dietoterapia (891)

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capítulO 39 | tratamiento nutricional médico en el estrés metabólico: sepsis, traumatismos, quemaduras y cirugía 893
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y antibióticos de amplio espectro en el paciente, y debe evaluarse 
la posibilidad de diarrea infecciosa.
La NP está indicada en pacientes en los que la NE no es eficaz 
o está contraindicada. La NP complementaria es adecuada tras 
7-10 días de alimentación enteral en aquellas situaciones en las 
que no se puedan alcanzar las necesidades nutricionales (SCCM 
y ASPEN, 2009). En pacientes con malnutrición previa, la NP 
debería iniciarse en los 5-7 días siguientes a la cirugía y continuar 
durante el período postoperatorio.
Elección del preparado. La elección de un producto enteral 
debería basarse en las necesidades de líquidos, calorías y nu-
trientes, así como en la función GI. La mayoría de los preparados 
enterales poliméricos habituales pueden utilizarse para alimentar 
al paciente gravemente enfermo. Algunos pacientes graves no 
toleran las dietas habituales por el contenido en grasa del prepa-
rado, y requieren temporalmente una dieta con menos grasa o un 
producto que contenga una proporción mayor de triglicéridos de 
cadena	media.	Varios	preparados	están	comercializados	especí-
ficamente para pacientes con traumatismos y estrés metabólico. 
Estos productos generalmente tienen un contenido más alto 
de proteínas y una mayor proporción de ACR, o glutamina o 
arginina adicional.
Los preparados enterales inmunomoduladores que contie-
nen arginina, glutamina, ácidos nucleicos, antioxidantes y ácidos 
grasos w-3 tienen posibles efectos beneficiosos y resultados fa-
vorables en pacientes gravemente enfermos sometidos a cirugía 
GI, así como traumatismos y quemaduras. Estos preparados 
no deben usarse de rutina en pacientes de UCI con sepsis, 
porque podrían empeorar la respuesta inflamatoria (SCCM y 
ASPEN, 2009). Hay que evitar la fibra insoluble en pacientes 
muy graves; sin embargo, la fibra soluble podría ser útil en 
aquellos pacientes hemodinámicamente estables que desarrollen 
diarrea (SCCM y ASPEN, 2009). Los pacientes con un riesgo 
alto de padecer isquemia intestinal no deben recibir preparados 
ni dietas con fibra.
tRaumatismOs 
y el abDOmeN abieRtO
Tras traumatismos abdominales graves, distensión intestinal y 
estados de shock, algunos pacientes sufren un aumento de la 
presión intraabdominal que provoca hipoperfusión e isquemia 
del intestino y otras estructuras peritoneales y retroperitonea-
les. El síndrome compartimental abdominal aparece cuando la 
presión intraabdominal está aumentada, a menudo tras trau-
matismos abdominales graves o sepsis. Este trastorno tiene 
importantes consecuencias, como inestabilidad hemodinámica 
y alteraciones respiratorias, renales y neurológicas. Como la ca-
vidad abdominal se ha empequeñecido, el tratamiento consiste 
en laparotomía descompresora urgente para reducir la presión 
intraabdominal (Walker y Criddle, 2003). No se cierra el abdo-
men, sino que se aplica un vendaje estéril temporalmente.
Los pacientes con el abdomen abierto pueden tener alteracio-
nes metabólicas graves, grandes pérdidas de líquidos y necesida-
des nutricionales elevadas. El abdomen abierto también resulta 
en ocasiones una fuente significativa de pérdida de proteínas, 
según la cantidad del drenaje (Cheatham et al, 2007). La cuestión 
de si los pacientes con el abdomen abierto pueden recibir nu-
trición enteral ha suscitado cierta controversia. Siempre que el 
paciente esté hemodinámicamente estable y no requiera gran-
des volúmenes de líquidos ni dosis crecientes de fármacos que 
aumenten la presión arterial, la alimentación enteral debería ser 
posible (Byrnes et al., 2010; Collier et al., 2007; Dissanaike et al., 
2008). El método óptimo es una sonda nasoyeyunal insertada en 
el momento de la cirugía para facilitar el tratamiento de soporte 
precoz mediante NE.
El tratamiento de las fístulas intestinales y de grandes heridas 
con drenaje también supone un reto quirúrgico y nutricional. 
Estos pacientes tienen alteraciones metabólicas asociadas a 
pérdidas de líquidos, electrólitos y nutrientes. Las prioridades 
del tratamiento de las fístulas intestinales son restablecer el 
volumen sanguíneo, reponer las pérdidas de líquidos y elec-
trólitos, tratar la sepsis, controlar el drenaje de la fístula, pro-
teger la piel circundante y proporcionar un soporte nutricional 
óptimo. El uso de la NP ha reducido la mortalidad asociada 
a las fístulas y favorece su cierre espontáneo; no obstante, es 
posible conseguir esos mismos resultados con NE si se inserta 
una sonda de alimentación a través de la fístula o distalmente a 
ella (v. capítulo 14).
QuemaDuRas gRaves
Fisiopatología
Las quemaduras graves provocan lesiones importantes. Las 
necesidades	energéticas	pueden	aumentar	hasta	en	un	100%	
respecto al gasto energético en reposo (GER), según la superficie 
y profundidad de la lesión (fig. 39-6). Un catabolismo proteico 
exagerado y el aumento de la excreción urinaria de nitrógeno 
acompañan a este estado hipermetabólico. También se pierden 
proteínas a través del exudado de la quemadura. Los pacientes 
quemados son especialmente susceptibles a las infecciones, y 
estas aumentan notablemente las necesidades de calorías y pro-
teínas. Como los pacientes con quemaduras graves pueden sufrir 
un íleo y tienen anorexia, el tratamiento de soporte nutricional 
resulta, en ocasiones, muy dificultoso. En niños, la recuperación 
de quemaduras y traumatismos no solo requiere el restableci-
miento del aporte de oxígeno y las calorías adecuadas para sus-
tentar el metabolismo y la reparación, sino ser consciente de las 
diferencias entre niños y adultos respecto a la tasa metabólica, 
las necesidades del crecimiento y la respuesta fisiológica (Cook 
y Blinman, 2010).
tratamiento médico
Reposición de líquidos y electrólitos
Las	primeras	24-48	h	del	tratamiento	de	pacientes	quemados	
están dedicadas al aporte de líquidos para estabilizar al paciente. 
Se han desarrollado varias fórmulas para calcular el volumen 
necesario. Estas fórmulas se basan en la respuesta fisiológica 
del organismo a las quemaduras y son un buen punto de partida 
para	la	estabilización.	Por	lo	general,	durante	las	primeras	8	h	se	
administra la mitad del volumen calculado para 24 h, y el resto 
se aporta en las 16 h siguientes. Se usa la diuresis para ajustar la 
velocidad de reposición de líquidos i.v.
El volumen de líquido necesario depende de la edad y peso 
del paciente, y de la gravedad de la lesión, expresada como el 
porcentaje de la superficie corporal total (SCT) quemada. Una vez 
completada la estabilización, se deben aportar abundantes líquidos 
para cubrir las necesidades del mantenimiento y las pérdidas por 
evaporación que siguen presentes a través de las heridas abiertas. La 
pérdida	de	agua	por	evaporación	se	puede	calcular	en	2-3,1	ml/kg	
de	peso	corporal/día	por	porcentaje	de	la	SCT	quemada.	El	sodio	
sérico, las concentraciones osmolares y el peso corporal se usan 
	Parte 5 - Tratamiento nutricional médico
	Capítulo 39 - Tratamiento nutricional médico en el estrés metabólico: sepsis, traumatismos, quemaduras y cirugía
	Malnutrición: definición basada en la etiología
	Tratamiento nutricional médico
	Necesidades nutricionales
	Elección del preparado
	Traumatismos y el abdomen abierto
	Quemaduras graves
	Fisiopatología
	Tratamiento médico
	Reposición de líquidos y electrólitos