
COLESTEROL TOTAL.... " y desnutrición proteica
HDL-Colesterol...... " " "
LDL-Colesterol...... " " "
GOT/GPT.............Función hepáti.(inflamación activa)
BILIRRUBINAS........ Función hepática y drenaje biliar
FOSFATASA ALCALINA.. Colestasis 
g-GT................ " y alcoholismo activo
AMILASA............. Función pancreática
ELECTRÓLITOS........ Alteraciones minerales e hídricas
Calcio.............. " "
Fósforo............. "
PROTEÍNAS TOTALES... Valoración proteína visceral
ALBUMINA............ " " "(Vida Media=20 d)
HIERRO.............. Deplección férrica
Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET
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CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
De todas las fórmulas existentes en la literatura la más aceptada, fácil de aplicar
y que permite una estimación bastante aproximada es la propuesta por Harris y
Benedict que incluye factores de sexo, edad, peso y talla.
Con esta fórmula (cuadro nº 2) se calcula el metabolismo basal (MB) sobre el
que se estiman los requerimientos calóricos totales en los enfermos, multiplicando
sucesivamente el MB por un factor ya establecido de actividad física, grado de estrés
metabólico, según el tipo de enfermedad, y un factor de corrección en función de la
presencia de fiebre.
Debe tenerse en cuenta que el MB se calcula sobre el peso actual por lo que en
una persona obesa o delgada los requerimientos calóricos totales calculados tendrán
que disminuirse o elevarse para corregir los excedentes o defectos ponderales. En el
obeso, antes de indicar una dieta hipocalórica es preciso valorar el estado de replección
plasmática de sus proteínas que prioritariamente han de reponerse, por lo que en tales
casos, una dieta normocalórica o hipocalórica debe ser hiperproteica.
Cuadro nº 2
 Nutrición Clínica H.Clínico de Granada
 METABOLISMO BASAL: 
 Varón: 66,46 + (Peso x 13,7) + (Talla x 5) - (Edad x 6,8) 
 Mujer: 655 + (Peso x 9,6) + (Talla x 1,8) - (Edad x 4,7) 
 REQUERIMIENTOS CALÓRICOS:
 Metabolismo Basal x Factor de Actividad x Factor de Estrés 
FACTOR DE ACTIVIDAD:
Encamado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x 1,20
Ambulante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x 1,30
Quemados < 30% . . . . . . . . . . . . . . . x 1,50 
 " 30-50% . . . . . . . . . . . . . x 1,75 
 " >-50% . . . . . . . . . . . . x 2,00 
Fractura hueso largo . . . . . . . . . . . . . x 1,30 
 “ " múltiple . . . . . . . . . . x 1,37 
Trauma cráneo-encef . . . . . . . . . . . . x 1,60 
Tratamiento esteroides . . . . . . . . . . x 1,60 
SIDA ambulatorio . . . . . . . . . . . . . . x 1,40 
QT/RT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x 1,40 
 FACTOR DE ESTRÉS:
 Cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x 1,24
 Infección leve . . . . . . . . . . . . . . . . . x 1,20
 " moderada . . . . . . . . . . . x 1,40
 Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x 1,70
FIEBRE.- Factor de corrección: 1 + 0.13 por ºC 
Existe una extendida y errónea rutina en indicar dietas no superiores a las 1500
Kcal en personas mayores por creer que este aporte es del todo suficiente. Puede que
en determinados casos lo sea pero en situaciones de enfermedad es dudoso que tal
aporte cubra los requerimientos energéticos.
Como norma general las 1500 Kcal es el aporte mínimo para personas mayores
de 65 que gocen de un buen estado nutricional, no padezcan enfermedades
consuntivas o hipercatabólicas y permanezcan en cama o mantengan una actividad
física mínima.
Manual de Nutrición Artificial
-25-
En situaciones de déficit nutricional o en estados de mayor requerimiento
energético por enfermedad, el aporte calórico-proteico debe ajustarse de forma
apropiada.
Una fórmula sencilla de estimación de requerimientos sería:
* Personas sin enfermedad catabólica, bien nutridos y con normopeso, un
mínimo de:
30 Kcal/kg/día con 1 g/kg de proteínas
* Pacientes con enfermedades catabólicas y/o desnutridos, la dieta debe
calcularse sobre un mínimo de:
35-40 Kcal/kg/día con 1,25-1,50 g/kg de proteínas 
incluso se puede requerir hasta 2 g/kg de proteínas según el grado de
depleción proteica y estado de la función renal.
En el medio hospitalario lo aconsejable es aplicar la fórmula de Harris-Benedict
con su correspondiente factor de estrés para que el ajuste de requerimientos sea el
más adecuado.
PRECAUCIONES
* Qué no se debe hacer:
- Sueroterapia exclusiva e indiscriminada como única vía de aporte energético.
Con esta conducta, tan arraigada en los hospitales, el aporte energético no supera las
400 Kcal/día ni proporciona proteína alguna. Es una dieta cetogénica, metabólicamente
inapropiada y con efecto anorexígeno.
- Dietoterapia hipocalórica: una frecuente conducta médica de no suministrar
más de 1500 Kcal de dieta oral en personas enfermas. El descontrol sobre la cantidad
de alimento que realmente ingiere el enfermo es causa de un aporte energético
deficitario.
CONDUCTA NUTRICIONAL
Tras la evaluación nutricional realizada al paciente y una vez estimados los
requerimientos debe establecerse una pauta nutricional que garantice el aporte
energético y proteico adecuado. Teniendo en cuenta estos datos y las posibilidades que
ofrezca la situación del enfermo para ser alimentado se indicará la forma y proceso
nutricional según el siguiente diagrama:
Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET
-26-
Manual de Nutrición Artificial
-27-
TÉCNICA DE N.E. POR SONDA
TIPOS DE SONDAJE
a) Sondaje nasal
Por esta vía la inserción de la sonda puede hacerse a estómago, duodeno o
yeyuno según indicaciones. De todas ellas, el sondaje nasogástrico resulta habitual-
menteel más adecuado por permitir una acción más fisiológica del tubo digestivo sobre
los nutrientes aportados en dietas poliméricas o standard. Es el procedimiento de
elección en la mayoría de los casos y de fácil aplicación y tolerancia por parte del
enfermo.
El sondaje nasoduodenal y el nasoyeyunal no siempre es técnicamente posible
por las dificultades que representa el paso de la sonda, incluso lastrada, al intestino
delgado, máxime en pacientes con problemas de movilidad y de vaciamiento gástrico.
Requieren control radiológico no siempre posible. Estos tipos de sondaje están
indicados en tumores gástricos avanzados, estenosis pilóricas, riesgos importantes de
aspiración pulmonar, fístulas duodenales o enfermedades agudas y graves del
páncreas.
b) Enterostomías
Los sondajes por ostomías se implantan quirúrgicamente o por endoscopia con
el fin de introducir la sonda de nutrición a través de faringe, esófago, estómago o
intestino delgado. 
Las enterostomías están indicadas cuando existen dificultades anatómicas a
nivel del tramo digestivo superior que impiden el sondaje a través de la nariz.
En las faringo, esófago y gastrostomías los criterios de selección y aplicación de
la dieta son comunes con los sondajes nasogástricos. En las duodeno y yeyunostomías
la tolerancia es más difícil y, como en los casos de los sondajes nasoduodenales y
nasoyeyunales, las dietas poliméricas deben administrarse lentamente u optar por
fórmulas oligoméricas en el caso que las anteriores presenten problemas.
TIPOS DE SONDAS NASOENTÉRICAS
Deben utilizarse las fabricadas específicamente para NE por su adecuado
calibre, flexibilidad, resistencia, tolerancia y duración de hasta seis meses o más. Se
fabrican de silicona, teflón o poliuretano utilizando sulfato de bario u óxido de bismuto
para hacerlas radiopacas. Tienen el extremo superior en Y para administración
simultánea de dieta y medicación. Extremo distal con varios orificios. Las hay con guía
(las más finas) y sin guía (las más recias y consistentes) para facilitar su inserción. 
Las lastradas para intestino son más largas y finas, con lastre inerte de
tungsteno en el extremo distal.
Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET
-28-
El calibre oscila habitualmente de 12, 10, 8, 6 y 5 French (1 French = 0,3 mm).
En los adultos las más utilizadas son las de 12, 10 y 8 French. Las de mayor calibre
facilitan mejor el flujo de la dieta y la administración de fármacos.
En el sondaje gástrico del adulto se utiliza preferentemente la de 12 y 10 French
y en el sondaje intestinal las de 8 F.
TÉCNICA SONDAJE NASOENTÉRICO
Se requiere pacientes con reflejos y deglución conservados o garantías
suficientes para evitar aspiraciones pulmonares.
a) Material necesario
- Sonda elegida según la finalidad del sondaje, tiempo de permanencia
y tipo de dieta y medicación a aplicar.
- Guantes.
- Lubrificante.
- Vaso de agua y pajita.
- Recipiente para sucios.
- Gasas.
- Jeringa grande de 20 o 50 ml.
- Fonendoscopio.
- Esparadrapo hipoalérgico.
b) Procedimiento secuencial
- Explicar la técnica y sus beneficios al paciente. Pedir su colaboración.
- Lavar manos y colocar guantes.
- Posición del paciente sentado o en ángulo de 30-35º.
- Retirar prótesis dentarias.
- Limpiar la boca si fuese necesario.
- Examinar conductos nasales, limpiar si fuese necesario y elegir el
orificio más idóneo.
- Medir sonda y señalar. La introducción mínima necesaria para el
sondaje nasogástrico equivale a la distancia existente entre la punta de
la nariz y el lóbulo de la oreja y desde este hasta el apéndice xifoides.
También es equivalente a la distancia entre la punta de la nariz y el
ombligo. La medición debe efectuarse a partir del extremo distal de la
sonda y en cada enfermo en particular, marcando el nivel de la sonda que
debe quedar a la altura de la entrada de la fosa nasal .
- Lubrificar los primeros 40 cm de la sonda.
- Introducir el extremo de la sonda por la fosa nasal elegida con la
cabeza del enfermo al frente. Una vez pasadas las coanas se hace una
pausa para que el enfermo respire profundamente. Para facilitar el cierre
de la epiglotis y la progresión de la sonda a través del esófago, se
Manual de Nutrición Artificial
-29-
flexiona la cabeza hacia adelante y a la vez que al paciente se le dice que
trague saliva o solva un poco de agua con una pajita (depende de
técnicas personales), se va introduciendo la sonda suavemente hasta
llegar a la marca realizada previamente durante la medición.
En caso de tos o indicios de haber entrado en vía respiratoria, o en
caso de que la sonda salga por la boca, se retira totalmente la sonda para
intentarlo de nuevo cuando el paciente se haya relajado.
Es importante que, una vez pasada la faringe, el paciente respire
profunda y pausadamente para evitar la expulsión de la sonda por
náuseas y vómitos.
- Inspección faríngea a través de la boca para comprobar que la sonda
está recta y no se ha enrollado.
- Conectar la jeringa a la sonda y aspirar para comprobar la salida de
jugos gástricos.
- Inyectar aire con la jeringa a la vez que se ausculta, con el fonendo
aplicado sobre el epigástrio, la turbulencia del aire a su entrada en el
estómago cuando la sonda está bien colocada.
- En caso de dudas es conveniente repetir la comprobación o efectuar un
control radiológico, si fuese posible, antes de iniciar la alimentación.
- ¡ No introducir nunca agua ! por la jeringa hasta tener certeza de
donde está colocada la sonda.
- Sujetar la sonda a la nariz con esparadrapo hipoalérgico dando cierta
holgura para que la sonda pueda desplazarse con los movimientos
deglutorios o respiratorios. En la actualidad existen dispositivos adapta-
dos para la sujeción.
- Evitar que el extremo superior de la sonda esté en contacto con el pelo
del paciente para evitar infecciones. Fijar el extremo sobrante de la sonda
a la cara o cuello con esparadrapo.
- En pacientes inconscientes o semicomatosos el sondaje debe hacerse
con la cabeza del paciente ladeada e inclinada hacia adelante.
COMPLICACIONES DEL
SONDAJE NASOENTÉRICO
Una correcta indicación, una buena técnica de inserción, un material adecuado
y unos cuidados apropiados del enfermo, minimizan unas complicaciones hoy en día
poco significativas. Conocerlas es necesario para prevenirlas.
a) Complicaciones de la inserción de la sonda
La perforación esofágica que describen antiguos autores es muy rara con los
tipos de sonda empleados en la actualidad.
La que mayores complicaciones puede provocar es la inserción en vías
respiratorias cuando esta se realiza de forma intempestiva y poco cuidadosa.
Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET
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Las más frecuentes, con escasa incidencia y no graves, son: hemorragia nasal
que rara vez necesita de taponamiento, dificultades a la progresión de la sonda por
enrollamiento en la cavidad bucal que puede exigir inserción con ayuda endoscópica,
el reflejo nauseoso y los vómitos.
b) Complicaciones tardías del sondaje
Unos buenos cuidados de enfermería y la vigilancia periódica, permite disminuir
este tipo de complicaciones y detectarlas precozmente para su oportuno tratamiento.
- Sondas gruesas, no apropiadas, pueden producir hematomas, ulceraciones,
abscesos y necrosis del tabique nasal, complicación mucho menos frecuente con el
uso de sondas enterales apropiadas y de larga duración.
- Necrosis del ala de la nariz por decúbito prolongado en sondas mal fijadas
que impiden el desplazamiento con las degluciones.
- Otitis media por irritación nasofaríngea y obstrucción de la trompa de
Eustaquio. De ocurrir, la sonda se cambiará de fosa nasal y se tratará con antibióticos,
analgésicos antiinflamatorios...
- Movilización y desplazamiento de la sonda por náuseas o vómitos. Es de las
más frecuentes.
- La neumonía por aspiración es la más grave de todas, reduciéndose su
frecuencia cuando la dieta se pauta correctamente y se adoptan las medidas
posicionales y farmacológicas necesarias para facilitar el vaciamiento gástrico. Los
pacientes con sondas nasoesofágicasgruesas aplicadas por algunos otorrinos, por
razones de técnica quirúrgica, corren un mayor riesgo de aspiración. En estas
circunstancias se debe extremar la fijación de la sonda puesto que su salida y ulterior
reinserción puede romper la línea de sutura.
- La esofagitis por reflujo ocasionada por sondas gruesas de aspiración
gástrica, no es importante con el uso de sondas de NE fabricadas con silicona, PVC o
poliuretano.
- La perforación gástrica por decúbitos prolongados es muy rara con las
sondas de NE.
Manual de Nutrición Artificial
-31-
CUIDADOS DEL SONDAJE
Debe hacerse a diario.
a) Cuidados de las ventanas nasales.
 Hay que evitar la formación de costras y ulceraciones debidas a la irritación que
produce la sonda. Dado que la presencia de esta última en la nariz aumenta las
secreciones, ambos orificios deben limpiarse suavemente por lo menos una vez al día
con un algodón humedecido en agua caliente, esta operación suprimirá las secreciones
secas y favorecerá el bienestar del enfermo. Puede utilizarse un poco de vaselina. El
orificio por donde se ha introducido la sonda debe inspeccionarse durante la limpieza
en busca de cualquier signo de necrosis o hemorragia.
b) Fijación de la sonda
 Una vez introducida la sonda, debe fijarse con esparadrapo hipoalérgico para
mantenerla en su sitio y evitar su desplazamiento accidental. Una fijación incorrecta de
la sonda puede producir necrosis por presión. Se cambiarán las tiras adhesivas siempre
que sea necesario y, a ser posible, una vez al día.
c) Cuidados de la boca
 Los cuidados de la boca en pacientes con nutrición por sonda, constituye un aspecto
importante de la atención de enfermería. Además, los pacientes sondados suelen
respirar por la boca, de manera que los labios se resecan y fisuran.
 Se animará al paciente a que respire por la nariz siempre que pueda; para impedir
que los labios se fisuren, se le puede aplicar vaselina. Ayudaremos a los pacientes
sondados a limpiarse la boca con un antiséptico bucal y cepillarse los dientes por la
mañana y por la noche. El cepillo eliminará los residuos y el sarro que puede
acumularse en los dientes, al tiempo que estimulará la circulación gingival. Con el
antiséptico se evitarán infecciones por mala higiene y la formación de costras. Los
pacientes inconscientes o que tengan la boca especialmente seca precisarán una
atención más frecuente.
Una medida "casera" para tratar la presencia de costras en la mucosa bucal, útil
en ausencia de antiséptico u otros medios, consiste en la limpieza con torundas de
gasa empapadas en una mezcla batida de dos cucharaditas de glicerina y un zumo de
limón.
Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET
-32-
 d) Comprobación de la posición de la sonda
 Se debe realizar con frecuencia, especialmente en pacientes inconscientes y con
agitación ya que puede haber peligro de aspiración.
e) Comprobación de la permeabilidad
 La luz de la sonda debe mantenerse siempre permeable. Después de cada
administración de alimento debe inyectarse un poco de agua para evitar obstrucciones
de la sonda.
f) Movilización de la sonda
 Se debe realizar todos los días para evitar úlceras por decúbito.
CUIDADO DE LA VÍA QUIRÚRGICA
(Enterostomías)
 A la hora de alimentarse, el paciente sometido a nutrición por gastrostomía o
yeyunostomía debe disponerse en posición supina y en ángulo de 15º a 30º a no ser
que esté contraindicada. Si la nutrición es intermitente, entre cada toma deberá
pinzarse el extremo distal de la sonda. Las técnicas de administración son idénticas a
las de sondas nasogástricas.
- Vigilar posibles pérdidas de jugos o alimento por la ostomía, procediendo a
sustituir la sonda o consultar con el Servicio correspondiente para su resolución
cuando el tipo de sonda o el procedimiento lo requiera. Los jugos gástricos irritan
mucho la piel por lo que es fundamental mantener la piel siempre seca para evitar
maceraciones.
- En paciente portadores de yeyunocath quirúrgico es muy importante evitar
obstrucciones de la sonda por lo que en casos de suspender la dieta, e incluso antes
de comenzarla, el catéter debe mantenerse permeable. Para ello, deberá administrarse
en estos casos, unos 5-10 ml de suero glucosado al 5% cada 6-8 horas hasta que se
reanude la alimentación.
No deben introducirse agujas de inyección en el catéter para evitar pincharlo y
ha de tenerse especial cuidado con el tipo de medicación y forma como se administra
a través del catéter. Un yeyunocath no permeable exige nueva implantación quirúrgica,
nunca deseable.
Al igual que las sondas utilizadas para gastrostomía, los cuidados de enfermería
son similares, lo que ocurre es que el yeyunocath es más fino.
Manual de Nutrición Artificial
-33-
- En el caso de que la sonda de gastrostomía o de yeyunostomía (yeyunocath)
se saliera, debe intentarse su introducción, pero en caso de dificultades, es preferible
consultar con el Servicio correspondiente.
- La limpieza de la piel debe hacerse a diario con una torunda empapada en
agua y jabón, solución de agua oxigenada o de yodo-povidona (Betadine), rotando en
espiral desde el lugar del estoma hacia la periferia. La limpieza por debajo del disco de
sujeción se hace con un bastoncillo de algodón. Debe secarse bien.
- Cuando el orificio de la ostomía quedara holgado, permitiendo la salida de
contenido digestivo, debe consultarse con el Servicio correspondiente que la realizó
para colocar una nueva sonda de mayor anchura.
SISTEMAS PARA ADMINISTRACIÓN
DE DIETAS ENTERALES
* Jeringa
La dieta se administra mediante jeringas de gran volumen (50 ml) tomando el
alimento e inyectándolo a través de la sonda en forma manual. Es el procedimiento más
fácil y barato al no necesitar catéteres de conexión a la sonda.
Resulta incómodo para pacientes con sondas cortas cuyo remanente externo
queda muy próximo a la nariz (algunos enfermos con sondas implantadas en cirugía de
otorrino).
Se utiliza de elección cuando la dieta se puede administrar en tomas rápidas que
duren unos 15-25 minutos.
* Contenedores
La dieta puede administrarse directamente con su propio envase o mediante
contenedores de plástico en los que se vierte el producto. En ambos casos se requiere
un sistema de catéter para conectar el contenedor a la sonda, lo que permite, mediante
el uso del cuentagotas de rueda que llevan incorporado, un control por gravedad del
ritmo volumètrico de la dieta.
- Administración con el propio envase
Los productos presentados en envases de cuello ancho y tapón de
rosca se conectan a un catéter, con cuentagotas de rueda, mediante un
tapón de rosca compatible que proporcionan los fabricantes (Novartis,
Nutricia, Grifols y Abbott).
Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET
-34-
A los productos presentados en envases de cuello estrecho también se
les puede adaptar un tapón de goma en forma de capuchón, que se pincha con
un sistema ordinario de sueroterapia por goteo para conectar a la sonda.
- Contenedores de plástico
En ellos se introduce la dieta. Existen dos tipos de contenedores:
uno en forma de bolsa con el sistema de catéter cuentagotas incor-
porados, y otro en forma de botella con cuello ancho al que se puede
conectar a rosca. Pueden resultar algo más caros que usando los propios
envases.
La limpieza de los contenedores de botella es más fácil que los de
bolsa. Ambos sirven para administrar agua y líquidos suplementarios de
la dieta, así como para realizar diluciones de la misma.
* Bombas de infusión
Permiten un control exacto del flujo de la dieta cuando ello es necesario, lo que
permite que la dieta pueda ser mejor tolerada. Otra ventaja importante es el ahorro de
los tiempos de enfermería.
Las hay peristálticas y volumétricas, permitiendo ambas programar el ritmo de
administración de la dieta en volumen/minuto hasta 24 horas. Disponen de sistemas de
alarma cuando la administración del flujo queda interrumpida por falta de alimento o
resistencia de un catéter poco permeable. Cada tipo de bomba requiereun sistema de
catéter propio para conectar el contenedor a la sonda.
Por su tamaño y facilidad de manejo las que pueden utilizarse domiciliariamente
son la de Novartis y Abbott. Funcionan a red y batería. Los sistemas de ambas se
conectan por igual, con tapón de rosca, a los envases de ambas casas comerciales y
a los contenedores plásticos de botella anteriormente referidos.
La bomba Abbott, puede extraerse del cargador quedando en forma de petaca;
es más pequeña y manejable. Funciona conectada a la red y mediante batería recar-
gable que le da una autonomía importante para pacientes que deambulan, pudiéndose
acoplar a un chaleco. Abbott puede facilitar la prestación de estas bombas para uso
domiciliario en determinadas condiciones.
FORMAS DE ADMINISTRAR LA DIETA ENTERAL
POR SONDA
En función de la tolerancia digestiva de cada paciente o por razones dietoterápi-
cas, la dieta puede administrarse de formas diferentes. También los medios disponibles,
en hospital o en el domicilio, condicionan la elección de estas diferentes formas de
administrar la alimentación
Manual de Nutrición Artificial
-35-
Cuadro 3
DOSIFICACIÓN SISTEMA GOTEO POR GRAVEDAD
(Nº gotas/minuto)
=======================================================================
 Volumen 24 h 18 h. 16 h. 14 h. 10 h.
=======================================================================
 500 ml: 7 9-10 10-11 12 16-17
 1.000 ml: 14 18-19 21 23-24 33-34
 1.500 ml: 21 27-28 31-33 35-36 50
 2.000 ml: 27-28 37 41-42 47-48 66-67
 2.500 ml: 34-35 46-47 52 59-60 83-84
=======================================================================
Manual
 Es un procedimiento muy adecuado y barato cuando la dieta se puede administrar
en bolos de 200 a 400 ml. Para ello se requiere una buena función digestiva que tolere
estos volúmenes. Necesita un cierto tiempo de dedicación por el personal que atiende
al paciente. Se realiza con jeringa de gran capacidad y se requiere la inyección de la
dieta de forma que dure más de 20 minutos para evitar "empachos" y otras intoleran-
cias. Su indicación en sondajes a duodeno o yeyuno es solo posible cuando el paciente
haya mostrado la suficiente capacidad de adaptación para permitir la dieta en bolos, lo
que a veces se consigue después de un largo período de tiempo.
En esta forma de administración la dieta debe calentarse al baño maría pues las
dietas frías aumentan la intolerancia, máxime si se vierten directamente en el intestino
delgado.
 Esta modalidad es la más usada para los enfermos que necesitan nutrición enteral
ambulatoria.
Sistema gota a gota
 Este sistema permite administrar la dieta de una forma mucho más lenta, ya sea
fraccionándola en varias tomas al día o en forma continuada. La cantidad total a infundir
en una toma se regula para que pase en una o dos horas. Terminada esta, se lava el
sistema con agua para que no se produzcan obstrucciones. Si se utiliza la forma
continuada se puede programar el flujo de la totalidad de la dieta ajustando las
gotas/minuto que se desean administrar (ver cuadro nº 3). Ello permite aplicar la dieta
en períodos de hasta 24 horas si fuese necesario.
El sistema de goteo es más cómodo para el personal que atiende al paciente,
se tolera mejor que con jeringa y vincula menos al paciente a la alimentación que
cuando se utiliza la bomba. El uso de un sistema de catéter encarece algo más que con
la jeringa, aunque es reutilizable si se lava y conserva adecuadamente.
Francisco BRAVO BRAVO y Sebastián FERNÁNDEZ LLORET
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Cuadro 4
DOSIFICACIÓN BOMBA N.E (ml/hora)
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 Volumen 24 h 18 h. 16 h. 14 h. 10 h.
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 500 ml: 21 28 31 36 50
 1.000 ml: 42 56 63 71 100
 1.500 ml: 63 83 94 107 150
 2.000 ml: 83 111 125 143 200
 2.500 ml: 104 139 156 179 250
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Bombas
 Esta modalidad es la utilizada en enfermos que necesitan que el débito sea continuo
y regular por problemas de intolerancia, vómitos etc..
 Con ello la cantidad a pasar es constante durante todo el tiempo que dura la
nutrición, que al igual que en el sistema por goteo, el flujo puede programarse hasta en
24 horas si fuese necesario (cuadro nº 4).
 Tiene el inconveniente de que el paciente tiene que llevar el depósito de la nutrición
más la bomba y además, si esta no tiene batería, debe estar conectada a la red
eléctrica, obligándole a estar inmovilizado durante la alimentación.
 Después de terminar la toma, se lava la sonda y el sistema con agua para que no
se obstruya.
Tanto el sistema de goteo como el de bomba permiten enlentecer el flujo de la
dieta, hecho de especial significación en pacientes con limitaciones funcionales o
anatómicas del tubo digestivo y en pacientes con riesgos de aspiración pulmonar.
CUIDADOS EN NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA
Atención psicológica
 Antes de iniciar una nutrición por sonda hay que explicarle al paciente los motivos
de la misma, ya que se va a privar de la satisfacción que produce el oler, masticar,
saborear y ver la comida. A pacientes que se les permita comer algo debe ser a su
gusto.
 Además, otro aspecto importante es el aspecto personal. A nadie le apetece verse
con una goma por la nariz. Por ello hay que explicar claramente al paciente la
Manual de Nutrición Artificial
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necesidad de esta clase de nutrición que será una cosa transitoria que mejorará su
estado de salud. Incluso la presencia de una bomba hace sentir al paciente la
dependencia de una máquina a la que debe permanecer sujeto. Esta situación debe ser
suficientemente explicada, y a ser posible, permitirle cierta autonomía utilizando la
batería.
 Conviene fomentar los paseos para que el paciente sienta que puede moverse. La
fisioterapia o terapia ocupacional contribuirán también a que el paciente se sienta
activo.
Medidas generales
1.- Después de sondar a un paciente esperar media hora para que se pase el
estado nauseoso que le ha provocado el introducir la sonda. Después se puede pasar
a alimentarlo.
2.- Mantener al paciente que se está alimentando en un ángulo de
30º,aproximadamente, durante la ingesta y media hora después para evitar regurgita-
ciones y posible aspiración a pulmón. Si el débito es continuo se mantendrá incorpora-
do de forma permanente siendo aconsejable, en estos caos, elevar el cabecero de la
cama unos 30-40º, (20 cm).
Una vez finalizada la dieta, se bajará la cama y se darán masajes en la espalda
para aliviar el posible malestar postural que ha tenido.
3.- Comprobar el residuo gástrico antes de comenzar una nueva toma. Una vez
comprobado el residuo se vuelve a introducir para evitar desequilibrios hídricos. Si es
superior a 150 c.c. hay que plantearse el suspender la alimentación ya que cifras
superiores a estas es muy posible que den vómitos y por tanto riesgo de aspiración,
sobre todo en enfermos con mal estado de conciencia o en coma. En tales casos, se
esperará una hora, y si ha disminuido el contenido residual, se continuará con la
alimentación pero con un flujo más lento hasta que se normalice. En caso de que el
residuo no disminuya, se pueden suspender algunas tomas para permitir la normaliza-
ción. Deben aconsejarse fármacos procinéticos cada 8 horas, como Primperam,
Motilium, Cleboril, Fisiogastrol, Cidine o similares.
4.- Pesar al paciente periódicamente en la misma báscula a menos que esté
contraindicado mover al paciente. De este modo podemos ver si se están cubriendo las
necesidades calóricas